ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quarta-feira, 11 de novembro de 2009

comportamento suicida


O comportamento suicida é um termo que engloba os gestos suicidas, as tentativas de suicídio e o suicídio. Os planos de suicídio e as ações que têm pouca possibilidade de levar à morte são denominados gestos suicidas. As ações suicidas com intenção de morte, mas que não são bem sucedidas, são denominadas tentativas de suicídio. Alguns indivíduos tentam o suicídio, mas são descobertos a tempo e salvos. Em outros casos, as tentativas de suicídio são contraditórios no que concerne à morte e a tentativa pode fracassar porque, na realidade, trata-se de um pedido de ajuda combinado com um forte desejo de viver. Finalmente, um suicídio consumado tem como resultado a morte.

Todos os pensamentos e comportamentos suicidas, sejam eles gestos ou tentativas, devem ser levados a sério. O comportamento autodestrutivo pode ser direto ou indireto. Os gestos suicidas, a tentativa de suicídio e o suicídio consumado são exemplos de comportamento autodestrutivo direto. O comportamento autodestrutivo indireto implica na participação, participação, geralmente de modo repetido, em atividades perigosas sem que exista uma intenção consciente de morrer. Os exemplos de comportamento autodestrutivo indireto incluem o consumo excessivo de bebidas alcóolicas, o uso de drogas, o tabagismo inveterado, a ingestão de quantidades enormes de alimentos, a negligência com a própria saúde, a automutilação, a condução imprudente de um automóvel e o comportamento criminoso. Costuma-se dizer que os indivíduos que apresentam esse tipo de comportamento têm “vontade de morrer”, mas, geralmente, existem muitas razões para esse comportamento.

Epidemiologia

Como as estatísticas de suicídio baseiam-se principalmente nos atestados de óbito e nas enquetes judiciais, certamente elas subestimam a incidência real. Apesar disso, o suicídio está entre as dez causas principais de morte: ele é responsável por 30% das mortes entre estudantes de nível superior e 10% entre os indivíduos com idade entre 25 e 34 anos de idade. É a segunda maior causa de morte entre adolescentes. Entretanto, mais de 70% dos indivíduos que cometem suicídio possuem mais de quarenta anos de idade e a freqüência aumenta dramaticamente entre os com mais de sessenta anos de idade, sobretudo de homens. As porcentagens de suicídio são mais elevadas nas áreas urbanas que nas rurais. Em contraste, as tentativas de suicídio são mais comuns antes da meia-idade, sobretudo entre adolescentes do sexo feminino não casadas e homens não casados com idade em torno dos 30 anos. Embora as mulheres tentem o suicídio com uma freqüência três vezes superior que os homens, estes consumam o suicídio em uma proporção quatro vezes maior do que elas. Os homens e mulheres casados apresentam uma menor probabilidade de tentar ou de levar a cabo o suicídio do que os homens e mulheres separados, divorciados ou viúvos que vivem sozinhos.

Os suicídios são mais comuns entre os familiares de indivíduos que tentaram o suicídio ou suicidaram-se. A porcentagem de suicídio entre os indivíduos da raça negra vem aumentando nos últimos anos, mas é mais baixa que a dos indivíduos da raça branca. Embora tenha aumentado entre as mulheres da raça negra, a porcentagem global permanece baixa. Entre os nativos (índios) norte-americanos, a porcentagem aumentou nos últimos anos e, em algumas tribos, é cinco vezes superior à média nacional, principalmente entre os homens jovens. Muitos suicídios ocorrem em prisões, particularmente entre os homens jovens que não cometeram crimes violentos. Esses indivíduos geralmente enforcam-se, freqüentemente durante a primeira semana de encarceiramento. Os suicídios em grupo, tanto quando envolvem um grande número de indivíduos ou apenas dois (como um casal de namorados ou marido e mulher), representam uma forma extrema de identificação com a outra pessoa.

Os suicídios de grandes grupos tendem a ocorrer em situações com uma grande carga emocional ou nos fanatismos religiosos que superam o forte instinto de autopreservação. As porcentagens de suicídio entre advogados, dentistas, médicos (especialmente médicas) e militares são maiores que a da população geral. A ingestão ou administração de uma dose excessiva (overdose) de medicamentos é um modo comum de suicídio entre os médicos, possivelmente porque eles conseguem obtê-los com facilidade e sabem qual é a dose letal. O suicídio ocorre com menor freqüência entre os membros praticantes de grupos religiosos (sobretudo os católicos romanos), os quais geralmente apóiam-se em suas crenças, possuem laços sociais fortes que os protegem contra atos de autodestruição e, devido às suas crenças religiosas, são proibidos de cometer o suicídio.

Entretanto, a filiação religiosa e as crenças profundas não impedem necessariamente os atos suicidas impetuosos e não planejados decorrentes da frustração, da raiva e do desespero, especialmente quando eles são acompanhados por sentimentos de culpa ou de inutilidade. Um em cada seis indivíduos que se suicida deixa um bilhete. Comumente, esses bilhetes referem-se a relações pessoais e a eventos que devem ocorrer após a sua morte. Os bilhetes escritos por indivíduos idosos freqüentemente expressam preocupação pelos que ficaram, enquanto que os de indivíduos mais jovens podem ser raivosos ou vingativos. Um bilhete deixado por alguém que tenta, mas não consuma o suicídio, indica que a tentativa foi premeditada. Por essa razão, o risco de uma nova tentativa é alto.

Causas

O comportamento suicida geralmente é decorrente da interação de vários fatores:
• Distúrbios mentais – principalmente a depressão e o consumo de drogas
• Fatores sociais – decepções, sentimento de perda e falta de apoio social
• Distúrbios da personalidade – impulsividade e agressividade
• Doença física incurável Mais de cinqüenta por cento dos indivíduos que tentam o suicídio são deprimidos. Os problemas conjugais, o término de uma relação amorosa ou uma perda pessoal recente (particularmente entre os idosos) pode desencadear a depressão. Freqüentemente, um fator (p.ex., ruptura de uma relação importante) é encarado como “a gota d’água”. A depressão combinada com uma doença física pode levar a uma tentativa de suicídio. Uma deficiência física, sobretudo quando ela é crônica ou dolorosa, apresenta uma maior probabilidade de acabar em um suicídio consumado. As doenças físicas, particularmente as graves, crônicas e dolorosas, têm um papel importante em cerca de 20% dos suicídios entre os indivíduos idosos.

O suicídio é freqüentemente o ato final de uma série de comportamentos autodestrutivos. O comportamento autodestrutivo é especialmente freqüente entre os indivíduos que sofreram experiências traumáticas na infância, em especial aqueles que foram vítimas de abuso ou negligência infantil ou que vivenciaram o sofrimento de um lar monoparental, talvez por serem mais propensos a ter maior dificuldade para estabelecer relações profundas e seguras. As tentativas de suicídio são mais prováveis entre as mulheres vítimas de agressão, muitas das quais também foram vítimas de abuso na infância. O álcool aumenta o risco de comportamento suicida por piorar os sentimentos depressivos e diminuir o autocontrole. Cerca de metade dos indivíduos que tentam o suicídio estão alcoolizados no momento da tentativa. Como o próprio alcoolismo, sobretudo quando a ingestão exagerada for aguda, causa freqüentemente sentimentos profundos de remorso nos períodos entre uma ingestão e outra, os alcoolistas estão particularmente propensos ao suicídio, inclusive quando estão sóbrios. A auto-agressão violenta pode ocorrer durante uma alteração do humor para uma depressão profunda mas temporária.

As alterações do humor podem ser causadas por drogas ou por uma doença grave. Um indivíduo que apresenta uma alteração do humor para um estado depressivo é, com freqüência, consciente apenas parcialmente e pode ser capaz de recordar apenas vagamente da tentativa de suicício. Os epiléticos, sobretudo aqueles com epilepsia do lobo temporal, freqüentemente, apresentam episódios de depressão de curta duração, mas profundos, os quais, juntamente com a disponibilidade dos medicamentos prescritos para a sua condição, aumenta o fator de risco para o comportamento suicida. Além da depressão, existem outros distúrbios mentais que aumentam o risco de suicídio. Por exemplo, os esquizofrênicos, sobretudo aqueles que também apresentam depressão (um problema muito comum na esquizofrenia) apresentam maior propensão à tentativa de suicídio que aqueles que não apresentam esse distúrbio.

O método de suicídio escolhido pelos esquizofrênicos pode ser estranho e, freqüentemente, é violento. As tentativas geralmente são bem-sucedidas. O suicídio pode ocorrer no início da doença e pode ser a primeira indicação óbvia da esquizofrenia. Os indivíduos com distúrbios da personalidade também apresentam o risco de suicídio, particularmente os emocionalmente imaturos, com baixos níveis de resistência à frustração e que reagem ao estresse de modo impetuoso, com violência e agressão. Eles podem beber álcool em excesso, usar drogas ou cometer atos criminosos. Às vezes, o comportamento suicida é desencadeado pelo estresse que inevitavelmente ocorre em decorrência da ruptura de relacionamentos problemáticos e das cargas representadas pelo estabelecimento de novas relações e estilos de vida. Outro elemento importante nas tentativas de suicídio é a roleta russa, na qual o indivíduo decide deixar que o destino determine o que irá lhe acontecer. Alguns mais instáveis acham excitantes as atividades perigosas que implicam no flerte com a morte, como a condução de um automóvel de forma temerária ou esportes perigosos.

Métodos

O método escolhido por um indivíduo para suicidar- se freqüentemente é determinado pela disponibilidade e por fatores culturais. Ele também pode refletir a seriedade da tentativa, uma vez que alguns métodos (p.ex., saltar de um edifício alto) tornam praticamente impossível a sobrevivência, enquanto que outros (p.ex., dose excessiva de um medicamento) possibilitam uma tentativa de resgate. No entanto, a utilização de um método que revela não ser fatal não indica necessariamente que a intenção do indivíduo era menos séria. A dose excessiva (overdose) de um medicamento é o método mais comum nas tentativas de suicídio. Como os médicos não mais prescrevem barbitúricos freqüentemente, o número de overdoses com esses medicamentos diminuiu. No entanto, vem aumentando o número de overdose com outros medicamentos psicotrópicos (p.ex., antidepressivos).

A overdose de aspirina caiu de mais de 20% dos casos para cerca de 10%. Em aproximadamente 20% dos suicídios são utilizados dois ou mais métodos ou uma combinação de medicamentos, o que aumenta o risco de morte. Entre os suicídios consumados, o uso de armas de fogo é o método mais comum nos Estados Unidos. Trata-se de um método predominantemente utilizados por meninos e homens. As mulheres apresentam uma propensão a utilizar métodos menos violentos, como o envenenamento (ou a overdose de um medicamento) e o afogamento, embora nos últimos anos tenha aumentado o número de suicídios por arma de fogo entre as mulheres. Os métodos violentos, como o uso de armas de fogo e o enforcamento, são incomuns nas tentativas de suicídio, pois quase sempre acarretam a morte. Um ato suicida freqüentemente contém evidências de agressão dirigida a outros, como pode ser observado em assassinatos seguidos de suicídio entre prisioneiros que cumprem penas por crimes violentos.

Prevenção

Qualquer ato suicida ou ameaça de suicídio deve ser levado a sério. Como 20% dos indivíduos que tentam o suicídio repetem a tentativa em um ano, todos os gestos ou tentativas de suicídio devem ser tratados. Cerca de 10% de todas as tentativas de suicídio são fatais. Embora, em alguns casos, um suicídio consumado ou uma tentativa de suicídio seja totalmente surpreendente ou mesmo chocante, inclusive para os familiares próximos, amigos e colegas de trabalho, geralmente existem sinais premonitórios. Como a maioria dos indivíduos que cometem suicídio estão deprimidos, o diagnóstico e o tratamento correto da depressão é o passo mais prático para prevenir o suicídio. No entanto, o risco de suicídio realmente aumenta próximo ao início do tratamento da depressão, uma vez que o indivíduo torna-se mais ativo e decidido, embora ele ainda sinta-se deprimido. Um bom cuidado psiquiátrico e social após uma tentativa de suicídio é o melhor modo de se evitar novas tentativas. Como muitos indivíduos que se suicidam já haviam tentado anteriormente, deve ser realizada uma avaliação psiquiátrica imediatamente após uma tentativa. Essa avaliação ajuda o médico a identificar os problemas que contribuíram para o ato e planejar o tratamento adequado.

Tratamento das Tentativas de Suicídio

Muitos indivíduos que tentam o suicídio chegam ao serviço de emergência de um hospital ainda inconscientes. Quando se sabe que a tentativa foi por uma overdose de um medicamento ou pela ingestão de algum veneno, o médico instituirá as seguintes medidas:
• Remoção do máximo possível da droga ou veneno do organismo, impedindo a sua absorção e acelerando a sua excreção
• Monitorização dos sinais vitais e tratamento dos sintomas, para manter o indivíduo vivo
• Administração de um antídoto, quando se conhece exatamente a droga ingerida e se o antídoto existir. Embora a maioria dos indivíduos encontremse fisicamente bem o suficiente para receber alta assim que uma lesão é tratada, eles são freqüentemente hospitalizados para serem submetidos a uma avaliação e a um tratamento psiquiátrico. Durante a avaliação psiquiátrica, o indivíduo pode negar a existência de qualquer problema. De fato, muito freqüentemente, a depressão grave que levou ao ato suicida é seguida por um uma melhoria do humor de curta duração e, por essa razão, novas tentativas de suicídio são raras imediatamente após a tentativa inicial. Não obstante, o risco de uma nova tentativa de suicídio é alto, exceto se os problemas do indivíduo forem solucionados. A duração da hospitalização e o tipo de tratamento necessário variam. Os indivíduos que apresentam uma doença psiquiátrica grave geralmente são internados na unidade psiquiátrica do hospital para um controle contínuo até que os problemas que induziram à tentativa de suicídio tenham sido solucionados ou até que ele seja capaz de enfrentá-los. Caso seja necessário, o indivíduo pode ser mantido hospitalizado contra a sua vontade, pois ele representa um perigo para si mesmo ou para outros.

Impacto do Suicídio

Um suicídio consumado tem um forte impacto emocional em todos os envolvidos. A família, os amigos e o médico do suicida podem sentir culpa, vergonha e remorso por não terem conseguido evitar o ato. Também podem sentir raiva contra aquele que se suicidou. Finalmente, eles se dão conta que não são oniscientes nem onipresentes e que o suicídio na maioria das vezes não poderia ter sido evitado. A tentativa de suicídio tem um impacto similar. No entanto, aqueles que são próximos do indivíduo têm uma oportunidade de tirar um peso da consciência respondendo ao seu pedido de ajuda.