ENFERMAGEM, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem, Doutorado em Ciências da Saúde - Universidade Federal de São Paulo. Atualmente professor do Curso de Medicina do Centro Universitário Ages - Irecê-Ba.

domingo, 8 de novembro de 2009

Distúrbios dos Nervos Periféricos


O sistema nervoso periférico é composto por todos os nervos que estão fora do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal). Fazem parte do sistema nervoso periférico os nervos cranianos que conectam a cabeça e a face diretamente ao cérebro, os nervos que conectam os olhos e o nariz ao cérebro e todos os nervos que conectam a medula espinhal ao restante do corpo. O cérebro comunica-se com a maior parte do corpo através dos 31 pares de nervos espinhais que emergem da medula espinhal. Cada par de nervos espinhais inclui um nervo na parte anterior da medula espinhal, o qual transmite informações do cérebro aos músculos, e um nervo na parte posterior da medula, o qual transmite informações sensitivas ao cérebro. Os nervos espinhais conectam-se entre si através de plexos localizados no pescoço, no ombro e na pelve e, em seguida, dividem-se novamente para inervar as partes mais distantes do corpo.

Os nervos periféricos são na realidade feixes de fibras nervosas. Alguns são muito pequenos (com diâmetros inferiores a 0,4 mm) e outros são mais grossos (com diâmetros de até 6 mm). As fibras mais grossas transportam mensagens que ativam os músculos (fibras nervosas motoras) e a sensibilidade táctil e da posição (fibras nervosas sensitivas). As fibras nervosas sensitivas menores transmitem a sensibilidade à dor e à temperatura e controlam as funções automáticas do organismo, como a freqüência cardíaca, a pressão arterial e a temperatura (sistema nervoso autônomo). As células de Schwann envolvem cada uma das fibras nervosas e formam muitas camadas de um isolante gorduroso denominadas conhecidas como bainha de mielina. A disfunção dos nervos periféricos pode ser devida a lesões das fibras nervosos, do corpo da célula nervosa, das células de Schwann ou da bainha de mielina.

Quando ocorre uma lesão da bainha de mielina que ocasiona a perda dessa substância (desmielinização), os nervos não conseguem mais transmitir os impulsos normalmente. Entretanto, a bainha de mielina pode regenerar-se rapidamente, permitindo a recuperação completa da função nervosa. Ao contrário da bainha de mielina, a reparação e o novo crescimento de uma célula nervosa lesada ocorrem muito lentamente ou nem chegam a ocorrer. Algumas vezes, o crescimento pode ocorrer em direção errônea, produzindo conexões nervosas anormais. Por exemplo, um nervo pode conectarse a um músculo errado, causando contração e espasticidade, ou um nervo sensitivo pode crescer anormalmente, fazendo com que o indivíduo não reconheça o local onde ele está sendo tocado ou de onde a dor é originária.

Circuito Músculo-Cérebro

Os nervos estão conectados e comunicam seus sinais através de sinapses. O movimento de um músculo envolve duas vias nervosas complexas: a via nervosa sensitiva até o cérebro e a via nervosa motora até o músculo. Esse circuito é composto por doze etapas básicas, as quais são indicadas a seguir.

1. Os receptores sensitivos da pele detectam as sensações e transmitem um sinal ao cérebro. 2. O sinal é transmitido ao longo de um nervo sensitivo até a medula espinhal.
3. Uma sinapse na medula espinhal conecta o nervo sensitivo a um nervo da medula espinhal. 4. O nervo cruza para o lado oposto da medula espinhal.
5. O sinal é transmitido e ascende pela medula espinhal.
6. Uma sinapse no tálamo conecta a medula espinhal às fibras nervosas que transmitem o sinal até o córtex sensitivo.
7. O córtex sensitivo detecta o sinal e faz com que o córtex motor gere um sinal de movimento. 8. O nervo que transmite o sinal cruza para o outro lado, na base do cérebro.
9. O sinal é transmitido para baixo pela medula espinhal.
10. Uma sinapse conecta a medula espinhal a um nervo motor.
11. O sinal prossegue ao longo do nervo motor.
12. O sinal atinge a placa motora, onde ele estimula o movimento muscular.


Distúrbios da Estimulação Muscular

A via nervosa do cérebro aos músculos é complexa e uma disfunção em qualquer ponto ao longo desse trajeto pode acarretar problemas musculares e do movimento. Mesmo sendo normal, sem uma estimulação adequada dos nervos, o músculo enfraquece, atrofia e pode paralisar por completo. Os distúrbios musculares causados pela disfunção nervosa incluem a esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig), a atrofia muscular progressiva, a paralisia bulbar progressiva, a esclerose lateral primária e a paralisia pseudobulbar progressiva. Na maioria dos casos, a causa é desconhecida. Em cerca de 10% dos casos, parece existir uma tendência hereditária. Esses distúrbios apresentam semelhanças: em todos, os nervos espinhais ou cranianos que estimulam a ação muscular (nervos motores) apresentam uma deterioração progressiva que causa fraqueza muscular e, finalmente, pode levar à paralisia. Contudo, cada alteração afeta uma parte distinta do sistema nervoso e um grupo muscular diferente e, por essa razão, cada um desses distúrbios afeta mais uma determinada parte do corpo. Eles são mais freqüentes em homens que em mulheres. Os sintomas comumente iniciam entre os 50 e 60 anos de idade.

Sintomas

A esclerose lateral amiotrófica é uma doença progressiva que inicia com fraqueza das mãos e, com menor freqüência, dos pés. A fraqueza pode afetar mais um lado do corpo que o outro e, geralmente, avança de modo ascendente ao longo de um membro superior ou inferior. As câimbras também são comuns e podem preceder a fraqueza. No decorrer do tempo, além da fraqueza progressiva, o indivíduo pode apresentar espasticidade. Os músculos tornam-se rígidos, ocorrem espasmos e podem ocorrer tremores. Os músculos da fala e da deglutição podem enfraquecer, levando à dificuldade de articulação das palavras (disartria) e de deglutição (disfagia). Finalmente, a doença pode afetar o diafragma, produzindo alterações respiratórias. Alguns indivíduos podem necessitar um aparelho respirador. A esclerose lateral amiotrófica sempre é progressiva, embora a velocidade de progressão possa variar. Aproximadamente 50% dos indivíduos afetados morrem nos três anos que sucedem o surgimento dos primeiros sintomas; 10% deles sobrevivem por dez anos ou mais e, raramente, um indivíduo com esclerose lateral amiotrófica sobrevive até 30 anos.

A atrofia muscular progressiva é similar à esclerose lateral amiotrófica, mas apresenta uma evolução mais lenta, não causa espasticidade e a fraqueza muscular é menos intensa. Os sintomas iniciais podem consistir em contrações involuntárias ou pequenos abalos das fibras musculares. Muitos indivíduos com esse distúrbio sobrevivem por 25 anos ou mais. Na paralisia bulbar progressiva, os nervos que controlam os músculos da mastigação, da deglutição e da fala são afetados, de modo que essas funções tornam-se cada vez mais difíceis. Também podem ocorrer respostas emocionais estranhas, com alternâncias súbitas de estados de alegria com estados de tristeza sem razão aparente. As explosões emocionais inadequadas são comuns. A dificuldade de deglutição freqüentemente acarreta aspiração de alimentos ou de saliva para o interior dos pulmões. Normalmente, a morte ocorre de um a três anos após o início do distúrbio e, freqüentemente, ela é devida a uma pneumonia. A esclerose lateral primária e a paralisia pseudobulbar progressiva são variantes raras e de evolução lenta da esclerose lateral amiotrófica. A esclerose lateral primária afeta principalmente os membros superiores e inferiores e a paralisia pseudobulbar progressiva afeta os músculos faciais, mandibulares e da garganta. Em ambos, a rigidez muscular grave acompanha a fraqueza muscular. O indivíduo não apresenta atrofia ou contrações musculares. Habitualmente, a incapacidade desenvolve-se ao longo de vários anos.

Diagnóstico

O médico suspeita da existência de um desses distúrbios quando um adulto apresenta fraqueza muscular progressiva sem perda da sensibilidade. Exames e testes ajudam a descartar outras causas de fraqueza. A eletromiografia, que mensura a atividade elétrica muscular, pode ajudar a determinar se o problema está localizado nos nervos ou nos músculos. No entanto, os exames laboratoriais não conseguem determinar qual das doenças nervosas possíveis é responsável pelo problema. O médico estabelece o diagnóstico levando em consideração as partes do corpo que estão afetadas, quando o distúrbio começou, quais foram os sintomas iniciais e como se modificaram no decorrer do tempo.

Tratamento

Não existe um tratamento específico nem se conhece uma cura para esses distúrbios. A fisioterapia pode ser útil para manter o tônus muscular e prevenir a rigidez muscular (contraturas). Os indivíduos com dificuldade de deglutição devem ser alimentados com muito cuidado para evitar que eles engasguem; alguns devem ser alimentados através de um tubo de gastrostomia (um tubo inserido através da parede abdominal até o estômago). O baclofeno, uma droga que reduz os espasmos musculares, alivia algumas vezes as câimbras musculares. Outros medicamentos podem reduzir as câimbras e a produção de saliva. Pesquisadores vêm realizando experiências com determinadas substâncias que promovem o crescimento de nervos (fatores neurotróficos). Até o momento, os estudos clínicos não conseguiram demonstrar sua eficácia.

Distúrbios da Junção Neuromuscular

Os nervos comunicam-se com os músculos na junção neuromuscular. Quando um nervo estimula um músculo na junção neuromuscular, o músculo contrai. Os distúrbios da junção neuromuscular incluem a miastenia grave, a síndrome de Eaton-Lambert e o botulismo.

Miastenia Grave

A miastenia grave é uma doença auto-imune caracterizada pelo funcionamento anormal da junção neuromuscular que acarreta episódios de fraqueza muscular. Na miastenia grave, o sistema imune produz anticorpos que atacam os receptores localizados no lado muscular da junção neuromuscular. Os receptores lesados são aqueles que recebem o sinal nervoso através da ação da acetilcolina, uma substância química que transmite o impulso nervoso através da junção (um neurotransmissor). Desconhece-se o que desencadeia o ataque do organismo contra seus próprios receptores de acetilcolina, mas a predisposição genética desempenha um papel essencial. Os anticorpos circulam no sangue e as mães com miastenia grave podem passá-los ao feto através da placenta. Essa transferência de anticorpos produz a miastenia neonatal, na qual o recém-nascido apresenta fraqueza muscular, que desaparece alguns dias ou algumas semanas após o nascimento.

Sintomas

A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres que em homens e, normalmente, começa entre os 20 e os 40 anos de idade, embora possa ocorrer em qualquer idade. Os sintomas mais comuns são a ptose palpebral (fraqueza palpebral, queda da pálpebra); fraqueza da musculatura ocular, acarretando visão dupla; e fadiga muscular excessiva de determinados músculos após exercício. Em 40% dos indivíduos com miastenia grave, os músculos dos olhos são os primeiros a serem afetados e, no decorrer do tempo, 85% deles apresentam esse problema. A dificuldade de fala e de deglutição e a fraqueza dos membros superiores e inferiores são comuns. Tipicamente, um músculo torna-se progressivamente mais fraco. Por exemplo, um indivíduo que conseguia utilizar bem um martelo torna-se muito fraco para utilizá-lo repetidamente. A fraqueza muscular varia de intensidade ao longo de horas ou dias. A doença não apresenta uma evolução regular e as exacerbações são freqüentes. Nos episódios graves, os indivíduos com miastenia grave podem tornar-se virtualmente paralisados, mas, mesmo nessa situação, eles não perdem a sensibilidade. Aproximadamente 10% dos indivíduos afetados apresentam um comprometimento dos músculos respiratórios (condição denominada crise miastênica), que é potencialmente letal.

Diagnóstico

O médico suspeita da existência da miastenia grave em qualquer indivíduo que apresenta uma fraqueza generalizada, sobretudo quando esta inclui os músculos dos olhos ou da face, aumenta com o uso dos músculos afetados e o indivíduo recupera-se com o repouso. Como os receptores da acetilcolina estão bloqueados, as drogas que aumentam a quantidade de acetilcolina são benéficas e um teste com um desses medicamentos pode ajudar na confirmação do diagnóstico. O edrofônio é a substância mais comumente utilizada como droga-teste. Quando injetada pela via intravenosa, essa substância produz uma melhora temporária da força muscular nos indivíduos com miastenia grave. Outros exames diagnósticos consistem na mensuração da função dos nervos e dos músculos através de uma eletromiografia e a detecção de anticorpos contra a acetilcolina no sangue. Alguns indivíduos com miastenia grave apresentam um tumor no timo (timoma), que pode ser a causa da disfunção do sistema imune. A tomografia computadorizada (TC) torácica pode detectar a presença de um timoma.

Tratamento

O tratamento medicamentoso pode ser realizado com medicamentos orais que aumentam o nível de acetilcolina (p.ex., piridostigmina ou neostigmina). O médico pode aumentar a dose durante as crises em que os sintomas pioram. Existem cápsulas de ação prolongada que podem ser utilizadas à noite para auxiliar os indivíduos que despertam pela manhã com fraqueza intensa ou que apresentam dificuldade de deglutição. Outros medicamentos podem ser necessários para combater as cólicas abdominais e a diarréia, freqüentemente causadas pela piridostigmina e pela neostigmina. Se a dose de um medicamento provedora de acetilcolina for muito alta, o próprio medicamento poderá causar uma fraqueza, tornando difícil para o médico distingui-la da miastenia. Além disso, esses medicamenos podem perder seus efeitos com o uso prolongado e, por essa razão, o médico deve ajustar a dose. A piora da fraqueza ou a redução da eficácia da droga exige a avaliação de um médico com experiência no tratamento da miastenia grave.

Para os indivíduos que não respondem totalmente à piridostigmina ou à neostigmina, o médico pode prescrever costicosteróides (p.ex., prednisona) ou a azatioprina. Os corticosteróides podem produzir uma melhoria em poucos meses. Os programas terapêuticos atuais utilizam os corticosteróides em dias alternados para suprimir a resposta imune. A azatioprina, uma droga que ajuda a suprimir a produção de anticorpos, também revelou ser benéfica em alguns casos. Se não for observada uma melhora com o tratamento medicamentoso, ou se o indivíduo apresentar uma crise miastênica, a plasmaférese pode ser tentada. A plasmaférese é um procedimento caro através do qual são extraídas as substâncias tóxicas presentes no sangue (neste caso, o anticorpo anormal). A remoção cirúrgica do timo é útil para aproximadamente 80% dos indivíduos com miastenia grave generalizada.

Outros Distúrbios da Junção Neuromuscular

A síndrome de Eaton-Lambert é similar à miastenia grave, pois ela também é uma doença autoimune que produz fraqueza. Contudo, a síndrome de Eaton-Lambert é causada pela liberação inadequada de acetilcolina e não por anticorpos anormais contra os receptores da acetilcolina. A síndrome de Eaton-Lambert pode aparecer esporadicamente, mas, geralmente, é um efeito colateral de alguns tipos de câncer, em especial do câncer de pulmão. O botulismo é um distúrbio causado pela ingestão de alimentos que contêm uma substância tóxica produzida pela bactéria Clostridium botulinum. A substância tóxica paralisa os músculos através da inibição da liberação de acetilcolina dos nervos. A junção neuromuscular pode ser afetada por causa de muitos medicamentos, de determinados inseticidas (organofosforados) e de gases nervosos utilizados na guerra química. Algumas dessas substâncias impedem a decomposição natural da acetilcolina após o impulso nervoso ter sido transmitido ao músculo. Doses muito elevadas de alguns antibióticos podem causar fraqueza através de um mecanismo similar.

Distúrbios dos Plexos

Um plexo distribui os nervos de forma semelhante ao que faz uma caixa de conexões elétricas que distribui os cabos elétricos a diferentes partes da casa. As lesões nervosas nos plexos principais, os quais são como as caixas de conexão do sistema nervoso, causam problemas nos membros superiores ou inferiores inervados por esses nervos. Os principais plexos do corpo são o plexo braquial, localizado no pescoço e que distribui os nervos para ambos os membros superiores, e o plexo lombossacro, localizado na região lombar e que distribui os nervos para a pelve e para os membros inferiores.

Causas

Freqüentemente, a lesão de um plexo é devida à produção de anticorpos pelo organismo, os quais atacam seus próprios tecidos (reação autoimune). Uma reação desse tipo pode ser a responsável pela neurite braquial aguda, uma disfunção repentina do plexo braquial. Entretanto, um plexo é mais freqüentemente comprometido por uma lesão física ou por um câncer. Um acidente com estiramento do membro superior ou com flexão acentuada do braço ao nível da articulação do ombro pode lesar o plexo braquial. Similarmente, uma queda pode lesar o plexo lombossacro. O crescimento de um câncer na porção superior do pulmão pode invadir e destruir o plexo braquial e um câncer de intestino, da bexiga ou da próstata pode invadir o plexo lombossacro.

Sintomas e Diagnóstico

Uma disfunção do plexo braquial causa dor e fraqueza do membro superior. A fraqueza pode afetar apenas uma parte do membro superior, como o antebraço ou o bíceps braquial, ou o membro inteiro. Quando a causa é um distúrbio autoimune, o membro superior perde a força no decorrer de um dia a uma semana e a recuperação da força ocorre lentamente, ao longo de alguns meses. A recuperação de uma lesão também tende a ocorrer lentamente, ao longo de vários meses, embora algumas lesões graves possam causar uma fraqueza permanente. A disfunção do plexo lombossacro causa dor na região lombar e no membro inferior e produz fraqueza de uma parte do membro inferior ou de todo o membro. A fraqueza pode ser limitada aos movimentos do pé ou da panturrilha ou pode chegar a causar paralisia total do membro inferior. A recuperação depende da causa. A lesão de um plexo causada por uma doença auto-imune pode desaparecer lentamente, ao longo de vários meses. De acordo com a combinação dos distúrbios motores e sensitivos, o médico determina o comprometimento de um plexo e, através de sua localização, qual é o plexo afetado. A eletromiografia e estudos da condução nervosa podem ajudar a localizar o problema. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) pode determinar se o distúrbio do plexo é devido à presença de um câncer ou de um outro tumor.

Caixas da Junção Nervosa: Os Plexos

Muito semelhante a uma caixa de ligação elétrica de uma casa, um plexo nervoso é uma rede de nervos entrelaçados. Quatro plexos nervosos estão localizados no tronco. O plexo cervical fornece conexões nervosas para a cabeça, o pescoço e o ombro; o plexo braquial, para o tronco, o ombro, o braço, o antebraço e a mão; o plexo lombar, para as costas, o abdômen, a virilha, a coxa, o joelho e a perna; e o plexo sacro, para a pelve, as nádegas, a genitália, a coxa, a perna e o pé. Como os plexos lombar e sacro estão interconectados, eles são algumas vezes denominados plexo lombossacro. Os nervos intercostais estão localizados entre as costelas.

Tratamento

O tratamento depende da causa do distúrbio do plexo. Um câncer localizado próximo do plexo pode ser tratado com radioterapia ou quimioterapia. Ocasionalmente, um tumor ou um hematoma que esteja lesando o plexo deve ser removido cirurgicamente. Algumas vezes, apesar de sua eficácia não ter sido demonstrada, o médico prescreve corticosteróides para a neurite braquial aguda e para outros distúrbios do plexo de causa supostamente auto-imune. Quando a causa é uma lesão física, a conduta é expectante, permitindo um tempo para que a cura ocorra.

Síndromes da Saída Torácica

Igual a todos os tecidos vivos, a medula espinhal exige um suprimento constante de sangue oxigenado. O fluxo sangüíneo inadequado à medula espinhal é raro, pois o seu suprimento sangüíneo é rico. No entanto, um tumor, uma ruptura de disco intervertebral ou outra causa menos comum podem comprimir as artérias e veias e bloquear a circulação sangüínea. Em raras ocasiões, o suprimento sangüíneo é bloqueado pela aterosclerose ou por um coágulo sangüíneo. O segmento torácico superior (do peito) é mais vulnerável a uma interrupção do suprimento sangüíneo.

As síndromes da saída torácica são um conjunto de distúrbios mal definidos que se caracterizam pela dor e sensações incomuns (parestesias) nas mãos, no pescoço, nos ombros ou nos membros superiores.

Causas

As síndromes da saída torácica são mais comuns em mulheres que em homens e afetam normalmente os indivíduos entre os 35 e os 55 anos de idade. As várias causas desses distúrbios são pouco conhecidas, mas podem ter sua origem na saída torácica, a passagem existente na parte superior da caixa torácica (base do pescoço), que permite a passagem do esôfago, dos principais vasos sangüíneos, da traquéia e de outras estruturas. Como essa via de passagem encontra- se repleta de órgãos e estruturas, podem ocorrer problemas quando os vasos sangüíneos ou os nervos que se dirigem ao membro superior são comprimidos entre uma costela e a musculatura suprajacente.

Sintomas e Diagnóstico

As mãos, os membros superiores e os ombros podem edemaciar ou apresentar uma coloração azulada devido à falta de oxigenação (condição denominada cianose). Nenhum exame pode identificar especificamente a síndrome da saída torácica. Conseqüentemente, o médico deve basear- se nas informações obtidas através da história clínica, do exame físico e de vários exames. Dois testes podem ser úteis para o médico determinar se o estreitamento da saída torácica é o responsável pela interrupção do fluxo sangüíneo ao membro inferior durante determinados movimentos. O teste de Adson é realizado com o objetivo de determinar se o pulso radial diminui ou desaparece quando o indivíduo inspira profundamente e mantém a respiração, ao mesmo tempo que ele realiza uma extensão forçada do pescoço para trás e roda a cabeça em direção ao lado não afetado. O teste de Allen, consiste no desaparecimento do pulso quando da elevação do membro superior e de sua rotação com a cabeça voltada para o lado não afetado. Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar sons anormais, os quais indicam um fluxo sangüíneo anormal na artéria afetada. A angiografia (radiografias obtidas após a injeção de um contraste especial na corrente sangüínea) pode revelar uma anomalia do fluxo sangüíneo do membro superior. Entretanto, nenhum desses achados é uma prova irrefutável de que existe uma síndrome da saída torácica e, por outro lado, a ausência desses achados também não descarta essa possibilidade.

Tratamento

Quase todos os indivíduos com síndrome da saída torácica melhoram com a fisioterapia e exercícios. A cirurgia pode ser necessária para aqueles poucos indivíduos que apresentam uma anormalidade evidente, como a presença de uma pequena costela extra no pescoço (costela cervical) que está comprimindo uma artéria. No entanto, a maioria dos médicos tenta evitar a cirurgia por causa da dificuldade de se estabelecer um diagnóstico definitivo e porque os sintomas freqüentemente persistem após a cirurgia.

Quando o Pé Está Adormecido

O pé adormece quando o nervo que o inerva é comprimido. A compressão interfere na circulação sangüínea do nervo e este emite sinais anormais (formigamento), denominados parestesias. O movimento do pé alivia a compressão e restaura a circulação sangüínea. Conseqüentemente, o nervo recupera sua função e as parestesias desaparecem.

Neuropatia Periférica

A neuropatia periférica (lesão de um nervo periférico) é uma disfunção dos nervos periféricos. A neuropatia periférica pode alterar a sensibilidade, a atividade muscular ou a função dos órgãos internos. Os sintomas podem ocorrer isoladamente ou em combinação. Por exemplo, os músculos inervados por um nervo lesado podem enfraquecer e atrofiar. Pode ocorrer dor, dormência, formigamento, edema e hiperemia (rubor) em várias partes do corpo. Os efeitos podem ocorrer após uma lesão de um único nervo (mononeuropatia), de dois ou mais nervos (mononeuropatia múltipla) ou de muitos nervos por todo o corpo simultaneamente (polineuropatia).

Mononeuropatia

Uma mononeuropatia ocorre quando um único nervo periférico é lesado. O traumatismo é a causa mais comum de uma mononeuropatia. Freqüentemente, a lesão é causada pela pressão prolongada sobre um nervo superficial em locais onde existem proeminências ósseas como o cotovelo, o ombro, o punho ou o joelho. A compressão durante o sono profundo pode ser suficientemente prolongada para lesar um nervo – especialmente nos indivíduos que se encontram anestesiados ou bêbados, nos indivíduos idosos confinados ao leito e naqueles que são incapazes de se mover ou de virar devido à paralisia. Um aparelho gessado mal feito, o uso inadequado de muletas e períodos prolongados em posições forçadas (p.ex., durante a prática da jardinagem ou durante um jogo de cartas em que os cotovelos repousam sobre a mesa) são causas menos comuns de compressão.

Os nervos também podem ser lesados durante atividades muito intensas, em um acidente, pela exposição prolongada ao frio ou ao calor ou pela radioterapia utilizada no tratamento do câncer. As infecções podem causar uma mononeuropatia quando acarretam a destruição de um nervo. Em alguns países, a hanseníase (lepra) é às vezes uma causa de neuropatia. Certos nervos periféricos são lesados mais freqüentemente que outros por causa de sua localização mais vulnerável. Isto é verdadeiro para o nervo mediano no punho (cujo comprometimento resulta na síndrome do túnel do carpo), para o nervo ulnar no cotovelo, para o nervo radial no braço e para o nervo fibular na panturrilha.

Síndrome do túnel do carpo: A síndrome do túnel do carpo é decorrente da compressão do nervo mediano, que passa pelo punho e inerva a face palmar da mão. Essa compressão produz sensações estranhas: dormência, formigamento e dor nos três primeiros dedos da face palmar da mão. Ocasionalmente, ela também causa dor e parestesia (uma sensação de queimação ou formigamento) no braço e no ombro. A dor pode ser mais intensa durante o sono por causa do posicionamento da mão. Ao longo do tempo, os músculos da face palmar podem enfraquecer e atrofiar. A síndrome do túnel do carpo é comum – especialmente em mulheres – e pode afetar uma ou ambas as mãos. Os indivíduos cuja atividade exige movimentos vigorosos e repetidos com o punho estendido (p.ex., uso de uma chave de fenda) são particularmente suscetíveis.

O uso prolongado de teclados de computador também tem sido considerado causador da síndrome do túnel do carpo. As gestantes e os indivíduos diabéticos ou com hipoatividade da tireóide apresentam maior risco de apresentar essa síndrome. O melhor tratamento para essa síndrome é a interrupção de todas as atividades que exijam uma hiperextensão do punho ou que exerçam uma maior pressão sobre o nervo mediano. As talas imobilizadoras de punho e medidas específicas (p.ex., ajuste do ângulo do teclado do computador) podem ser úteis. Ocasionalmente, as injeções de corticosteróides no nervo provêem um alívio temporário. Se a dor for muito intensa ou se ocorrer fraqueza ou atrofia muscular, a cirurgia será a melhor maneira para eliminar a pressão sobre o nervo. Esse procedimento consiste na liberação das faixas de tecido fibroso que estão comprimindo o nervo mediano. Antes da cirurgia, o médico pode realizar exames da velocidade da condução nervosa para confirmar que se trata realmente da síndrome do túnel do carpo.

Paralisia do nervo ulnar: O nervo ulnar passa próximo da superfície cutânea no cotovelo e é facilmente lesado quando é adotada uma posição repetida de apoio sobre os cotovelos ou, algumas vezes, quando ocorre um crescimento ósseo anormal nessa área. O resultado é uma paralisia do nervo ulnar, sensações estranhas e fraqueza da mão. A paralisia crônica e grave do nervo ulnar pode acarretar atrofia muscular e uma deformidade da mão (mão em garra). Estudos da condução nervosa podem ajudar a localizar o nervo lesado. Como a intervenção cirúrgica freqüentemente não produz bons resultados, o distúrbio normalmente é tratado com fisioterapia e evitando-se a pressão sobre o cotovelo. Paralisia do nervo radial: A compressão prolongada do nervo radial, localizado ao longo da face inferior do úmero (osso do braço), pode acarretar a sua paralisia. Algumas vezes, o distúrbio é denominado “paralisia da noite de sábado”, pois ele é comum em indivíduos que bebem excessivamente e, em seguida, dormem profundamente com o membro superior pendente sobre o encosto da cadeira ou sob a cabeça. A lesão nervosa produz fraqueza do punho e dos dedos da mão e, por essa razão, o punho pode permanecer em uma posição pendente e flexionada e com os dedos também flexionados (punho caído). Ocasionalmente, o dorso da mão pode perder a sensibilidade. Normalmente, a paralisia do nervo radial melhora assim que a pressão é aliviada.

Paralisia do nervo fibular: A compressão do nervo fibular, o qual apresenta um trajeto próximo à superfície cutânea das pregas suaves da porção superior da panturrilha, na face posterior do joelho, pode acarretar a sua paralisia. Esse distúrbio produz fraqueza dos músculos que elevam o pé, causando o defeito conhecido como pé caído (pé em gota). É mais comum em indivíduos magros ou que se encontram confinados ao leito, naqueles que utilizam cadeiras de rodas mal ajustadas ou naqueles que habitualmente mantêm as pernas cruzadas durante períodos prolongados.

Polineuropatia

A polineuropatia é a disfunção simultânea de muitos nervos periféricos em todo o corpo.

Causas

A polineuropatia possui muitas causas diferentes. Uma infecção pode causar polineuropatia, algumas vezes devida a uma toxina produzida por algumas bactérias (como na difteria) ou a uma reação auto-imune (como na síndrome de Guillain- Barré). Substâncias tóxicas podem lesar nervos periféricos e causar uma polineuropatia ou, mais raramente, uma mononeuropatia. Um câncer pode causar uma polineuropatia invadindo ou comprimindo diretamente os nervos ou através da produção de substâncias tóxicas. As deficiências nutricionais e os distúrbios metabólicos podem causar polineuropatia. Por exemplo, a deficiência de vitamina B afeta os nervos periféricos de todo o corpo. No entanto, as neuropatias relacionadas a deficiências nutricionais são incomuns nos Estados Unidos. Os distúrbios que podem causar uma polineuropatia crônica incluem o diabetes, a insuficiência renal e a desnutrição grave. A polineuropatia crônica tende a evoluir lentamente, freqüentemente ao longo de meses ou anos, e, normalmente se inicia nos pés ou, algumas vezes, nas mãos. O mau controle da glicemia (concentração de açúcar no sangue) no diabetes produz várias formas de polineuropatia. A forma mais comum de neuropatia diabética, a polineuropatia distal, produz uma sensação de formigamento ou queimação dolorosa nas mãos e nos pés. O diabetes também pode causar mononeuropatia ou mononeuropatia múltipla, que acarreta fraqueza, tipicamente de um olho e dos músculos da coxa.

Sintomas

O formigamento, a dormência, dor tipo queimação e incapacidade de sentir vibrações ou a posição dos mebros superiores, dos membros inferiores e das articulações são sintomas proeminentes da polineuropatia crônica. Freqüentemente, a dor piora à noite e pode ser agravada pela palpação da área sensível ou por alterações da temperatura. Como eles não conseguem perceber a temperatura e a dor, os indivíduos com polineuropatia crônica freqüentemente se queimam e apresentam feridas abertas (úlceras cutâneas) devido à pressão prolongada ou a outras lesões. Sem a dor como sinal de alarme, as articulações estão sujeitas a lesões lesões (articulações de Charcot). A incapacidade de perceber a posição das articulações acarreta uma instabilidade na marcha ou inclusive na posição em pé. Finalmente, os músculos podem enfraquecer e atrofiar. Muitos indivíduos com neuropatia periférica também apresentam anomalias do sistema nervoso autônomo, o qual controla funções automáticas no corpo (p.ex., batimentos cardíacos, função intestinal, controle da bexiga e da pressão arterial). Quando a neuropatia periférica afeta os nervos autônomos, os efeitos típicos são a diarréia ou a constipação, a incapacidade de controlar a função intestinal ou vesical (da bexiga), a impotência sexual e a hipotensão ou a hipertensão arterial, em particular a hipotensão arterial ao assumir a posição ortostática (em pé). A pele pode tornar-se mais pálida e seca e a sudorese pode ser excessiva.

Substâncias que Podem Causar Lesão Nervosa


Medicamentos antiinfecciosos

• Emetina
• Clorobutanol
• Sulfonamidas
• Nitrofurantoína

Medicamentos anticâncer

• Alcalóides da vinca

Medicamentos anticonvulsivos

• Fenitoína

Tóxicos industriais

• Metais pesados (como o chumbo ou o mercúrio)
• Monóxido de carbono
• Triortocresilfosfato
• Ortodinitrofenol
• Muitos solventes

Sedativos

• Hexobarbital
• Barbital

Diagnóstico

O médico reconhece facilmente a polineuropatia crônica pelos seus sintomas. O exame físico e exames especiais como a eletromiografia e os exames da velocidade da condução nervosa podem fornecer informações adicionais. Entretanto, o diagnóstico da polineuropaia é somente o início. A seguir, a sua causa deve ser investigada. Se a causa for um distúrbio metabólico e não uma lesão física, os exames de sangue podem revelar o problema subjacente. Por exemplo, os exames de sangue podem revelar uma anemia perniciosa (deficiência de vitamina B12) ou uma intoxicação por chumbo. A hiperglicemia (concentração elevada de açúcar no sangue) indica um diabetes mal controlado e o aumento da concentração de creatinina sugere uma insuficiência renal. Os exames de urina podem revelar uma intoxicação por metais pesados ou um mieloma múltiplo. Os exames da função tireoidiana ou uma dosagem dos níveis de vitamina B podem ser adequados em alguns indivíduos. A necessidade de uma biópsia do nervo é infreqüente.

Tratamento e Prognóstico

Tanto o tratamento quanto a evolução final da polineuropatia crônica dependem de sua causa. Se a neuropatia for devida ao diabetes, o controle rigoroso da glicemia pode deter a progressão do processo e melhorar os sintomas. No entanto, a recuperação é lenta. O tratamento do mieloma múltiplo e da insuficiência renal também pode acelerar a recuperação. Os indivíduos com comprometimento nervoso devido a uma lesão ou compressão podem necessitar de um tratamento cirúrgico. Algumas vezes, a fisioterapia reduz a intensidade da fraqueza ou dos espasmos musculares.

Síndrome de Guillain-Barré

A síndrome de Guillain-Barré (polineurite ascendente aguda) é uma forma de polineuropatia aguda caracterizada pela fraqueza muscular que piora rapidamente e, algumas vezes, leva à paralisia. A causa provável dessa síndrome é uma reação auto-imune – o sistema imune do organismo ataca a bainha de mielina. Em cerca de 80% dos casos, os sintomas começam cerca de cinco dias a três semanas após uma infecção leve, uma cirurgia ou uma vacinação.

Sintomas

Normalmente, a síndrome de Guillain-Barré começa com fraqueza, formigamento e perda da sensibilidade nos dois membros inferiores e, em seguida, afeta os membros superiores. A fraqueza é o sintoma principal. Em 90% dos casos, a fraqueza é mais acentuada nas duas ou três primeiras semanas. Em 5% a 10%, os músculos respiratórios tornam-se tão fracos que é necessária a utilização de um respirador artificial. Aproximadamente 10% dos indivíduos com a síndrome necessitam ser alimentados pela via intravenosa ou através de um tubo de gastrostomia, pois os músculos faciais e da deglutição tornam-se fracos. Se a doença for muito grave, a pressão arterial pode oscilar ou o indivíduo pode apresentar uma alteração do ritmo cardíaco ou outras disfunções do sistema nervoso autônomo. Uma forma da síndrome de Guillain-Barré produz um conjunto inusual de sintomas: paralisia dos movimenos oculares, marcha difícil e desaparecimento dos reflexos normais. De modo geral, aproximadamente 5% dos indivíduos com síndrome de Guillain- Barré morrem em conseqüência da doença.

Diagnóstico

Como não existe um exame laboratorial que diagnostique especificamente a síndrome de Guillain-Barré, os médicos devem identificar a doença a partir da sintomatologia. A análise do líquido cefalorraquidiano coletado através de uma punção lombar, a eletromiografia, os estudos da condução nervosa e os exames de sangue são procedimentos realizados principalmente para se descartar outras causas possíveis de fraqueza profunda.

Tratamento

A síndrome de Guillain-Barré é uma doença muito grave que exige hospitalização imediata já que pode piorar rapidamente. O estabelecimento do diagnóstico é de suma importância porque quanto mais precocemente for instituído o tratamento adequado, maiores serão as chances de um bom resultado. Os pacientes são rigorosamente controlados para que, quando necessário, seja instituída a respiração assistida. Para prevenir as úlceras de decúbito e as lesões, os enfermeiros devem instituir medidas de prevenção providenciando um colchão macio e mudando o paciente de posição a cada duas horas. A fisioterapia é importante para evitar a contratura muscular e para preservar a função articular e muscular. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o tratamento de eleição é a plasmaférese, na qual as substâncias tóxicas são filtradas do sangue, ou a infusão de imunoglobulinas. O uso de corticosteróides não é mais recomendado porque a sua eficácia não foi comprovada e porque, na realidade, eles podem agravar a evolução do quadro. Os indivíduos com a síndrome de Guillain- Barré podem melhorar espontaneamente, mas a convalescença sem tratamento pode prolongar- se muito. Os indivíduos que são tratados precocemente podem apresentar uma melhora muito rápida (em questão de dias ou semanas). Caso contrário, a recuperação pode levar meses, apesar da maioria recuperar-se quase completamente. Aproximadamente 30% (e uma porcentagem ainda maior de crianças com a doença) apresentam uma fraqueza residual após 3 anos. Após a melhora inicial, cerca de 10% dos indivíduos apresentam recidiva do quadro e desenvolvem a polineuropatia recidivante crônica. As imunoglobulinas e os corticosteróides podem ser úteis nessa forma da síndrome de Guillain-Barré. A plasmaférese e os medicamentos imunossupressores também podem ser eficazes.

Neuropatias Hereditárias

As neuropatias hereditárias são distúrbios do sistema nervoso transmitidas geneticamente dos pais para os filhos. As três categorias principais desses distúrbios são as neuropatias motoras hereditárias, que afetam apenas os nervos motores; as neuropatias sensitivas hereditárias, que afetam apenas os nervos sensitivos; e as neuropatias sensitivomotoras hereditárias, que afetam tanto os nervos sensitivos quanto os motores. Nenhuma dessas neuropatias é comum, mas as neuropatias sensitivas hereditárias são particularmente raras. A doença de Charcot-Marie-Tooth (também chamada atrofia muscular fibular), a neuropatia hereditária mais comum, afeta o nervo fibular, causando fraqueza e atrofia dos músculos das pernas. Essa doença é um traço autossômico dominante herdado. Os sintomas da doença de Charcot-Marie-Tooth dependem da forma como a doença foi herdada. As crianças com a doença do tipo 1 apresentam fraqueza das pernas durante a metade da infância, a qual acarreta o pé caído (pé em gota) e a atrofia dos músculos da panturrilha (deformidade em perna de cegonha).

Posteriormente, os músculos das mãos começam a atrofiar. As crianças perdem a sensibilidade à dor, ao calor e ao frio nas mãos e nos pés. A doença evolui lentamente e não compromete a expectativa de vida. Os indivíduos com a doença do tipo 2, a qual evolui ainda mais lentamente, apresentam sintomas semelhantes em uma fase mais tardia da vida. A doença de Dejerine-Sottas (também chamada neuropatia intersticial hipertrófica) é mais rara que a doença de Charcot-Marie-Tooth, inicia-se na infância e é caracterizada pela fraqueza progressiva e pela perda da sensibilidade nas pernas. A fraqueza muscular progride mais rapidamente que na doença de Charcot-Marie-Tooth. A distribuição da fraqueza, a idade de início, a história familiar, a presença de deformidades nos pés (arcos acentuados e dedos em martelo) e os resultados dos estudos da condução nervosa ajudam o médico a diferenciar a doença de Charcot-Marie-Tooth da doença de Dejerine- Sottas e de outras causas de neuropatia. Até o momento, não existe um tratamento capaz de evitar a progressão dessa doença. No entanto, o uso de órteses ajuda a corrigir o pé caído e, às vezes, é necessária a realização de uma cirurgia ortopédica.

Atrofias Musculares Espinhais

As atrofias musculares espinhais são doenças hereditárias nas quais as células nervosas da medula espinhal e do tronco encefálico degeneram, causando uma fraqueza progressiva e atrofia muscular.

Sintomas

Os sintomas iniciais aparecem na lactância e na infância. A fraqueza muscular da atrofia muscular espinhal aguda (doença de Werdnig-Hoffman) manifesta-se em lactentes com dois a quatro meses de idade. A doença é é de herança autossômica recessiva, o que significa que são necessários dois genes não dominantes, um de cada genitor. As crianças com atrofia muscular espinhal intermediária permanecem normais durante um ou dois anos e, a seguir, apresentam fraqueza, que é pior nos membros inferiores que nos membros superiores. Normalmente, eles não apresentam problemas respiratórios, cardíacos ou dos nervos cranianos. A doença evolui lentamente. A atrofia muscular espinhal crônica (doença de Wohlfart-Kugelberg-Welander) se inicia entre os 2 e os 17 anos de idade e apresenta uma evolução lenta. Por essa razão, os indivíduos com essa doença apresentam uma maior esperança de vida do que aqueles com outros tipos de atrofia muscular espinhal. A fraqueza e a atrofia muscular começam nos membros inferiores e, posteriormente, atingem os membros superiores.

Diagnóstico e Tratamento

O médico realiza exames para detectar essas doenças raras quando a criança apresenta sintomas inexplicáveis de fraqueza e atrofia muscular. Como essas doenças são herdadas, a história familiar pode ajudar no diagnóstico. Em algumas doenças, foi encontrado o gene anômalo específico. A eletromiografia auxilia o médico no estabelecimento do diagnóstico. A amniocentese, um exame que analisa uma amostra do líquido amniótico da mãe durante a gestação, não é útil no diagnóstico dessas doenças. Não existem tratamentos específicos disponíveis. A fisioterapia e o uso de órteses e de aparelhos especiais são medidas que, em alguns casos, podem ser úteis.

Distúrbios da Medula Espinhal



A medula espinhal, a principal via de comunicação entre o cérebro e o restante do organismo, é uma estrutura tubuliforme e macia formada por nervos que se estendem a partir da base do cérebro em direção descendente. A medula espinhal é protegida pelos ossos da coluna vertebral (vértebras). Os tratos ascendentes e descendentes das fibras nervosas da medula espinhal passam através de pequenas aberturas entre cada vértebra. A medula espinhal é altamente organizada. Ao invés de serem agrupados ao acaso, os nervos são agrupados de modo que tipos relacionados percorram o mesmo trajeto. A parte anterior da medula espinhal contém os nervos motores, os quais transmitem informações aos músculos e estimulam o movimento. A parte posterior e as partes laterais contêm os nervos sensitivos, os quais transmitem informações ao cérebro sobre o tato, a posição, o calor e o frio. A medula espinhal pode ser lesada de várias maneiras, produzindo vários padrões de sintomas. Esses padrões permitem ao médico determinar a localização (o nível) da lesão. A medula espinhal pode ser seccionada em um acidente, comprimida, destruída por uma infecção, lesada quando o seu suprimento sangüíneo é interrompido ou afetada por doenças (p.ex., cistos da medula espinhal, espondilose ou esclerose múltipla) que alteram a função nervosa.

Lesões Relacionadas a Acidentes

Quando a medula espinhal é lesada em um acidente, a sua função pode ser total ou parcialmente destruída em qualquer parte do corpo abaixo do nível da lesão. Por exemplo, em uma lesão medular grave localizada na região média das costas, os membros superiores continuam a funcionar normalmente, mas pode ocorrer paralisia dos membros inferiores. Além disso, o indivíduo pode apresentar dor no local da lesão ou na área acima da mesma, especialmente quando tiver ocorrido lesão de vértebras. Certos movimentos reflexos que não são controlados pelo cérebro podem permanecer intactos ou podem inclusive aumentar abaixo do local da lesão. Por exemplo, o reflexo patelar, no qual a percussão com um pequeno martelo logo abaixo do joelho faz com que a perna estenda- se para cima, é mantido ou pode até mesmo ser exagerado. A resposta reflexa aumentada acarreta espasmos do membro inferior. Esses reflexos preservados fazem com que os músculos afetados contraiam, resultando em um tipo de paralisia espástica. Os músculos espásticos são percebidos como massas tensas e duras; apresentam espasmos esporádicos, provocando abalos dos membros inferiores. A recuperação é provável se houver recuperação do movimento ou da sensibilidade na primeira semana após a lesão. Qualquer disfunção que permaneça mais de 6 meses possivelmente será permanente. Se nervos da medula espinhal tiverem sido destruídos, a lesão é permanente.

Tratamento

O primeiro objetivo é a prevenção de danos adicionais. A equipe de emergência tem um grande cuidado ao movimentar uma vítima de acidente com provável lesão medular. Normalmente, o indivíduo é imobilizado sobre uma prancha firme e cuidadosamente acolchoada para evitar o movimento. Quando existe uma lesão medular, mesmo um discreto desvio aumenta a possibilidade de paralisia permanente. Normalmente, o médico prescreve imediatamente um corticosteróide (p.ex., prednisona) para auxiliar na prevenção do edema em torno da lesão. Com o objetivo de reduzir os espasmos, podem ser prescritos miorrelaxantes (relaxantes musculares) e analgésicos. No caso de fratura da coluna vertebral ou de um outro tipo de lesão, o cirurgião pode implantar hastes metálicas para estabilizar a zona lesada, de modo que movimentos adicionais não causem mais danos à medula espinhal. O neurocirurgião remove todo o sangue acumulado em torno da medula espinhal. Os cuidados especializados de enfermagem são extremamente importantes na prevenção de complicações devidas à fraqueza e à paralisia enquanto a medula estiver em processo de recuperação. Os indivíduos com lesões medulares são particularmente vulneráveis às úlceras de decúbito. Camas especiais podem ajudar a minimizar a pressão sobre a pele. Quando necessário, podem ser utilizados outros tipos de camas mecânicas que alteram a pressão de cima para baixo e de lado a lado, uma vez que elas possuem um mecanismo que permite modificar a sua inclinação (aparelho de Stryker). Os indivíduos com uma lesão medular necessitam de um forte suporte emocional para combater a depressão e a despersonalização que podem ocorrer em conseqüência de uma perda extensa das funções corpóreas. Eles querem saber exatamente o que ocorreu e quais são as expectativas próximas e distantes. A fisioterapia e a terapia ocupacional podem ser úteis para preservar a função muscular e ensinar técnicas especiais para compensar a perda funcional. A maioria dos indivíduos é beneficiada pelo cuidado especializado e dedicado realizado pela enfermagem e pelo aconselhamento psicológico. Os membros da família e os amigos íntimos também podem necessitar de aconselhamento.

Compressão da Medula Espinhal

Normalmente, a medula espinhal está protegida pela coluna vertebral, mas determinados distúrbios podem comprimi-la e alterar a sua função normal. A pressão pode ser oriunda de uma vértebra fraturada ou de um outro osso da coluna vertebral, da ruptura de um ou mais discos cartilaginosos intervertebrais, de uma infecção (abcesso de medula espinhal) ou de um tumor da medula espinhal ou da coluna vertebral. A compressão súbita da medula espinhal é freqüentemente causada por uma lesão ou por um sangramento, mas ela pode ser causada por uma infecção ou por um tumor. Um vaso sangüíneo anormal (malformação arteriovenosa) também pode comprimir a medula espinhal. Se a compressão for muito grande, os sinais nervosos ascendentes e descendentes da medula espinhal podem ser totalmente bloqueados. Uma compressão menos grave poderá produzir a disfunção de apenas alguns desses sinais. Quando a compressão é descoberta e tratada antes que ocorra a destruição dos nervos, a função neurológica pode ser completamente restabelecida.

Sintomas

A área lesada da medula espinhal determina quais serão as funções sensitivas e motoras afetadas. É provável que o indivíduo apresente fraqueza ou paralisia e também uma diminuição ou perda total da sensibilidade abaixo do nível da lesão. Um tumor ou uma infecção da medula espinhal ou em torno da mesma pode pode comprimi- la lentamente, causando dor e sensibilidade no local de compressão assim como fraqueza e alteração da sensibilidade. À medida que a compressão piora, a dor e a fraqueza evoluem para a paralisia e perda da sensibilidade, freqüentemente ao longo de dias ou semanas. Contudo, se tiver ocorrido interrupção do fluxo sangüíneo à medula espinhal, a paralisia e a perda da sensibilidade podem ocorrer em minutos. A compressão mais lenta da medula espinhal normalmente é decorrente de alterações óssas causadas pela artrite degenerativa ou por tumores de crescimento muito lento. O indivíduo não sente dor ou sente uma dor mínima e as alterações da sensibilidade (p.ex., formigamento) e a fraqueza aumentam ao longo dos meses.

Qual é a Área Lesada da Coluna Vertebral?

A coluna vertebral está dividida em quatro áreas: cervical (pescoço), torácica (peito), lombar (parte baixa das costas) e sacral (cóccix). Cada área é representada por uma letra (C, T, L, ou S). As vértebras presentes em cada área da coluna vertebral são numeradas a partir da mais superior, isto é, a primeira vértebra que compõe a coluna vertebral cervical é C1, a segunda é C2; a segunda da coluna vertebral torácica é T2; a quarta na coluna vertebral lombar é L4, e assim por diante. Os nervos saem da coluna vertebral e se dirigem a áreas específicas do corpo. Ao se observar em qual zona o indivíduo apresenta fraqueza, paralisia ou outra perda da função (e, conseqüentemente, uma lesão nervosa), o neurologista pode buscar e encontrar o local exato da lesão da coluna.

Diagnóstico

Como os nervos da medula espinhal estão organizados de forma específica, o médico pode dizer qual a parte da medula espinhal está afetada através da avaliação dos sintomas e da realização do exame físico. Por exemplo, uma lesão medular localizada ao nível da porção torácica (média) da coluna vertebral pode causar fraqueza e entorpecimento dos membros inferiores (mas não nos membros superiores) e pode comprometer a função da bexiga e dos intestinos. O indivíduo pode apresentar uma sensação de desconforto em faixa ao nível da lesão medular. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem revelar facilmente a localização da compressão e, inclusive, pode indicar sua causa. Também pode ser realizada uma mielografia, na qual é injetado um contraste em torno da medula espinhal e, em seguida, são realizadas radiografias para se determinar o local da medula espinhal em que o corante parece estar comprimido ou ausente. Trata-se de um exame mais complicado que a TC ou a RM, além de ser um pouco mais desconfortável, mas continua sendo o mais preciso (gold standard), quando ainda existem dúvidas após a realização de uma TC ou de uma RM. Esses exames podem revelar a presença de uma fratura, de um colapso ou de uma luxação vertebral, de uma ruptura de um disco intervertebral, de um crescimento ósseo, de um acúmulo de sangue, de um abcesso ou de um tumor. Algumas vezes, é necessária a realização de exames complementares. Por exemplo, se for detectado um crescimento anormal, será necessária a realização de uma biópsia para se determinar se o mesmo é canceroso.

Tratamento

O tratamento da compressão medular depende da sua causa, mas, quando possível, ela deve ser imediatamente aliviada ou a medula poderá sofrer um dano permanente. Freqüentemente, é necessária a realização de uma cirurgia para eliminar a compressão, embora a radioterapia possa ser eficaz no tratamento da compressão causada por tumores. Os corticosteróides (p.ex., dexametasona) são freqüentemente administrados para ajudar a reduzir o edema localizado na medula espinhal ou ao seu redor que possa estar contribuindo com a compressão. A compressão medular causada por uma infecção é tratada imediatamente com antibióticos. O médico, normalmente um neurocirurgião, drena a área infectada cheia de pus (abcesso). Algumas vezes, ele drena um abcesso retirando o pus com o auxílio de uma seringa.

Dermátomos

Os dermátomos são as áreas da pele inervadas por fibras provenientes de uma única raiz nervosa. Existem oito raízes nervosas para as sete vértebras cervicais. Por outro lado, cada uma das doze vértebras torácicas, cinco lombares e cinco sacrais possui somente uma raiz nervosa espinhal que inerva áreas específicas da pele. A ilustração mostra como os nervos inervam as diferentes áreas. Por exemplo, o nervo proveniente da quinta vértebra lombar (L5) inerva a faixa de pele da parte baixa das costas, a face lateral da coxa, a face medial da perna e o calcanhar.

Espondilose Cervical

A espondilose cervical é uma doença que afeta adultos de meia-idade e mais idosos, os quais apresentam degeneração de discos intervertebrais e vértebras do pescoço.

Sintomas

A espondilose cervical produz um estreitamento do canal espinhal ao nível do pescoço (o canal que contém a medula espinhal) e comprime a medula espinhal ou as raízes nervosas espinhais, ocasionando sua disfunção. Os sintomas podem refletir tanto a compressão da medula espinhal quanto a lesão de uma raiz nervosa. Se a medula espinhal for comprimida, o primeiro sinal geralmente é a alteração da marcha. Os movimentos dos membros inferiores podem ser espásticos e a marcha torna-se instável. O pescoço pode doer, especialmente quando as raízes nervosas são afetadas. A fraqueza e a perda de massa muscular em um ou em ambos os membros inferiores podem ocorrer antes ou após os sinais de compressão da medula espinhal.

Diagnóstico e Tratamento

Quando o médico suspeita de uma espondilose cervical, a ressonância magnética (RM) é útil para identificar o local do estreitamento do canal espinhal, o grau de compressão e a distribuição das raízes nervosas que podem estar envolvidas. A disfunção da medula espinhal produzida pela espondilose cervical pode melhorar ou estabilizar sem tratamento ou ela pode piorar. Inicialmente, o médico pode sugerir um tratamento com um colar cervical macio, com tração cervical, com antiinflamatórios, analgésicos leves e relaxamentes musculares para prover alívio. No entanto, quando o distúrbio piora ou quando a RM revela uma compressão grave, a cirurgia geralmente é necessária para evitar a progressão dos sintomas. Como regra, a cirurgia não reverte as alterações já instaladas porque alguns nervos da medula espinhal encontram- se lesados de maneira permanente.

Cistos da Medula Espinhal e do Cérebro

Um cisto (siringe) é um saco cheio de líquido no interior do cérebro (siringobulbia) ou da medula espinhal (siringomielia). Os cistos da medula espinhal e do cérebro são raros. Em aproximadamente metade dos casos, os cistos estão presentes desde o nascimento, mas, por razões pouco conhecidas, eles aumentam durante a adolescência ou no início da vida adulta. Freqüentemente, as crianças com cistos congênitos também apresentam outros defeitos. Lesões ou tumores são as causas habituais dos cistos que ocorrem mais tarde na vida das pessoas.

Sintomas

Os cistos que crescem na medula espinhal comprimem esse órgão de dentro para fora. Embora sejam mais comuns na região do pescoço, eles podem ocorrer em qualquer local da medula espinhal e, freqüentemente, crescem envolvendo um longo segmento da medula. Os nervos que detectam a dor e as alterações de temperatura são os mais comumente afetados e, por essa razão, os cortes e as queimaduras são comuns em pessoas com esse tipo de lesão nervosa, pois seus dedos não conseguem sentir dor nem calor. À medida que os cistos se estendem ainda mais, eles podem causar espasmos e fraqueza, começando nos membros inferiores. Finalmente, os músculos inervados por esses nervos podem começar a atrofiar.

Diagnóstico e Tratamento

O médico pode suspeitar de um cisto na medula espinhal quando uma criança ou um adolescente apresenta os sintomas descritos acima. A ressonância magnética (RM) pode revelar o cisto (ou um tumor, quando presente). O médico pode ser capaz de fazer o diagnóstico baseando-se em uma mielografia, seguida por uma tomografia computadorizada (TC), quando a RM não estiver disponível. O neurocirurgião pode drenar cistos da medula espinhal para impedir uma maior deterioração, mas a cirurgia nem sempre corrige o problema. Uma deterioração grave do sistema nervoso pode ser irreversível, mesmo se a cirurgia for bem-sucedida.

Mielite Transversa Aguda

Na mielite transversa aguda, a transmissão dos impulsos nervosos ascendentes e descendentes da medula espinhal é totalmente bloqueada em um ou mais pontos. A causa da mielite transversa aguda é desconhecida, mas aproximadamente 30% a 40% dos indivíduos afetados apresentam o distúrbio após uma doença viral menor. Os indivíduos com esclerose múltipla ou certas infecções bacterianas ou aqueles que injetam heroína ou anfetamina por via intravenosa podem apresentar essa doença. As pesquisas sugerem que, nessas situações, a mielite transversa aguda é uma reação alérgica.

Sintomas

Normalmente, a mielite transversa aguda começa com uma dor súbita nas costas, seguida por alguma dormência e fraqueza muscular que iniciam nos pés e estendem-se para cima. Esses efeitos podem piorar em alguns dias e, quando são graves, resultam em paralisia e perda da sensibilidade concomitantemente com a perda do controle intestinal e da bexiga. A localização do bloqueio ao longo da medula espinhal determina a gravidade dos efeitos.

Diagnóstico e Tratamento

Para o médico, esses sintomas neurológicos dramáticos sugerem uma ampla gama de doenças possíveis. Para descartar as possibilidades, o médico pode realizar uma punção lombar (coleta de líquido cefalorraquidiano para exame), uma tomografia computadorizada (TC), uma ressonância magnética (RM) ou uma mielografia, assim como exames de sangue. Nenhum tratamento provou ser benéfico, mas doses altas de corticosteróides (p.ex., prednisona) podem controlar o que se supõe tratarse de uma reação alérgica. Quase todos os indivíduos com mielite transversa aguda apresentam pelo menos uma recuperação parcial, embora muitos continuem a apresentar fraqueza e dormência.

Interrupção do Suprimento Sangüíneo

Igual a todos os tecidos vivos, a medula espinhal exige um suprimento constante de sangue oxigenado. O fluxo sangüíneo inadequado à medula espinhal é raro, pois o seu suprimento sangüíneo é rico. No entanto, um tumor, uma ruptura de disco intervertebral ou outra causa menos comum podem comprimir as artérias e veias e bloquear a circulação sangüínea. Em raras ocasiões, o suprimento sangüíneo é bloqueado pela aterosclerose ou por um coágulo sangüíneo. O segmento torácico superior (do peito) é mais vulnerável a uma interrupção do suprimento sangüíneo.

Sintomas

A interrupção do suprimento sangüíneo para a parte anterior da medula espinhal normalmente produz dor nas costas abrupta. Essa dor é acompanhada por fraqueza e insensibilidade ao calor, frio ou dor nas áreas localizadas abaixo do nível da interrupção do suprimento sangüíneo. Os sintomas são mais evidentes durante os primeiros dias e o indivíduo pode apresentar uma recuperação pelo menos parcial no decorrer do tempo. Se o suprimento sangüíneo para a parte posterior da medula espinhal não for também bloqueado, as sensações transmitidas por essa parte, incluindo o tato, a capacidade de sentir vibrações e a capacidade de detectar o posicionamento dos pés e dos membros inferiores sem olhar para eles (senso da posição), podem permanecer intactas.

Diagnóstico e Tratamento

Para distinguir as possíveis causas, o médico solicita uma ressonância magnética (RM) ou uma mielografia. Juntamente com a mielografia, ou no caso da RM ser normal, o médico realiza uma punção lombar para determinar a pressão do líquido cefalorraquidiano ou para detectar a presença de uma infecção e de possíveis alterações nas concentrações de proteínas e de outras substâncias. O restabelecimento da circulação somente será possível quando a compressão dos vasos for conseqüência de um tumor ou de uma hérnia discal que pode ser removido cirurgicamente. Quando o suprimento sangüíneo é restaurado rapidamente, é possível uma recuperação parcial. A recuperação total é rara.

Hematoma Espinhal

O hematoma espinhal ocorre quando há um sangramento (hemorragia) que se acumula em torno da medula espinhal e a comprime. O hematoma pode ser decorrente de uma lesão nas costas, de um vaso sangüíneo anormal (malformação arteriovenosa) ou do sangramento apresentado por indivíduos que fazem uso de anticoagulantes ou apresentam uma proprensão ao sangramento.

Sintomas

Normalmente, o hematoma causa dor e sensibilidade súbitas, seguidas por fraqueza e perda da sensibilidade abaixo da área afetada da medula espinhal. Esses efeitos podem evoluir para a paralisia completa em minutos ou horas, embora, algumas vezes, os indivíduos recuperemse espontaneamente. Ocasionalmente, o sangue ascende até o cérebro, produzindo alterações ainda mais graves. É possível que ocorra coma e inclusive a morte se um hematoma próximo a porção superior da medula espinhal interferir na função respiratória.

Diagnóstico e Tratamento

O médico realiza o diagnóstico baseado nos sintomas e, em seguida, o confirma com o auxílio de uma ressonância magnética (RM), embora, algumas vezes, ele utilize a tomografia computadorizada (TC) ou a mielografia. A remoção imediata do sangue acumulado pode evitar lesão permanente da medula espinhal. Algumas vezes, a cirurgia que utiliza técnicas especiais (microcirurgia) pode corrigir uma malformação arteriovenosa. Os indivíduos que fazem uso de anticoagulantes ou apresentam um distúrbio hemorrágico recebem drogas para eliminar ou reduzir a propensão ao sangramento.

Distúrbios das Raízes Nervosas

As raízes nervosas emergem da medula espinhal e são estruturas que recebem e transmitem impulsos a quase todas as partes do corpo. Essas raízes nervosas emergem da medula espinhal através de aberturas situadas entre as vértebras e cada uma delas transmite informações ou sensações a uma determinada área do corpo. As raízes nervosas estão organizadas em pares: os nervos motores, que emergem na face anterior da medula espinhal e estimulam os músculos, e os nervos sensitivos, que emergem na face posterior da medula espinhal e transmitem as informações sensitivas ao cérebro.

Causas

A causa mais comum de lesão das raízes nervosas é a hérnia discal (ruptura de um disco intervertebral). O colapso de uma vértebra, que normalmente ocorre quando os ossos estão enfraquecidos devido ao câncer, à osteoporose ou a uma lesão grave, também pode lesar as raízes nervosas. A artrite degenerativa (osteoartrite) é outra causa comum de lesão de raízes nervosas. Este distúrbio produz crescimentos irregulares de tecido ósseo (osteófitos) que comprimem as raízes nervosas. O estreitamento do espaço em torno da medula espinhal (estenose espinhal) ocorre em indivíduos idosos. Menos comumente, tumores da medula espinhal ou infecções, como a meningite ou o herpes- zoster, lesam raízes nervosas.

Sintomas

A lesão de uma vértebra ou de discos intervertebrais pode acarretar compressão de raízes nervosas. A pressão causa dor, que freqüentemente piora quando o indivíduo move as costas, tosse, espirra ou realiza algum esforço (p.ex., para defecar). Quando as raízes nervosas da região lombar são comprimidas, a dor pode ser sentida apenas na região lombar ou irradiar-se ao longo do trajeto do nervo isquiático, para a nádega, a coxa, a panturrilha e o pé (uma dor chamada ciática). Se a pressão for grave, os nervos não conseguem transmitir sinais dos músculos, nem recebê-los destes, acarretando fraqueza e perda de sensibilidade. Algumas vezes, as capacidades de micção e de controle da evacuação são comprometidas. Quando raízes nervosas do pescoço são afetadas, a dor pode irradiar-se para o ombro, braço e mão ou mesmo para a porção posterior da cabeça.

Diagnóstico

Deve ser considerada a possibilidade de uma lesão de raízes nervosas quando o indivíduo apresenta dor, perda da sensibilidade ou fraqueza em um segmento específico do corpo inervado por uma única raiz nervosa. Observando onde o indivíduo sente dor ou apresenta perda de sensibilidade, o médico pode deduzir qual raiz nervosa encontra-se afetada. Durante o exame físico, o médico observa qualquer sensibilidade sentida pelo paciente naquela área da coluna vertebral. A radiografia pode revelar se os ossos da coluna vertebral são finos, se eles foram lesados ou se eles encontram-se desalinhados. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem definir mais detalhadamente o que está ocorrendo na medula espinhal e ao seu redor. Se não for possível a realização de uma RM, o médico poderá solicitar uma mielografia para avaliar a alteração. Outros exames podem ser necessários, especialmente aqueles que mensuram a atividade elétrica dos nervos e dos músculos.

Tratamento

O tratamento dos distúrbios das raízes nervosas depende da sua causa e da sua gravidade. Quando a causa é um colapso vertebral devido à osteoporose, muito pouco pode ser feito além da proteção das costas com um colete apertado para limitar os movimentos. Quando trata-se de uma hérnia discal, existe tratamento disponível. Uma infecção é imediatamente tratada com antibióticos. No caso de ocorrer a formação de um abcesso, este é imediatamente drenado. Os tumores da medula espinhal são tratados através da remoção cirúrgica e/ou da radioterapia. Os analgésicos podem ajudar no alívio da dor, independentemente da causa. Os miorrelaxantes (relaxantes musculares) também são utilizados, mas a sua eficácia ainda não foi comprovada. Os efeitos colaterais dos miorrelaxantes podem ser mais importantes do que seus benefícios, particularmente em indivíduos idosos.

Hérnia Discal (Ruptura de Disco)

As vértebras da coluna vertebral são separadas por discos cartilaginosos. Cada disco possui uma camada externa forte e uma parte interna mais mole, cuja função é absorver os choques para proteger as vértebras durante os movimentos. Se o disco degenerar (p.ex., após uma lesão ou durante o processo de envelhecimento), a parte interna do disco pode protruir ou romper através da parte externa (hérnia discal). A parte interna rota do disco pode comprimir ou irritar uma raiz nervosa, podendo inclusive lesá-la.

Sintomas

A localização da hérnia discal determinará se o indivíduo sentirá dor, perderá a sensibilidade ou apresentará fraqueza. O grau de compressão ou lesão da raiz nervosa irá determinar a intensidade da dor ou dos outros sintomas. A maioria das hérnias discais ocorrem na região lombar (coluna vertebral lombar) e, normalmente, afetam apenas um membro inferior. A hérnia discal pode causar dor não apenas na região lombar, mas também ao longo do trajeto do nervo isquiático, que vai da coluna vertebral à nádega, coxa, perna e calcanhar (a dor é denominada ciática). As hérnias discais lombares também podem causar fraqueza do membro inferior e, em particular, o indivíduo pode apresentar dificuldade para elevar a parte anterior do pé (pé em gota, pé caído). Uma hérnia discal muito grande e de localização central na coluna vertebral pode afetar os nervos que controlam a função intestinal e da bexiga, comprometendo a defecação ou a micção, e exigindo uma assistência médica urgente. A dor de uma hérnia discal normalmente piora com os movimentos e pode ser agravada pela tosse, pelo riso, pela micção pelo esforço para evacuar. O indivíduo pode apresentar dormência e formigamento nas pernas, pés e dedos. Os sintomas podem surgir subitamente, desaparecer espontaneamente e retornar em intervalos ou podem ser constantes e de longa duração. O segundo local mais comum da hérnia discal é o pescoço (coluna vertebral cervical). Os sintomas normalmente afetam apenas um membro superior. Quando um disco da coluna cervical hérnia, o indivíduo apresenta dor na omoplata e na região axilar ou na eminência do trapézio e no extremo do ombro, a qual irradia pelo membro superior até um ou dos dedos da mão. Os músculos do membro superior podem tornar-se fracos. Menos freqüentemente, os movimentos dos dedos são afetados.

Diagnóstico

Os sintomas ajudam o médico a estabelecer o diagnóstico. Durante o exame físico, o médico busca áreas sensíveis e com alteração da sensibilidade na coluna e analisa a coordenação, o tônus muscular e os reflexos (p.ex., reflexo patelar). Utilizando um procedimento que consiste em fazer com que o paciente levante o membro inferior esticado, sem flexionar o joelho, o médico determina qual posição piora a dor. Ele também avalia o tônus muscular no reto, introduzindo um dedo no mesmo. O fraqueza dos músculos perianais (em torno do ânus) juntamente com a dificuldade de micção ou de controle da micção são sinais particularmente graves e exige um tratamento urgente. As radiografias da coluna vertebral podem revelar a redução do espaço intervertebral, mas a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) identificam mais claramente o problema. A mielografia pode ser útil, mas ela praticamente foi substituída pela RM.

Tratamento

A menos que a perda das funções nervosas seja progressiva e grave, a maioria dos indivíduos com hérnia discal lombar recupera-se sem necessidade de cirurgia. Comumente, o desconforto desaparece com o relaxamento realizado em casa. Em raros casos, o indivíduo necessita de repouso ao leito durante alguns dias. As atividades que sobrecarregam a coluna vertebral e que provocam dor (p.ex., levantar objetos pesados, inclinar-se ou fazer esforço) devem ser evitadas. Para a maioria dos indivíduos, a tração não é benéfica. Para dormir, é útil um colchão firme sobre um suporte rígido. Muitos indivíduos beneficiamse com o simples ajuste da posição de dormir – um travesseiro sob a cintura e outro sob o ombro podem ajudar quem costuma dormir de lado, e um travesseiro sob os joelhos pode ajudar aqueles que dormem de costas. A aspirina e outros antiinflamatórios nãoesteróides (AINEs) normalmente ajudam a aliviar a dor. A dor intensa é tratada com analgésicos opióides. Alguns acreditam que os miorrelaxantes ajudam, embora sua eficácia não tenha sido comprovada. Os idosos apresentam maior probabilidade de apresentar efeitos colaterais causados pelos miorrelaxantes. Os exercícios são freqüentemente recomendados, com o objetivo de reduzir os espasmos musculares e a dor e para acelerar a recuperação. Normalmente, a coluna vertebral apresenta uma curvatura para frente tanto na região cervical quanto na lombar.

A atenuação dessas curvaturas ou a sua inversão através do arqueamento das costas pode aumentar o espaço para os nervos espinhais e alivia a pressão do disco rompido. Os exercícios que podem ajudar são os que consistem em manter as costas retas contra uma parede ou contra o solo; deitar-se e levar cada joelho alternadamente em direção ao peito ou realizar a mesma manobra com os dois joelhos simultaneamente; realizar flexões abdominais e flexões acentuadas dos joelhos. Esses exercícios podem ser realizados em séries de dez, aproximadamente duas a três vezes por dia. O médico pode fornecer um folheto ilustrando esses exercícios. Além disso, um fisioterapeuta pode realizar uma demonstração dos exercícios e pode prescrever um programa adequado que satisfaça as necessidades do indivíduo. A correção postural pode promover alterações benéficas para a curvatura das costas. Por exemplo, quando um indivíduo está sentado, a cadeira pode ser ajustada de modo que ela se incline para frente, ou um banquinho baixo pode ser utilizado para manter os joelhos flexionados e a coluna vertebral reta. A cirurgia pode ser aventada se os sintomas neurológicos piorarem (p.ex., se o indivíduo apresentar fraqueza e perda de sensibilidade ou uma dor intensa e constante).

A perda de controle da bexiga ou dos intestinos geralmente exige uma cirurgia imediata. O procedimento mais freqüentemente realizado é a extirpação do disco herniado. A técnica que vem se tornando cada vez mais comum é a remoção do disco através de uma pequena incisão através de técnicas de microcirurgia. A dissolução da hérnia discal com a injeção local de substâncias químicas parece ser meneos eficaz que os outros procedimentos e pode ser perigosa. Se a hérnia discal estiver localizada na coluna vertebral cervical, a tração e o uso de um colar cervical de suporte são medidas que podem ajudar o paciente. A tração é um procedimento que distende a coluna vertebral para aumentar o espaço intervertebral e reduzir a pressão. Geralmente, a tração é realizada em casa com o auxílio de um mecanismo que traciona o pescoço e a mandíbula para cima. Para assegurar o uso correto do equipamento, somente um médico ou um fisioterapeuta deve prescrever a tração. A maioria dos sintomas são aliviados através de medidas simples, mas a cirurgia pode ser necessária se a dor e os sinais de lesão nervosa forem graves e progressivos.

Hérnia Discal (Ruptura de Disco)

Quando um disco da coluna vertebral se rompe, o material macio de seu interior escapa através de uma área frágil da camada externa, que é dura. A ruptura de um disco causa dor e, algumas vezes, lesa nervos.

Esclerose Múltipla e Distúrbios Relacionados




As fibras nervosas localizadas no interior e fora do cérebro são envoltas por uma membrana isolante denominada bainha de mielina. De forma muito semelhante ao isolamento de um fio elétrico, a bainha de mielina permite que impulsos elétricos sejam conduzidos ao longo da fibra nervosa com velocidade e precisão. Quando a mielina é lesada, os nervos não conduzem os impulsos nervosos de modo adequado. Ao nascimento, muitos dos nervos dos recém-nascidos não possuem bainhas de mielina maduras e, por essa razão, seus movimentos são grosseiros, espasmódicos e incoordenados. O desenvolvimento normal das bainhas de mielina encontra-se comprometido em crianças que nascem com determinadas doenças hereditárias como, por exemplo, a doença de Tay-Sachs, a doença de Niemann-Pick, a doença de Gaucher e a síndrome de Hurler. Esse desenvolvimento anormal pode acarretar defeitos neurológicos permanentes e, freqüentemente, extensos. O acidente vascular cerebral, a inflamação, as doenças auto-imunes e os distúrbios metabólicos figuram entre os processos que podem causar destruição da bainha de mielina no adulto, processo este denominado desmielinização. Os venenos ou drogas, como as bebidas alcoólicas consumidas excessivamente, também podem lesar ou destruir a bainha de mielina. Se a bainha tiver capacidade de reparação ou de regeneração, a função normal do nervo pode ser recuperada. Caso a desmielinização seja extensa, o nervo geralmente morre, acarretando uma lesão irreversível. A desmielinização do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) ocorre em vários distúrbios de etiologia desconhecida (doenças desmielinizantes primárias). A esclerose múltipla é a mais conhecida.

Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla é um distúrbio no qual ocorre desmielinização de áreas isoladas dos nervos dos olhos, do cérebro e da medula espinhal. O termo esclerose múltipla é decorrente das múltiplas áreas de cicatrização (esclerose) que representam muitos focos de desmielinização no sistema nervoso. Os sinais e sintomas neurológicos da esclerose múltipla são tão diversos que o médico pode não diagnosticá-la quando os primeiros sintomas ocorrem. Como a doença freqüentemente piora lentamente no decorrer do tempo, os indivíduos afetados apresentam períodos de saúde relativamente boa (remissões) alternados com períodos de fraqueza (exacerbações). Cerca de 400.000 americanos, na maioria adultos jovens, apresentam a doença.

Causas

A causa da esclerose múltipla é desconhecida, mas suspeita-se que um vírus ou algum antígeno desconhecido sejam os responsáveis que desencadeiam, de alguma maneira, um processo autoimune, geralmente no início da vida. Em seguida, o corpo, por alguma razão, produz anticorpos contra sua própria mielina. Os anticorpos produzem inflamação e lesam a bainha de mielina. A hereditariedade parece ter um papel na esclerose múltipla. Cerca de 5% dos indivíduos afetados posuem uma irmã ou irmão que também apresenta a doença e aproximadamente 15% deles possuem um parente próximo afetado. Os fatores ambientais também têm um papel. A esclerose afeta 1 em cada 2.000 indivíduos que passam a primeira década de sua vida em climas temperados, mas ela afeta somente 1 em cada 10.000 indivíduos nascidos em regiões tropicais. A esclerose múltipla quase nunca afeta indivíduos nascidos e criados próximos ao equador. O clima no qual o indivíduo viveu a primeira década de vida parece ser mais importante que o clima onde ele passou os anos subseqüentes.

Sintomas

Geralmente, os sintomas surgem entre os 20 e os 40 anos de idade. As mulheres são mais propensas à doença que os homens. A desmielinização pode ocorrer em qualquer parte do cérebro ou da medula espinhal e os sintomas dependem da área afetada. A desmielinização nas vias nervosas que conduzem sinais aos músculos acarreta problemas da mobilidade (sintomas motores), enquanto a desmielinização de vias nervosas que conduzem as sensações ao cérebro causa alterações sensitivas (sintomas sensoriais). Os sintomas iniciais mais comuns são o formigamento, a dormência ou outras sensações peculiares nos membros superiores, nos membros inferiores, no tronco ou na face. O indivíduo pode apresentar perda da força ou da destreza em um membro inferior ou em uma mão. Alguns indivíduos apresentam apenas sintomas oculares e podem apresentar visão dupla, visão borrada ou nublada, cegueira parcial, dor em um dos olhos ou perda da visão central (neurite óptica). Os sintomas iniciais podem incluir alterações emocionais ou mentais. Essas indicações vagas de desmielinização cerebral algumas vezes iniciam muito antes que a doença seja reconhecida. A esclerose múltipla apresenta uma evolução variável e imprevisível. Em muitos indivíduos, a doença começa com um sintoma isolado, seguido por meses ou anos sem outros sintomas. Em outros, os sintomas tornam-se piores e mais generalizados em semanas ou meses. O clima muito quente, um banho de imersão ou uma ducha quente ou mesmo um quadro febril pode piorar os sintomas. A recidiva da doença pode ocorrer espontanteamente ou pode ser desencadeada por uma infecção (p.ex., gripe). Quando as recidivas tornam-se mais freqüentes, a incapacitação piora e pode tornar-se permanente. Apesar da incapacitação, quase todos os indivíduos com esclerose múltipla têm uma expectativa de vida normal.

Sintomas Comuns da Esclerose Múltipla

Sintomas Sensoriais (alterações da sensibilidade)

Sintomas Motores (alterações da função muscular)

Dormência Formigamento Outras sensações anormais (disestesias) Distúrbios visuais Dificuldade de atingir o orgasmo, ausência de sensibilidade vaginal, impotência sexual nos homens Tontura ou vertigem Fraqueza, atitude desajeitada Dificuldade de marcha ou de manutenção do equilíbrio Tremor Visão dupla Problemas de controle intestinal ou da bexiga, constipação Rigidez, instabilidade, cansaço anormal

Diagnóstico

Os médicos consideram a possibilidade de esclerose múltipla em indivíduos jovens que subitamente apresentam visão borrada, visão dupla ou anormalidades motoras e sensoriais em diferentes partes do corpo. O padrão de recidivas e recuperações torna o diagnóstico mais provável. Quando os médicos suspeitam de esclerose múltipla, eles realizam um exame neurológico minucioso durante o exame físico. Os sinais que indicam um funcionamento inadequado do sistema nervoso são os movimentos oculares incoordenados, a fraqueza muscular ou a dormência em diversas partes do corpo. Outros achados, como a inflamação do nervo óptico e o fato dos sintomas surgirem e desaparecerem, permitem o estabelecimento do diagnóstico com razoável certeza. Não existe um exame que por si seja diagnóstico. No entanto, alguns exames laboratoriais podem diferenciar a esclerose múltipla de outros distúrbios com sintomas similares.

O médico pode realizar uma punção lombar (punção espinhal) para coletar uma amostra de líquido cefalorraquidiano. Os indivíduos com esclerose múltipla tendem a apresentar uma quantidade um pouco mais elevada de leucócitos e uma concentração discretamente mais elevada de proteínas do que o normal no líquido cefalorraquidiano. A concentração de anticorpos no líquido cefalorraquidiano pode ser elevada e tipos específicos de anticorpos e outras substâncias estão presentes em até 90% dos indivíduos com esclerose múltipla. A ressonância magnética (RM) é a técnica mais sensível de diagnóstico por imagem, podendo revelar áreas desmielinizadas do cérebro. A ressonância magnética pode inclusive diferenciar áreas de desmielinização ativa e recente de outras mais antigas ocorridas tempos atrás. Os potenciais evocados são um tipo de exame que registra as respostas elétricas no cérebro quando os nervos são estimulados. Por exemplo, o cérebro normalmente responde a uma luz cintilante ou a um ruído com padrões característicos de atividade elétrica. Nos indivíduos com esclerose múltipla, a resposta pode ser mais lenta porque a condução dos sinais ao longo de fibras nervosas desmielinizadas encontra- se comprometida.

Tratamento

O beta-interferon injetável, um tratamento relativamente novo, reduz a freqüência das recidivas. Outros tratamentos promissores ainda sob investigação incluem outros interferons, a mielina oral e o copolímero 1, os quais ajudam a evitar que o corpo ataque sua própria mielina. Os benefícios da plasmaferése e de gamaglobulinas intravenosas ainda não foram estabelecidos e esses tratamentos não são práticos para uma terapia de longa duração. Há décadas, os corticosteróides, como a prednisona tomada pela via oral ou a metilprednisolona administrada pela via intravenosa, durante períodos curtos para aliviar os sintomas agudos têm sido a principal forma de terapia. Apesar deles poderem reduzir a duração dos episódios, esses medicamentos não impedem a incapacitação progressiva a longo prazo. Os benefícios dos corticosteróides podem ser superados pelos muitos efeitos colaterais que essas drogas podem causar quando utilizadas prolongadamente (aumento da susceptibilidade à infecção, diabetes, aumento de peso, fadiga, osteoporose e úlceras).

Outras terapias imunossupressoras, como a azatioprina, a ciclofosfamida, a ciclosporina e a irradiação total do sistema linfóide, não demonstraram ser úteis e podem causar complicações significativas. Freqüentemente, os indivíduos com esclerose múltipla podem ter uma vida ativa, embora eles possam cansar-se facilmente e possam não conseguir cumprir um esquema muito exigente. A prática de exercícios regulares (pedalar uma bicicleta ergométrica, caminhar, nadar ou realizar alongamento) reduz a espasticidade e ajuda a manter a saúde cardiovascular, muscular e psicológica. A fisioterapia pode ajudar na manutenção do equilíbrio, na capacidade de deambulação e na amplitude dos movimentos e pode reduzir a a espasticidade e a fraqueza. Os nervos que controlam a micção ou a evacuação também podem ser afetados, levando à incontinência ou à retenção urinária ou fecal. Muitos indivíduos aprendem como passar uma sonda vesical para esvaziar a bexiga e iniciam um programa terapêutico com o uso de emolientes fecais ou laxantes para auxiliar a evacuação. Aqueles que se tornam fracos e aqueles incapazesde se movimentar com facilidade podem apresentar úlceras de decúbito e, por essa razão, eles e os responsáveis por seus cuidados devem tomar um cuidado especial para evitar esse tipo de lesão cutânea.

Doenças que Causam Sintomas Similares aos da Esclerose Múltipla


• Infecções cerebrais virais ou bacterianas (doença de Lyme, AIDS, sífilis)
• Alterações estruturais da base do crânio e da coluna vertebral (artrite grave do pescoço, ruptura de disco intervertebral)
• Tumores ou cistos do cérebro e da medula espinhal (siringomielia)
• Degeneração espinocerebelar e ataxias hereditárias (distúrbios nos quais a ação muscular é irregular ou a coordenação muscular é anormal)
• Pequenos acidentes vasculares cerebrais (especialmente em indivíduos com diabetes ou hipertensão arterial propensos à esse tipo de acidente vascular cerebral)
• Esclerose lateral amiotrófica (doença de Lou Gehrig)
• Inflamação dos vasos sangüíneos do cérebro ou da medula espinhal (lúpus, arterite)

Outras Doenças Desmielinizantes Primárias

A encefalomielite disseminada aguda (encefalomielite pós-infecciosa) é um tipo raro de inflamação que acarreta a desmielinização e que ocorre geralmente após uma infecção viral ou uma vacinação. Acredita-se que essa doença seja uma reção imune anormal desencadeada pelo vírus. A síndrome de Guillain-Barré parece ser um distúrbio similar que afeta os nervos periféricos. A adrenoleucodistrofia e a adrenomieloneuropatia são doenças metabólicas hereditárias raras. A adrenoleucodistrofia afeta meninos até os sete anos de idade, apesar de existir uma forma com desenvolvimento mais lento da doença que pode afetar adultos jovens, na segunda década de vida. A adrenomieloneuropatia afeta adolescentes do sexo masculino. Nessas doenças, uma desmielinização disseminada é acompanhada por um funcionamento anormal das glândulas adrenais. Finalmente, ocorre deterioração do estado mental e a criança apresenta espasticidade e cegueira.

Não existe uma cura para essas doenças. Os suplementos dietéticos com trioleato de glicerol e o trierucato de glicerol (conhecidos como óleo de Lorenzo) melhoram a composição dos ácidos graxos do organismo, mas não foi demonstrado que essas substâncias melhoram a evolução da doença. O transplante de medula óssea é um tratamento experimental. A atrofia óptica hereditária de Leber causa desmielinização, levando à cegueira parcial. A doença é mais comum em homens e, geralmente, os primeiros sintomas ocorrem no final da adolescência e no início da segunda década de vida. Essa doença é herdada através da mãe e parece ser transmitida pelas mitocôndrias (a fábrica de energia das células). A infecção causada pelo vírus linfotrópico dos linfócitos T humanos (HTLV) pode causar desmielinização na medula espinhal (mielopatia associada ao HTLV). Esta doença é mais comum em certos países tropicais e em algumas regiões do Japão. A doença piora ao longo dos anos e acarreta espasticidade e fraqueza gradual dos membros inferiores e deteriora a função da bexiga e dos intestinos.