Exames Diagnósticos para Distúrbios dos Pulmões e Vias Aéreas

Os exames utilizados para a detecção de doenças respiratórias são elaborados para fornecer uma avaliação acurada da função pulmonar. Cada exame avalia um aspecto diferente da função pulmonar. Um grupo de exames denominado provas da função pulmonar mensura a capacidade pulmonar de retenção de ar, assim como as capacidades inspiratória, expiratória e de troca de oxigênio e de dióxido de carbono. Essas provas são mais adequadas para detectar o tipo e a gravidade dos distúrbios pulmonares do que para definir a causa causa específica do distúrbio. No entanto, elas podem ser utilizadas para diagnosticar algumas doenças como, por exemplo, a asma. As provas da função pulmonar incluem mensurações do volume pulmonar e do fluxo aéreo, a prova de fluxo-volume, a avaliação da força muscular e a mensuração da capacidade de difusão.

Mensurações do Volume Pulmonar e do Fluxo Aéreo

Freqüentemente, a avaliação da doença respiratória consiste na realização de um teste que verifica a quantidade de ar que o pulmão consegue reter e quão rapidamente o ar pode ser expirado. Essas medidas são obtidas com o auxílio de um espirômetro, que consiste de uma peça bucal e de um tubo conectado a um instrumento de registro. O indivíduo inspira profundamente e, em seguida, expira vigorosamente e o mais rápido possível através do tubo enquanto são realizadas as mensurações.

O volume de ar inspirado ou expirado e a duração de cada respiração são registrados e analisados. Freqüentemente, esses testes são repetidos após a administração de um medicamento que dilata as vias aéreas pulmonares (broncodilatador). Um dispositivo mais simples para mensurar a velocidade de expiração do ar é o mensurador do fluxo máximo. Após inspirar profundamente, o indivíduo sopra com força dentro desse pequeno aparelho manual. Esse pequeno aparelho de baixo custo ajuda os pacientes asmáticos no controle domiciliar da gravidade de sua doença.

As mensurações do volume pulmonar refletem a rigidez ou a elasticidade dos pulmões e da caixa torácica. Os valores encontram-se anormalmente baixos em distúrbios como a fibrose pulmonar e os desvios da coluna vertebral (cifoescoliose). Os distúrbios que causam perda de elasticidade dos pulmões ou que reduzem o movimento da caixa torácica são denominados distúrbios restritivos. As mensurações do fluxo aéreo refletem o grau de estreitamento ou obstrução das vias aéreas. Os valores encontram-se anormais em distúrbios como a bronquite, o enfisema e a asma. Esse tipo de distúrbio é denominado distúrbio obstrutivo.

Provas de Fluxo-Volume

A maioria dos espirômetros mais modernos pode avaliar continuamente os volumes pulmonares e as taxas de fluxo durante uma manobra de respiração forçada. Essas taxas de fluxo podem ser particularmente úteis na detecção de anormalidades que provocam obstrução parcial da laringe e da traquéia.

Avaliação da Força Muscular

A força dos músculos respiratórios pode ser mensurada solicitando-se que o indivíduo inspire e expire intensamente contra um medidor de pressão. Uma doença que enfraquece os músculos, como a distrofia muscular, torna a respiração mais difícil e, conseqüentemente, acarreta pressões inspiratória e expiratória baixas. Esse exame também ajuda a determinar se o indivíduo que se encontra conectado a um ventilador será capaz de respirar independentemente quando deixar de utilizá-lo.

Utilização do Espirômetro

O espirômetro consiste de uma peça bucal, um tubo e um aparelho de registro. Para utilizar um espirômetro, o indivíduo inspira profundamente e, em seguida, expira vigorosamente e o mais rápido possível através do tubo. O aparelho de registro mensura o volume de ar inspirado ou expirado e a duração de cada respiração.

Mensuração da Capacidade de Difusão

Uma prova da capacidade de difusão para o monóxido de carbono pode determinar o grau de eficiência da transferência do oxigênio dos sacos aéreos (alvéolos) dos pulmões à corrente sangüínea. Como é difícil realizar a mensuração direta da capacidade de difusão do oxigênio, o indivíduo inala uma pequena quantidade de monóxido de carbono, sustenta a respiração por 10 segundos e, em seguida, expira em um detector de monóxido de carbono.

Caso os pulmões estejam normais, o monóxido de carbono é muito bem absorvido do ar inspirado. Se o teste revelar que o monóxido de carbono não foi bem absorvido, isto significa que a troca de oxigênio entre os pulmões e a corrente sangüínea é anormal. A capacidade de difusão anormal é característica em indivíduos com fibrose pulmonar, enfisema e distúrbios que afetam os vasos sangüíneos dos pulmões.

Estudos do Sono

Geralmente, a respiração é automática e é controlada por centros cerebrais que respondem aos níveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue. Quando ocorre uma alteração desse controle, a respiração pode ser interrompida durante períodos prolongados, especialmente durante o sono – uma condição denominada apnéia do sono.

O teste para a apnéia do sono consiste na instalação de um eletrodo em um dedo ou no lobo de uma orelha para medir a concentração de oxigênio no sangue, de um eletrodo em uma das narinas para medir o fluxo de ar e de um eletrodo ou medidor sobre o tórax para medir os movimentos respiratórios.

Gasometria Arterial

A gasometria arterial mede as concentrações de oxigênio e dióxido de carbono no sangue arterial. Essas concentrações são importantes indicadores da função pulmonar por revelar a capacidade dos pulmões de fornecer oxigênio ao sangue e de extrair o dióxido de carbono do mesmo. As concentrações de oxigênio podem ser monitorizadas com o auxílo de um eletrodo instalado em um dedo ou no lobo de uma orelha – um procedimento denominado oximetria.

No entanto, quando o indivíduo encontra-se em estado grave ou quando o médico também necessita de uma mensuração do dióxido de carbono, é necessária a coleta de uma amostra de sangue. Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

Exames de Diagnóstico por Imagem

Rotineiramente, são realizadas radiografias no sentido ântero-posterior (incidência dos raios x em direção das costas para a região anterior do corpo), mas, algumas vezes, essa incidência é complementada com uma incidência lateral (perfil). As radiografias torácicas mostram muito bem a silhueta do coração e dos principais vasos sangüíneos e, comumente, podem revelar uma doença grave nos pulmões, nos espaços adjacentes e na parede torácica, incluindo as costelas. Por exemplo, as radiografias torácicas podem mostrar nitidamente uma pneumonia, tumores pulmonares, um colapso pulmonar (pneumotórax), a presença de líquido no espaço pleural (derrame pleural) e o enfisema.

Embora raramente as radiografias torácicas forneçam informações suficientes que permitam a determinação da causa exata da alteração, elas podem ajudar a determinar quais exames complementares são necessários para se estabelecer o diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) do tórax fornece maiores detalhes que uma radiografia de rotina. No caso da TC, uma série de radiografias é analisada por um computador, que logo em seguida mostra várias imagens de cortes transversais. Durante a realização da TC, pode-se injetar um contraste na corrente sangüínea ou ele pode ser administrado pela via oral. O contraste ajuda a esclarecer determinadas alterações na região torácica.

A ressonância magnética (RM) também fornece imagens bem detalhadas, que são particularmente úteis quando o médico suspeita de alterações dos vasos sangüíneos do tórax como, por exemplo, um aneurisma aórtico. Ao contrário da TC, a RM não utiliza radiação. Ao invés disso, a RM registra as características magnéticas dos átomos no interior do corpo. A ultra-sonografia produz uma imagem, a qual é visualizada em um monitor, a partir da reflexão das ondas sonoras em determinadas partes do corpo. Freqüentemente, ela é utilizada para detectar a presença de líquido no espaço pleural (o espaço situado entre as duas camadas de pleura que recobrem os pulmões). A ultra-sonografia também pode ser utilizada para orientar o médico durante a realização de uma punção com agulha para aspirar o líquido acumulado nesse espaço.

A cintilografia pulmonar (estudos com radioisótopos) utiliza quantidades muito reduzidas de materiais radioativos de vida curta para mostrar o fluxo de ar e de sangue através dos pulmões. Normalmente, o exame é realizado em dois estágios. No primeiro estágio, o paciente inala um gás radioativo e um aparelho gera uma imagem que mostra como o gás distribui-se pelas vias aéreas e pelos alvéolos. No segundo estágio, uma substância radioativa é injetada em uma veia, e o aparelho gera uma imagem que mostra a distribuição da substância pelos vasos sangüíneos pulmonares. Esse tipo de imagem é particularmente útil na detecção de coágulos sangüíneos nos pulmões (embolias pulmonares).

Essa técnica também pode ser utilizada na avaliação pré-operatória de pacientes com câncer pulmonar. A angiografia revela detalhadamente o aporte sangüíneo aos pulmões. Um contraste líquido radiopaco que pode ser visualizado em radiografias, é injetado em um vaso sangüíneo e são obtidas imagens das artérias e veias pulmonares. A angiografia é utilizada mais freqüentemente quando há suspeita de embolia pulmonar, geralmente baseando-se em resultados anormais de uma cintilografia pulmonar. A angiografia arterial pulmonar é considerada o exame definitivo (padrão ouro) para diagnosticar ou descartar a possibilidade de uma embolia pulmonar.

Toracocentese

Na toracocentese, é realizada a remoção do derrame pleural (acúmulo anormal de líquido no espaço pleural) com o auxílio de uma agulha e seringa, e tem como objetivo analisar esse líquido. As duas principais razões para se realizar uma toracocentese são o alívio da falta de ar causada pela compressão do tecido pulmonar e a obtenção de uma amostra de líquido para exames diagnósticos. Durante o procedimento, o paciente permanece sentado confortavelmente e inclina-se para a frente, apoiando os braços sobre suportes adequados. Uma pequena área da região dorsal é limpa e recebe uma anestesia local.

Em seguida, o médico insere a agulha entre duas costelas e retira uma certa quantidade de líquido com a seringa. Às vezes, durante a punção com a agulha, o médico utiliza a ultra-sonografia como orientação. O líquido coletado é analisado, sendo avaliada a sua composição química e verificada a presença de bactérias ou células cancerosas. Caso o acúmulo de líquido seja importante a ponto de causar falta de ar, um volume maior de líquido pode ser retirado para permitir a expansão pulmonar e facilitar a respiração do paciente. Durante a toracocentese, o médico também pode injetar substâncias no espaço pleural para impedir um novo acúmulo de líquido.

Após o procedimento, uma radiografia torácica é realizada para se documentar a quantidade de líquido retirado, para se obter uma visão mais detalhada do pulmão que se encontrava obscurecido pelo líquido e, finalmente, para se garantir que o procedimento não causou alguma complicação. O risco de complicações durante e após uma toracocentese é baixo. Ocasionalmente, o paciente pode sentir alguma dor quando os pulmões insuflam de ar e expandem contra a parede torácica.

Do mesmo modo, o paciente pode, durante um curto período, sentir tontura e falta de ar. Outras complicações possíveis são o colapso pulmonar (pneumotórax), o sangramento para o interior do espaço pleural ou na parede torácica, desmaios, infecções, perfuração do baço ou do fígado e, muito raramente, a entrada acidental de bolhas de ar na corrente sangüínea (embolia gasosa).

Biópsia Pleural com Agulha

Quando os resultados da toracocentese não conseguem determinar a causa de um derrame pleural ou quando é necessária uma amostra de tecido de um tumor, o médico poderá realizar uma biópsia com agulha. Em primeiro lugar, a pele é anestesiada com a mesma técnica utilizada para a toracocentese.

Em seguida, utilizando uma agulha de maior calibre, o médico coleta uma pequena amostra de tecido pleural e a envia ao laboratório para que seja verificada a presença de sinais de câncer ou de tuberculose. Em aproximadamente 85 a 90% dos casos, a biópsia pleural permite diagnosticar essas doenças com precisão. As complicações são semelhantes às da toracocentese.

Compreendendo a Broncoscopia

Para observar as vias aéreas de modo direto, o médico introduz um broncoscópio de fibra óptica flexível através de uma das narinas do paciente, até o interior das vias aéreas. O detalhe abaixo mostra o que o médico visualiza.

Broncoscopia

A broncoscopia é um exame visual direto da laringe e das vias aéreas com a utilização de um tubo de visualização de fibra óptica (broncoscópio). O broncoscópio possui uma fonte luminosa em sua extremidade, permitindo ao médico observar dentro do pulmão as grandes vias aéreas (brônquios). Esse exame pode auxiliar o médico no estabelecimento do diagnóstico e no tratamento de determinadas doenças. Pode-se utilizar um broncoscópio flexível para a remoção de secreções, sangue, pus e corpos estranhos, para instilar medicamentos em áreas específicas dos pulmões e para a investigação da origem de hemorragia.

No caso de suspeita de um câncer pulmonar, o médico pode examinar e coletar amostras de qualquer área suspeita. A broncoscopia é utilizada para a coleta de microrganismos causadores de pneumonia e cuja coleta é difícil com outras técnicas. A broncoscopia é particularmente útil para a obtenção de amostras de indivíduos com AIDS ou outras deficiências imunológicas. No caso de indivíduos com queimaduras ou que inalaram fumaça, a broncoscopia ajuda a avaliar o estado da laringe e das vias aéreas.

O paciente não deve comer nem beber durante as 4 horas que antecedem a broncoscopia. Freqüentemente, são administrados um sedativo para reduzir o nível de ansiedade do paciente, e atropina para reduzir os riscos de espasmo da laringe e de redução da freqüência cardíaca, a qual ocorre algumas vezes durante o procedimento. A garganta e a via nasal são anestesiadas com um spray anestésico e, em seguida, o broncoscópio flexível é introduzido através da narina até as vias aéreas dos pulmões. A lavagem broncoalveolar é um procedimento que os médicos podem utilizar para coletar amostras das vias aéreas menores, que não podem ser observadas com o broncoscópio. Após ajustar o broncoscópio no interior de uma via aérea pequena, o médico instila soro fisiológico (água com sal) através do instrumento. Em seguida, o líquido é aspirado para o interior do broncoscópio, trazendo consigo células e algumas bactérias.

O exame microscópico do material auxilia no diagnóstico de infecções e cânceres. A cultura do líquido é um modo mais adequado para se diagnosticar infecções. A lavagem broncoalveolar também pode ser utilizado no tratamento da proteinose alveolar pulmonar e outras doenças. A biópsia pulmonar transbrônquica consiste na obtenção de uma amostra de tecido pulmonar através da parede brônquica. O médico remove fragmentos de tecidos de uma área suspeita introduzindo um instrumento de biópsia através de um conduto existente no broncoscópio e, em seguida, através da parede de uma via aérea pequena, atingindo finalmente a área pulmonar suspeita.

O médico pode utilizar a fluoroscopia como orientação e também para diminuir o risco de uma perfuração acidental do pulmão, a qual causaria um colapso pulmonar (pneumotórax). Apesar da biópsia pulmonar transbrônquica aumentar o risco de complicações, ela freqüentemente fornece informações complementares para o dianóstico, podendo evitar a realização de uma intervenção cirúrgica de grande porte. Após a broncoscopia, o paciente é mantido sob observação por algumas horas. No caso de ter sido realizada a coleta de uma amostra de tecido, radiografias torácicas são realizadas para se controlar possíveis complicações.

Toracoscopia

A toracoscopia é o exame visual das superfícies pulmonares e do espaço pleural por meio de um tubo de visualização (um toracoscópio). O toracoscópio também pode ser utilizado no tratamento do derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural). Geralmente, o paciente é submetido a uma anestesia geral para a realização desse procedimento. Em seguida, o cirurgião realiza três pequenas incisões na parede torácica e introduz o toracoscópio até o espaço pleural. Isso permite a entrada de ar, provocando o colapso do pulmão.

Além de ser capaz de visualizar a superfície pulmonar e a pleura, o médico pode coletar amostras de tecido para exame microscópico e pode administrar medicamentos por meio do toracoscópio, para impedir um novo acúmulo de líquido no espaço pleural. Após a remoção do toracoscópio, um tubo torácico é inserido para remover o ar que penetrou no espaço pleural durante o procedimento, permitindo que o pulmão em colapso insufle novamente. As complicações são semelhantes às da toracocentese e da biópsia pleural com agulha. Entretanto, trata-se de um procedimento mais invasivo por produzir uma pequena ferida e exigir hospitalização e anestesia geral.

Mediastinoscopia

A mediastinoscopia é o exame visual direto da área do tórax localizada entre os dois pulmões (o mediastino) por meio de um tubo de visualização (mediastinoscópio). O mediastino abrange o coração, a traquéia, o esôfago, o timo e os linfonodos. Quase todas as mediastinoscopias são realizadas para diagnosticar a causa do aumento de volume dos linfonodos ou para avaliar o nível de disseminação do câncer pulmonar antes de uma cirurgia torácica (toracotomia).

A mediastinoscopia é realizada em uma sala cirúrgica, com o paciente sob anestesia geral. É realizada uma pequena incisão na incisura localizada acima do esterno. Em seguida, o instrumento é introduzido no tórax, permitindo que o médico observe todo conteúdo do mediastino e, quando necessário, colete amostras para exames diagnósticos.

Toracotomia

A toracotomia é uma intervenção cirúrgica que consiste na abertura da parede torácica para se observar os órgãos internos, para se obter amostras de tecido para exame laboratorial e para se tratar doenças pulmonares, cardíacas e das artérias principais. Apesar de ser o meio mais acurado para se avaliar doenças pulmonares, trata-se de uma cirurgia importante e, por essa razão, ela é utilizada menos freqüentemente que outras técnicas diagnósticas. A toracotomia é utilizada quando procedimentos como a toracocentese, a broncoscopia ou a mediastinoscopia não fornecem informações adequadas.

Em mais de 90% dos indivíduos submetidos a esse tipo de cirurgia, o problema pulmonar é identificado, pois o local de coleta da amostra pode ser visualizado e selecionado e porque podem ser coletadas amostras maiores de tecido. A toracotomia requer que o paciente seja submetido a uma anestesia geral e deve ser realizada em uma sala cirúrgica. O médico realiza uma incisão na parede torácica e coleta amostras de tecido do pulmão, que são submetidas ao exame microscópico.

Quando é necessária a coleta de amostras de áreas dos dois pulmões, o médico comumente secciona o esterno. Quando necessário, pode ser realizada a remoção de um segmento pulmonar, de um lobo pulmonar ou mesmo de um pulmão inteiro. É instalado um tubo torácico, que é mantido por 24 a 48 horas após a cirurgia. Normalmente, o paciente permanece internado no hospital por alguns dias.

Aspiração

A aspiração é utilizada para se obter secreções e células da traquéia e dos grandes brônquios, amostras que serão submetidas ao exame microscópico ou para a realização de uma cultura de escarro, e também para ajudar os pacientes a eliminar secreções das vias aéreas quando a tosse não é eficaz. Uma das extremidades de um tubo plástico transparente, longo e flexível, é conectada a uma bomba de aspiração e a outra é introduzida através de uma narina ou da boca até a traquéia.

Após o tubo ser posicionado, a aspiração é realizada de forma intermitente, com duração de 2 a 5 segundos. Nos indivíduos que apresentam uma traqueostomia (abertura artificial da traquéia), o tubo pode ser inserido diretamente na traquéia.

MANUAL MERCK

Biologia dos Pulmões e das Vias Aéreas

O sistema respiratório tem início no nariz e na boca e continua através das vias aéreas até os pulmões, onde o oxigênio da atmosfera é trocado pelo dióxido de carbono proveniente dos tecidos corpóreos. Os pulmões, que representam a principal parte do sistema respiratório, são semelhantes a grandes esponjas rosas e preenchem quase toda a cavidade torácica. O pulmão esquerdo é um pouco menor que o direito, pois ele compartilha com o coração o espaço do hemitórax esquerdo. Cada pulmão é dividido em seções (lobos): o pulmão direito possui três e o esquerdo, dois.

O ar penetra no sistema respiratório através das narinas e da boca e avança através da garganta (faringe) até a laringe. A entrada da laringe está recoberta por um pequeno retalho de tecido muscular (epiglote) que se fecha durante a deglutição e, dessa forma, impede que o alimento penetre nas vias aéreas. A maior via aérea é a traquéia, que se ramifica em duas vias menores (brônquios) para suprir os dois pulmões. Os brônquios sofrem várias divisões até se transformarem em vias aéreas menores (bronquíolos). Os bronquíolos são as vias aéreas mais estreitas, apresentando um diâmetro de apenas 0,005 milímetro. As vias aéreas assemelham-se a uma árvore de cabeça para baixo e, por essa razão, essa porção do sistema respiratório é freqüentemente denominada árvore brônquica.

Na extremidade de cada bronquíolo existem dúzias de cavidades semelhantes a bolhas e cheias de ar (alvéolos), que apresentam um aspecto de cachos de uva. Cada pulmão contém milhões de alvéolos e cada alvéolo é circundado por uma densa rede de capilares. As paredes extremamente delgadas dos alvéolos permitem que o oxigênio passe do seu interior para o sangue dos capilares e também que o dióxido de carbono (um produto metabólico) passe do sangue capilar para o interior dos alvéolos. A pleura é uma membrana lisa que permite que os pulmões movam-se suavemente durante cada movimento respiratório.

A pleura recobre os pulmões, contornando-os em sua parte posterior, e reveste a face interna da parede torácica. Normalmente, o espaço entre as duas camadas lubrificadas da pleura é quase inexistente, e uma desliza suavemente sobre a outra durante a expansão e a contração pulmonar. Os pulmões e outros órgãos contidos na cavidade torácica são protegidos por uma armadura óssea formada pelo osso do peito (esterno), pelas costelas e pela coluna vertebral. Os doze pares de costelas curvam-se em torno do tórax. Na região posterior do corpo, cada par de costelas une-se aos ossos da coluna vertebral (vértebras). Na região anterior do corpo, os sete pares de costelas superiores unem-se diretamente ao esterno através de cartilagens costais.

O oitavo, o nono e o décimo par de costelas unem-se à cartilagem do par superior; as costelas dos dois últimos pares (costelas flutuantes) são mais curtas e não se unem na região anterior do corpo. Os músculos intercostais, localizados entre as costelas, facilitam a movimentação do gradil costal e, dessa forma, auxiliam na respiração. O músculo mais importante utilizado na respiração é o diafragma, uma bainha muscular em forma de sino que separa os pulmões do abdômen. O diafragma fixa-se na base do esterno, nas porções inferiores do gradil costal e na coluna vertebral. Quando o diafragma contrai, ele aumenta o tamanho da cavidade torácica e, conseqüentemente, expande os pulmões.

Funções do Sistema Respiratório

As principais funções do sistema respiratório são a condução de oxigênio aos pulmões, a transferência de oxigênio para o sangue e a eliminação de um produto metabólico denominado dióxido de carbono. O oxigênio inalado entra nos pulmões e alcança os alvéolos. As paredes dos alvéolos e dos capilares circunvizinhos apresentam a espessura de apenas uma célula e encontram-se em íntimo contato entre si.

O oxigênio atravessa facilmente as paredes finas dos alvéolos e chega ao sangue capilar; o dióxido de carbono passa do sangue para o interior dos alvéolos e é expirado através das narinas e da boca. Pelas veias pulmonares, o sangue oxigenado vai dos pulmões ao lado esquerdo do coração, o qual bombeia o sangue para o resto do organismo. O sangue pobre em oxigênio e rico em dióxido de carbono retorna ao lado direito do coração por duas grandes veias, as veias cavas superior e inferior, e é bombeado, através da artéria pulmonar, aos pulmões, onde ele recebe oxigênio e libera dióxido de carbono.

Controle da Respiração

Em condições normais, a respiração é automática, sendo controlada subconscientemente pelo centro respiratório localizado na base do cérebro. O cérebro e os pequenos órgãos sensoriais localizados nas artérias aorta e carótidas detectam quando os níveis de oxigênio encontram- se demasiadamente baixos ou quando os níveis de dióxido de carbono encontram-se muito elevados, e o cérebro aumenta a freqüência e a profundidade da respiração. Por outro lado, quando os níveis de dióxido de carbono encontram- se muito baixos, a freqüência respiratória diminui.

Na respiração tranqüila, o adulto inspira e expira, em média, quinze vezes por minuto. Como os pulmões não possuem músculos em sua estrutura, o trabalho respiratório é realizado principalmente pelo diafragma e, em menor extensão, pelos músculos localizados entre as costelas (músculos intercostais). Durante a respiração forçada ou difícil, os músculos do pescoço, da parede torácica e do abdômen também participam do processo.

Ao contrair, o músculo diafragma move-se para baixo, aumentando a cavidade torácica. Isto reduz a pressão intratorácica. O ar penetra nos pulmões para igualar a pressão. Em seguida, o diafragma relaxa e move-se para cima, a cavidade torácica contrai e aumenta a pressão do ar. O ar é expulso dos pulmões por causa de sua elasticidade. Os músculos intercostais participam desse processo, especialmente quando a respiração é profunda ou rápida.

Troca de Gases entre Alvéolos e Capilares

A função do sistema respiratório é trocar dois gases: oxigênio e dióxido de carbono. A troca ocorre entre os milhões de alvéolos existentes nos pulmões e os capilares que os circundam. Conforme mostram as ilustrações abaixo, o oxigênio inalado passa dos alvéolos para o sangue nos capilares, e o dióxido de carbono passa do sangue nos capilares para o interior dos alvéolos.

Sintomas Respiratórios

Entre os sintomas mais comuns dos distúrbios respiratórios destacam-se a tosse, a dificuldade respiratória (dispnéia), a dor torácica, os sibilos, o estridor (um som semelhante a um grasnido durante a respiração), a hemoptise (escarro com sangue), a cianose (coloração azulada), o baqueteamento dos dedos e a insuficiência respiratória. Alguns desses sintomas nem sempre indicam um problema respiratório. A dor torácica, por exemplo, pode ser decorrente de um problema cardíaco ou intestinal.

Papel do Diafragma na Respiração

Quando o diafragma contrai, a cavidade torácica aumenta, reduzindo a pressão interna. Para igualar a pressão, o ar penetra rapidamente nos pulmões. Quando o diafragma relaxa, a cavidade torácica contrai, elevando a pressão e expulsando o ar para fora dos pulmões.

Tosse

A tosse é um movimento súbito e explosivo do ar, que tende a eliminar materiais presentes nas vias aéreas. A tosse, um reflexo comum, porém complexo, é uma forma de proteção dos pulmões e das vias aéreas. Juntamente com outros mecanismos, ela protege os pulmões contra partículas inaladas (aspiradas). Às vezes, a tosse produz escarro – uma mistura de muco, resíduos e células eliminadas pelos pulmões.

Os tipos de tosse variam consideravelmente. Uma tosse pode ser aflitiva, especialmente quando os episódios são acompanhados de dor torácica, dificuldade respiratória ou produção excessiva de escarro (também denominado flegma). No entanto, quando a tosse persiste por muito tempo, como no caso de um indivíduo tabagista com bronquite crônica, é possível que o indivíduo se dê conta de sua presença. Para determinar a causa da tosse, o médico costuma formular as seguinte questões:
• Há quanto tempo ela vem ocorrendo?
• Em qual momento do dia ela ocorre?
• Existem alguns fatores que a desencadeiam (p.ex, ar frio, postura, fala, ingestão de alimentos ou líquidos)?
• Ela é acompanhada por dor torácica, dificuldade respiratória, rouquidão, tontura ou outros sintomas?
• Ela é produtiva, isto é, ela produz escarro?

O indivíduo pode produzir escarro sem tossir ou apresentar uma tosse sem escarro. O aspecto do escarro também auxilia no diagnóstico. A coloração amarelada, esverdeada ou acastanhada pode indicar uma infecção bacteriana, enquanto o escarro incolor, esbranquiçado ou aquoso pode indicar a presença de um vírus, uma alergia ou a ação de uma substância irritante. O médico pode examinar o escarro ao microscópio e a presença de bactérias e leucócitos é uma indicação adicional de infecção.

Tratamento

Como a tosse tem um papel importante na eliminação do escarro e na limpeza das vias aéreas, uma tosse que produz uma grande quantidade de escarro geralmente não deve ser suprimida. O tratamento da causa subjacente como, por exemplo, uma infecção, a presença de líquido nos pulmões ou uma alergia, é mais importante. Por exemplo, antibióticos podem ser administrados para combater uma infecção ou anti-histamínicos para tratar uma alergia.

Caso a tosse seja seca (não produtora de escarro) e incômoda, podem ser utilizados medicamentos que suprimem a tosse (antitussígenos) para combatê-la. Do mesmo modo, em certas circunstâncias, como quando o indivíduo apresenta-se exausto mas não consegue dormir, antitussígenos podem ser prescritos com o objetivo de aliviar a tosse, mesmo quando esta é produtiva. A tosse pode ser tratada com dois grupos de medicamentos: antitussígenos e expectorantes.

Terapia Antitussígena

Os medicamentos antitussígenos suprimem a tosse. A codeína, um narcótico, é uma substância analgésica (que elimina a dor), mas também funciona como supressora da tosse por inibir o centro da tosse localizado no cérebro. Entretanto, a codeína pode induzir à sonolência e também causar náusea, vômito ou constipação. Se a codeína for tomada durante um longo período, pode ser necessário aumentar a dose necessária para suprimir a tosse. Muitos outros narcóticos utilizados na supressão da tosse apresentam efeitos colaterais similares. O dextrometorfano não é um analgésico, mas inibe de modo eficaz o centro da tosse do cérebro. Ingrediente de muitos medicamentos antitussígenos de venda livre, ele não causa dependência nem sonolência.

Os demulcentes formam uma película protetora sobre o revestimento irritado. Essas substâncias são úteis contra a tosse provocada por uma irritação laríngea. Os demulcentes são apresentados sob a forma de pastilha e de xarope. Os anestésicos locais, como a benzocaína, inibem o reflexo da tosse. Esses medicamentos são aplicados diretamente na parte posterior da garganta com o auxílio de um pulverizador antes da realização de qualquer procedimento que seria impossível de ser realizado por causa da tosse (p.ex, uma broncoscopia, exame que permite a visualização dos brônquios através da introdução de um tubo de fibra óptica).

A inalação de vapor (p.ex, com o uso de um vaporizador), pode suprimir a tosse através da redução da irritação na faringe e das vias aéreas. A umidade do vapor também amolece as secreções, tornando mais fácil a sua expectoração. Um umidificador de vapor frio pode obter o mesmo resultado.

Expectorantes

Os expectorantes ajudam a desprender o muco, pois eles tornam as secreções brônquicas mais finas e mais fáceis de serem expectoradas. Os iodetos são expectorantes comumente utilizados e o hidrato de terpina e guaifenesina são ingredientes que fazem parte de muitas preparações de venda livre.

Uma pequena dose de xarope de ipeca pode ajudar as crianças que apresentam tosse, especialmente aquelas que apresentam um quadro de crupe. Drogas que reduzem a viscosidade do muco, denominadas mucolíticos, são algumas vezes utilizadas quando o principal problema são as secreções brônquicas viscosas e pegajosas, como ocorre na fibrose cística.

Anti-histamínicos, Descongestionantes e Broncodilatadores

Os anti-histamínicos, os quais promovem o ressecamento do trato respiratório, têm pouca ou nenhuma utilidade no tratamento da tosse, exceto nos casos em que o processo é causado por uma alergia ou nos estágios iniciais de um resfriado comum. Entretanto, quando a tosse é decorrente de outras causas, a ação ressecante dos anti-histamínicos pode ser prejudicial, espessando as secreções respiratórias e tornando a sua expectoração difícil.

Os descongestionantes, como a fenilefrina, os quais aliviam a congestão nasal, também não aliviam a tosse, a menos que ela seja devida a um gotejamento pós-nasal. Os broncodilatadores, como os agentes simpaticomiméticos inalados ou a teofilina oral, podem ser prescritos quando a tosse é decorrente de um estreitamento das vias aéreas, como na asma brônquica e no enfisema.

Dispnéia (Dificuldade Respiratória)

dispnéia é a sensação desagradável de dificuldade para respirar. A pessoa sadia respira mais rapidamente durante a realização de exercícios e em altitudes elevadas. Apesar de raramente ser desconfortável, a respiração rápida pode limitar a quantidade de exercício realizada. Na dispnéia, a respiração mais rápida é acompanhada pela sensação de falta de ar e de incapacidade de respirar de modo suficientemente rápido e profundo. A dispnéia limita a quantidade de exercício que pode ser realizado.

Outras sensações relacionadas à dispnéia são a percepção de aumento do esforço muscular para a expansão do tórax durante a inspiração ou para a sua contração durante a expiração; a sensação desconfortável de urgência de realizar uma inspiração antes da expiração ser completada e sensações vagas, as quais são freqüentemente descritas como uma opressão no peito.

Tipos de Dispnéia

O tipo mais comum de dispnéia é aquele que acompanha o esforço físico. Durante o exercício, o corpo produz mais dióxido de carbono e consome mais oxigênio. O centro respiratório do cérebro aumenta a freqüência respiratória quando os níveis de oxigênio no sangue encontram- se baixos ou quando os níveis de dióxido de carbono encontram-se elevados. Por outro lado, se as funções cardíaca e pulmonar estiverem anormais, mesmo um pequeno esforço pode acarretar um aumento acentuado da freqüência respiratória e causar a dispnéia. Nas formas mais graves, a dispnéia pode ocorrer mesmo em repouso.

A dispnéia de causa pulmonar pode ser conseqüência de defeitos restritivos ou obstrutivos. Na dispnéia restritiva, o trabalho respiratório aumenta por causa do um comprometimento da expansão torácica devido à perda de elasticidade dos pulmões, a uma deformidade da parede torácica ou a um espessamento pleural. O volume de ar que chega aos pulmões é inferior ao normal, como mostram as provas de função pulmonar. Os indivíduos com dispnéia restritiva comumente sentem-se confortáveis em repouso, mas apresentam dificuldade respiratória quando estão em atividade porque seus pulmões não conseguem expandir-se o suficiente para obter o volume de ar necessário.

A dispnéia obstrutiva envolve o aumento da resistência ao fluxo de ar devido ao estreitamento das vias aéreas. Em geral, o ar pode ser inspirado, mas não pode ser expirado da forma normal, pois as vias aéreas se estreitam durante a expiração. A respiração é difícil, especialmente durante a expiração. As provas de função pulmonar mensuram o grau de obstrução. Um problema respiratório pode incluir tanto defeitos restritivos como obstrutivos. Como o coração impulsiona o sangue através dos pulmões, é fundamental que a função cardíaca esteja normal para que o rendimento pulmonar seja adequado. Se a função de bomba do coração for inadequada, pode ocorrer acúmulo de líquido nos pulmões, dando origem ao chamado edema pulmonar.

Este distúrbio produz dificuldade respiratória, que é freqüentemente acompanhada por uma sensação de asfixia ou de peso no peito. O acúmulo de líquido nos pulmões também pode acarretar o estreitamento das vias aéreas e à produção de sibilos expiratórios, um distúrbio conhecido como asma cardíaca. Alguns indivíduos cujo coração bombeia de modo inadequado podem apresentar ortopnéia (dificuldade respiratória quando estão deitados), a qual alivia na posição sentada.

A dispnéia paroxística noturna é uma crise de dispnéia súbita e freqüentemente assustadora que ocorre durante o sono. O indivíduo desperta com falta de ar e deve sentar-se ou ficar em pé para conseguir respirar. Trata-se de um tipo de ortopnéia e um sinal de insuficiência cardíaca. Na respiração periódica ou de Cheyne-Stokes, ocorre uma alternância entre períodos de respiração acelerada (hiperpnéia) e períodos de respiração lenta (hipopnéia) ou de ausência de respiração (apnéia).

As suas possíveis causas são a insuficiência cardíaca e a redução da eficácia do centro respiratório do cérebro. A dispnéia circulatória é um distúrbio grave de início súbito que ocorre quando o sangue não consegue transportar uma quantidade suficiente de oxigênio aos tecidos, como, por exemplo, quando o indivíduo tem um sangramento abundante ou anemia. O indivíduo tem uma respiração rápida e profunda em uma tentativa de obter oxigênio em quantidade suficiente.

O aumento da acidez do sangue, como o que ocorre na acidose diabética, pode produzir um padrão respiratório caracterizado por respirações lentas e profundas (respiração de Kussmaul), mas o indivíduo não apresenta falta de ar. Por outro lado, um indivíduo com uma insuficiência renal grave pode apresentar dispnéia e uma respiração ofegante e rápida devido a uma combinação de acidose, insuficiência cardíaca e anemia. Uma lesão cerebral súbita decorrente de uma hemorragia cerebral, de um traumatismo ou de qualquer outro distúrbio pode acarretar uma respiração rápida e intensa (hiperventilação).

Muitos indivíduos apresentam episódios de dispnéia caracterizados por respirações rápidas e profundas. Esses episódios, denominados síndrome da hiperventilação, são comumente causados por ansiedade e não por um problema físico. Muitos indivíduos que apresentam essa síndrome se assustam, achando que estão sofrendo um infarto do miocárdio. Os sintomas devem- se a alterações das concentrações dos gases sangüíneos (principalmente em função da diminuição do nível de dióxido de carbono) provocadas pela respiração acelerada. Esses indivíduos podem apresentar alteração da consciência, a qual é comumente descrita como uma sensação de que as coisas ao seu redor encontram- se muito distantes. Eles também apresentam uma sensação de formigamento nas mãos, nos pés e em torno da boca.

Dor Torácica

A dor torácica pode ser originária da pleura, dos pulmões, da parede torácica ou de estruturas internas que não fazem parte do sistema respiratório, sobretudo o coração. A dor pleurítica – uma dor aguda provocada pela irritação do revestimento dos pulmões – torna- se mais intensa com a respiração profunda e com a tosse.

A dor pode ser aliviada com a imobilização da parede torácica, como, por exemplo, protegendo-se o lado afetado e evitando-se a respiração profunda ou a tosse. Em geral, o local da dor pode ser indicado com precisão, embora, algumas vezes, ela possa mudar de localização no decorrer do tempo. O derrame pleural, – um acúmulo de líquido no espaço situado entre as duas camadas da pleura – pode causar inicialmente uma dor pleurítica, mas a dor freqüentemente desaparece quando as duas camadas são separadas em decorrência do acúmulo de líquido.

Normalmente, a dor pleurítica é mais fácil de ser descrita do que a dor originária de outras estruturas do sistema respiratório. Por exemplo, um abcesso ou um tumor pulmonar pode causar uma sensação vaga de dor torácica profunda, sem que seja possível determinar a sua localização de forma precisa. A dor também pode originar-se na parede torácica. A respiração profunda e a tosse aumentam sua intensidade e, geralmente, ela é limitada a uma área da parede torácica que também dói quando pressionada. As causas mais comuns são as lesões da parede torácica, como fraturas de costelas e lacerações, ou lesões de músculos intercostais.

Um tumor que cresce na parede torácica pode causar apenas uma dor local ou, quando ele afeta um nervo intercostal, pode causar uma dor referida (dor ao longo de toda a zona inervada pelo nervo afetado). Algumas vezes, o herpes zóster, causado pelo vírus da varicela zóster, manifesta-se por uma dor torácica em cada inspiração, antes do surgimento da erupção cutânea típica.

Sibilos

Os sibilos são sons semelhantes a assovios produzidos durante a respiração e que se devem à obstrução parcial das vias aéreas. Uma obstrução em qualquer ponto das vias aéreas produz sibilos. Eles podem ser causados por um estreitamento geral das vias respiratórias (como ocorre na asma ou na doença pulmonar obstrutiva crônica), por um estreitamento localizado (como o produzido por um tumor) ou por uma partícula estranha que se aloja nas vias aéreas.

A causa mais comum de sibilos recorrentes é a asma, embora muitos indivíduos que nunca tiveram asma apresentem sibilos em algum momento da vida. Geralmente, o médico detecta a presença de sibilos realizando a ausculta pulmonar com o auxílio de um estetoscópio. Para mensurar a extensão do estreitamento das vias aéreas e para avaliar os benefícios do tratamento, pode ser necessária a realização de provas da função pulmonar.

Estridor

O estridor é um som semelhante a um grasnido e é predominantemente inspiratório, sendo ouvido durante a respiração. Ele se deve a uma obstrução parcial da garganta (faringe), da laringe ou da traquéia. Geralmente, o estridor é suficientemente alto para ser ouvido a uma certa distância, mas ele pode ser audível apenas durante uma respiração profunda. O som é causado pelo fluxo de ar turbulento pela via aérea superior estreitada. Nas crianças, a causa pode ser uma infecção da epiglote ou a aspiração de um corpo estranho.

Nos adultos, ele pode dever-se à presença de um tumor, de um abcesso, de um edema das vias aéreas superiores ou de uma disfunção das cordas vocais. Algumas vezes, o estridor pode ser o sintoma de uma emergência potencialmente letal. Nesses casos, é realizada a introdução de um tubo através da boca ou da narina do indivíduo (intubação traqueal) ou diretamente na traquéia (traqueostomia) para permitir que o ar evite a obstrução e, dessa forma, a vida do paciente pode ser salva.

Principais Causas de Hemoptise Infecções do trato respiratório • Bronquite • Pneumonia • Tuberculose • Infecção por fungo (por exemplo, infecção por Aspergillus) • Abcessos pulmonares • Bronquiectasia Problemas circulatórios • Insuficiência cardíaca • Estenose da válvula mitral • Malformações arteriovenosas Corpo estranho nas vias aéreas Distúrbios hemorrágicos Trauma Lesão durante um procedimento médico Embolia pulmonar Tumor

Hemoptise

A hemoptise é a expectoração de sangue originário do trato respiratório . O escarro com estrias de sangue é bastante comum e normalmente não é grave. Cerca de 50% dos casos são devidos a infecções como a bronquite aguda ou crônica. Não obstante, uma hemoptise importante exige uma avaliação médica rápida. Os tumores, especialmente o câncer pulmonar, são responsáveis por 20% dos casos de hemoptise.

Os médicos investigam a ocorrência de câncer pulmonar em tabagistas com mais de 40 anos que apresentam hemoptise, mesmo quando observa-se a presença de sangue no escarro. Um infarto pulmonar (morte do tecido pulmonar devido a obstrução da artéria que o irriga) também pode causar hemoptise. A obstrução de uma artéria pulmonar, denominada embolia pulmonar, pode ocorrer quando um coágulo sangüíneo desloca-se na circulação sangüínea e aloja-se na artéria. A hemorragia pode ser grave quando, acidentalmente, ocorre uma lesão de um vaso pulmonar durante a passagem de um cateter.

O cateter pode ser inserido em uma artéria ou em uma veia pulmonar para mensurar as pressões no coração e nos vasos sangüíneos que entram e saem dos pulmões. O aumento da pressão sangüínea nas veias pulmonares, como pode ocorrer na insuficiência cardíaca, também é uma causa de hemoptise.

Diagnóstico

Se a hemoptise provocar uma importante perda de sangue ou se é recorrente, ela pode ser letal e, por essa razão, a sua origem deve ser determinada e o sangramento interrompido. A broncoscopia (exame que utiliza um tubo de visualização que é introduzido até os brônquios) pode identificar o foco de sangramento.

A cintilografia com radioisótopos (cintilografia de perfusão) pode revelar uma embolia pulmonar. Mesmo com os exames, a causa da hemoptise não é identificada em 30 a 40% dos casos. Entretanto, a causa da hemoptise grave normalmente é estabelecida.

Tratamento

A hemoptise leve pode não exigir tratamento ou demandar apenas o uso de antibióticos para combater uma infecção. A hemorragia pode produzir coágulos que bloqueiam as vias aéreas e acarretam novos problemas respiratórios. Por essa razão, a tosse é um mecanismo eficaz para manter as vias aéreas livres e não deve ser suprimida por medicamentos antitussígenos. A inalação de névoa quente ou fria produzida por um vaporizador ou por um umidificador pode auxiliar na eliminação de um coágulo.

A fisioterapia respiratória também pode ser necessária. Quando um coágulo grande obstrui um brônquio importante, ele pode ser removido utilizando-se um broncoscópio. Geralmente, o sangramento de vasos pequenos cessa espontaneamente. Por outro lado, o sangramento de um vaso importante normalmente requer tratamento. O médico pode tentar interromper o sangramento ocluindo o vaso, utilizando um procedimento denominado embolização da artéria brônquica. Orientado por radiografias, ele introduz o cateter até o vaso e, em seguida, injeta uma substância química que provoca o fechamento do vaso.

O sangramento causado por uma infecção ou pela insuficiência cardíaca geralmente cessa tanto quanto o tratamento do distúrbio subjacente é bem sucedido. Algumas vezes, é necessária a realização de uma broncoscopia ou de uma cirurgia para remover a parte afetada do pulmão. Esses procedimentos de alto risco são utilizados apenas em último caso. Se existirem distúrbios da coagulação que contribuem para o sangramento, pode ser necessária a realização de transfusão de plasma, de fatores da coagulação ou de plaquetas.

Cianose

A cianose é a coloração azulada da pele decorrente de uma quantidade inadequada de oxigênio no sangue. A cianose ocorre quando o sangue desprovido de oxigênio, que é mais azulado do que vermelho, circula através dos vasos da pele. A cianose que permanece limitada aos dedos das mãos e dos pés normalmente ocorre porque o sangue flui muito lentamente através dos membros. A cianose pode ocorrer quando a ação de bomba do coração é fraca ou quando o indivíduo expõe-se ao frio.

A cianose generalizada pode ser conseqüência de vários tipos de doenças pulmonares graves e de determinadas malformações vasculares e cardíacas que desviam o sangue do lado venoso para o lado arterial da circulação. A quantidade de oxigênio no sangue pode ser determinada pela gasometria arterial. Algumas vezes, pode ser necessária a realização de radiografias, estudos do fluxo sangüíneo e provas das funções pulmonar e cardíaca para se determinar a causa da diminuição do oxigênio no sangue e da conseqüente cianose. Freqüentemente, o tratamento inicial instituído é a administração de oxigênio suplementar.

Baqueteamento dos Dedos

O baqueteamento dos dedos é o aumento de volume das pontas dos dedos das mãos ou dos pés e a perda do ângulo de emergência da unha. O baqueteamento dos dedos, que não representa um perigo médico, é freqüentemente causado por doenças pulmonares, embora muitas outras possam causar essa alteração. Em algumas famílias, o baqueteamento dos dedos das mãos não está relacionado a qualquer doença e é hereditário.

Reconhecimento do Baqueteamento dos Dedos das Mãos

O baqueteamento dos dedos das mãos é caracterizado pelo aumento do volume da ponta dos dedos e pela perda do ângulo normal do leito ungueal.

Insuficiência Respiratória

A insuficiência respiratória é uma condição na qual o nível de oxigênio no sangue torna-se perigosamente baixo ou o nível de dióxido de carbono perigosamente alto. A insuficiência respiratória é conseqüência de uma troca inadequada de oxigênio e dióxido de carbono entre os pulmões e o sangue ou de uma alteração da ventilação (movimento do ar para dentro e fora dos pulmões). Quase todas as condições que afetam a respiração ou os pulmões podem causar insuficiência respiratória. Uma dose excessiva de narcóticos ou de álcool produz uma sonolência tão profunda que o indivíduo pode parar de respirar e apresentar insuficiência respiratória.

Outras causas comuns são a obstrução das vias aéreas, as lesões de tecidos pulmonares, as lesões de ossos e de tecidos que envolvem os pulmões e a debilidade dos músculos normalmente responsáveis pela insuflação pulmonar. A insuficiência respiratória pode ocorrer se o fluxo sangüíneo através dos pulmões torna-se anormal, como acontece na embolia pulmonar. Esse distúrbio não chega a impedir que o ar entre e saia dos pulmões, mas, em uma área pulmonar sem fluxo sangüíneo, o oxigênio não é extraído adequadamente do ar e a transferência de dióxido de carbono não ocorre de modo normal.

Outras causas de fluxo sangüíneo anormal, como os distúrbios congênitos que enviam sangue diretamente para o restante do corpo sem antes passar pelos pulmões, também podem causar insuficiência respiratória.

Causas da Insuficiência Respiratória

	Razão Subjacente		Causa
	Obstrução das vias aéreas		Bronquite crônica, enfisema, bronquiectasia, fibrose cística, asma, bronquiolite, partículas aspiradas
	Respiração insuficiente		Obesidade, apnéia do sono, intoxicação por drogas
	Debilidade muscular		Miastenia grave, distrofia muscular, poliomielite, síndrome de Guillain-Barré, polimiosite, acidente vascular cerebral, esclerose lateral amiotrófica, lesão da medula espinhal
	Anormalidade do tecido pulmonar		Síndrome da angústia respiratória aguda, reação medicamentosa, fibrose pulmonar, alveolite fibrosante, tumores disseminados, radiação, sarcoidose, queimaduras
	Anormalidade da parede torácica		Cifoescoliose, ferimento na região torácica

Sintomas e Diagnóstico

Alguns sintomas da insuficiência respiratória variam de acordo com a causa. No entanto, níveis baixos de oxigênio produzem cianose (coloração azulada da pele) e níveis elevados de dióxido de carbono causam confusão mental e sonolência. Um indivíduo com obstrução das vias aéreas pode apresentar falta de ar e esforçar- se muito para respirar, enquanto um indivíduo que se encontra intoxicado ou debilitado pode simplesmente entrar em coma. Independente da causa da insuficiência respiratória, os níveis baixos de oxigênio produzem em última instância um mau funcionamento cerebral e cardíaco, acarretando deterioração da consciência e arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais) que podem levar à morte.

O aumento da concentração de dióxido de carbono faz com que o sangue torne-se ácido, afetando ainda mais os órgãos, especialmente o coração e o cérebro. O organismo tenta livrar-se do dióxido de carbono com respirações rápidas e profundas, mas, se a função pulmonar estiver comprometida, esse padrão respiratório pode não ajudar. Quando a insuficiência respiratória apresenta uma evolução lenta, a pressão nos vasos sangüíneos pulmonares aumenta, uma condição denominada hipertensão pulmonar. Caso não seja tratada, ela lesa os vasos sangüíneos, comprometendo ainda mais a transferência de oxigênio para o sangue e estressando o coração com conseqüente insuficiência cardíaca.

Tratamento

No início da insuficiência respiratória, quase sempre é realizada a administração de oxigênio. Normalmente a quantidade administrada é superior à necessária, exceto se o indivíduo sofrer de insuficiência respiratória crônica. Esse tipo de paciente tende a apresentar uma redução da freqüência respiratória quando submetido a uma oxigenação. A causa subjacente também deve ser tratada. Antibióticos são administrados para combater infecções e broncodilatadores são utilizados para dilatar as vias aéreas.

Outras medicações também podem ser administradas para reduzir a a inflamação ou evitar a formação de coágulos sangüíneos. Alguns pacientes em estado grave necessitam de ventilação mecânica como adjuvante na respiração. É realizada a passagem de um tubo plástico através da narina ou da boca, até a traquéia. O tubo é conectado a um aparelho que impulsiona o ar para o interior dos pulmões. A expiração ocorre passivamente devido à retração elástica dos pulmões. Muitos tipos de ventiladores e modos de operação podem ser utilizados, dependendo do distúrbio subjacente. Quando os pulmões não funcionam corretamente, é possível a administração de oxigênio suplementar com o uso do ventilador. A ventilação mecânica pode salvar a vida de pacientes quando esses são incapazes de realizar por si uma ventilação adequada.

A quantidade de líquido no organismo deve ser controlada e ajustada rigorosamente para maximizar as funções pulmonar e cardíaca. Deve-se manter a acidez do sangue equilibra equilibrada, tanto pelo ajuste da freqüência respiratória como pela utilização de medicamentos que promovem o tamponamento dos ácidos. Além disso, são administrados medicamentos que visam manter o paciente calmo e, conseqüentemente, reduzem a demanda de oxigênio do organismo e torna a insuflação pulmonar mais fácil. Quando o tecido pulmonar apresenta uma lesão grave, como ocorre na síndrome da angústia respiratória aguda, o médico freqüentemente aventa a possibilidade da administração de corticosteróides, medicamentos que reduzem a inflamação.

Entretanto, o uso rotineiro desses medicamentos não é justificado, uma vez que eles podem causar muitas complicações, incluindo a perda da força muscular. Em geral, essas substâncias são mais benéficas para os indivíduos que apresentam distúrbios que sabidamente causam inflamação pulmonar ou das vias aéreas, como as vasculites, a asma e as reações alérgicas.

Fisioterapia Respiratória

Os fisioterapeutas utilizam várias técnicas que auxiliam no tratamento das doenças pulmonares, como a drenagem postural, a aspiração, os exercícios respiratórios e a respiração com os lábios contraídos. A escolha da terapia baseia-se na causa subjacente e no estado geral do paciente.

Drenagem Postural

Na drenagem postural, o paciente é colocado em uma posição inclinada ou em um ângulo que facilita a drenagem das secreções pulmonares. Também podem ser aplicadas palmadas (com as mãos em concha) sobre o tórax ou o dorso para auxiliar a liberação de secreções. Esta técnica é denominada percussão torácica ou tapotagem. Opcionalmente, o terapeuta pode utilizar um vibrador mecânico.

Essas técnicas são aplicadas em intervalos regulares nos pacientes que apresentam distúrbios que produzem uma grande quantidade de escarro, como a fibrose cística, a bronquiectasia e o abcesso pulmonar. Elas também podem ser utilizadas quando o indivíduo não consegue expectorar de forma eficaz, como ocorre com os idosos, com aqueles que apresentam fraqueza muscular e com os pacientes em período de convalescença de uma cirurgia, de uma lesão ou de uma enfermidade grave.

Aspiração

Os fisioterapeutas e os enfermeiros especializados nessa área utilizam a aspiração para remover secreções das vias aéreas. Para realizar a sucção, esses profissionais geralmente introduzem um pequeno tubo plástico através da narina e o avançam alguns centímetros na via aérea. Em seguida, realizam uma aspiração suave para retirar secreções que não podem ser expectoradas.

A aspiração também é utilizada para a eliminação de secreções em pacientes passaram por uma traqueostomia ou que apresentam um tubo de respiração introduzido através da narina ou da boca até a traquéia.

Exercícios Respiratórios

Os exercícios respiratórios podem proporcionar uma sensação de bem-estar, melhorar a qualidade de vida e ajudar a fortalecer os músculos responsáveis pela insuflação e desinsuflação dos pulmões. No entanto, eles não melhoram a função pulmonar de modo direto. Ainda assim, os exercícios respiratórios reduzem a probabilidade de complicações pulmonares pós-cirúrgica em tabagistas inveterados e em outros pacientes com doenças pulmonares.

Esses exercícios são particularmente úteis para os indivíduos sedentários que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica ou que tenham sido submetidas à ventilação mecânica. Freqüentemente, esses exercícios envolvem o uso de um instrumento denominado espirômetro de incentivo. O paciente inspira com a maior força possível através de um tubo conectado a um dispositivo plástico. Este dispositivo possui uma bola que se eleva em cada inspiração. Esses dispositivos são utilizados rotineiramente nos hospitais antes e depois de cirurgias. Contudo, os exercícios de respiração profunda, estimulados pelos enfermeiros e fisioterapeutas, podem ser mais eficazes que os exercícios de respiração com um espirômetro de incentivo.

Respiração com os Lábios Contraídos

Essa técnica pode ser útil para os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, os quais insuflam exageradamente os pulmões durante episódios de obstrução das vias aéreas ou em decorrência de uma crise de pânico ou de um esforço físico. A respiração com os lábios contraídos representa um exercício adicional para os indivíduos que já vêm realizando algum tipo de treinamento respiratório.

O paciente é orientado a expirar com os lábios parcialmente fechados (contraídos), como se estivesse se preparando para assobiar. Esse procedimento aumenta a pressão nas vias respiratórias, ajudando a evitar que as mesmas colapsem. O exercício não produz efeitos adversos e alguns indivíduos adotam esse hábito sem qualquer instrução.

Manual Merck

Distúrbios venosos e linfáticos

As veias transportam o sangue proveniente de todos os órgãos do corpo ao coração. Os principais problemas que afetam as veias são: a inflamação,a coagulação e defeitos que acarretam distensão e a formação de varizes. O sistema linfático é constituído por vasos com paredes delgadas, os quais drenam líquido, proteínas, minerais, nutrientes e outras substâncias de todos os órgãos do organismo até as veias.

O sistema faz com que o líquido passe através dos linfonodos (gânglios linfáticos), os quais provêem a proteção contra a disseminação de infecções ou de cânceres, e, finalmente, drena seu conteúdo no sistema venoso do pescoço. Os principais problemas que afetam o sistema linfático ocorrem quando os vasos são incapazes de conter o volume de líquido que circulará no seu interior e quando os vasos são obstruídos por uma inflamação ou por por um tumor. Nos membros inferiores, estão localizados dois grupos principais de veias: as veias superficiais, localizadas na camada adiposa subcutânea, e as veias profundas, localizadas nos músculos.

Existem algumas veias curtas que conectam tanto as veias superficiais às profundas. Normalmente, a pressão sangüínea em todas as veias é baixa e, nas veias dos membros inferiores, essa pressão baixa pode causar problemas. Quando o indivíduo encontra-se em pé, o sangue deve fluir das veias dos membros inferiores em direção ascendente, para chegar ao coração.

As veias profundas têm um papel importante na propulsão do sangue para cima. Localizadas no interior dos poderosos músculos da panturrilha, essas veias são fortemente comprimidas em cada passo. Assim como ao se espremer um tubo de pasta de dente, o seu conteúdo é ejetado, a compressão das veias profundas empurra o sangue para cima. Essas veias transportam 90% ou mais do sangue dos membros inferiores em direção ao coração. Para manter a direção ascendente do fluxo sangüíneo, as veias profundas possuem válvulas unidirecionais.

Cada válvula é constituída por duas metades (cúspides) com bordas entram em contato. O sangue empurra as cúspides, as quais se abrem como um par de portas basculantes, mas o sangue forçado na direção oposta pela gravidade faz com que as cúspides se fechem. As veias superficiais possuem o mesmo tipo de válvula, mas essas veias não estão sujeitas a qualquer pressão, pois não são circundadas por músculos.

Por essa razão, o sangue nas veias superficiais flui mais lentamente que nas veias profundas. Grande parte do sangue que flui para cima através das veias superficiais é desviada para as veias profundas através das veias curtas que conectam os dois sistemas.

Válvulas Unidirecionais nas Veias

Estas duas ilustrações mostram como as válvulas venosas funcionam. A ilustração à esquerda mostra as válvulas abertas pelo fluxo sangüíneo normal; a da direita mostra as válvulas fechadas por um fluxo retrógrado do sangue.

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Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda é a coagulação do sangue nesse tipo de veia. O coágulo que se forma em um vaso sangüíneo é denominado trombo. Apesar da possibilidade de ocorrência de trombos tanto nas veias superficiais quanto nas profundas dos membros inferiores, apenas os trombos que ocorrem nas veias profundas são potencialmente perigosos.

A trombose venosa profunda é perigosa, pois uma parte ou todo o trombo, ou parte dele pode se soltar e circular através da corrente sangüínea, alojando-se em uma artéria estreita do pulmão e obstruindo o fluxo sangüíneo. Um trombo móvel é denominado êmbolo. Quanto menor for a inflamação em torno de um trombo, menos firmemente essa estrutura irá aderir à parede da veia e maior será a probabilidade dela se transformar em um êmbolo.

A ação da constrição dos músculos da panturrilha pode desalojar o trombo, especialmente no caso de indivíduos convalescentes que se tornam mais ativas. Como o sangue das veias das pernas flui até o coração e, em seguida, até os pulmões, os êmbolos originários dessas veias obstruirão uma ou mais artérias dos pulmões, uma condição denominada embolia pulmonar.

A gravidade da embolia pulmonar depende do tamanho e do número dos êmbolos. Um êmbolo pulmonar grande pode obstruir parcialmente ou quase totalmente o fluxo sangüíneo proveniente do lado direito do coração e direcionado aos pulmões, podendo levar rapidamente à morte.

Felizmente, esses êmbolos enormes não são comuns, mas ninguém pode prever quando uma trombose venosa profunda, não-tratada, acarretará uma embolia maciça. Por essa razão, o médico controla rigorosamente todo indivíduo com uma trombose venosa profunda.

A trombose venosa profunda não deve ser confundida com a flebite de varizes, a qual é um processo doloroso, mas que, comparativamente, é muito menos perigoso.

Causas

Três fatores podem contribuir para a trombose venosa profunda: a lesão do revestimento da veia; a hipercoagulabilidade do sangue relacionada a alguns tipos de câncer e, raramente, ao uso de contraceptivos orais; e o retar do fluxo sangüíneo nas veias, como ocorre durante um repouso ao leito prolongado, uma vez que os músculos das panturrilhas não contraem e não pressionam o sangue em direção ao coração.

Por exemplo, a trombose venosa profunda pode ocorrer em pacientes vítimas de um infarto do miocárdio que permanecem hospitalizadas durante vários dias e que realizam poucos movimentos com os membros inferiores ou em paraplégicos que permanecem sentados durante longos períodos e cujos músculos não funcionam.

As lesões ou as cirurgias de grande porte também podem aumentar a tendência do sangue de coagular. A trombose pode ocorrer mesmo em pessoas saudáveis que permanecem sentadas durante longos períodos como, por exemplo, durante viagens longas de automóvel ou em viagens aéreas a locais muito distantes.

Sintomas

Cerca de metade dos indivíduos com trombose venosa profunda não apresentam qualquer sintoma. Nesses indivíduos, a dor torácica causada pela embolia pulmonar pode ser a primeira indicação de que algo de anormal está ocorrendo.

Quando a trombose venosa profunda causa inflamação importante e obstrução do fluxo sangüíneo, a panturrilha edemacia (incha) e pode tornar-se dolorida, sensível ao toque e quente. Dependendo das veias envolvidas, também pode ocorrer aumento de volume do tornozelo, do pé ou da coxa.

Alguns trombos são “curados” através da sua conversão em tecido cicatricial, o qual pode lesar válvulas venosas. O conseqüente acúmulo de líquido (edema) pode produzir aumento de volume do tornozelo. Se a localização da obstrução for em um ponto suficientemente alto, o edema pode se estender até a perna e inclusive afetar a coxa.

Quando o indivíduo permanece em pé ou sentado, o edema piora no final do dia devido ao efeito da gravidade. Durante a noite, o edema diminui ou desaparece porque as veias esvaziam satisfatoriamente quando as pernas encontram-se na posição horizontal. Um sintoma tardio da trombose venosa profunda é a alteração da cor da pele para o castanho, normalmente acima do tornozelo.

Essa alteração da cor é devida aos eritrócitos (hemácias) que escapam das veias dilatadas para o interior da pele. A pele com a cor alterada torna-se vulnerável e mesmo uma pequena lesão, como um arranhão ou uma batida, pode causar sua ruptura e produzir uma úlcera.

Diagnóstico

O diagnóstico de uma trombose venosa profunda pode ser difícil, pois o paciente não apresenta dor e, freqüentemente, ele também não apresenta edema ou apenas um edema muito discreto. Quando esse distúrbio é suspeitado, o exame ultra-sonográfico das veias dos membros inferiores (duplex scan) pode confirmar o diagnóstico. Se o paciente apresentar sintomas de embolia pulmonar, o médico deve solicitar cintilografia pulmonar para confirmar o diagnóstico e ultrasonografia dos membros inferiores para avaliá-los.

Prevenção e Tratamento

Embora o risco de trombose venosa profunda não possa ser inteiramente eliminado, ele pode ser reduzido de várias maneiras. Os indivíduos com risco de trombose venosa profunda (p.ex., aqueles recém-submetidos a uma cirurgia de grande porte ou aqueles que realizam viagens longas) devem flexionar e estender os tornozelos aproximadamente dez vezes a cada 30 minutos.

O uso contínuo de meias elásticas (meias compressivas) produz uma diminuição discreta do calibre das veias e faz com que o sangue flua mais rapidamente, o que diminui a probabilidade de formação de coágulos. Entretanto, as meias elásticas proporcionam uma proteção mínima e podem dar uma falsa sensação de segurança, desencorajando a instituição de métodos de prevenção mais eficazes.

Caso não sejam utilizadas de forma correta, essas meias podem enrolar e agravar o problema pela obstrução do fluxo sangüíneo nas pernas. A terapia anticoagulante antes, durante e, às vezes, após a cirurgia reduz a coagulação do sangue de forma muito mais eficaz. As meias pneumáticas são uma outra forma eficaz de prevenir a formação de coágulos. Geralmente, elas são de plástico e são insufladas e desinsufladas automaticamente através de um dispositivo elétrico, comprimindo as panturrilhas repetidamente e esvaziando as veias. As meias pneumáticas são colocadas antes da cirurgia e mantidas durante a sua realização. Elas também são mantidas no período pós-operatório até que a pessoa conseguir andar novamente.

Edema dos Membros Inferiores

O edema pode ser eliminado através do repouso ao leito e da elevação dos membros inferiores ou através do uso de enfaixamentos compressivos. Esses enfaixamentos devem ser realizados pelo médico ou por um enfermeiro experiente e devem ser mantidos por vários dias. Durante esse período, é importante que a pessoa caminhe. Se o edema não desaparecer completamente, os enfaixamentos devem ser refeitos. As veias nunca se recuperam após uma trombose venosa profunda e a cirurgia corretiva encontra- se em fase experimental. Após a remoção dos enfaixamentos compressivos, o paciente deve utilizar meias elásticas durante todo o dia, para evitar a recorrência do edema.

As meias não devem ultrapassar o joelho, pois o edema acima dessa articulação é pouco importante e não causa complicações. Geralmente, não é necessária a utilização de meias elásticas do tipo leotard ou de meias-calças elásticas de forte compressão.

Úlceras Cutâneas

Quando ocorrem úlceras cutâneas dolorosas, o uso adequado do enfaixamento compressivo pode ser útil. Aplicados uma ou duas vezes por semana, esses enfaixamentos quase sempre curam a úlcera por aumentarem o fluxo sangüíneo nas veias. Os cremes de pele, os bálsamos ou os medicamentos tópicos de qualquer tipo têm pouco efeito.

As úlceras quase sempre estão infectadas e há presença de pus e de uma secreção fétida na faixa cada vez que o curativo é trocado. O pus e a secreção podem ser removidos da pele através da lavagem com sabonete e água, uma vez que isto não retarda substancialmente a cicatrização. Após o aumento do fluxo sangüíneo nas veias, a úlcera cura por si.

Após a cicatrização, o uso diário de meias elásticas pode evitar as recorrências. As meias devem ser trocadas assim que se tornam demasiadamente frouxas. Se as condições financeiras permitirem, o paciente deve comprar sete meias (ou sete pares de meias, se ambos os membros inferiores estiverem afetados).

As meias devem ser marcadas para cada dia da semana e usadas somente naquele dia. Em seguida, elas devem ser lavadas e guardadas para a semana seguinte. Dessa forma, as meias duram por muito mais tempo. Raramente as úlceras que não cicatrizam exigem a realização de um enxerto de pele.

Flebite Superficial

A flebite superficial (tromboflebite, flebite) é a inflamação e a formação de coágulo em uma veia superficial. A flebite pode ocorrer em qualquer veia do corpo, mas, mais freqüentemente, ela afeta as veias dos membros inferiores. Normalmente, a flebite ocorre em indivíduos com varizes. No entanto, a maioria dos indivíduos com varizes não apresentam flebite. Mesmo uma lesão discreta pode provocar a inflamação de uma veia.

Ao contrário da trombose venosa profunda, que causa uma inflamação mínima e é freqüentemente indolor, a flebite superficial envolve uma reação inflamatória súbita (aguda), a qual faz com que o trombo adira firmemente à parede da veia, diminuindo a sua possibilidade de se desprender.

Ao contrário das veias profundas, as veias superficiais não são são envolvidas por músculos que as comprimem e que podem provocar o desalojamento do trombo. Por essas razões, a flebite superficial raramente causa embolia.

Sintomas e Diagnóstico

Rapidamente, o paciente apresenta dor localizada, inchaço e rubor da pele sobre a veia e a área afetada torna-se quente. Como o sangue na veia está coagulado, a veia é palpada como um cordão duro sob a pele e não apresenta a maciez de uma veia normal ou varicosa.

Essa sensação de cordão endurecido pode estender-se por toda a extensão da veia. Geralmente, a partir do exame da área dolorosa, o diagnóstico torna-se evidente para o médico.

Tratamento

Muito freqüentemente, a flebite superficial desaparece por si. Um analgésico (p. ex., aspirina ou ibuprofeno) pode ajudar a aliviar a dor. Embora a flebite comumente melhore em questão de dias, podem levar várias semanas podem para que as irregularidades da veia e a sensibilidade desapareçam por completo.

Para prover um alívio precoce, o médico pode injetar um anestésico local, remover o trombo e, em seguida, realizar um enfaixamento compressivo, com o qual o paciente permanecerá por alguns dias. Quando a flebite superficial ocorre na região inguinal (virilha), onde a veia superficial principal une-se à veia profunda principal, o trombo pode chegar até o interior da veia profunda e desprender- se.

Para que isso não ocorra, alguns médicos recomendam uma cirurgia de emergência de ligamento da veia superficial. Normalmente, essa cirurgia é realizada com anestesia local e sem necessidade de internação do paciente. O paciente pode retomar suas atividades normais logo em seguida.

Varizes

As varizes são veias superficiais dilatadas dos membros inferiores. A causa exata das varizes não é conhecida, mas provavelmente elas sejam decorrentes de um enfraquecimento das paredes das veias superficiais. Essa debilidade pode ser hereditária.

Com o passar do tempo, a debilidade das paredes faz com que as veias percam sua elasticidade, distendam-se e tornem-se mais longas e dilatadas. Para que possam caber no mesmo espaço que ocupavam quando eram normais, as veias alongadas tornam-se tortuosas, com um aspecto serpenteante, nitidamente visível quando tornam- se salientes sob a pele.

Mais importante que o alongamento é a dilatação, a qual promove o afastamento das cúspides das válvulas venosas. Conseqüentemente, as veias enchem-se rapidamente com sangue quando o indivíduo fica em pé e as veias tortuosas e de paredes delgadas dilatam-se ainda mais.

A dilatação também afeta algumas das veias comunicantes, as quais normalmente permitem o fluxo do sangue somente no sentido das veias superficiais para as veias profundas. Se as válvulas dessas veias comunicantes falharem, o sangue reflui às veias superficiais quando os músculos pressionm as veias profundas, fazendo com que as veias superficiais dilatem ainda mais.

Sintomas e Complicações

Além de serem anti-estéticas, as varizes geralmente produzem dor e cansaço nos membros inferiores. Entretanto, muitas pessoas, mesmo com veias muito dilatadas, podem não sentir dor. O paciente pode apresentar prurido na perna e no tornozelo, especialmente quando o membro encontra-se aquecido logo após a retirada das meias.

O prurido pode levar o indivíduo a coçar e produzir arranhões e provocar rubor ou um rash cutâneo, freqüentemente incorretamente atribuídos à pele seca. Algumas vezes os sintomas são mais pronuniciados quando as varizes estão em desenvolvimento e não quando elas encontram-se totalmente dilatadas.

Apenas uma pequena porcentagem dos indivíduos com varizes apresenta complicações, como uma dermatite, uma flebite ou um sangramento. A dermatite produz um rash cutâneo avermelhado, pruriginoso e descamativo ou uma área acastanhada geralmente na face medial (interna) da perna, acima do tornozelo.

Os arranhões provocados pelo ato de coçar ou uma pequena lesão podem produzir uma úlcera dolorosa que não cicatriza. A flebite pode ocorrer espontaneamente ou ser resultante de uma lesão. Embora ela normalmente seja dolorosa, a flebite que ocorre nas varizes raramente causa problemas graves.

Se a pele sobre uma veia varicosa ou uma teleangiectasia (aranha vascular) for delgada, uma pequena lesão provocada, por exemplo, por um aparelho de barbear ou pelo ato de coçar pode causar sangramento. As úlceras também podem sangrar.

Diagnóstico

As varizes normalmente podem ser observadas salientando-se sob a pele, mas o paciente pode apresentar sintomas antes das veias tornarem- se visíveis. Quando as varizes não são visíveis, o médico experiente pode palpar a perna para determinar a extensão do problema. Alguns médicos solicitam radiografias ou uma ultra-sonografia para avaliar o funcionamento das veias profundas.

Geralmente, esses exames somente são necessários somente as alterações cutâneas sugerem uma disfunção das veias profundas ou quando o tornozelo do paciente apresenta edema (acúmulo de líquido no tecido sob a pele). As varizes em si não causam edema.

Válvulas em Veias Varicosas

Na veia normal, as cúspides das válvulas fecham para evitar o retorno do sangue. Numa veia varicosa, as cúspides não podem fechar, porque a veia está anormalmente dilatada, o que faz o sangue fluir na direção errada.

Tratamento

Como as varizes não são curáveis, o objetivo principal do tratamento é aliviar os sintomas, melhorar o aspecto e prevenir as complicações. A elevação das pernas – com o indivíduo deitado ou com o auxílio de um banquinho para descanso dos pés enquanto ele permanece sentado – alivia os sintomas das varizes, mas não impede a sua ocorrência.

As varizes que aparecem durante a gravidez geralmente melhoram bastante na segunda ou terceira semana após o parto. Durante esse período, elas não devem ser tratadas. As meias elásticas (meias compressivas) comprimem as veias, evitando que elas dilatem e doam.

Os indivíduos que não desejam se submeter a cirurgia ou ao tratamento com injeções ou que apresentam algum problema clínico que impede a realização desses procedimentos, podem optar pelo uso de meias elásticas.

Cirurgia

A cirurgia tem como objetivo a remoção da maior quantidade possível de veias varicosas. A maior veia superficial é a veia safena interna, a qual se estende desde o tornozelo até a virilha, onde ela une-se à veia profunda principal. A veia safena pode ser removida através de um procedimento chamado fleboextração. O cirurgião realiza duas incisões, uma na virilha e outra no tornozelo, e abre a veia em cada extremidade.

Em seguida, um fio flexível é introduzido ao longo da veia e é puxado para promover a remoção. Para remover o maior número possível das outras veias, o cirurgião realiza incisões em outras áreas. Como as veias superficiais têm um papel menos importante do que as veias profundas no que diz respeito ao retorno do sangue ao coração, a sua remoção não compromete a circulação desde que as veias profundas estejam funcionando normalmente.

Como o procedimento é demorado, é normal o paciente ser submetido a uma anestesia geral. Embora a cirurgia alivie os sintomas e evite complicações, o procedimento deixa cicatrizes. Quanto mais extensa for a cirurgia, maior será o período transcorrido até o surgimento de novas varizes. No entanto, a cirurgia não elimina a tendência ao desenvolvimento de novas varizes.

Terapia com Injeções (Escleroterapia)

Na terapia com injeções, a qual é uma alternativa à cirurgia, as veias são esclerosadas, de modo que o sangue não consegue passar através delas. É injetada uma solução que irrita a veia e causa a formação de um trombo. Essencialmente, esse procedimento produz um tipo inofensivo de flebite superficial.

A cura do trombo leva à formação de tecido cicatricial, o qual obstrui a veia. No entanto, ao invés de transformar-se em tecido cicatricial, o trombo pode dissolver e, conseqüentemente, a veia varicosa reabre. O tratamento com injeções foi popular nos Estados Unidos entre as décadas de 30 e 50, mas caiu em descrédito devido aos maus resultados e às complicações. Muitos dos medicamentos utilizados não eram adequadamente testados e causavam efeitos colaterais desagradáveis ou mesmo perigosos.

Como o procedimento parecia simples, muitos médicos tentavam realizá-lo sem a devida experiência. As técnicas modernas apresentam uma maior probabilidade de êxito e são seguras para as varizes de todos os tamanhos. Se o diâmetro da veia injetada for reduzido pela compressão com uma técnica de enfaixamento especial, o trombo irá diminuir de tamanho e é mais provável que ocorra a formação de tecido cicatricial, a qual é desejável.

Outra vantagem dessa técnica é que a compressão adequada costuma eliminar a dor normalmente associada à flebite de uma veia superficial. Embora mais demorado que a cirurgia, o tratamento com injeções não exige o uso de anestesia, permite o tratamento de novas varizes que vão se formando e o prosseguimento das atividades diárias normais entre as aplicações.

Entretanto, mesmo com o uso das técnicas modernas, alguns médicos consideram o tratamento com injeções apenas quando as varizes retornam após a cirurgia ou quando o indivíduo deseja melhorar o aspecto estético. Freqüentemente, os indivíduos com varizes também apresentam teleangiectasias (aranhas vasculares).

Embora elas possam ser causadas pela pressão retrógrada do sangue nas varizes, acredita- se que essas formações sejam resultantes de fatores hormonais ainda pouco compreendidos, o que explicaria a razão pela qual as teleangiectasias afetam mais as mulheres, sobretudo durante a gestação. Quando as teleangiectasias provocam dor ou sensação de queimação ou ainda quando possuem um aspecto desagradável, elas podem ser tratadas com injeções.

Fístula Arteriovenosa

Uma fístula arteriovenosa é uma comunicação anormal entre uma artéria e uma veia. Normalmente o sangue flui das artérias para os capilares e, em seguida, para as veias. Na presença de uma fístula arteriovenosa, o sangue flui diretamente de uma artéria para uma veia, desviando dos capilares. A pessoa pode nascer com uma fístula arteriovenosa (fístula congênita), ou a fístula pode formar-se após o nascimento (fístula adquirida).

As fístulas arteriovenosas congênitas são incomuns. As fístulas arteriovenosas adquiridas podem ser causadas por qualquer lesão que cause dano uma artéria e uma veia situadas lado a lado. Normalmente, a lesão é uma ferida perfurante causada, por exemplo, por faca ou projétil de arma de fogo.

A fístula pode surgir imediatamente ou pode desenvolver-se em algumas horas. Se houver escape de sangue para o interior dos tecidos circunvizinhos, a área afetada pode aumentar rapidamente de volume. Alguns tratamentos clínicos (p.ex., diálise renal) exigem a realização de uma punção venosa a cada sessão.

Com a punção repetida, a veia torna-se inflamada e pode ocorrer coagulação. Finalmente, a veia é obstruída por tecido cicatricial. Para evitar esse problema, o médico pode optar por criar uma fístula arteriovenosa, geralmente entre uma veia e uma artéria adjacente do membro superior.

Esse procedimento dilata a veia, tornando mais fácil a inserção da agulha e, conseqüentemente, o sangue flui mais rápido e apresenta menor probabilidade de coagular. Ao contrário de algumas fístulas arteriovenosas grandes, essas fístulas pequenas não causam problemas cardíacos e podem ser fechadas quando não forem mais necessárias.

Sintomas e Diagnóstico

Quando próximas à superfície da pele, as fístulas arteriovenosas congênitas podem parecer edemaciadas e com uma cor azul-avermelhado. Em determinadas regiões, como a face, as fístulas apresentam uma cor roxa e podem ser anti-estéticas. Se uma fístula arteriovenosa adquirida grande não for tratada, um volume considerável de sangue com maior pressão flui da artéria para o interior da rede venosa.

Não sendo fortes o suficiente para resistir a pressão tão elevada, as paredes das veias dilatam e formam protuberâncias (às vezes parecendo varizes). O retorno anormalmente rápido do sangue ao coração através da comunicação arteriovenosa pode provocar tensão ao coração e acarretar insuficiência cardíaca. Quanto maior for a fístula, mais rápido pode ocorrer a insuficiência cardíaca.

Com o estetoscópio posicionado sobre uma fístula arteriovenosa grande, o médico pode auscultar um som característico de vai-vem, como o de uma máquina em atividade (sopro em maquinaria). Para confirmar o diagnóstico e determinar a extensão do problema, o médico injeta um contraste nos vasos sangüíneos para distingui-los claramente nas radiografias. O contraste, o qual revela o traçado do fluxo sangüíneo, pode ser observado nas radiografias (angiografias).

Tratamento

As fístulas arteriovenosas congênitas pequenas podem ser eliminadas ou destruídas através do tratamento de coagulação a laser. Esse procedimento deve ser efetuado por um cirurgião vascular experiente, pois, algumas vezes, as fístulas são maiores do que aparentam ser na superfície. O tratamento das fístulas arteriovenosas próximas do olho, do cérebro ou de outras estruturas importantes pode ser particularmente difícil.

As fístulas arteriovenosas adquiridas são corrigidas por um cirurgião assim que possível após o seu diagnóstico. Se o cirurgião não conseguir atingir a fístula com facilidade (p.ex., uma fístula localizada no cérebro), o defeito poderá ser tratado através da obstrução da artéria utilizando técnicas complexas de injeção que provocam a formação de trombos, interrompendo o fluxo sangüíneo através da fístula.

Linfedema

O linfedema é o aumento de volume causado por uma interferência na drenagem normal da linfa de volta ao sangue. Raramente, o linfedema é evidente no nascimento. Mais freqüentemente, o distúrbio, seja ele congênito ou adquirido, manifesta-se mais tarde. O linfedema congênito ocorre devido à existência de um número insuficiente de vasos linfáticos para conter toda a linfa.

O problema quase sempre afeta os membros inferiores e; raramente, os membros superiores. As mulheres apresentam uma maior probabilidade do que os homens de apresentar linfedema congênito. Algumas vezes, o edema é evidente desde o nascimento, mas, normalmente, os vasos linfáticos existentes são adequados para a pequena quantidade de linfa produzida pelo organismo do lactente.

Mais freqüentemente, o edema torna-se evidente posteriormente, quando o volume da linfa aumenta e supera a capacidade do número reduzido de vasos linfáticos. O edema inicia de forma gradual em um ou em ambos os membros inferiores. O primeiro sinal de linfedema pode ser o inchaço do pé, o que faz com que o calçado aperte o pé no final do dia, chegando inclusive a deixar marcas na pele.

Nos estágios iniciais do distúrbio, o edema desaparece quando o membro inferior é elevado. (É importante observar que muitos indivíduos que não apresentam linfedema também apresentam inchaço dos pés após permanecerem longo tempo sentados) O linfedema congênito piora com o decorrer do tempo, o edema torna-se mais evidente e não desaparece completamente, mesmo após uma noite de repouso.

O linfedema adquirido é mais comum do que o congênito. Normalmente, ele surge após uma cirurgia de grande porte, sobretudo após o tratamento de um câncer, no qual linfonodos e vasos linfáticos são removidos ou irradiados com raios X. Por exemplo, o membro superior pode apresentar uma propensão ao edema após a remoção de uma mama com câncer e dos linfonodos vizinhos.

A cicatrização de vasos linfáticos que sofrem infecções repetidas também pode causar linfedema, mas isso é muito incomum, exceto nas infecções causadas pela Filaria, um parasita tropical. No linfedema adquirido, a pele, apesar de parecer saudável, encontra-se edemaciada. Se a área for comprimida com um dedo ela não deixa sinal (depressão), ao contrário do que ocorre quando o aumento de volume pelo acúmulo de líquido (edema) é causado pelo fluxo sangüíneo inadequado nas veias.

Em casos raros, o membro edemaciado torna-se extremamente volumoso e a pele torna-se muito espessa e com tantos sulcos que lembra a pele de um elefante (elefantíase).

Linfa, Linfonodos e o Sistema Linfático Como o oxigênio, os nutrientes e todas as substâncias essenciais à manutenção da vida chegam aos tecidos? Esses componentes são dissolvidos no líquido que se difunde através das paredes muito delgadas dos capilares. Parte do líquido é reabsorvida pelos capilares; o restante do líquido (a linfa) flui para o interior de pequenos vasos (vasos linfáticos). Os vasos linfáticos possuem um maior calibre que os capilares, porém são menores do que as veias mais finas. A maioria dos vasos linfáticos possui válvulas semelhantes às das veias, para manter o fluxo da linfa (a qual pode coagular) na direção dos dois grandes ductos linfáticos localizados no pescoço. Esses ductos drenam a linfa no sangue através de veias. Ao fluir pelos vasos linfáticos, a linfa passa por linfonodos (algumas vezes denominados gânglios linfáticos), os quais têm um papel fundamental nas defesas imunológicas do organismo. Os linfonodos filtram as partículas estranhas que chegam à linfa (p.ex., células cancerosas que se separaram de um tumor canceroso próximo). Os médicos avaliam os linfonodos quando um câncer é diagnosticado, para determinar se ele se disseminou. Os linfonodos também produzem componentes essenciais do sistema imunológico, como os leucócitos (glóbulos brancos), os quais produzem anticorpos para a destruição dos organismos estranhos. As bactérias aprisionadas pelos gânglios linfáticos podem fazer com que esses órgãos aumentem de volume e tornem-se sensíveis, produzindo um quadro denominado linfadenite. Ocasionalmente, as bactérias fazem com que os vasos linfáticos inflamem, produzindo uma condição denominada linfangite. O indivíduo apresenta estrias vermelhas e dolorosas ao longo da pele e, em geral, apresenta febre e calafrios. Os estafilococos e os estreptococos são as bactérias que mais freqüentemente causam linfangite.

Tratamento

O linfedema não tem cura. Nos indivíduos com linfedema discreto, enfaixamentos compressivos podem reduzir o aumento de volume. Os indivíduos que apresentam um linfedema mais grave podem usar meias pneumáticas diariamente, durante uma ou duas horas, para reduzir o inchaço. Tão logo o inchaço reduza, o paciente deve utilizar meias elásticas que cheguem até o nível do joelho durante todo o dia, desde o momento em que ele se levanta até a hora de dormir. Esta medida controla o aumento de volume até um certo ponto.

Para o linfedema de membro superior, mangas pneumáticas (semelhantes às meias pneumáticas) podem ser utilizadas diariamente para reduzir o inchaço. Também existem luvas elásticas. Para a elefantíase, pode ser realizada uma invervenção cirúrgica de grande porte para se remover a maior parte dos tecidos edemaciados sob a pele.

Lipedema

O lipedema é um acúmulo anormal de gordura sob a pele, geralmente localizado na perna, entre a panturrilha e o tornozelo. O lipedema é muito mais freqüente nas mulheres e está presente desde o nascimento. Embora ele seja semelhante ao linfedema, trata-se de um distúrbio distinto. Ambos os membros inferiores são afetados. As pernas e os tornozelos perdem seu contorno normal, mas o aumento de volume cessa logo abaixo dos ossos do tornozelo e não inclui os pés.

As pernas tornam-se inchadas e podem doer. A compressão de um dedo sobre a perna não produz depressão. A pele das pernas parece normal, mas pode apresentar sensibilidade, possivelmente devido ao acúmulo subjacente de gordura. A lipoaspiração pode melhorar bastante a forma das pernas.

Manual Merck