ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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domingo, 1 de novembro de 2009

Exames Diagnósticos para Distúrbios dos Pulmões e Vias Aéreas


Os exames utilizados para a detecção de doenças respiratórias são elaborados para fornecer uma avaliação acurada da função pulmonar. Cada exame avalia um aspecto diferente da função pulmonar. Um grupo de exames denominado provas da função pulmonar mensura a capacidade pulmonar de retenção de ar, assim como as capacidades inspiratória, expiratória e de troca de oxigênio e de dióxido de carbono. Essas provas são mais adequadas para detectar o tipo e a gravidade dos distúrbios pulmonares do que para definir a causa causa específica do distúrbio. No entanto, elas podem ser utilizadas para diagnosticar algumas doenças como, por exemplo, a asma. As provas da função pulmonar incluem mensurações do volume pulmonar e do fluxo aéreo, a prova de fluxo-volume, a avaliação da força muscular e a mensuração da capacidade de difusão.

Mensurações do Volume Pulmonar e do Fluxo Aéreo

Freqüentemente, a avaliação da doença respiratória consiste na realização de um teste que verifica a quantidade de ar que o pulmão consegue reter e quão rapidamente o ar pode ser expirado. Essas medidas são obtidas com o auxílio de um espirômetro, que consiste de uma peça bucal e de um tubo conectado a um instrumento de registro. O indivíduo inspira profundamente e, em seguida, expira vigorosamente e o mais rápido possível através do tubo enquanto são realizadas as mensurações.

O volume de ar inspirado ou expirado e a duração de cada respiração são registrados e analisados. Freqüentemente, esses testes são repetidos após a administração de um medicamento que dilata as vias aéreas pulmonares (broncodilatador). Um dispositivo mais simples para mensurar a velocidade de expiração do ar é o mensurador do fluxo máximo. Após inspirar profundamente, o indivíduo sopra com força dentro desse pequeno aparelho manual. Esse pequeno aparelho de baixo custo ajuda os pacientes asmáticos no controle domiciliar da gravidade de sua doença.

As mensurações do volume pulmonar refletem a rigidez ou a elasticidade dos pulmões e da caixa torácica. Os valores encontram-se anormalmente baixos em distúrbios como a fibrose pulmonar e os desvios da coluna vertebral (cifoescoliose). Os distúrbios que causam perda de elasticidade dos pulmões ou que reduzem o movimento da caixa torácica são denominados distúrbios restritivos. As mensurações do fluxo aéreo refletem o grau de estreitamento ou obstrução das vias aéreas. Os valores encontram-se anormais em distúrbios como a bronquite, o enfisema e a asma. Esse tipo de distúrbio é denominado distúrbio obstrutivo.

Provas de Fluxo-Volume

A maioria dos espirômetros mais modernos pode avaliar continuamente os volumes pulmonares e as taxas de fluxo durante uma manobra de respiração forçada. Essas taxas de fluxo podem ser particularmente úteis na detecção de anormalidades que provocam obstrução parcial da laringe e da traquéia.

Avaliação da Força Muscular

A força dos músculos respiratórios pode ser mensurada solicitando-se que o indivíduo inspire e expire intensamente contra um medidor de pressão. Uma doença que enfraquece os músculos, como a distrofia muscular, torna a respiração mais difícil e, conseqüentemente, acarreta pressões inspiratória e expiratória baixas. Esse exame também ajuda a determinar se o indivíduo que se encontra conectado a um ventilador será capaz de respirar independentemente quando deixar de utilizá-lo.

Utilização do Espirômetro

O espirômetro consiste de uma peça bucal, um tubo e um aparelho de registro. Para utilizar um espirômetro, o indivíduo inspira profundamente e, em seguida, expira vigorosamente e o mais rápido possível através do tubo. O aparelho de registro mensura o volume de ar inspirado ou expirado e a duração de cada respiração.

Mensuração da Capacidade de Difusão

Uma prova da capacidade de difusão para o monóxido de carbono pode determinar o grau de eficiência da transferência do oxigênio dos sacos aéreos (alvéolos) dos pulmões à corrente sangüínea. Como é difícil realizar a mensuração direta da capacidade de difusão do oxigênio, o indivíduo inala uma pequena quantidade de monóxido de carbono, sustenta a respiração por 10 segundos e, em seguida, expira em um detector de monóxido de carbono.

Caso os pulmões estejam normais, o monóxido de carbono é muito bem absorvido do ar inspirado. Se o teste revelar que o monóxido de carbono não foi bem absorvido, isto significa que a troca de oxigênio entre os pulmões e a corrente sangüínea é anormal. A capacidade de difusão anormal é característica em indivíduos com fibrose pulmonar, enfisema e distúrbios que afetam os vasos sangüíneos dos pulmões.

Estudos do Sono

Geralmente, a respiração é automática e é controlada por centros cerebrais que respondem aos níveis de oxigênio e dióxido de carbono no sangue. Quando ocorre uma alteração desse controle, a respiração pode ser interrompida durante períodos prolongados, especialmente durante o sono – uma condição denominada apnéia do sono.

O teste para a apnéia do sono consiste na instalação de um eletrodo em um dedo ou no lobo de uma orelha para medir a concentração de oxigênio no sangue, de um eletrodo em uma das narinas para medir o fluxo de ar e de um eletrodo ou medidor sobre o tórax para medir os movimentos respiratórios.

Gasometria Arterial

A gasometria arterial mede as concentrações de oxigênio e dióxido de carbono no sangue arterial. Essas concentrações são importantes indicadores da função pulmonar por revelar a capacidade dos pulmões de fornecer oxigênio ao sangue e de extrair o dióxido de carbono do mesmo. As concentrações de oxigênio podem ser monitorizadas com o auxílo de um eletrodo instalado em um dedo ou no lobo de uma orelha – um procedimento denominado oximetria.

No entanto, quando o indivíduo encontra-se em estado grave ou quando o médico também necessita de uma mensuração do dióxido de carbono, é necessária a coleta de uma amostra de sangue. Normalmente, essa amostra é coletada na artéria radial, perto do punho. Através da amostra de sangue arterial, o laboratório pode determinar as concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra de sangue venoso.

Exames de Diagnóstico por Imagem

Rotineiramente, são realizadas radiografias no sentido ântero-posterior (incidência dos raios x em direção das costas para a região anterior do corpo), mas, algumas vezes, essa incidência é complementada com uma incidência lateral (perfil). As radiografias torácicas mostram muito bem a silhueta do coração e dos principais vasos sangüíneos e, comumente, podem revelar uma doença grave nos pulmões, nos espaços adjacentes e na parede torácica, incluindo as costelas. Por exemplo, as radiografias torácicas podem mostrar nitidamente uma pneumonia, tumores pulmonares, um colapso pulmonar (pneumotórax), a presença de líquido no espaço pleural (derrame pleural) e o enfisema.

Embora raramente as radiografias torácicas forneçam informações suficientes que permitam a determinação da causa exata da alteração, elas podem ajudar a determinar quais exames complementares são necessários para se estabelecer o diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) do tórax fornece maiores detalhes que uma radiografia de rotina. No caso da TC, uma série de radiografias é analisada por um computador, que logo em seguida mostra várias imagens de cortes transversais. Durante a realização da TC, pode-se injetar um contraste na corrente sangüínea ou ele pode ser administrado pela via oral. O contraste ajuda a esclarecer determinadas alterações na região torácica.

A ressonância magnética (RM) também fornece imagens bem detalhadas, que são particularmente úteis quando o médico suspeita de alterações dos vasos sangüíneos do tórax como, por exemplo, um aneurisma aórtico. Ao contrário da TC, a RM não utiliza radiação. Ao invés disso, a RM registra as características magnéticas dos átomos no interior do corpo. A ultra-sonografia produz uma imagem, a qual é visualizada em um monitor, a partir da reflexão das ondas sonoras em determinadas partes do corpo. Freqüentemente, ela é utilizada para detectar a presença de líquido no espaço pleural (o espaço situado entre as duas camadas de pleura que recobrem os pulmões). A ultra-sonografia também pode ser utilizada para orientar o médico durante a realização de uma punção com agulha para aspirar o líquido acumulado nesse espaço.

A cintilografia pulmonar (estudos com radioisótopos) utiliza quantidades muito reduzidas de materiais radioativos de vida curta para mostrar o fluxo de ar e de sangue através dos pulmões. Normalmente, o exame é realizado em dois estágios. No primeiro estágio, o paciente inala um gás radioativo e um aparelho gera uma imagem que mostra como o gás distribui-se pelas vias aéreas e pelos alvéolos. No segundo estágio, uma substância radioativa é injetada em uma veia, e o aparelho gera uma imagem que mostra a distribuição da substância pelos vasos sangüíneos pulmonares. Esse tipo de imagem é particularmente útil na detecção de coágulos sangüíneos nos pulmões (embolias pulmonares).

Essa técnica também pode ser utilizada na avaliação pré-operatória de pacientes com câncer pulmonar. A angiografia revela detalhadamente o aporte sangüíneo aos pulmões. Um contraste líquido radiopaco que pode ser visualizado em radiografias, é injetado em um vaso sangüíneo e são obtidas imagens das artérias e veias pulmonares. A angiografia é utilizada mais freqüentemente quando há suspeita de embolia pulmonar, geralmente baseando-se em resultados anormais de uma cintilografia pulmonar. A angiografia arterial pulmonar é considerada o exame definitivo (padrão ouro) para diagnosticar ou descartar a possibilidade de uma embolia pulmonar.

Toracocentese

Na toracocentese, é realizada a remoção do derrame pleural (acúmulo anormal de líquido no espaço pleural) com o auxílio de uma agulha e seringa, e tem como objetivo analisar esse líquido. As duas principais razões para se realizar uma toracocentese são o alívio da falta de ar causada pela compressão do tecido pulmonar e a obtenção de uma amostra de líquido para exames diagnósticos. Durante o procedimento, o paciente permanece sentado confortavelmente e inclina-se para a frente, apoiando os braços sobre suportes adequados. Uma pequena área da região dorsal é limpa e recebe uma anestesia local.

Em seguida, o médico insere a agulha entre duas costelas e retira uma certa quantidade de líquido com a seringa. Às vezes, durante a punção com a agulha, o médico utiliza a ultra-sonografia como orientação. O líquido coletado é analisado, sendo avaliada a sua composição química e verificada a presença de bactérias ou células cancerosas. Caso o acúmulo de líquido seja importante a ponto de causar falta de ar, um volume maior de líquido pode ser retirado para permitir a expansão pulmonar e facilitar a respiração do paciente. Durante a toracocentese, o médico também pode injetar substâncias no espaço pleural para impedir um novo acúmulo de líquido.

Após o procedimento, uma radiografia torácica é realizada para se documentar a quantidade de líquido retirado, para se obter uma visão mais detalhada do pulmão que se encontrava obscurecido pelo líquido e, finalmente, para se garantir que o procedimento não causou alguma complicação. O risco de complicações durante e após uma toracocentese é baixo. Ocasionalmente, o paciente pode sentir alguma dor quando os pulmões insuflam de ar e expandem contra a parede torácica.

Do mesmo modo, o paciente pode, durante um curto período, sentir tontura e falta de ar. Outras complicações possíveis são o colapso pulmonar (pneumotórax), o sangramento para o interior do espaço pleural ou na parede torácica, desmaios, infecções, perfuração do baço ou do fígado e, muito raramente, a entrada acidental de bolhas de ar na corrente sangüínea (embolia gasosa).

Biópsia Pleural com Agulha

Quando os resultados da toracocentese não conseguem determinar a causa de um derrame pleural ou quando é necessária uma amostra de tecido de um tumor, o médico poderá realizar uma biópsia com agulha. Em primeiro lugar, a pele é anestesiada com a mesma técnica utilizada para a toracocentese.

Em seguida, utilizando uma agulha de maior calibre, o médico coleta uma pequena amostra de tecido pleural e a envia ao laboratório para que seja verificada a presença de sinais de câncer ou de tuberculose. Em aproximadamente 85 a 90% dos casos, a biópsia pleural permite diagnosticar essas doenças com precisão. As complicações são semelhantes às da toracocentese.

Compreendendo a Broncoscopia

Para observar as vias aéreas de modo direto, o médico introduz um broncoscópio de fibra óptica flexível através de uma das narinas do paciente, até o interior das vias aéreas. O detalhe abaixo mostra o que o médico visualiza.

Broncoscopia

A broncoscopia é um exame visual direto da laringe e das vias aéreas com a utilização de um tubo de visualização de fibra óptica (broncoscópio). O broncoscópio possui uma fonte luminosa em sua extremidade, permitindo ao médico observar dentro do pulmão as grandes vias aéreas (brônquios). Esse exame pode auxiliar o médico no estabelecimento do diagnóstico e no tratamento de determinadas doenças. Pode-se utilizar um broncoscópio flexível para a remoção de secreções, sangue, pus e corpos estranhos, para instilar medicamentos em áreas específicas dos pulmões e para a investigação da origem de hemorragia.

No caso de suspeita de um câncer pulmonar, o médico pode examinar e coletar amostras de qualquer área suspeita. A broncoscopia é utilizada para a coleta de microrganismos causadores de pneumonia e cuja coleta é difícil com outras técnicas. A broncoscopia é particularmente útil para a obtenção de amostras de indivíduos com AIDS ou outras deficiências imunológicas. No caso de indivíduos com queimaduras ou que inalaram fumaça, a broncoscopia ajuda a avaliar o estado da laringe e das vias aéreas.

O paciente não deve comer nem beber durante as 4 horas que antecedem a broncoscopia. Freqüentemente, são administrados um sedativo para reduzir o nível de ansiedade do paciente, e atropina para reduzir os riscos de espasmo da laringe e de redução da freqüência cardíaca, a qual ocorre algumas vezes durante o procedimento. A garganta e a via nasal são anestesiadas com um spray anestésico e, em seguida, o broncoscópio flexível é introduzido através da narina até as vias aéreas dos pulmões. A lavagem broncoalveolar é um procedimento que os médicos podem utilizar para coletar amostras das vias aéreas menores, que não podem ser observadas com o broncoscópio. Após ajustar o broncoscópio no interior de uma via aérea pequena, o médico instila soro fisiológico (água com sal) através do instrumento. Em seguida, o líquido é aspirado para o interior do broncoscópio, trazendo consigo células e algumas bactérias.

O exame microscópico do material auxilia no diagnóstico de infecções e cânceres. A cultura do líquido é um modo mais adequado para se diagnosticar infecções. A lavagem broncoalveolar também pode ser utilizado no tratamento da proteinose alveolar pulmonar e outras doenças. A biópsia pulmonar transbrônquica consiste na obtenção de uma amostra de tecido pulmonar através da parede brônquica. O médico remove fragmentos de tecidos de uma área suspeita introduzindo um instrumento de biópsia através de um conduto existente no broncoscópio e, em seguida, através da parede de uma via aérea pequena, atingindo finalmente a área pulmonar suspeita.

O médico pode utilizar a fluoroscopia como orientação e também para diminuir o risco de uma perfuração acidental do pulmão, a qual causaria um colapso pulmonar (pneumotórax). Apesar da biópsia pulmonar transbrônquica aumentar o risco de complicações, ela freqüentemente fornece informações complementares para o dianóstico, podendo evitar a realização de uma intervenção cirúrgica de grande porte. Após a broncoscopia, o paciente é mantido sob observação por algumas horas. No caso de ter sido realizada a coleta de uma amostra de tecido, radiografias torácicas são realizadas para se controlar possíveis complicações.

Toracoscopia

A toracoscopia é o exame visual das superfícies pulmonares e do espaço pleural por meio de um tubo de visualização (um toracoscópio). O toracoscópio também pode ser utilizado no tratamento do derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural). Geralmente, o paciente é submetido a uma anestesia geral para a realização desse procedimento. Em seguida, o cirurgião realiza três pequenas incisões na parede torácica e introduz o toracoscópio até o espaço pleural. Isso permite a entrada de ar, provocando o colapso do pulmão.

Além de ser capaz de visualizar a superfície pulmonar e a pleura, o médico pode coletar amostras de tecido para exame microscópico e pode administrar medicamentos por meio do toracoscópio, para impedir um novo acúmulo de líquido no espaço pleural. Após a remoção do toracoscópio, um tubo torácico é inserido para remover o ar que penetrou no espaço pleural durante o procedimento, permitindo que o pulmão em colapso insufle novamente. As complicações são semelhantes às da toracocentese e da biópsia pleural com agulha. Entretanto, trata-se de um procedimento mais invasivo por produzir uma pequena ferida e exigir hospitalização e anestesia geral.

Mediastinoscopia

A mediastinoscopia é o exame visual direto da área do tórax localizada entre os dois pulmões (o mediastino) por meio de um tubo de visualização (mediastinoscópio). O mediastino abrange o coração, a traquéia, o esôfago, o timo e os linfonodos. Quase todas as mediastinoscopias são realizadas para diagnosticar a causa do aumento de volume dos linfonodos ou para avaliar o nível de disseminação do câncer pulmonar antes de uma cirurgia torácica (toracotomia).

A mediastinoscopia é realizada em uma sala cirúrgica, com o paciente sob anestesia geral. É realizada uma pequena incisão na incisura localizada acima do esterno. Em seguida, o instrumento é introduzido no tórax, permitindo que o médico observe todo conteúdo do mediastino e, quando necessário, colete amostras para exames diagnósticos.

Toracotomia

A toracotomia é uma intervenção cirúrgica que consiste na abertura da parede torácica para se observar os órgãos internos, para se obter amostras de tecido para exame laboratorial e para se tratar doenças pulmonares, cardíacas e das artérias principais. Apesar de ser o meio mais acurado para se avaliar doenças pulmonares, trata-se de uma cirurgia importante e, por essa razão, ela é utilizada menos freqüentemente que outras técnicas diagnósticas. A toracotomia é utilizada quando procedimentos como a toracocentese, a broncoscopia ou a mediastinoscopia não fornecem informações adequadas.

Em mais de 90% dos indivíduos submetidos a esse tipo de cirurgia, o problema pulmonar é identificado, pois o local de coleta da amostra pode ser visualizado e selecionado e porque podem ser coletadas amostras maiores de tecido. A toracotomia requer que o paciente seja submetido a uma anestesia geral e deve ser realizada em uma sala cirúrgica. O médico realiza uma incisão na parede torácica e coleta amostras de tecido do pulmão, que são submetidas ao exame microscópico.

Quando é necessária a coleta de amostras de áreas dos dois pulmões, o médico comumente secciona o esterno. Quando necessário, pode ser realizada a remoção de um segmento pulmonar, de um lobo pulmonar ou mesmo de um pulmão inteiro. É instalado um tubo torácico, que é mantido por 24 a 48 horas após a cirurgia. Normalmente, o paciente permanece internado no hospital por alguns dias.

Aspiração

A aspiração é utilizada para se obter secreções e células da traquéia e dos grandes brônquios, amostras que serão submetidas ao exame microscópico ou para a realização de uma cultura de escarro, e também para ajudar os pacientes a eliminar secreções das vias aéreas quando a tosse não é eficaz. Uma das extremidades de um tubo plástico transparente, longo e flexível, é conectada a uma bomba de aspiração e a outra é introduzida através de uma narina ou da boca até a traquéia.

Após o tubo ser posicionado, a aspiração é realizada de forma intermitente, com duração de 2 a 5 segundos. Nos indivíduos que apresentam uma traqueostomia (abertura artificial da traquéia), o tubo pode ser inserido diretamente na traquéia.

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