ENFERMAGEM, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem, Doutorado em Ciências da Saúde - Universidade Federal de São Paulo. Atualmente professor do Curso de Medicina do Centro Universitário Ages - Irecê-Ba.

terça-feira, 13 de outubro de 2009

ANTI-INFLAMATÓRIOS


FÁRMACOS ANTI-INFLAMATÓRIOS
Introdução.
Enquanto a palavra inflamação é derivada do latim in significando "em" associado a flamma que significa "fogacho" (calor e rubor) + o sufixo ação (atividade), no termo anti-inflamatório é acrescentado o prefixo derivado do grego anti que significa "contra" a inflamação. Como a inflamação geralmente provoca o edema e outras alterações que afetam as terminações nervosas provocando a dor, a melhora da inflamação leve a moderada diminui a sensibilidade dolorosa, tendo os anti-inflamatórios, portanto, também ação analgésica. A palavra analgésico deriva de analgesia, do grego an que significa "sem", e, de algon, significando "dor". A inflamação é desencadeada pela liberação de mediadores químicos originados nas células migratórias e nos tecidos lesados. A inflamação pode ser uma resposta protetora e normal quando causada por agentes microbiológicos, por substâncias químicas ou por trauma físico podendo ser benéfica. Entretanto, a inflamação pode ser também provocada impropriamente por um agente inócuo ou por doença auto-imune, como ocorre na Artrite Reumatóide, sendo lesiva ou deletéria. As doenças auto-imunes são provocadas pelo ataque do sistema imune do organismo a seus próprios tecidos, ou seja, são provocadas por respostas imunes inadequadas. Os mediadores químicos variam de acordo com o processo inflamatório. Os fosfolipídios das membranas plasmáticas liberados pela destruição das células (por exemplo, dos neutrófilos, e, dos monócitos) podem ser transformados no ácido araquidônico em seus derivados, quase sempre através de enzimas especificas, levando a formação de mediadores químicos que participam do processo inflamatório, conforme resumo do esquema no final desta Apostila. A escolha e a via de administração dos medicamentos analgésicos dependem da natureza e da duração da dor. Geralmente, a dor leve e moderada é tratada com os fármacos anti-inflamatórios não esteróides denominados como AINEs (por exemplo, cefaléia, dismenorréia, dor articular e/ou muscular). A dor aguda intensa (devido a queimaduras, pós-operatórias, fraturas ósseas, câncer, artrite grave) é tratada com derivados da morfina, denominados opióides. A dor neuropática crônica (por exemplo, devido a amputação de extremidades) que não responde aos opióides é tratada com fármacos antidepressivos tricíclicos. Mas, devido a possibilidade de efeitos adversos dos fármacos anti-inflamatórios, inicialmente, deve-se considerar as opções não farmacológicas para o tratamento de problemas músculoesqueléticos comuns, como a perda de peso (para pacientes que se encontram acima do peso), e, a fisioterapia.
FÁRMACOS ANTI-INFLAMATÓRIOS
Os antiinflamatórios são classificados em: Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) – fármacos úteis no tratamento da Artrite (fármacos anti-inflamatórios de ação lenta) - fármacos úteis no tratamento da Gota – esteróides. Os nomes entre parênteses e em itálico correspondem aos nomes comerciais dos medicamentos ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES (AINEs) OU ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Os AINEs correspondem ao grupo de fármacos que se apresentam quimicamente diferentes, inclusive diferem em suas atividades antipirética, analgésica e antiinflamatória, inibindo as enzimas da via cicloxigenase, sendo excelentes medicamentos para tratar os efeitos indesejáveis causados pela resposta inflamatória. Diminuem o edema, a hiperemia, a febre, a dor e a rigidez; com melhora substancial na qualidade de vida do paciente. Estes antiinflamatórios são utilizados em variadas formas de inflamações, seja traumáticas ou provocadas por diferentes patologias, por exemplo, a Osteoartrite e a Espondilite anquilosante. A expressão atividade antipirética tem sido mais indicada do que “antitérmica”, porque antipirética significa que o fármaco controla apenas o aumento patológico da temperatura, e, os AINEs não tem qualquer efeito sobre a hipertermia fisiológica, por exemplo, a hipertermia provocada por exercício violento. Mas, apesar de geralmente seguros, podem levar a vários efeitos adversos, que variam desde uma simples dispepsia até a morte por uma úlcera perfurada ou hemorragia. Seu uso, portanto, deve ser criterioso e bem indicado para que possa proporcionar mais benefícios do que riscos ao paciente. Sua administração sempre deve ser monitorizada com exames laboratoriais complementares, com especial atenção à função hepática, renal e hemograma. Atualmente, tem sido recomendado o uso de AINE misturado com a refeição para evitar ou reduzir os efeitos colaterais gastrintestinais. Os fármacos anti-inflamatórios não-esteróides são classificados em grupos de acordo com a substancia que levou aos respectivos derivados:
DERIVADOS DO ÁCIDO SALICÍLICO - DERIVADOS DA PIRAZOLONA - DERIVADOS DO PARA-AMINOFENOL - DERIVADOS DO ÁCIDO ACÉTICO - DERIVADOS DO ÁCIDO ENÓLICO - DERIVADOS DO ÁCIDO FENILANTRANÍLICO - DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO - INIBIDORES SELETIVOS DA ENZIMA CICLOXIGENASE-2. DERIVADOS DO ÁCIDO SALICÍLICO: SALICILATO DE METILA (Calminex H) – uso externo SALICILATO DE SÓDIO (A saúde da Mulher) uso oral (em desuso) ASPIRINA (AAS) (Ronal) (Bufferin) (AspirinaPrevent) Usos: Anti-inflamatório – antipirético – analgésico – aumenta ventilação alveolar (doses terapêuticas) – diminui a agregação plaquetária – prevenção da angina pectoris e do infarto do miocárdio – prevenção do câncer de colo e do reto.
A aspirina tem sido classificada por alguns autores como droga cardiovascular devido a importante ação antiplaquetária inibindo de forma irreversível a agregação plaquetária (acetila
irreversivelmente a enzima cicloxigenase, único AINE que inibe a agregação plaquetária, e, a
desgranulação de forma irreversível), diminuindo a incidência de angina pectoris, e, infarto do
miocárdio em pacientes predispostos a estas doenças. Enquanto com os demais AINEs o
efeito somente é mantido enquanto estes fármacos permanecem no plasma, com o uso da
aspirina a recuperação da hemostasia normal depende da produção de novas plaquetas
funcionantes, que ocorre após 7 a 10 dias (fato que deve ser lembrado antes de cirurgias).
Estudos recentes têm verificado que doses de aspirina superiores a 325 mg provocam a
inibição da síntese de prostaciclinas no endotélio, provocando, portanto, efeito contrário à
prevenção do infarto agudo do miocárdio, pois, a prostaciclina inibe a agregação plaquetária,
e, leva a vasodilatação.
O uso externo é indicado para hiperqueratoses, calos e erupções causadas por fungos.
Efeitos adversos: Desconforto epigástrico – náuseas - vômitos – em infecções virais pode provocar em
crianças <>Provocam retenção de sódio, cloro e água ao nível renal, reduzindo o volume urinário e
aumentando o volume plasmático, o que pode levar a alteração cardíaca.
Os efeitos adversos mais freqüentes são: náuseas, vômitos, erupções cutâneas e desconforto
epigástrico. Pode também ocorrer diarréia, insônia, vertigem, visão turva, euforia ou
nervosismo, e, hematúria.
Reduz a captação de iodo pela tireóide podendo levar ao hipotireoidismo.
Os efeitos mais graves são a agranulocitose e a anemia aplástica.
Inclusive têm ocorrido casos de agranulocitose com o uso da dipirona (alguns autores
denominam de metamizol) com doses baixas, assim como, após diversas semanas de
tratamento ou quando volta a usar a medicação após a suspensão durante algum tempo. Tem
sido criticado o uso da dipirona como analgésico, recomendando que somente deve ser
utilizado em convulsões febris em crianças ou em doenças que provoque a febre, e, não seja
possível controlar a febre por outro meio ou fármaco.
DERIVADOS DO PARA-AMINOFENOL
São considerados não-narcóticos porque não causam tolerância nem dependência física.
PARACETAMOL OU ACETAMINOFENO (Tylenol) (Dôrico)
(A FENACETINA pertence a esse grupo, mas, é considerada em desuso devido à toxicidade
para o rim)
Usos:
Analgésico – antipirético. Utilizado em crianças em infecções virais (incluindo a catapora)
pois, não provoca a Síndrome de Reye.
Pode ser usado em pacientes com a doença Gota.
Apresenta fraca ação anti-inflamatória porque em tecidos periféricos tem menor efeito sobre a
cicloxigenase (alguns autores não consideram o paracetamol como AINE verdadeiro), mas, no
SNC tem ação efetiva sendo utilizado como analgésico e antipirético.
Não apresentam também ação plaquetária e nem tem efeito no tempo de coagulação, e,
apresenta a vantagem sobre a aspirina de não ser considerada irritante para o trato
gastrintestinal.
A via de administração é oral.
Efeitos adversos:
Em doses terapêuticas são mínimos os efeitos adversos, como erupções cutâneas e reações
alérgicas que raramente ocorrem.
A longo prazo pode provocar necrose tubular renal e coma hipoglicêmico.
O risco mais grave ocorre com doses altas que pode provocar a hepatoxicidade e levar ao
óbito (devido a reações bioquímicas reagindo com os grupamentos sulfidrila das proteínas
hepáticas formando reações covalentes, o que leva a formação do metabólito Nacetilbenzoquinona).
Os sintomas da toxicidade do paracetamol são:
Náuseas, vômitos, dores abdominais, sonolência, excitação, e, desorientação.
Em casos de uso de doses altas, dentro de dez horas após a administração do paracetamol, a
administração de N-acetilcisteína pode ser salvadora, pois, a N-acetilcisteína contém
grupamentos sulfidrila aos quais o metabólito tóxico pode ligar-se.
DERIVADOS DO ÁCIDO ACÉTICO (ou arilacético):
INDOMETACINA (Indocid)
ACECLOFENACO (Proflam)
SULINDACO (Clinoril)
DICLOFENACO (Voltaren) (Cataflam)
Usos:
Potente anti-inflamatório (mais do que a aspirina) – em casos agudos dolorosos como artrite
gotosa aguda, espondilite anquilosante e osteoartrite coxo-femural, controle da dor associada
a uveíte e/ou pós-operatório de cirurgia oftalmológica.
Em neonatos prematuros a indometacina tem sido utilizada para acelerar o fechamento do
ducto arterioso patente.
(Geralmente, não deve usado para baixar a febre, exceto quando a febre é refratária a outros
antipiréticos como na Doença de Hodgkin)
A via de administração é oral ou retal.
Efeitos adversos:
Metade dos pacientes tratados apresentam efeitos adversos, como: náuseas, vômitos, anorexia,
diarréia e dor abdominal, podendo levar a ulceração do trato gastrintestinal (TGI), inclusive
perfuração e hemorragia.
No SNC pode provocar a cefaléia frontal, tontura, vertigem e confusão mental.
O uso prolongado de indometacina e fenilbutazona em pacientes acometidos pela osteoartrose
no quadril pode levar à necrose asséptica na cabeça femural.
Embora raramente, pode também ocorrer pancreatite aguda, hepatite, icterícia, neutropenia,
trombocitopenia, e, anemia aplásica.
Como interações medicamentosas, a indometacina pode reduzir o efeito anti-hipertensivo de
inibidores da enzima de conversão da angiotensina (por exemplo, o captopril), da prazosina,
da hidralazina, do propranolol, e, da ação de diuréticos como da furosemida e da
hidroclorotiaziada.
O uso de penicilinas (em geral) pode aumentar a toxicidade da indometacina.
DICLOFENACO (Voltaren) (Cataflam)
Também é um derivado do acido acético, e, tem atividade analgésica, antipirética e
antiinflamatória, sendo útil para o tratamento de curta duração das lesões musculoesqueléticas
agudas, das tendinites, das bursites, da dor do pós-operatório e da dismenorréia, e, pode ter
uso crônico em pacientes com Artrite Reumatóide, Osteoartrite e Espondilite anquilosante.
Além da via oral e retal, também é usado por via oftálmica.
Cerca de 40 a 50% do diclofenaco são biotransformadas na primeira passagem pelo fígado
(meia-vida curta) em 4-hidroxidiclofenaco que tem fraca ação antiinflamatória, embora a
concentração nos locais inflamados tenha a duração de 12 a 24 horas. Assim, pela via de
administração intramuscular, o fármaco alcança maior concentração sistêmica, e, no local da
inflamação.
Alguns estudos indicam que o diclofenaco potássico (sal potássico) tem ação mais rápida
(sendo inclusive mais indicado para a dismenorréia), e, que o diclofenaco sódico (sal
sódico) tem ação mais duradoura. Por via oral, o diclofenaco tem melhor absorção na
presença de alimentos.
Efeitos adversos:
Apresenta efeitos gastrintestinais semelhantes aos demais AINEs, e, pode provocar aumento
dos níveis de enzimas hepáticas.
Síndrome de Nicolau.
A necrose tecidual local induzida pela aplicação intramuscular de certos fármacos, como os
antiinflamatórios não esteroidais (incluindo o diclofenaco), e, as penicilinas, é denominada
Síndrome de Nicolau. Trata-se de uma dermatite de observação pouco freqüente, descrita
inicialmente por Nicolau em referência a injeção intra-arterial acidental de sais de bismuto em
suspensão oleosa, na era pré-penicilínica, para o tratamento da sífilis. Posteriormente, foram
descritos casos relacionados à aplicação de outros fármacos distintos do bismuto.
Embora sua etiologia não esteja completamente elucidada, a Síndrome de Nicolau, muitas
vezes está associada à injeção intra-arterial acidental do medicamento. Os sintomas e sinais
clínicos da Síndrome incluem dor imediata no local da aplicação, seguida de escurecimento,
e, edema; sintomas de embolia arterial ocorrem nas extremidades inferiores, podendo evoluir
para necrose; alguns pacientes podem desenvolver complicações graves, incluindo septicemia,
e, coagulação intravascular disseminada. Acidentes isquêmicos após injeções intramusculares
não são raros e, devido à relativa ineficácia das medidas terapêuticas existentes, os efeitos
podem ser graves, e, mutilantes.
Em pesquisa na literatura, foram encontrados 33 casos descritos de Síndrome de Nicolau
relacionados ao diclofenaco intramuscular. Destes casos, dezesseis ocorreram no Brasil, 22 após a administração de apenas uma dose de 75 mg (uma ampola); 19 envolveram a região
glútea, e, quatro pacientes faleceram em decorrência da reação.
Os prescritores devem avaliar cuidadosamente a relação risco/benefício antes de indicarem o
uso do diclofenaco intramuscular. Este medicamento não deve ser usado para condições
triviais ou quando a administração oral for possível. A via retal (supositórios) deveria ser
considerada como primeira alternativa, antes da via intramuscular, quando o alívio da dor for
inadequado pela via oral. Reações adversas sérias são menos comuns com o uso da via retal.
Interações medicamentosas do diclofenaco:
Aumenta o efeito dos anticoagulantes orais, e, da heparina, e, aumenta a toxicidade da
digoxina, do lítio, e, dos diuréticos poupadores de potássio. Diminui o efeito terapêutico de
outros diuréticos. Pode aumentar ou diminuir os efeitos de hipoglicemiantes orais.
DERIVADOS DO ÁCIDO ENÓLICO ou OXICAMS:
PIROXICAM (Feldene)(Inflamene)
TENOXICAM (Tilatil)(Tenotec)(Tenoxen)
MELOXICAM (Inicox) (Meloxil) (Movatec) (Leutrol)
BETA-CICLODEXTRINA-PIROXICAM (Brexin) (Flogene)(Cicladol)
Possui a vantagem de ter a meia-vida mais longa, e, apenas cerca de 20% dos pacientes
apresenta efeitos adversos, entretanto, aumenta o tempo de coagulação e pode interferir na
eliminação renal de lítio. O piroxicam tem a meia-vida de 50 horas (faixa de 30 a 86 horas), o
tenoxicam tem a meia-vida plasmática de 70 horas, e, o meloxicam tem a meia-vida de cerca
de 20 horas.
Além de serem usado para o tratamento das doenças inflamatórias, principalmente o
piroxicam é também utilizado no tratamento das lesões musculoesqueléticas, na dismenorréia,
na dor do pós-operatório.
O piroxicam e o tenoxicam podem levar as interações medicamentosas semelhantes as que
ocorrem com o diclofenaco, mas, o meloxicam não interage com a maioria dos medicamentos
que interagem com o diclofenaco, como a digoxina, furosemida e outros.
DERIVADOS DO ÁCIDO FENILANTRANÍLICO:
ÁCIDO MEFENÂMICO (Ponstan)
O principal uso tem sido na dismenorréia devido a ação antagonista nos receptores da PGE2 e
PGF2alfa.
A via de administração é oral.
A limitação tem sido a diarréia e inflamações intestinais, e, tem sido relatados casos de
anemia hemolítica.
DERIVADOS DO ÁCIDO PROPIÔNICO (ou ácido fenilpropiônico):
NAPROXENO (Naprosyn)(Flanax) - IBUPROFENO (Artril)(Artrinid)(Dalsy)
CETOPROFENO (Profenid) – FLURBIPROFENO (Ocufen) (Targus)
INDOPROFENO (Flosin) – FLURBIPROFENO (Ocupen) (Targus)
FENOPROFENO (Algipron) (Trandor) – LOXOPROFENO (Loxonin)
PRANOPROFENO (Difen)
Usos:
Apresentam potência semelhante à indometacina como anti-inflamatório, analgésico e
antipirético, e, a baixa toxicidade leva a melhor aceitação por alguns pacientes, com menor
incidência de efeitos adversos do que a aspirina e a indometacina.
O naproxeno sódico é absorvido mais rapidamente, e, o pico da concentração plasmática
ocorre em período mais curto do que a forma não sódica.
Alteram a função plaquetária e o tempo de sangramento, especialmente o naproxeno.
Não alteram os efeitos dos hipoglicemiantes orais.
Vias de administração: oral – retal – parenteral – transdérmica.
Efeitos adversos:
Semelhantes aos da aspirina, porém em incidência muito menor.
Pode reduzir o efeito anti-hipertensivo de diuréticos tiazídicos, de alça (furosemida), de
agentes beta-bloqueadores, e, de inibidores de ECA.
INIBIDORES SELETIVOS DA ENZIMA CICLOXIGENASE-2:
NIMESULIDA (Nisulid) (Scaflam) – CELECOXIB (Celebra)
ETORICOXIB (Arcoxia) – VALDECOXIB (Bextra)
Estes fármacos têm a ação específica sobre a enzima cicloxigenase-2 (COX-2) sendo também
conhecidos como coxibes.
Usos:
Antiinflamatórios – analgésicos – antipiréticos
Devido a ação seletiva sobre a cicloxigenase-2, a incidência de efeitos gastrintestinais é
inferior a 20% dos casos, entretanto, os coxibes não são mais eficazes como antiinflamatório e
analgésico do que os AINEs convencionais, e, não tem ação plaquetária, portanto, não podem
substituir a aspirina na prevenção de doença coronariana, pois, não reduzem a produção
endógena do tromboxano A2, que é o principal produto da enzima COX-1 plaquetária,
causando a agregação plaquetária, vasoconstrição e proliferação vascular.
No ano de 2004, o fabricante do Rofecoxib (Vioxx) retirou do mercado este medicamento
devido à incidência de efeitos adversos tromboembólicos graves (infarto agudo do miocárdio,
e, AVC isquêmico), e, estudos recentes têm demonstrado que a COX-2 é a principal geradora
da prostaciclina (uma das prostaglandinas) no endotélio que inibe a agregação plaquetária,
causa a vasodilatação, e, inibe a proliferação de células do músculo liso vascular (in vitro).
Assim, a inibição da síntese da prostaciclina (provocada por estes inibidores da COX-2) pode
levar ao aumento da pressão arterial, e, aceleração da aterogênese (devido a ação do
tromboxano que tem a produção estimulada enzima COX-1 e que não é inibida pelo coxibe),
sendo recomendada cautela com o uso dos demais fármacos deste grupo.
O alto custo também tem limitado o uso destes medicamentos.
FÁRMACOS ÚTEIS NO TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE
(Fármacos anti-inflamatórios de ação lenta).
Quando não se consegue controlar a inflamação ou não são bem tolerados os AINE, usamos
outros medicamentos são utilizados os fármacos de ação lenta no tratamento da artrite
reumatóide. Geralmente, o inicio de ação ocorre depois de 3 a 4 meses de uso, tendo ação
protetora e gradual, e, não atuam sobre os derivados do ácido araquidônico, portanto, não
possuem atividade analgésica e nem são primariamente anti-inflamatórios.
Os principais fármacos que fazem parte deste grupo, são: Sais de ouro – cloroquina –
hidroxicloroquina – D-penicilamina – metotrexato.
SAIS DE OURO:
AURANOFINA (Ridaura) – com 29% de ouro – uso oral
AUROTIOGLICOSE (Solganal) – com 5% de ouro – uso IM
TIOMALATO SÓDICO DE OURO (Myochrysine) – com 50% de ouro – uso IM
São captados pelos macrófagos suprimindo a fagocitose, e, a atividade enzimática dos
lisossomas o que retarda o progresso da destruição articular e óssea.
Usos:
Na artrite reumatóide que não responde aos AINEs, especialmente nos casos de progressão
rápida e em fases precoces.
Efeitos adversos:
Dermatite cutânea ou de mucosa, principalmente oral. Proteinúria, nefrose, e, raramente
agranulocitose e anemia aplásica.
São contra-indicados em pacientes grávidas e/ou com comprometimento hepático ou renal.
CLOROQUINA (Palustar)(Diclokin) - HIDROXICLOROQUINA (Plaquinol)
Inibem a síntese de ácidos nucléicos, estabilizam a membrana dos lisossomas e aprisionam
radicais livres.
Usos: Na artrite reumatóide que não respondem aos AINEs isoladamente, podendo ser usados
juntamente com AINEs. Retardam o progresso das lesões erosivas ósseas, podendo
proporcionar a remissão dos sintomas.
São fármacos utilizados principalmente no tratamento da malária.
D-PENICILAMINA (Cuprimine)
Consiste em um análogo do aminoácido cisteína que retarda o progresso da destruição óssea e
da artrite reumatóide, inclusive os níveis do fator reumatóide (Ig M) diminuem com a sua
administração.
Usada quando fracassa os sais de ouro, e, antes de tentar o uso de corticosteróides.
A D-penicilamina também é usada no tratamento de envenenamento por metais pesados.
Uso oral.
Efeitos adversos: Erupções dermatológicas, nefrite, anemia aplásica.
METOTREXATO (Methotrexate)
Trata-se de um imunossupresor utilizado em artrite reumatóide grave sem resposta adequada
aos AINEs, e, a pelo menos um dos agentes de ação lenta.
Quimioterápico utilizado em alguns tipos de neoplasias malignas.
A resposta ao metotrexato ocorre em 3 a 6 semanas após o inicio do tratamento.
Uso oral e parenteral.
Efeitos adversos:
Ulcerações de mucosas e náuseas.
Com a administração crônica pode ocorrer leucopenia, e cirrose hepática, e, pode constituir
risco de recidiva da tuberculose.
FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA DOENÇA GOTA
Os fármacos utilizados no tratamento da doença Gota são: Colchicina – alopurinol -
probenecida e sulfinpirazona.
COLCHICINA (Colchis)
Consiste em um alcalóide que diminui a migração de granulócitos para a área afetada (inibe a
migração de neutrófilos), bloqueia a divisão celular, e, inibe a liberação de leucotrienos.
A colchicina é extremamente tóxica se administrada de maneira inadequada devido aos
seguintes fatores:
- Tem a capacidade de inibir as células mitóticas na metáfase, sendo principalmente afetadas
as células em divisão rápida, como as da pele, do cabelo, e, da medula óssea;
- Pode também afetar o sistema endócrino, assim como outros sistemas regulados pelo
sistema nervoso autônomo devido diminuir a atividade das células secretoras, e, inibir o
movimento das substancias secretadas para fora das células.
Usos:
Específica para a doença Gota, serve como teste diagnóstico, e, deve ser usada somente no
tratamento das crises agudas, não devendo ser utilizada como terapia profilática.
A via de administração é oral.
Efeitos adversos:
Náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia.
A administração crônica pode levar a miopatia, agranulocitose, alopecia, e, anemia aplásica.
ALOPURINOL (Zyloric)
É um análogo da purina que reduz a produção de ácido úrico inibindo a ação da enzima
xantina-oxidase (enzima fundamental para o catabolismo da hipoxantina, e, da xantina que
leva a formação do ácido úrico),
Usos:
Na hiperuricemia devido a Gota ou provocada por certas neoplasias ou com doença renal que
em ocorrem grande produção de purinas.
Na Gota, inicialmente deve associar a colchicina e AINEs.
Efeitos adversos:
Náuseas, dor abdominal, diarréia, e, posteriormente, (não muito freqüente) erupções cutâneas.
PROBENECIDA e SULFINPIRAZONA
Promovem a excreção de uratos bloqueando a reabsorção de ácido úrico no túbulo proximal.
A probenecida é também usada para aumentar os níveis da penicilina, e, inibe também a
eliminação de naproxeno, cetoprofeno e indometacina.
Os efeitos adversos são: Dor abdominal e desconforto gástrico.
ESTERÓIDES
Os esteróides ou hormônios esteroidais compreendem os hormônios do córtex adrenal
(glicocorticóides e mineralocorticóides), e, os hormônios sexuais (andrógenos, progestágenos
e estrógenos). Entretanto, somente os glicocorticóides apresentam atividade anti-inflamatória
importante, além de suprimir a imunidade.
Os glicocorticóides endógenos são produzidos a partir do colesterol, sendo a medula adrenal
estimulada pelo ACTH.
Foram desenvolvidos vários fármacos derivados semi-sintéticos dos glicocorticóides, e,
indiretamente bloqueiam a liberação do ácido araquidônico devido estes fármacos
estimularem a produção da lipocortina que tem a ação de inibir a enzima fosfolipase A2,
responsável pela transformação dos fosfolipídios em ácido araquidônico. Os corticosteróides
também estabilizam a membrana celular do mastócito, e, dos leucócitos evitando ou
diminui a liberação de histamina assim como de fatores quimiotáxicos, e, de mediadores
inflamatórios, o que reduz o influxo de leucócitos para o local da inflamação.
Portanto, a inflamação é acentuadamente reduzida com o uso de glicocorticóides que também
tem a ação de evitar que os neutrófilos migrem até o local da inflamação, embora os
glicocorticóides aumentem o número de neutrófilos circulantes.
Os glicocorticóides ligam-se a receptores intracelulares citoplasmáticos específicos nos
tecidos-alvos. O complexo hormônio-receptor desloca-se para o núcleo, onde como fator de
transcrição ativando ou desativando genes, a depender do respectivo tecido.
Usos:
Os glicocorticóides são utilizados na terapia inflamatória e imunossupressora em
variadas patologias, como: doenças auto-imunes, inflamatórias, asma, distúrbios alérgicos,
do colágeno, dermatológicos, gastrintestinais, hematológicas, oftálmicas, orais, respiratórias.
Os glicocorticóides são também utilizados no tratamento do choque, de doenças neurológicas,
da síndrome nefrótica, de alguns tipos de neoplasias, de tireoidite não-supurativa, de tumores
císticos de tendão ou aponeurose, redução de edema cerebral e, profilaxia e tratamento de
rejeição de órgão em transplante.
Outra indicação para o uso de glicocorticóides consiste em gestante com possibilidade de
parto prematuro e com maturação inadequada dos pulmões, com o objetivo de acelerar o
processo fisiológico (neste caso, o agente de eleição é a betametasona).
As vias de administração dependem da natureza da doença e da condição do paciente, e,
podem administrados por via oral – parenteral – tópica – oftálmica – inalatória – intraarticular
– retal. A via retal é usada em inflamações intestinais, e, a via tópica é utilizada em
distúrbios dermatológicos.
De acordo com as potências, os glicocorticóides são classificados em: glicocorticóides de
ação curta (8 a 12 horas) – de ação intermediária (12 a 36 horas) – de ação longa (36 a 72
horas).
Glicocorticóides de ação curta: Cortisona – hidrocortisona (Solu-Cortef) (Stiefcortil)
(Cortisonal).
Glicocorticóides de ação intermediária: Prednisolona (Prelone) (Predsim) (Prednisolon) –
metilprednisolona (Solu-Medrol) (Unimedrol) – prednisona (Meticorten) (Predicorten) –
triancinolona (Omcilon) (Theracort) – beclometasona (Beclosol) (Clenil)
Glicocorticóides de ação longa: Betametasona (Celestone) (Diprospan) (Candicort)
(Novacort) – dexametasona (Decadron) (Decadronal) (Duo-Decadron).
Outros fármacos destes grupos serão estudados com os medicamentos utilizados no
tratamento da rinite, e, da asma.
O fármaco beclometasona é considerado um esteróide de inalação altamente potente, e,
usado no tratamento da asma e de infecções respiratórias superiores.
A dexametasona atravessa facilmente a barreira hematoencefálica (penetrando no SNC, ao
contrário da maioria dos corticosteróides) sendo útil na profilaxia, e, tratamento do edema
cerebral.
O clobetasol (Clobesol) (Dermacare) (Psorex) é considerado como o corticosteróide de maior
potencia, sendo usado apenas topicamente como creme ou solução, e, não é recomendado seu
uso em menores de 12 anos.
Efeitos adversos:
Os efeitos adversos são comuns com a terapia a longo prazo, como: úlceras pépticas –
hipertensão arterial (com a hidrocortisona e a cortisona) – edema – aumento do apetite –
euforia, entretanto, algumas vezes ocorre depressão ou sintomas psicóticos e labilidade
emocional – aumento da gordura abdominal – face de lua cheia com bochechas vermelhas –
adelgaçamento da pele – equimoses com facilidade – fraqueza muscular e fadiga por perda de
massa muscular na região proximal do tronco e membros - reparação retardada de feridas –
tendência a hiperglicemia - supressão da resposta à infecção – supressão da síntese de
glicocorticóides endógenos – síndrome de Cushing iatrogênica – catarata – glaucoma -
osteoporose.
Os glicocorticóides podem provocar a Osteoporose porque:
1 – Inibem o crescimento e função dos osteoblastos; 2 – Diminui a absorção do cálcio
intestinal, e, aumenta excreção do cálcio renal; 3 - Inibem a duplicação das células ósseas e
síntese do colágeno I e II.
Destinadas a reduzir o perigo da supressão do eixo adrenal, a terapêutica sistêmica deve ser
feita durante o menor tempo possível e com doses mínimas possíveis, e, devem ser
administrados de manhã e em dias alternados, não devendo ser suspensos bruscamente sempre
que a terapêutica tenha sido prolongada para mais de três semanas.

FONTE: http://www.easo.com.br/Downloads/Farmacos%20Anti-inflamatorios.pdf

ANTIBIÓTICOS



Introdução
Os antibióticos são produtos de enorme importância não apenas na área de saúde, como também na economia, visto que apenas nos Estados Unidos, cerca de 100.000 toneladas são produzidas anualmente. Embora aproximadamente 8000 substâncias com atividade antimicrobiana sejam conhecidas e, a cada ano, centenas de novas substâncias sejam descobertas, pouquíssimas são efetivamente aproveitadas e utilizadas como agentes antimicrobianos, visto que muitas destas não atendem aos requisitos mínimos para seu emprego terapêutico. Paralelamente, não podemos deixar de mencionar o crescente problema em relação ao surgimento de espécies bacterianas resistentes aos diferentes antibióticos. Este talvez corresponda ao principal desafio dos pesquisadores, visto que a multirresistência vem se tornando diariamente mais disseminada nas populações microbianas, sejam patogênicas ou não. Mais recentemente, outro aspecto que vem sendo cada vez mais levado em consideração refere-se à ocorrência dos biofilmes e sua importância na terapêutica antimicrobiana, pois o conhecimento sobre a ocorrência de biofilmes microbianos em nosso organismo levou a uma quebra do paradigma de tratamento das doenças infecciosas. Certamente, para que os antibióticos possam ser empregados de forma mais eficaz, será necessário um maior conhecimento acerca dos biofilmes formados naturalmente em nosso organismo. Pois, somente a partir da elucidação da ecologia dos biofilmes naturais do homem, teremos maiores chances de tratar de forma adequada as várias doenças infecciosas.
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Conceitos
Agente Antimicrobiano: Composto químico que mata ou inibe o crescimento de microrganismos, podendo ser natural ou sintético.
Agentes Quimioterápicos (Antimicróbicos): Agentes químicos, naturais ou sintéticos, usados no tratamento de doenças. Atuam matando ou inibindo o desenvolvimento dos microrganismos, em concentrações baixas o suficiente para evitar efeitos danosos ao paciente.
Antibióticos: Grupo de agentes quimioterápicos (maioria), que constituem-se em produtos microbianos ou derivados. São produtos do metabolismo secundário (quando a célula entra em fase estacionária), não essenciais para o crescimento ou reprodução, sendo sua síntese dependente da composição do meio (podem ser super produzidos). São geralmente compostos complexos, cuja síntese envolve várias etapas enzimáticas, sendo as enzimas reguladas separadamente das do metabolismo primário. Via de regra, a produção de antibióticos está associada ao fenômeno de quorum sensing.
Quimioterápico: Agente químico sintético, exibindo as mesmas atividades de um antibiótico.
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Histórico dos antibióticos e descobertas relacionadas

Paul Ehrlich (1854 - 1915): Desenvolveu o conceito de toxicidade seletiva, indicando que determinado agente exibia uma ação danosa aos microrganismos, sem afetar as células do hospedeiro. Tal conceito tem importante reflexo prático, pois indica se um agente pode, teoricamente, ser útil no tratamento de doenças infecciosas. Este pesquisador trabalhava com corantes e técnicas de coloração de microrganismos, quando verificou que alguns compostos coravam os microrganismos, mas não os tecidos animais. Esperava encontrar um corante tóxico aos microrganismos ("bala mágica").

1904 - Uso prático do vermelho de tripan, composto ativo contra o tripanossoma que causava a doença africana do sono.

Ehrlich & Hata: realização de testes com compostos arsenicais, em coelhos com sífilis. Descobriram que o composto 606, arsfenamida, era ativo => Em 1910, foi lançado o medicamento Salvarsan (nome comercial da arsfenamida), para o tratamento da sífilis.

1927 - Na I. G. Farbenindustrie (Bayer) - G. Domagk: testava corantes e outros compostos químicos, quanto à ação em microrganismos e toxicidade em animais.

1935 - Vermelho Prontosil: inócuo para animais, protegendo camundongos contra estafilococos e estreptococos patogênicos. Neste mesmo ano, foi descoberto que o prontosil era clivado no organismo, originando a sulfanilamida como um dos produtos. Na realidade, a droga eficaz era a sulfanilamida.

1939 - Nobel para Domagk

1896 - E. Duchesne: descobriu a penicilina, mas raramente tal pesquisador é citado, pois seus achados nunca foram devidamente publicados ou notificados, sendo esquecids durante vários anos.

A. Fleming: Busca de um tratamento eficaz para os feridos na II Guerra Mundial. Foi o "segundo" descobridor da penicilina e tentou, sem sucesso, purificá-la em quantidades suficientes para ser utilizada como medicamento.

1939 - H. Florey & E. Chain - testavam atividade bactericida de várias substâncias (lisozima, sulfonamidas). Obtiveram a cultura de fungo isolada inicialmente por Fleming, passando a trabalhar na purificação da penicilina. Injetarama penicilina em camundongos infectados com estafilococos ou estreptococos e observaram que quase todos sobreviveram. (Trabalho publicado em 1940).

1945 - Nobel para Florey, Chain e Fleming

1944 - S. Waksman: descobrimento da estreptomicina (Streptomyces griseus), a partir do teste de cerca de 10.000 linhagens de bactérias e fungos do solo.
1952 - Nobel para Waksman.

Até 1953 - Isolamento de microrganismos produtores de cloranfenicol, neomicina, terramicina e tetraciclina.

A partir de 1953 - a indústria investiu centenas de milhares de dólares na busca de novas drogas antimicrobianas, sendo que tal linha de pesquisa perdura até hoje em todo o mundo, empregando diversos tipos de abordagens.
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Características gerais das drogas antimicrobianas

Toxicidade Seletiva: característica que todo antimicrobiano deveria apresentar, pois reflete-se na capacidade de atuar seleivamente sobre o microrganismo, sem provocar danos ao hospedeiro.
Esta é expressa em termos do índice terapêutico: relação B/A, onde
A) Dose terapêutica: concentração p/ tratamento
B) Dose tóxica: concentração a partir da qual é tóxica
Drogas que atuem sobre funções microbianas inexistentes em eucariotos geralmente tem maior toxicidade seletiva e índice terapêutico (Penicilina).

Espectro de ação: Refere-se à diversidade de organismos afetados pelo agente. Geralmente os antimicrobianos são de pequeno ou de amplo espectro. Atualmente, uma série de laboratórios vem trabalhando em busca de isolar e purificar antimicrobianos de espectro restrito, que atuam especificamente sobre um ou um pequeno número de microrganismos. No entanto, atualmente os antibióticos comercializados enquadram-se nas categorias de pequeno e amplo espectro de ação.


Exemplos de diferentes drogas antimicrobianas, classificadas de acordo com o espectro de ação.
(Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003)



Quanto à síntese: Microbiana, química ou semi-sintética
Microbiana - geralmente por uma ou poucas bactérias (actinomicetos) e vários tipos de fungos filamentosos. Geralmente correspondem a produtos do metabolismo secundário.
Química - Sulfonamidas, Trimetoprim, Cloranfenicol, Isoniazida além de outros antivirais e antiprotozoários.
Semi-sintéticos - são antibióticos naturais, modificados pela adição de grupamentos químicos, tornando-os menos suscetíveis à inativação pelos microrganismos (ampicilina, carbencilina, meticilina).

Quanto à ação: "státicos" ou "cidas"
Os "cidas" podem ser "státicos" dependendo da concentração, ou do tipo de organismo.
Os "staticos" tem sua ação vinculada à resistência do hospedeiro.

CMI e CML: 2 parâmetros que indicam a eficiência da droga.
A droga "cida" geralmente elimina o agente em concentrações de 2 a 4 vezes maior que a "stática", sendo o inverso falso.
• Atingir concentrações efetivas nos tecidos e entrar em contato com o microrganismo.
• Não alterar os mecanismos naturais de defesa do hospedeiro.
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Mecanismos de ação dos antimicrobianos
Vários são os possíveis alvos para os agentes antimicrobianos. O conhecimento dos mecanismos de ação destes agentes permite entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga.


Exemplos das principais estruturas ou etapas metabólicas afetadas por antibióticos
(Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003)


1) Inibição da síntese da Parede Celular: estes agentes antimicrobianos correspondem aos mais seletivos, apresentando um elevado índice terapêutico.
penicilinas, ampicilina e cefalosporinas: contém em sua estrutura um anel b-lactâmico, que interage com proteínas denominadas PBPs (Penicillin Binding Protein), inibindo a enzima envolvida na transpeptidação, responsável pela ligação entre as cadeias de tetrapeptídeos do peptideoglicano. Com isso, há o impedimento da formação das ligações entre os tetrapeptídeos de cadeias adjacentes de peptideoglicano, ocasionando uma perda na rigidez da parede celular. Acredita-se também que tais drogas podem atuar promovendo a ativação de enzimas autolíticas, resultando na degradação da parede.


Mecanismo de ação dos antibióticos b-lactâmicos
(Adaptado de Atlas, R.M., Principles of Microbiology, 1997)


bacitracina: Interfere com a ação do carreador lipídico que transporta os precursores da parede pela mebrana. Resulta na não formação das ligações entre o NAM e NAG.
vancomicina: liga-se diretamente à porção tetrapeptídica do peptideoglicano. É ainda a droga de escolha para linhagens resistentes de S. aureus.

2) Ligação à Membrana Citoplasmática: são agentes antimicrobianos que muitas vezes exibem menor grau de toxicidade seletiva.
polimixinas: Ligam-se à membrana, entre os fosfolipídeos, alterando sua permeabilidade (detergentes). São extremamente eficientes contra Gram negativos, pois afetam tanto a membrana citoplasmática como a membrana externa.
Ionóforos: Moléculas hidrofóbicas que se imiscuem na Membrana citoplasmática, permitindo a difusão passiva de compostos ionizados para dentro ou fora da célula.


Exemplo de um antibiótico que atua como ionóforo
(Adaptado de Atlas, R.M., Principles of Microbiology, 1997)



3) Inibição da síntese de ácidos nucléicos: seletividade variável.
Novobiocina: se liga a DNA girase, afetando o desenovelamento do DNA, impedindo sua replicação.
quinolonas: Inibem a DNA girase, afetando a replicação, transcrição e reparo.
Rifampicina: Ligação à RNA polimerase DNA-dependente, bloqueando a transcrição.

4) Inibição da tradução: São geralmente bastante seletivos. Correspondem a um dos principais grupos de agentes antimicrobianos, uma vez que a síntese protéica corresponde a processo altamente complexo, envolvend várias etapas e diversas moléculas e estruturas.


Diferentes etapas da tradução que podem ser afetadas por agentes antimicrobianos
(Adaptado de Atlas, R.M., Principles of Microbiology, 1997)


estreptomicina e gentamicina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S, bloqueando-a e promovendo erros na leitura do mRNA. Interferem com a formação do complexo de iniciação.
tetraciclina: Liga-se à subunidade ribossomal 30S (sítio A), impedindo a ligação do aminoacil-tRNA.
cloranfenicol: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a ligação do tRNA e da peptidil transferase, inibindo a elongação.
eritromicina: Liga-se à subunidade ribossomal 50S e inibe a elongação.


Exemplos de drogas que interferem com a síntese protéica
(Adaptado de Atlas, R.M., Principles of Microbiology, 1997)


5) Antagonismo metabólico: geralmente ocorre por um mecanismo deinibição competitiva.
Sulfas e derivados: inibição da síntese do ácido fólico, pela competição com o PABA.
Trimetoprim: bloqueio da síntese do tetrahidrofolato, inibindo a dihidrofolato redutase.


Similaridade estrutural entre a sulfanilamida e o PABA (importante precursor da síntese de purinas)
(Adaptado de Atlas, R.M., Principles of Microbiology, 1997)


Isoniazida: afeta o metabolismo do NAD ou piridoxal, inibe a síntese do ácido micólico - "fator corda".
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Resistência microbiana
Este tema tornou-se um motivo de preocupação crescente entre os profissionais da área de saúde, pois a cada ano observamos o aumento de linhagens resistentes aos mais diversos agentes antimicrobianos.


Proporção de bactérias fecais, isoladas de indivíduos normais, resistentes aos diferentes antibióticos.

Aumento na proporção de linhagens de N. gonorrhoaea resistentes à penicilina.
(Adaptado de Madigan et al., Brock Biology of Microorganisms, 2003)

A resistência microbiana aos antimicrobianos pode ser de dois tipos:
Natural: ausência da estrutura, ou via metabólica alvo.
Adquirida: Através de mutações espontâneas e seleção, ou por recombinação após transferência de genes.

Dentre os principais mecanismos de resistência podemos citar:
Impermeabilidade à droga: Muitas bactérias Gram negativas são resistentes à penicilina G por serem impermeáveis à droga, ou por apresentarem alterações em proteínas de ligação à penicilina. No caso das sulfonamidas, o microrganismo pode também apresentar uma menor permeabilidade à droga.
Inativação: muitas drogas são inativadas por enzimas codificadas pelos microrganismos. Por exemplo, a penicilinase (b-lactamase) é uma enzima que cliva o anel b-lactâmico inativando a droga. Outras drogas podem ser inativadas em decorrência de modificações introduzidas pelo microrganismo, tais como a adição de grupamentos químicos. Assim, muitos microrganismos são capazes de promover a fosforilação ou acetilação de antibióticos.
Modificação de enzima ou estrutura alvo: Por exemplo, alterações na molécula do rRNA 23S (no caso de resistência à eritromicina e cloranfenicol), alteração da enzima, no caso de drogas que atuam no metabolismo, ou uso de vias metabólicas alternativas.
Bombeamento para o meio: Efluxo da droga - No caso da resistência às tetraciclinas, em bactérias entéricas.

FONTE: http://www.unb.br/ib/cel/microbiologia/antibioticos/antibioticos.html

ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERPÉRIO


O avanço do conhecimento científico dos fenômenos físicos em obstetrícia tem proporcionado habilidades fundamentais a médicos e enfermeiros, permitindo-lhes a prática de atendimento que gera, realmente, estado de confiança maior na mulher. No entanto, as condutas baseadas somente nos aspectos físicos não são suficientes. Elas necessitam ser potencializadas, especialmente pela compreensão dos processos psicológicos que permeiam o período grávido-puerperal, notadamente, no caso de gestantes adolescentes que, pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva, vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez. Nesse sentido, faz-se necessário que o profissional de saúde aborde a mulher na sua inteireza, considerando a sua história de vida, os seus sentimentos e o ambiente em que vive, estabelecendo uma relação entre sujeito e sujeito e valorizando a unicidade e individualidade de cada caso e de cada pessoa. Muitos dos sintomas físicos manifestos mascaram problemáticas subjacentes. Por isso, em vez de fazer uma série de rápidas perguntas, específicas e fechadas, é importante encorajar a mulher a falar de si. Essa abordagem é chamada de “entrevista centrada na pessoa”. Saber ouvir é tão importante quanto saber o que dizer, pois essa habilidade pode ser crucial para a elaboração de um diagnóstico correto. Outra habilidade importante de ser desenvolvida pelos profissionais de saúde é a empatia, que se refere à habilidade de compreender a realidade de outra pessoa, mesmo quando não se teve as mesmas experiências. Uma presença sensível infunde serenidade e confiança à mulher. Hoje, os aspectos emocionais da gravidez, do parto e do puerpério são amplamente reconhecidos, e a maioria dos estudos converge para a idéia de que esse período é um tempo de grandes transformações psíquicas, de que decorre importante transição existencial. O presente objetivo aqui, portanto, é enumerar alguns desses aspectos emocionais – ansiedades, medos e mudanças nos vínculos afetivos – e sugerir formas possíveis de abordá-los no espaço de interação do profissional com a gestante, visando, principalmente, aliviar e trabalhar os problemas mais emergentes.
NA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL
Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pré-natal, pressupõese que a mulher já pôde refletir sobre o impacto do diagnóstico da gravidez. Nesse momento, de certa maneira, já ocorreram decisões conscientes quanto a dar continuidade à gestação. No entanto, existem inseguranças e, no primeiro contato com o profissional, a gestante busca:
• Confirmar sua gravidez;
• Amparar suas dúvidas e ansiedades;
• Certificar-se de que tem bom corpo para gestar;
• Certificar-se de que o bebê está bem;
• Apoiar-se para seguir nessa “aventura”.
É importante que o profissional de saúde:
• Reconheça o estado normal de ambivalência com relação à gravidez. Toda gestante quer e não quer estar grávida. É um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram, daí a necessidade de compreender essa circunstância, sem julgamentos;
• Acolha as dúvidas que surjam na gestante quanto à sua capacidade de
gerar um bebê saudável, de vir a ser mãe e desempenhar esse novo papel
de forma adequada;
• Reconheça as condições emocionais dessa gestação: se a gestante tem
um companheiro ou está sozinha, se tem outros filhos, se conta com o
apoio da família, se teve perdas gestacionais, se desejou conscientemente
engravidar e se planejou a gravidez. Enfim, o contexto em que essa
gravidez ocorreu e as repercussões dela na gestante;
• Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade psíquica da gestante
para acolhê-la, sem banalizar suas queixas;
• Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio; assim, o
profissional fica muito idealizado e, por isso, passa a ser constantemente
procurado, às vezes por dúvidas que possam ser insignificantes para ele,
mas terrivelmente ameaçadoras para ela;
• Estabeleça relação de confiança e respeito mútuos;
• Proporcione espaço na consulta para a participação do parceiro, para que
ele possa, também, se envolver no processo gravídico-puerperal ativamente,
favorecendo equilíbrio adequado nas novas relações estabelecidas com a
chegada de um novo membro à família.
NAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES
Dando continuidade ao pré-natal, observam-se, ao longo da gestação, algumas
ansiedades típicas, que podem ser percebidas de acordo com o período gestacional.
Primeiro trimestre:
• Ambivalência (querer e não querer a gravidez);
• Medo de abortar;
• Oscilações do humor (aumento da irritabilidade);
• Primeiras modificações corporais e alguns desconfortos: náuseas,
sonolência, alterações na mama e cansaço;
• Desejos e aversões por determinados alimentos.
Segundo trimestre:
• Introspecção e passividade;
• Alteração do desejo e do desempenho sexual;
• Alteração da estrutura corporal, que, para a adolescente, tem uma
repercussão ainda mais intensa;
• Percepção dos movimentos fetais e seu impacto (presença do filho é
concretamente sentida).
Terceiro trimestre:
• As ansiedades intensificam-se com a proximidade do parto;
• Manifestam-se mais os temores do parto (medo da dor e da morte);
• Aumentam as queixas físicas.
É importante que o profissional:
• Evite o excesso de tecnicismo, estando atento, também, para essas características comuns das diferentes etapas da gravidez, criando condições para escuta acolhedora, em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer;
• Observe e respeite a diferença de significado da ecografia para a mãe e para o médico. Os médicos relacionam a ecografia com embriologia do feto, e os pais, com as características e a personalidade do filho. Eles necessitam ser guiados e esclarecidos, durante o exame, pelo especialista e pelo obstetra;
• Forneça, para alívio das ansiedades da mulher, orientações antecipatórias sobre a evolução da gestação e do parto: contrações, dilatação, perda do tampão mucoso, rompimento da bolsa. Deve-se, no entanto, evitar informações excessivas, procurando transmitir orientações simples e claras e observar o seu impacto em cada mulher, na sua individualidade;
• Prepare a gestante para o parto normal, ajudando a diminuir sua ansiedade e insegurança, assim como o medo do parto, da dor, de o bebê nascer com problemas e outros.
Puerpério:
• Estado de alteração emocional essencial, provisório, em que existe maior vulnerabilidade psíquica, tal como no bebê, e que, por certo grau de identificação, permite às mães ligarem-se intensamente ao recém-nascido, adaptando-se ao contato com ele e atendendo às suas necessidades básicas. A puérpera adolescente é mais vulnerável ainda, portanto necessita
de atenção especial nessa etapa;
• A relação inicial entre mãe e bebê é, ainda, pouco estruturada, com o predomínio de uma comunicação não-verbal e, por isso, intensamente emocional e mobilizadora;
• A chegada do bebê desperta muitas ansiedades, e os sintomas depressivos são comuns;
• O bebê deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da mãe;
• As necessidades próprias da mulher são postergadas em função das necessidades do bebê;
• A mulher continua a precisar de amparo e proteção, assim como ao longo da gravidez;
• As alterações emocionais no puerpério manifestam-se basicamente das
seguintes formas:
– materno ou baby blues: mais freqüente, acometendo de 50 a 70% das puérperas. É definido como estado depressivo mais brando, transitório, que aparece em geral no terceiro dia do pósparto e tem duração aproximada de duas semanas.
Caracteriza-se por fragilidade, hiperemotividade, alterações do humor, falta de confiança em si própria, sentimentos de incapacidade;
– depressão: menos freqüente, manifestando-se em 10 a 15% das puérperas, e os sintomas associados incluem perturbação do apetite, do sono, decréscimo de energia, sentimento de desvalia ou culpa excessiva, pensamentos recorrentes de morte e ideação suicida, sentimento de inadequação e rejeição ao bebê;
– lutos vividos na transição entre a gravidez e a maternidade;
– perda do corpo gravídico e não retorno imediato do corpo original;
– separação entre mãe e bebê.
• Amamentação:
– medo de ficar eternamente ligada ao bebê;
– preocupação com a estética das mamas;
– “e se não conseguir atender às suas necessidades?”;
– “o meu leite será bom e suficiente?”;
– dificuldades iniciais sentidas como incapacitação.
• Puerpério do companheiro: ele pode se sentir participante ativo ou completamente excluído. A ajuda mútua e a compreensão desses estados podem ser fonte de reintegração e reorganização para o casal;
• Se o casal já tem outros filhos: é bem possível que apareça o ciúme,
a sensação de traição e o medo do abandono, que se traduz em
comportamentos agressivos por parte das outras crianças. Há a necessidade
de rearranjos na relação familiar;
• No campo da sexualidade, as alterações são significativas, pois há
necessidade de reorganização e redirecionamento do desejo sexual,
levando-se em conta as exigências do bebê, as mudanças físicas decorrentes
do parto e da amamentação.
É importante que o profissional:
• Esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e
que fujam da adaptação “normal” característica do puerpério;
• Leve em conta a importância do acompanhamento no pós-parto imediato
e no puerpério, prestando o apoio necessário à mulher no seu processo de
reorganização psíquica quanto ao vínculo com o seu bebê, nas mudanças
corporais e na retomada do planejamento familiar.

FONTE: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Pré-natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada – manual técnico/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005.
163 p. color. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) – (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno nº 5)

INDICADORES DE SAÚDE


NDICADORES

USOS

"Indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo" (Rouquayrol, 1993).
Em 1952, a Organização das Nações Unidas (ONU) convocou um grupo de trabalho com a finalidade de estudar métodos satisfatórios para definir e avaliar o nível de vida de uma população. Esse grupo concluiu não ser possível utilizar um único índice que traduza o nível de vida de uma população; é preciso empregar abordagem pluralista, considerando-se, para tanto, vários componentes passíveis de quantificação. Doze foram os componentes sugeridos: saúde, incluindo condições demográficas; alimentos e nutrição; educação, incluindo alfabetização e ensino técnico; condições de trabalho; situação em matéria de emprego; consumo e economia gerais; transporte; moradia, com inclusão de saneamento e instalações domésticas; vestuário; recreação; segurança social e liberdade humana. A definição de saúde da nossa Constituição de 1988 também transcende a área estrita da saúde.
A utilização de indicadores de saúde permite o estabelecimento de padrões, bem como o acompanhamento de sua evolução ao longo dos anos. Embora o uso de um único indicador isoladamente não possibilite o conhecimento da complexidade da realidade social, a associação de vários deles e, ainda, a comparação entre diferentes indicadores de distintas localidades facilita sua compreensão.
Para a Organização Mundial da Saúde, esses indicadores gerais podem subdividir-se em três grupos:

1. aqueles que tentam traduzir a saúde ou sua falta em um grupo populacional. Exemplos: razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis;

2. aqueles que se referem às condições do meio e que têm influência sobre a saúde. Exemplo: saneamento básico;

3. aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às atividades de saúde. Exemplos: número de unidades básicas de saúde, número de profissionais de saúde, número de leitos hospitalares e número de consultas em relação a determinada população (Laurenti e cols., 1987).

Dadas as inúmeras definições de saúde, a imprecisão delas e a dificuldade de mensurá-la, os indicadores mais empregados têm sido aqueles referentes à ausência de saúde - razão de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida ao nascer, coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenças específicas. Esses indicadores são bastante abrangentes, embora tenham sido utilizados para comparar países em diferentes estágios de desenvolvimento econômico e social. Há necessidade de desenvolvimento de indicadores mais específicos e capazes de traduzir com fidedignidade a realidade e complexidade da saúde, apontando, quando necessário, aspectos de maior interesse para uma dada realidade.

Considerando-se os serviços de saúde em geral, é possível empregar indicadores que analisem as várias dimensões da qualidade propostas por Donabedian (os sete pilares) - eficiência, eficácia, efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade e eqüidade. O enfoque tradicional considera principalmente a estrutura, objeto muito mais fácil de ser caracterizado, avaliado e medido. A ênfase nos indicadores de resultados da assistência sempre foi uma aspiração, mas esbarrava na necessidade de definição sobre como construí-los. Sabe-se que resultados guardam íntima relação com os processos, mas esse conhecimento não basta para identificar indicadores apropriados.
A transposição desta categorização para programas, como por exemplo o de planejamento familiar, pode ser feita da seguinte maneira (De Geyndt, 1995):

  • estrutura: políticas existentes, recursos alocados, gerenciamento dos programas;

  • processo: escolha dos métodos; informação fornecida aos usuários; competência técnica; relações interpessoais; mecanismos de incentivo à continuidade; oferta adequada de serviços;

  • resultado: intermediários (desempenho) - novas adesões; taxa de continuidade e abandono; usuários atuais; conhecimento do cliente; saúde dos clientes; satisfação do cliente;

  • resultado: final (demográfico) - taxa de fertilidade; nascimentos evitados; crescimento da população.

Indicadores podem e devem ser utilizados como ferramentas para auxiliar o gerenciamento da qualidade. Indicadores de saúde da população associados a indicadores econômicos, financeiros, de produção, de recursos humanos, de qualidade da assistência propriamente dita, isto é, relacionados a determinadas doenças, auxiliam na avaliação de programas e de serviços.

Indicadores devem evidenciar padrões relacionados à estrutura, processo e resultado desejáveis de um sistema. Indicadores fornecem uma base quantitativa para médicos, instituições prestadoras de serviços, fontes pagadoras e planejadores, como o objetivo de atingir melhoria da assistência e dos processos relacionados à assistência. (International Society for Quality in Healthcare , 1999).

O encontro anual da International Society for Quality in Healthcare (ISQUA) também aponta que indicadores devem incluir áreas de significância clínica para uma determinada população, isto é, deverão focar situações clínicas relevantes; deverão referir-se a intercorrências ou complicações de um procedimento importante, ou ainda deverão representar custo elevado.

Ainda hoje, determinações precisas da qualidade da assistência carecem de revisões sistemáticas, tanto de processos quanto de resultados. Conceitos como os de boa prática, por mais clara que seja sua compreensão, são interpretados de maneiras diferentes. Há mais de uma boa prática possível e não se pode esquecer que o emprego da boa prática não garante resultados adequados/satisfatórios.

Para Mainz, indicadores podem ser usados para

  • Documentação da qualidade da assistência

  • Comparação entre instituições e dentro de uma mesma ao longo do tempo

  • Avaliação

  • Estabelecimento de prioridades

  • Demonstração da confiabilidade e transparência dos serviços prestados frente à sociedade

  • Melhoria contínua da qualidade
  • CARACTERÍSTICAS

    Indicadores muitas vezes são apresentados sob a forma de taxas e existe um intervalo definido para a vigilância de cada indicador. Alguns indicadores referem-se a eventos corriqueiros e outros, a eventos indesejáveis, que nunca deveriam ter ocorrido - são os eventos sentinela (exemplo: casos de hepatite A repetidas vezes num mesmo bairro, queda de leito).

    Os indicadores avaliam estrutura, processo e resultado da assistência médica. Relembrando as definições de Donabedian, estrutura refere-se a planta física, recursos humanos e materiais disponíveis e características organizacionais da instituição; processos dizem respeito às atividades desenvolvidas na assistência médica propriamente dita; resultado significa o produto final da assistência, isto é, envolve, além da satisfação do paciente, o impacto do tratamento sobre o estado de saúde do paciente.
    Para Laurenti e colaboradores, há pré-requisitos a observar quando da construção e seleção de indicadores:

  • o existência e disponibilidade de dados;
  • definições e procedimentos empregados para construir esses indicadores devem ser conhecidos, de modo a possibilitar comparação entre localidades ou organizações diferentes, ou na mesma, em períodos distintos;
  • construção fácil, interpretação simples;
  • reflexo do maior número possível de fatores que reconhecidamente influem no estado de saúde;
  • poder discriminatório, possibilitando comparações.

O indicador ideal deve detectar o maior número de casos em que existe um problema (no caso) de qualidade e o menor número de casos possível em que haja problema de qualidade. Ou seja, preferencialmente o indicador deve apresentar alta sensibilidade e alta especificidade.

Exemplo: alta rotatividade de profissionais num determinado serviço de saúde.

O indicador deve ser escolhido de modo a apontar problemas de qualidade relevantes para os tomadores de decisão ou para os envolvidos na situação em estudo. Exemplo: elevado número de atestados de óbito por causa maldefinida.

Para cada realidade, é preciso examinar os indicadores mais apropriados para atender às necessidades daquele serviço. A sua escolha deve basear-se ainda na aprovação do grupo que deverá utilizá-los, isto é, em se tratando de um indicador clínico, deverá atender às expectativas dos médicos da especialidade; caso se refira à assistência à saúde, deverá ser escolhido e aprovado pelo grupo de sanitaristas envolvidos.
Especialistas reconhecidos e considerados legítimos deverão participar da seleção de indicadores em cada uma das áreas abordadas. Com isso, pretende-se que os indicadores, passando pelo crivo técnico-científico, possam ser mais facilmente aceitos pela equipe.

Resumidamente, pode-se falar em características desejáveis de um indicador (Mainz).

  • Especificidade - associação clara a um determinado evento.

  • Validade - baseado em definições consensadas, sendo submetido a validação para a realidade em questão.

  • Poder discriminatório - associação clara entre o que se está medindo e o que se quer medir.

  • Ajuste de risco - permitindo, assim, comparações.

  • Comparabilidade.

  • Evolução ao longo do uso - possibilidade de aprimoramento do indicador.

  • Significância ou mesmo relevância para o que se quer medir.

  • Aceitação - por parte dos vários envolvidos em sua análise e uso.

  • Facilidade na coleta dos dados - factibilidade.

  • Adequação para realidade social, econômica e cultural.

  • Respeito à confidencialidade das informações do paciente.

  • Custo-efetividade.

  • Disponibilização para o público - desde que seja minuciosamente testado e validado.
  • SELEÇÃO, DESENVOLVIMENTO E MONITORAMENTO DE INDICADORES

    Usa-se dizer que os indicadores a serem selecionados devem obedecer aos pré-requisitos citados anteriormente e observar as características descritas. Da mesma forma, dificilmente monitorar indicadores será a primeira atividade a se desenvolver no início de um trabalho baseado no gerenciamento da qualidade. Normalmente, é preciso passar por processos anteriores, de modo a alcançar um patamar mínimo em termos de familiaridade com as ferramentas e práticas sugeridas por esse tipo de gerenciamento, para, num momento posterior, realizar o acompanhamento do trabalho iniciado por meio de indicadores. No entanto, o desenvolvimento de indicadores ou de práticas de monitoramento pode ser iniciado assim que parecer conveniente, sendo os "pré-requisitos" introduzidos a qualquer momento do processo.

    Muitos são os dados e os indicadores disponíveis. No entanto, nem sempre eles atendem às necessidades específicas de uma determinada realidade. Nesse caso, será preciso fazer um levantamento minucioso dessa dada realidade e, a partir dela, desenvolver indicadores mais adequados para um uso específico. No entanto, a quantidade de indicadores já existentes é impressionante. Talvez fosse útil procurar saber o que já existe, utilizando um dos preceitos das teorias da qualidade, o do conhecimento profundo acerca da realidade.

    Uma possibilidade de dimensões temáticas considera tanto propostas da Organização Mundial de Saúde quanto do Conselho Canadense de Acreditação de Serviços de Saúde (ISQUA, 1999), conforme demonstra o Quadro a seguir.

    Quadro 13
    Estado de Saúde
    Óbitos
    Condições de saúde
    Funções humanas
    Bem-estar
    • Óbitos por faixa etária
    Alterações ou atributos das condições de saúde de um indivíduo que podem interferir no seu dia-a-dia: Níveis de funções associadas com conseqüências das doenças, danos ou outras situações: Medidas abrangentes do bem-estar físico, mental e social dos indivíduos
    • Mortalidade específica
    • doença aguda ou crônica
    • Função ou estrutura física

    • Expectativa de vida
    • disfunção, dano ou trauma
    • Atividades (limitação)


    • outros: gravidez, envelhecimento, estresse, condições genéticas etc
    • Participação (restrições)

    Determinantes de saúde não-relacionados à assistência
    Comportamento de saúde
    Condições de vida e de trabalho
    Recursos pessoais
    Fatores ambientais
    Comportamento pessoal e fatores de risco que influenciam o estado de saúde Indicadores sócio-econômicos e de condições de trabalho que influenciam a saúde Medidas de prevalência de suporte social e estresse que influenciam a saúde Fatores ambientais com potencial influência sobre a saúde
    Desempenho do sistema de saúde
    Aceitabilidade
    Acessibilidade
    Adequação
    Competência
    Assistência prestada atende às expectativas de todos os atores, mesmo reconhecendo os conflitos existentes Habilidade dos usuários em receber a assistência necessária no momento adequado Assistência prestada é relevante às necessidades dos usuários O conhecimento e habilidades são apropriados para o serviço prestado
    Continuidade
    Efetividade
    Eficiência
    Segurança
    Capacidade de prover assistência de maneira ininterrupta e coordenada entre os prestadores ao longo do tempo A assistência prestada atinge os resultados esperados Resultados são alcançados com uso eficaz dos recursos. Riscos potenciais de uma intervenção ou do ambiente são evitados ou minimizados.
    Fonte: International Society for Quality in Health Care (1999)

    Outro exemplo pode ser dado a partir do registro de eventos adversos da assistência, isto é, eventos que não deveriam ocorrer. Para efeito de conhecimento de sua existência e características, faz-se um levantamento dos acontecimentos utilizando seu registro. Em seguida, após verificação do impacto deles sobre o resultado final da assistência, conclui-se a respeito da sua especificidade e da necessidade ou não de desenvolver nova metodologia de coleta de dados e desenho de indicadores distintos daqueles já existentes.

    Idealmente, a opção por monitorar indicadores deve ser feita após o levantamento de problemas e durante a implementação de possíveis soluções. Por exemplo, no caso do monitoramento de taxa de infecção hospitalar, vale lembrar que isso costuma ser feito após o início das atividades de um serviço de controle de infecção hospitalar. Isto é, um passo fundamental e básico é dado anteriormente, de modo a permitir o uso de indicadores e que este se torne uma das estratégias que garantam a continuidade do trabalho.

    A definição e escolha deverão ser feitas por meio de consenso que garanta um mínimo de uniformidade. Neste sentido, deve-se utilizar boas práticas (medicina baseada em evidências, meta-análise etc) e ainda obter consenso entre os profissionais envolvidos.

  • INDICADORES E TOMADA DE DECISÃO

    Para que um indicador possa ser utilizado na tomada de decisão, é preciso conhecer o que está por trás dele: seu numerador, denominador, o objetivo da mensuração, o que ele mostra, o que ele esconde e qual a sua fidedignidade. Dificilmente um indicador, de forma isolada, será capaz de dar conta da realidade; é muito mais provável que um grupo deles, juntos, espelhe uma determinada situação. Sua contextualização adequada no tempo e no espaço deve ser feita para evitar conclusões ou até mesmo ações inadequadas. Assim sendo, ao olharmos a taxa de cesáreas de um determinado município, não basta apenas verificar se ela é "alta" ou "baixa", mas é preciso saber ainda em que condições os partos normais se dão e qual a taxa de mortalidade perinatal, para se ter idéia do acerto das indicações.

    Para garantir o acesso a um conjunto de indicadores, sobretudo no que diz respeito ao apoio à decisão, é fundamental a existência de sistema de informação capaz de propiciar maiores e melhores elementos para a construção e uso de indicadores. Dados simplesmente não correspondem à informação, devendo ser trabalhados para permitir que deles sejam extraídas as informações necessárias. Dados incompletos ou não confiáveis, falta de interesse por parte dos envolvidos na coleta, análise e uso, falta de reconhecimento da importância de seu uso são fatores determinantes para o mau uso de indicadores. Pensar hoje no emprego de indicadores como uma boa ferramenta de gestão implica, necessariamente, em acesso a dados e facilidade no seu manuseio.

    Para que um sistema de indicadores seja efetivamente implementado é preciso:

  • definir o que se quer medir

  • verificar os indicadores preconizados pela literatura ou adotados em outros locais

  • verificar a possibilidade de coleta de dados de forma fácil

  • validar o uso dos indicadores escolhidos para a realidade proposta, incluindo o consenso entre os envolvidos

  • definir os responsáveis pela coleta e pela análise

  • estabelecer a sistemática de análise e monitoramento dos indicadores

  • estabelecer mecanismo de garantia de uso dos indicadores para tomada de decisão ou para mudança de práticas.
  • INDICADORES E AVALIAÇÃO

    Indicadores de estrutura

    Avaliação tecnológica
    A avaliação tecnológica em saúde tem sua origem na racionalização do uso das tecnologias, dados os crescentes custos e recursos escassos. É preciso, assim, combinar os objetivos, os recursos econômicos disponíveis e as necessidades.

    Avaliação de tecnologia em saúde é uma forma de pesquisa de cunho político-econômico que examina conseqüências sociais, econômicas, éticas e/ou legais a curto e a longo prazo da utilização/incorporação de determinada tecnologia. O ponto inicial para sua realização encontra-se no planejamento, a partir de critérios que levem ao delineamento de políticas e à tomada de decisão. Para tanto, é preciso considerar as conseqüências das tecnologias, as crescentes necessidades de cuidados de saúde e as rápidas transformações tecnológicas. A finalidade é verificar os efeitos da introdução de determinada tecnologia, de sua extensão ou modificação, enfatizando, sobretudo, os impactos esperados e os inesperados, indiretos ou prolongados.

    A tomada de decisão em tecnologia de saúde ocorre em duas esferas. Inicialmente, na esfera do planejamento, isto é, considera quais serão as tecnologias disponíveis e como elas estarão distribuídas - hospitais mais complexos, rede como um todo, centralizadas em alguma região ou descentralizadas, procedimentos etc. A outra esfera de decisão é a clínica, ou seja, como e quando uma tecnologia deve ser empregada. Aí, além da pertinência terapêutica, são também discutidas a implicação econômica e a ética da utilização ou não de determinado recurso (acesso disponível ou restrito).

    Essa avaliação deverá compreender elementos culturais, sociais, econômicos, legais e políticos: é preciso analisar as necessidades dentro da sua realidade específica. As tecnologias a serem avaliadas são, entre outras, os medicamentos, os equipamentos e correlatos, os procedimentos médico-cirúrgicos e o sistema organizacional e de apoio. Assim, trata-se de tecnologias incorporadas (em produtos) e não incorporadas (em conhecimento, como nos procedimentos). Os usuários das informações decorrentes do processo avaliatório podem ser os formuladores de políticas, as indústrias de desenvolvimento de produtos, os profissionais de saúde e os próprios consumidores. Nesse caso, o processo tem como âmbito a sociedade.

    A responsabilidade por esse tipo de avaliação poderá ser atribuída a todos os tomadores de decisão envolvidos direta ou indiretamente no setor da saúde, em diferentes níveis, por meio de ações coordenadas e integradas. Muitos países desenvolvidos utilizam esse tipo de procedimento, enfatizando diferentes aspectos, desde a segurança e eficácia do emprego da tecnologia até os critérios da boa prática médica, entre outros.
    Algumas diretrizes deverão ser consideradas quando do desenho de uma estratégia nacional para contemplar as demandas e ofertas em ciência e tecnologia.

    1. Ganhos para a saúde com a incorporação tecnológica, seja em termos de redução de morbimortalidade, da melhoria da qualidade de vida ou da diminuição dos anos potenciais de vida perdidos.

    2. Alcance populacional da incorporação tecnológica, por meio da identificação de sua extensão, potencial na promoção de saúde, prevenção ou tratamento de doenças.

    3. Impacto na redução da desigualdade em saúde nos diferentes grupos sociais e regiões.

    Um exemplo pode ser dado pelo mapeamento por grupo populacional e objetivos em política de saúde, conforme exposto no quadro a seguir.

  • Avaliação da capacidade instalada
    A avaliação da capacidade instalada se refere a diagnosticar o potencial de estrutura com o qual se conta numa dada localidade ou serviço. É utilizada tanto para calcular a produtividade potencial quanto as possibilidades de aumento ou de instalação de novos programas. Costuma ser aferida em termos de check lists, nos quais se contam número de salas, leitos, unidades, equipamentos etc. Com freqüência, essa análise desconsidera alguns elementos críticos, como horário de funcionamento, basicamente dependente do pessoal contratado para a realização dos trabalhos. Por exemplo, um centro cirúrgico pode ter salas utilizadas 24 horas por dia, numa unidade de emergência ou num hospital privado cujos cirurgiões optem por realizar intervenções em horários pouco convencionais, de oito a doze horas por dia em unidades em busca de aumento de produtividade ou de quatro horas por dia em alguns serviços públicos, nos quais os médicos não estejam presentes além dessa carga horária. A existência ou não de pessoal contratado, em número e com a qualificação requerida, interfere na capacidade instalada, no mínimo apontando para necessidades de contratação ou de treinamento.

    A mesma abordagem pode ser feita para serviços nos quais se queira implantar um programa novo. É necessário saber não apenas se existem consultórios em número suficiente, mas também se há gente para cumpri-los. Uma das questões mais trabalhadas para populações menos afeitas às discussões do setor da saúde, por exemplo, é: se o número de leitos de determinado país, estado ou município é ou não suficiente. Neste caso, sempre a questão mais importante é: "suficiente para fazer o quê?". Países como o Canadá estão sendo citados como exemplos de locais em que a política preconiza a redução de leitos, que estão sendo substituídos por outras modalidades de assistência. No Brasil, há municípios nos quais ainda se quer construir leitos, em vez de, eventualmente reorientar os já existentes.

    Por outro lado, também cabe observar as condições físicas desses serviços. Não se pode ignorar que infiltrações no edifício, falta de manutenção, infra-estrutura hidráulica e elétrica são importantes na real disponibilidade da estrutura existente.

    Raciocínio análogo deve ser utilizado para os equipamentos. Quanto à alta complexidade, os indicadores de existência de tomógrafos ou de ressonâncias magnéticas por população do Brasil estão entre os maiores do mundo. No entanto, as perguntas que cabe fazer são: para quem eles estão disponíveis (se para a população SUS ou não, lembrando que, oficialmente no Brasil, até o início de 1998, o SUS não remunerava exames de ressonância magnética, embora se computem, entre as estatísticas desse sistema, os exames desse tipo realizados), em que condições de obsolescência e manutenção eles se encontram, e se, onde eles estão, de fato há profissionais habilitados para operá-los.
  • ndicadores de processo

    Processos administrativos
    De modo geral, podem ser estabelecidas normas a serem seguidas a partir do estudo da racionalidade dos processos, isto é, considerando-se a maneira mais adequada de se fazer algo, desde a recepção do paciente em um serviço de saúde, por exemplo, até o momento de sua alta, passando pela melhor maneira de se realizar todos os processos desenvolvidos nesse período de atendimento. Pode envolver normas para a gestão de recursos humanos, de materiais, contábil etc.

    Para garantir que essas normas sejam continuamente seguidas, pode-se lançar mão da certificação do seguimento dessas normas previamente estabelecidas (como é o caso da certificação pela ISO). Nesse caso, o serviço estabelece suas próprias normas para o desenrolar de um determinado processo e a ISO nada faz além de verificar o seguimento do padrão estabelecido.

  • Processo assistencial

    Muitos são os indicadores a serem utilizados, desde genéricos, envolvendo o processo assistencial, até indicadores específicos relacionados a determinadas doenças. Eventos adversos relacionados à assistência podem ser monitorados - erros de medicação, queda de leito, entre outros.
    De modo geral, é importante o estabelecimento prévio do padrão a ser seguido, para então definir indicadores relacionados aos padrões estabelecidos. Isto pode ser feito por meio de consensos clínicos que dão origem aos protocolos clínicos, também abordados neste manual, definindo-se, na seqüência, o que será medido em cada um deles.

    Alguns exemplos da assistência hospitalar:

  • pacientes tratados seguindo diretrizes clínicas pré-estabelecidas;

  • pacientes com infarto agudo do miocárdio que receberam trombolítico;

  • tempo de atendimento e medicação ao infartado ("door to needletime");

  • pacientes submetidos à anestesia que realizaram avaliação pré-anestésica.

Indicadores do processo assistencial e administrativo relacionados ao Programa de Saúde da Família poderiam englobar:

  • atividades relacionadas às doenças que o programa se propõe a atender: diabetes mellitus, hipertensão arterial, tuberculose - prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento;

  • Atividades relacionadas à gerência do programa: planejamento do programa, treinamento das equipes, supervisão destas, gestão financeira;

  • Atividades relacionadas à interação com a comunidade: mobilização da população, adesão às atividades propostas pelos serviços de saúde;

  • Intersetorialidade das ações - habitação, saneamento etc.

Mais adiante, neste capítulo, outros exemplos serão dados.

Indicadores de resultados

Resultados da Assistência

Considerando a influência do processo assistencial na saúde do indivíduo como sendo o resultado da qualidade da assistência, os resultados indesejáveis das doenças podem ser (De Geyndt, 1995):

  • óbito

  • doença

  • desconforto

  • deficiências

  • insatisfação.

Neste sentido, alguns indicadores devem ser enfatizados:

  • mortalidade

  • morbidade

  • estado funcional

  • estado de Saúde

  • capacidade para o trabalho

  • complicações

  • qualidade de vida

  • satisfação do cliente.

QUALIDADE DE VIDA

No pós-guerra, a idéia da qualidade de vida passou a ser utilizada nos Estados Unidos associada à aquisição de bens materiais e seu impacto na vida das pessoas. A evolução deste conceito está associada à necessidade de avaliar e justificar as intervenções realizadas (Ferraz, 1998). Desde a década de 40, observa-se um interesse crescente na abordagem da qualidade de vida e, a partir do fim da década de 70, a preocupação com o tema passou a fazer parte não apenas do mundo acadêmico, mas também da agenda da saúde, de forma cada vez mais marcante. As definições de saúde - desde aquela dada pela Organização Mundial de Saúde, caracterizando tratar-se de "estado de completo bem-estar físico, psíquico e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade" (OMS, 1958) - apontam para essa mudança de paradigma. A Constituição brasileira de 1988 também aponta para a mesma direção, associando saúde ao cumprimento de uma série de direitos de cidadania. Ocupa cada vez mais espaço o conceito de qualidade de vida, inclusive nos últimos relatórios da OMS, em que, principalmente, observam-se algumas tendências, como a de fugir progressivamente dos grandes aglomerados urbanos, a luta por semanas de trabalho mais curtas, a retomada da vida em família, entre outras.

Muitas podem ser as definições de qualidade de vida, uma vez que o conceito é abrangente e bastante elástico. Se a obtenção de consenso na definição não é tarefa fácil, ainda mais árdua é a discussão sobre como medi-la. Qualidade de vida está ainda relacionada à percepção do indivíduo sobre o seu estado de saúde, considerando as diferentes dimensões de sua vida.

Wegner propôs uma definição tridimensional: capacidade funcional, percepção e sintomas, subdivididos em rotina diária, funcionamentos sociais, intelectuais e emocionais, status econômico e de saúde, bem-estar, satisfação com a vida e sintomas relacionados a doenças. Spilker sugere quatro categorias: estado físico e habilidades funcionais, estado psicológico e bem-estar, interações sociais e status econômico.

Essas são apenas duas das várias definições que acabam por apontar para os diversos aspectos a serem considerados quando se tenta compreender a complexidade do termo ou suas implicações. Para construir a noção do que dá qualidade à vida é preciso transitar nas várias esferas do indivíduo e das organizações, sem o que essa construção resulta incompleta. A imprecisão do conceito também pode estar relacionada à natureza qualitativa de muitos dos seus aspectos, mas, se considerada a dimensão quantitativa envolvida, sua imagem pode se tornar mais clara. Dados como sobrevida, expectativa de vida e mortalidade são resultados não muito sensíveis, porém importantes, da qualidade de vida. No entanto, ainda se debate sobre como garantir que os anos a mais obtidos tenham qualidade. Essa é uma das grandes questões para as decisões referentes à tecnologia. Por exemplo, embora o indicador mortalidade infantil ainda reflita condições sociais (inclusive de acesso a serviços que pudessem reduzi-la), já recebe a influência da tecnologia utilizada sobre a criança. Com isso, cabe analisar as condições de vida da criança que não morreu no primeiro ano de vida devido à intervenção de algum equipamento de alta complexidade ao cabo de um período para saber se o aumento do número de anos teve a ver com vida de qualidade.

Trata-se do fortalecimento da concepção social da qualidade de vida, para a qual passam a ser considerados vários indicadores que refletem diversos aspectos envolvidos (Papageorgiou apud Forattini, 1991):

  • ambientais: qualidade da água, do ar e do solo, domesticação e domiciliação, acidentalidade;

  • habitacionais: disponibilidade espacial e condições de habitação;

  • urbanos: concentração populacional, comunicação, transporte, segurança, poluição;

  • sanitários: assistência médica, morbidade, mortalidade;

  • sociais: sistemas de classes, nível sócio-econômico, consumo, necessidades, sexualidade, condições de trabalho, lazer, sistema político-administrativo.

Pode-se, então, falar em fatores determinantes da qualidade de vida (Hornquist apud Forattini, 1991):

  • orgânicos: saúde e estado funcional;

  • psicológicos: identidade, auto-estima, aprendizado;

  • sociais: relacionamento, privacidade, sexualidade;

  • comportamentais: hábitos, vida profissional, lazer;

  • materiais: economia privada, renda, habitação;

  • estruturais: posição social, significado da própria vida.

A incorporação da preocupação com a qualidade de vida na área da saúde de forma mais abrangente deu-se a partir do impacto da transição epidemiológica, com o crescimento da população mais idosa e a importância crescente das doenças crônico-degenerativas frente às infecto-contagiosas. Uma das características de países do Terceiro Mundo é a convivência de ambas entre os males que mais afligem a população. A abordagem desses aspectos - antes limitada à epidemiologia, dentro da visão de saúde, e mais recentemente à oncologia, dentro da visão de doença - vai aos poucos se espalhando dentro do mundo da saúde, reforçando a noção da multicausalidade, promovendo, assim, mesmo que de maneira forçada, a percepção da interação dos diversos setores. Apesar das desigualdades, o desenvolvimento tecnológico permitiu sensível modificação na quantidade e na qualidade de vida das populações. Isso pode ser dito também em relação à saúde, fazendo com que os dados quantitativos isoladamente não mais sejam satisfatórios. Aumento da expectativa de vida, entre outros aspectos, não é suficiente, assim como o simples acesso a serviços de saúde. É preciso que, por trás desses números, exista consistência. Ou seja, não basta viver, é preciso viver bem.
Para compreender a abrangência e a importância do tema, é necessário aproximar-se das expectativas do paciente, diminuir o abismo entre a visão dos provedores de saúde e dos demais envolvidos no que possa vir a ser a qualidade de vida do cidadão e, ainda, reconhecer que cada paciente é, antes de tudo, um cidadão. Para os que traçam as políticas públicas, não é possível deixar de considerar as análises de custo/beneficio e de custo/utilidade inerentes à complexidade da qualidade de vida.
Vale lembrar aqui os conceitos das análises citadas:

  • custo/benefício - forma de avaliação econômica que atribui valor em termos monetários para os benefícios ou resultados obtidos;

  • custo/utilidade - utilidade refere-se à sensação subjetiva de bem-estar observada nos diferentes estados de saúde, podendo ser mensurável via questionários específicos;

  • custo/efetividade - análise utilizada quando diferentes procedimentos técnicos levam a diferentes resultados e estes podem ser mensurados. A cada procedimento, correspondem um resultado e ainda um custo.

Hoje, considera-se a análise de custo/utilidade para relacionar o custo de uma intervenção à qualidade ajustada de anos de vida obtidos a partir dessa intervenção. Por outro lado, boa parte dos pacientes opta por tratamentos que lhes ofereçam melhor qualidade de vida, mesmo que isso implique em reduzida sobrevida. Consta que, no futuro, um dos papéis do profissional será apresentar para os pacientes quais os cenários que eles terão frente às diferentes possibilidades de tratamento, custos, efeitos colaterais. A decisão caberá à dupla paciente/profissional, com ênfase no componente paciente.

A mensuração da qualidade de vida deve incluir padrões externos, além da abordagem individual. Há questionários desenvolvidos para determinados grupos de pacientes, já validados para pacientes brasileiros, aplicáveis sobretudo a portadores de doenças crônicas, como é o caso da versão brasileira do questionário SF 36, que vem sendo aplicada em diferentes realidades. A Organização Mundial da Saúde desenvolveu instrumento próprio, considerando a importância da qualidade de vida na decisão clínica e na aprovação de pesquisas relacionadas ao desenvolvimento de políticas específicas e de novos medicamentos. Pesquisas sobre qualidade de vida em diferentes realidades utilizando o mesmo instrumento propiciam comparação de resultados, podendo contribuir para o estudo mais aprofundado dos determinantes deste processo (WHOOL, 1995).
Apesar do crescente interesse pelo tema, o reconhecimento de sua importância não é homogêneo. Fitzpatrick et al. (1992) sugerem algumas aplicações das medidas de qualidade de vida com o propósito de sensibilizar a classe médica:

  • triagem e monitoramento de problemas psicossociais individuais

  • pesquisas populacionais sobre percepção de problemas de saúde

  • auditoria médica

  • mensuração de resultados dos serviços de saúde ou pesquisas avaliativas

  • pesquisa clínica

  • análise de custo-utilidade

Para fins deste manual, a promoção da saúde e programas envolvendo a qualidade de vida têm objetivos semelhantes. Assim sendo, pode-se falar em programas direcionados ao indivíduo ou ao ambiente. Dentro dessa perspectiva, além das indispensáveis medidas coletivas e populacionais, com a ampliação do conceito, também é possível atuar individualmente por meio da educação, que também aqui desempenha papel relevante, no sentido de fornecer aos cidadãos meios, instrumentos, habilidades e o cultivo de valores que permitam melhor qualidade de vida.
Alguns aspectos referentes à educação poderiam aqui ser ressaltados, todos visando promover melhorias sobretudo a longo prazo. Com isso, pode-se pensar no envolvimento de organizações voltadas para a educação formal, grupos de suporte para população de risco, passando pela modificação do sistema (hoje, nitidamente, um sistema de doença), para transformá-lo num verdadeiro sistema de saúde, chegando até mesmo a atuar no meio ambiente de modo global.

Satisfação do usuário
A preocupação com a satisfação dos clientes, oriunda da indústria, com seus produtos, vem ganhando importância crescente na área da saúde, não apenas devido à competitividade verificada no setor privado (muito maior em países como os Estados Unidos), mas também e principalmente à tomada de consciência a respeito da condição de cidadãos e à luta constante pelo exercício da cidadania.

Falar em qualidade no setor da saúde não é coisa simples e falar em satisfação do usuário no setor público parece tarefa desafiadora. Apesar das ponderações anteriores sobre a qualidade no setor público, em nossa realidade, a oferta de serviços não se dá de forma homogênea, inclusive quando se consideram serviços especializados e complexos, em que prevalece a falta de opção. Assim, muitas vezes o usuário nem sequer pode lançar mão da célebre frase "eu pago o seu salário" quando da reivindicação de melhor atendimento, por temer nem mesmo obter tal atendimento. Caracterizada essa desigualdade de condições entre prestadores e consumidores de saúde, muitas avaliações de satisfação poderão resultar distorcidas.

Cliente ou usuário pode ser definido como alguém para quem é efetuado um trabalho ou aquele que recebe benefício de determinado trabalho. Podemos classificá-lo em três categorias.

1. Usuários primários (usuários finais)

  • pacientes

  • famílias

  • médicos

2. Usuários secundários (pagadores ou reguladores)

  • fontes pagadoras

  • reguladores

3. Usuários auxiliares (interessados)

  • empregados

  • supervisores

  • fornecedores

  • contratantes.

As necessidades podem ser serviços específicos requeridos ("eu preciso") ou expectativas ("eu quero"), ou ainda referir-se ao valor agregado ("eu gostaria"). Já que qualidade também é superar as expectativas do cliente, lidar com elas parece ser um importante passo para garantir maior competitividade. Contato constante com o usuário e um bom conhecimento do mercado propiciam melhor conhecimento dessas expectativas.

Avaliação da satisfação do usuário
Muitos são os serviços hoje preocupados em ampliar os canais de comunicação com os seus usuários pelas mais diversas razões. Uma delas diz respeito ao fato de que é socialmente inaceitável não demonstrar essa preocupação, mesmo que ela seja apenas cosmética, numa sociedade em que a opinião pública considera fundamental que o usuário/cidadão seja ouvido tanto pelos canais oficiais e políticos quanto pelas organizações cujos produtos e serviços utiliza. Por outro lado, há instâncias que se dão conta da necessidade de ouvir o usuário na tomada de decisões, pois sua opinião pode ter papel crucial nos destinos das organizações.

A real contribuição da avaliação do usuário/paciente não é clara, mas, aos poucos, ele vai sendo incluído nas mais diversas discussões da área da saúde. As entidades representativas de portadores de determinadas moléstias ou grupos de risco participam cada vez mais das discussões acerca do gerenciamento e desenvolvimento das organizações, inclusive quanto à destinação de recursos para as diferentes áreas. No âmbito dos municípios, a participação popular nos conselhos municipais e nos conselhos gestores, sem contar as experiências relatadas do orçamento participativo, ilustra a tendência crescente de incluir o usuário-cidadão na agenda política e da saúde.

O quanto eles são ouvidos, o quanto participam de fato das decisões e não somente das discussões ainda é questionável. Porém, percebe-se com nitidez que há grupos mais ativos que outros, e que esses obtêm recursos em maior volume ou com maior facilidade que aqueles menos fortes (não entrando no mérito de necessidade nem de legitimidade). Certamente, cada grupo de pressão defende o seu ponto de vista naquilo que lhe parece mais legítimo e mais positivo. Na lógica dos recursos escassos, cada real destinado a uma política deixa de ser empregado em outra, o que torna essas instâncias verdadeiras arenas de disputa. A literatura traz exemplos da contribuição do usuário em países onde o exercício da cidadania se faz de modo diferente daquele observado no Brasil, onde o contexto a ser analisado é outro. As expectativas dos usuários estão longe de ser conhecidas, mas já se trilhou um longo caminho...

Em 2000, foi realizada, pelo governo federal, a denominada Primeira Pesquisa Nacional de Avaliação da Satisfação dos Usuários do Serviço Público. As dimensões consideradas foram: garantia de acesso/processo de execução do serviço, qualidade no atendimento, qualidade no serviço, agilidade no atendimento, adequação das instalações físicas, taxa de satisfação do serviço público. Estas dimensões foram selecionadas num total de 25 variáveis. A taxa geral de satisfação foi de 71,8%, sendo que a meta proposta inicialmente era de 70% de satisfação a ser atingida até 2003. Este tipo de avaliação é mais uma evidência da preocupação crescente com a satisfação do usuário nas mais variadas realidades (Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, 2000).

Na literatura a respeito de avaliação da satisfação do usuário, aparentemente há avanços, mas, na atuação cotidiana, as respostas são diferentes. Há quem diga que se obtêm respostas para aquilo que se perguntou. Assim, se as respostas parecem pouco conclusivas, talvez o problema esteja nas perguntas. Mais recentemente, novos instrumentos estão sendo propostos, em que as perguntas incorporam padrões considerados relevantes para o bem-estar do paciente, como alívio da dor, informações recebidas, entre outros. Outras metodologias podem vir a complementar o resultado obtido por meio de questionários. A organização de reuniões com grupos de pacientes sob a orientação de profissional treinado para facilitar a discussão do grupo e obter o melhor resultado possível, com posicionamento dos participantes frente a determinadas perguntas, também pode ser utilizada (grupo focal).

Ainda assim, já se fala da participação do usuário na decisão clínica, onde todas as informações necessárias seriam fornecidas para que a decisão se fizesse de modo conjunto entre o profissional, a equipe e o paciente. O reconhecimento desta participação se dá, às vezes, por meio da adoção de consentimento informado para a realização de determinados tratamentos ou ainda de sua inclusão nos direitos do paciente. Essa nova tendência que se delineia poderá representar uma nova relação, de maior simetria, entre o profissional de saúde e o paciente. Até o momento, porém, quem decide quais são as informações necessárias não é o paciente; em geral, deve haver disponibilidade do profissional ou da equipe para discutir e o paciente precisa querer assumir responsabilidades pelas suas próprias decisões, entre outras variáveis.

Exemplos
O instrumento proposto pelo projeto IPEA-APM para a avaliação da satisfação do usuário foi desenvolvido para que fosse utilizado nos hospitais como parte do Programa de Controle de Qualidade Hospitalar. Eis o modelo.

Assinale com "X" o espaço escolhido.

Você foi informado(a) de todos os aspectos relativos ao diagnóstico e tratamento do seu caso?

Comente: ______________________________________________________

As etapas previstas para o diagnóstico e tratamento foram seguidas?

Comente: ______________________________________________________

Você está satisfeito(a) com o resultado do tratamento?

Comente: ______________________________________________________

Você recomendaria este hospital para seus parentes/amigos?

Comente: ______________________________________________________

Você voltaria a se internar neste hospital se necessário?

Comente: _____________________________________________________

Comentários e sugestões adicionais:

Outro exemplo seria o proposto pelo Picker Institute. Seguem abaixo parte de dois questionários por eles disponibilizados.

Pesquisa para Paciente Internado - Adulto

  • Respeito pelas preferências do paciente
    • Você recebeu informação suficiente sobre o seu tratamento?
    • Médicos (ou enfermeiras) conversaram na sua frente como se você não estivesse presente?

  • Coordenação da assistência
    • Havia um médico (ou enfermeira) em específico responsável pelo seu tratamento no hospital?
    • Os exames e procedimentos agendados foram realizados na hora marcada?

  • Informação e educação
    • Você obteve respostas que você pudesse entender às perguntas relevantes formuladas ao médico (ou enfermeira)?
    • O médico ou enfermeiro explicaram os resultados dos exames realizados de um modo que você pudesse entender?

  • Conforto físico
    • Quantos minutos depois de acionar a campainha do quarto você obteve o que necessitava?
    • No geral, qual a quantidade de medicamento para dor você recebeu?

  • Suporte emocional
    • Foi fácil encontrar algum funcionário do hospital para falar sobre as suas preocupações?
    • Você obteve a ajuda esperada dos funcionários do hospital sobre como resolver problemas relacionados às contas do hospital?

  • Envolvimento da família e dos amigos
    • Sua família ou acompanhante teve oportunidade de falar adequadamente com seu médico ou enfermeiro?

  • Continuidade e transição
    • Alguém o alertou sobre efeitos colaterais da medicação quando você recebeu alta?
    • Algum funcionário do hospital alertou-o sobre sinais de alerta sobre sua doença ou de seu bebê a serem observados em casa?

Pesquisa para Paciente Ambulatorial - Adulto

  • Acesso
    • Você conseguiu marcar a consulta assim que quis?
    • Você teve que esperar muito tempo na sala de exame?

  • Continuidade e coordenação
    • O prestador de assistência explicou o que fazer em caso de os problemas ou sintomas continuarem, piorarem ou voltarem?
    • Você saberia a quem chamar se precissasse de ajuda ou caso tivesse mais perguntas depois da consulta;

    Outros exemplos de indicadores

    1) O Projeto Nacional de Indicadores da Dinamarca avalia doenças mais relevantes para a realidade de saúde do país, procedendo à comparação local, regional e nacional entre diferentes serviços. São seis conjuntos de indicadores que totalizam 96 indicadores clínicos, alguns dos quais enumerados abaixo (ISQUA, 2001) .

    Infarto agudo do miocárdio (IAM)

  • Pacientes com IAM tratados em unidades especializadas
  • Screening com tomografia computadorizada/ressonância magnética
  • Pacientes avaliados por fisioterapeutas
  • Avaliação nutricional
  • Mortalidade em 30 dias, 3, 6 e 12 meses
  • Destino pós-alta
  • Esquizofrenia
  • Avaliação de efeitos colaterais dos medicamentos psicotrópicos
  • Educação
  • Continuidade do contato com o sistema de saúde
  • Estado funcional

Câncer de pulmão

  • Sobrevida
  • Demora no diagnóstico e tratamento
  • Estádio
  • Adequação do tratamento
  • Apoio psicológico ambulatorial

Fratura de fêmur

  • Avaliação de risco nutricional
  • Estado funcional no quinto dia pós-operatório
  • Mortalidade em 30 dias; 4, 6 e 12 meses

2) A Associação Paulista de Medicina monitora, desde 1990, a partir da adesão do hospital ao Programa de Controle da Qualidade do Atendimento Médico-Hospitalar, os seguintes dados e indicadores:

  • número de leitos em funcionamento no mês
  • número de leitos/dia
  • número de internações
  • número de pacientes/dia
  • saídas
  • número de cirurgias
  • número de óbitos operatórios
  • número de cirurgias suspensas por fatores extrapaciente
  • número de casos de infecção hospitalar
  • número de partos
  • número de partos em primíparas
  • número de cesáreas
  • número de cesáreas em primíparas
  • número de nascidos vivos
  • número de nascimentos com índice de Apgar maior do que sete no primeiro e no quinto minutos
  • média de permanência por clínica/serviço
  • número de episódios de infecção hospitalar
  • taxa de infecção por clínica/ serviço
  • distribuição topográfica das infecções hospitalares (IH)
  • cinco principais agentes microbianos identificados nos casos de IH

Recursos humanos

  • número de admissões
  • número de desligamentos
  • número de médicos
  • número de médicos com título de especialista
  • número de enfermeiros
  • número de funcionários contratados e/ou terceiros exercendo atividade exclusivamente no hospital (não incluir médicos) no primeiro e no 30º dia do mês
  • número de horas/homem trabalhadas no mês
  • número de horas/homem ausentes no mês
  • número de acidentes do trabalho ocorridos no mês
  • atividades de treinamento

Existem indicadores desenvolvidos para diferentes serviços de saúde e para diferentes setores dentro desses serviços, sobretudo em hospitais. Preconiza-se que os indicadores sejam selecionados de acordo com o contexto considerado. O Manual de Acreditação Hospitalar da Organização Pan-Americana da Saúde tem servido como base para as iniciativas de qualidade que lidam com indicadores, sem contar as iniciativas de acreditação propriamente ditas.

3) Serviços e/ou programas de planejamento familiar

Seu objetivo primordial seria auxiliar os clientes a atingir suas metas em termos de reprodução. Neste sentido, uma assistência é considerada de qualidade se: elevar a adesão ao uso de contraceptivos, obtiver altas taxas de seguimento, reduzir a fertilidade, estender a cobertura sem aumentar os custos (De Geyndt, 1995). Para monitorar o grau de sucesso de tal programa, os seguintes indicadores são sugeridos para que sejam seguidos por meio de lista de verificação do supervisor do programa:

  • Cobertura precoce da assistência pré-natal
  • Qualidade do registro do pré-natal
  • Freqüência do pré-natal
  • Qualidade da assistência pós-parto
  • Novas adesões ao programa
  • Taxa de seguimento dos casos novos
  • Adequação do suprimento de contraceptivos orais
  • Cobertura de vacina BCG
  • Seguimento de menores de cinco anos
  • Cobertura do monitoramento de crescimento da criança
  • Conhecimento nutricional
  • Seguimento de crianças desnutridas

Os indicadores utilizados para mensurar o desempenho do programa de planejamento familiar seriam
Estrutura

  • Unidades prestadoras de serviço construídas e em funcionamento
  • Pessoal recrutado e treinado
  • Novos métodos de planejamento familiar introduzidos
  • Seminários organizados
  • Estudos planejados que foram completados
  • Políticas revistas e divulgadas
  • Cumprimento do orçamento acordado

Processo

  • Novas adesões (por método, idade, etc)
  • Taxa de retorno e de abandono
  • Usuários atuais
  • Taxa de uso de contraceptivos
  • Anos de proteção do casal

Resultados

  • Taxa de fertilidade por faixa etária
  • Taxa de fertilidade
  • Taxa de natalidade
  • Nascimentos evitados
  • Crescimento da população

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Quando se fala em qualidade, dificilmente faz sentido empregar a palavra "conclusão", pois, dadas as considerações tecidas ao longo deste manual, pode-se inferir que, à implementação do gerenciamento da qualidade ou de qualquer tipo de mudança positiva, com ou sem o termo qualidade, segue-se a necessidade inicial de manter as mudanças e conquistas alcançadas, antes de aprimorá-las.

O panorama nacional suscita algumas dúvidas quanto aos caminhos da qualidade em nosso meio. Pesquisa recente realizada em hospitais do Estado de São Paulo revelou que 72,2% da amostra estudada afirma conhecer algum sistema da qualidade. Em outras palavras: 27,8% dos participantes não conhecem sistemas da qualidade, 22,7% dos respondentes afirmaram que o hospital onde trabalham esteve ou ainda está envolvido na implantação de iniciativa da qualidade. Isto é, 77,3% dos hospitais participantes não implementaram iniciativas da qualidade (Malik e Teles, 2001).

Vários seriam os motivos para que este panorama fosse bem distinto: a veiculação das idéias favoráveis à gestão da qualidade pela imprensa, a introdução do assunto em diferentes eventos científicos da área da saúde, o incentivo ao desenvolvimento de modelos da qualidade em hospitais brasileiros por parte do Ministério da Saúde, o aumento do espectro e quantidade de literatura disponível a este respeito, a introdução da gestão da qualidade em cursos de especialização em administração, administração em saúde e hospitalar. Por que, então, o panorama encontrado parece tão desfavorável?

A realização desta pesquisa nos municípios brasileiros poderia configurar contexto ainda mais desfavorável, dadas as dificuldades de aplicação destes conceitos para o sistema de saúde e para conjunto mais diversificado de instituições prestadoras de assistência. Talvez as dificuldades para implementação de tais iniciativas sejam mais numerosas do que as facilidades encontradas. No estudo, foram consideradas como dificuldades a falta de formação do pessoal envolvido, o tempo decorrido até obtenção de resultados, as peculiaridades do setor saúde, custos elevados, resistência interna, dificuldade de envolvimento dos funcionários e da direção. Por outro lado, o envolvimento da alta direção, o interesse do corpo funcional pela qualidade e atitude favorável às mudanças foram considerados fatores facilitadores da implantação de tais iniciativas.

O desconhecimento de muitos sobre iniciativas bem-sucedidas ou ainda o conhecimento de iniciativas de sucesso em realidades privilegiadas pode ser mais um fator de desestímulo. A evidência do impacto da gestão da qualidade no desempenho das organizações de saúde ou no envolvimento dos trabalhadores ou ainda na satisfação do usuário poderia mudar este panorama (Malik e Teles, 2001).

Deixar de lado esta idéia ainda incipiente na área da saúde no Brasil seria uma possibilidade. No entanto, a importância da implementação de idéias sobre qualidade é tida como fator crítico de sucesso em outras realidades. Coile Jr. (2000) coloca a qualidade como uma dentre as dez estratégias para se atingir o "sexto" e último estágio da atenção gerenciada nos Estados Unidos (managed care).

  • Contratos de longo prazo - entre financiadores e prestadores de assistência, ampliando, assim, a possibilidade de incluir ações de prevenção e promoção da saúde. O gerenciamento dos resultados das doenças, o também chamado gerenciamento das doenças, que considera sua história natural e as várias ações relacionadas, poderá, assim, ser desenvolvido neste contexto.

  • Relacionamentos comerciais estratégicos - entre fontes pagadoras e prestadores, potencializando, assim, a reforma da saúde no nível local.

  • Empowerment dos consumidores - consumidores valorizados, respeitados e informados têm papel decisivo na adesão aos tratamentos propostos e no autocuidado. Os mecanismos a serem utilizados incluem internet, grupos de suporte etc.

  • Divisão do risco financeiro da assistência ao paciente entre fontes pagadoras e provedores.

  • Processos facilitadores da informação, isto é, o uso da informação nos seus mais variados meios para facilitar os processos gerenciais e assistenciais.

  • Gerenciamento de riscos e gerenciamento da doença - passar da minimização do risco ao seu gerenciamento constitui passo importante para conhecimento das condições de saúde e predisposições de seus usuários. A associação ao gerenciamento da doença, isto é, o foco no resultado da assistência por meio do emprego da boa prática assistencial nos tratamentos das diferentes situações clínicas é essencial para a melhoria da saúde da população atendida.

  • Melhoria da saúde - ações voltadas para melhorar as condições de saúde da população, como imunização e detecção precoce de determinadas doenças, devem ser implementadas.

  • Competição na qualidade - informações sobre o desempenho das instituições prestadoras e mesmo das fontes pagadoras, muito embora possam ser disponíveis, não necessariamente influenciam a decisão dos usuários e clientes. No entanto, a escassez de recursos e a oferta de prestadores tende a direcionar a escolha para aqueles que trabalham dentro de ambiente da qualidade.

  • Saúde da comunidade - fontes pagadoras devem estar atentas às necessidades de saúde e iniciativas da comunidade, interagindo e cooperando sempre que necessário, sem o que o estreitamento de parcerias não ocorrerá. Qualidade do ar, da água, entre outros, além de programas de saúde específicos devem ser incentivados.

  • Cobertura universal - isto é, extensão do acesso a todos os usuários, possibilidade esta ainda improvável em realidades como a americana. Muito embora este item seja contemplado na constituição brasileira, a prática diária aponta a dificuldade de acesso a determinados serviços.

Embora estes aspectos tenham sido concebidos para uma realidade social, econômica e de saúde bastante distinta da brasileira, eles apontam os pontos fortes do sistema de saúde brasileiro, isto é, o acesso universal, a integralidade das ações, a divisão das responsabilidades nos diferentes níveis de atenção, entre outros. Alguns outros aspectos podem ser transpostos para o contexto do Sistema Único de Saúde, como é o caso da necessidade de estreitamento de parcerias entre os vários atores da saúde, o empowerment do consumidor e, neste caso em especial, a necessidade de desenvolver serviços de reconhecida qualidade e indicadores de desempenho comprovando o bom emprego dos recursos. O contexto da saúde pública também evidencia a luta por recursos e a priorização da eficiência no seu uso. A consolidação desta realidade deverá influenciar a mudança do panorama hoje encontrado no universo dos serviços de saúde brasileiros, em que a gestão da qualidade não necessariamente encontra as condições favoráveis para o seu aprimoramento.

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FONTE:http://www.saude.sc.gov.br/gestores/sala_de_leitura/saude_e_cidadania