ENFERMAGEM, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem, Doutorado em Ciências da Saúde - Universidade Federal de São Paulo. Atualmente professor do Curso de Medicina do Centro Universitário Ages - Irecê-Ba.

sexta-feira, 12 de fevereiro de 2010

Fisiopatologia do câncer



Neste capítulo, pretende-se abordar de forma sintética as alterações morfológicas e funcionais apresentadas pelas células dos tumores malignos. Para tanto, com o propósito de facilitar a compreensão dessas alterações, assinalam-se alguns postulados referentes ao comportamento biológico das células normais. As células normais de todo organismo vivo coexistem em perfeita harmonia citológica, histológica e funcional, harmonia esta orientada no sentido da manutenção da vida. De acordo com suas características morfológicas e funcionais, determinadas pelos seus próprios códigos genéticos, e com sua especificidade, as células estão agrupadas em tecidos, os quais formam os órgãos.
Os mecanismos que regulam o contato e a permanência de uma célula ao lado de outra, bem como os de controle do seu crescimento, ainda constituem uma das áreas menos conhecidas da biologia. Sabe-se que o contato e a permanência de uma célula junto à outra são controlados por substâncias intracitoplasmáticas, mas ainda é pouco compreendido o mecanismo que mantém as células normais agregadas em tecidos. Ao que parece, elas se reconhecem umas às outras por processos de superfície, os quais ditam que células semelhantes permaneçam juntas e que determinadas células interajam para executarem determinada função orgânica.
Sabe-se também que o crescimento celular responde às necessidades específicas do corpo e é um processo cuidadosamente regulado. Esse crescimento envolve o aumento da massa celular, duplicação do ácido desoxirribonucléico (ADN) e divisão física da célula em duas células filhas idênticas (mitose). Tais eventos se processam por meio de fases conhecidas como G1 - S - G2 - M, que integram o ciclo celular. Nas células normais, restrições à mitose são impostas por estímulos reguladores que agem sobre a superfície celular, os quais podem resultar tanto do contato com as demais células como da redução na produção ou disponibilidade de certos fatores de crescimento. Fatores celulares específicos parecem ser essenciais para o crescimento celular, mas poucos deles são realmente conhecidos.
É certo que fatores de crescimento e hormônios, de alguma forma, estimulam as células para se dividir. Entretanto, eles não têm valor nutriente para as células nem desempenham um papel conhecido no metabolismo. Presumivelmente, apenas sua capacidade de ligar-se a receptores específicos de superfície celular os capacita a controlar os processos celulares. O mecanismo de controle do crescimento celular parece estar na dependência de fatores estimulantes e inibidores, e, normalmente, ele estaria em equilíbrio até o surgimento de um estímulo de crescimento efetivo, sem ativação do mecanismo inibidor. Tal estímulo ocorre quando há exigências especiais como, por exemplo, para reparo de uma alteração tissular.
As células sobreviventes se multiplicam até que o tecido se recomponha e, a partir daí, quando ficam em íntimo contato umas com as outras, o processo é paralisado (inibição por contato). Em algumas ocasiões, entretanto, ocorre uma ruptura dos mecanismos reguladores da multiplicação celular e, sem que seja necessário ao tecido, uma célula começa a crescer e dividir- se desordenadamente. Pode resultar daí um clone de células descendentes, herdeiras dessa propensão ao crescimento e divisão anômalos, insensíveis aos mecanismos reguladores normais,
que resulta na formação do que se chama tumor ou neoplasia, que pode ser benigna ou maligna. A carcinogênese refere-se ao desenvolvimento de tumores malignos, estudada com base nos fatores e mecanismos a ela relacionados.

Oncogênese
O organismo humano encontra-se exposto a múltiplos fatores carcinogênicos, com efeitos aditivos ou multiplicativos. Sabe-se que a predisposição individual tem um papel decisivo na resposta final, porém não é possível definir em que grau ela influencia a relação entre a dose e o tempo de exposição ao carcinógeno e a resposta individual à exposição. ndependentemente da exposição a carcinógenos, as células sofrem processos de mutação espontânea, que não alteram o desenvolvimento normal da população celular como um todo. Estes fenômenos incluem danos oxidativos, erros de ação das polimerases e das recombinases e redução e reordenamento cromossômico. Há também que se considerar a vigilância imunológica como mecanismo de correção ou exclusão das células mutantes. Os fenômenos de mutação espontânea podem condicionar uma maior ou menor instabilidade genômica, que pode ser crucial nos processos iniciais da carcinogênese, como conseqüência de aneuploidia e amplificações genéticas.
Em síntese, a carcinogênese pode iniciar-se de forma espontânea ou ser provocada pela ação de agentes carcinogênicos (químicos, físicos ou biológicos). Em ambos os casos, verifica-se a indução de alterações mutagênicas e não-mutagênicas ou epigenéticas nas células. A incidência, a distribuição geográfica e o comportamento de tipos específicos de cânceres estão relacionados a múltiplos fatores, incluindo sexo, idade, raça, predisposição genética e exposição a carcinógenos ambientais. Destes fatores, os ambientais são, provavelmente, os mais importantes. Os carcinógenos químicos (particularmente aqueles presentes no tabaco e resultantes de sua combustão e metabolismo), bem como determinados agentes, como os azocorantes, aflatoxinas e benzeno, foram claramente implicados na indução de câncer no homem e animais. Certos vírus de ADN do grupo herpes e papiloma, bem como vírus de ácido ribonucléico (ARN) do tipo C, foram também implicados como agentes produtores de câncer em animais, podendo ser igualmente responsáveis por alguns cânceres no homem. O tempo para a carcinogênese ser completada é indeterminável, podendo ser necessários muitos anos para que se verifique o aparecimento do tumor. Teoricamente, a carcinogênese pode ser interrompida em qualquer uma das etapas, se o organismo for capaz de reprimir a proliferação celular e de reparar o dano causado ao genoma. Seria redundante salientar que a suspensão da exposição a agentes carcinogênicos é condição sine qua non para a interrupção da carcinogênese.

Oncogênese física
A energia radiante, solar e ionizante, é o mais importante carcinógeno físico. Cânceres de mama, ossos e do intestino são menos suscetíveis à carcinogênese por este tipo de radiação. O mecanismo da carcinogênese pela radiação reside na sua capacidade de induzir mutações. Essas mutações podem resultar de algum efeito direto da energia radiante ou de efeito indireto intermediado pela produção de radicais livres a partir da água ou do oxigênio. As radiações na forma de partículas (como partículas alfa e nêutrons) são mais carcinogênicas do que a retenção
eletromagnética (raios X, raios gama).

Raios ultravioleta (RUV)
A radiação ultravioleta natural, proveniente do sol, pode causar câncer de pele. Há que se considerar dois tipos de RUV: os RUV-A (320-400 nm) e RUV-B (280-320 nm). Os RUV-B são carcinogênicos e sua ocorrência tem aumentado muito com a destruição da camada de ozônio. Por sua vez, os RUV-A não sofrem influência da camada de ozônio e causam câncer de pele em quem se expõe a doses altas e por um longo período de tempo. Dois mecanismos podem estar envolvidos na indução do câncer por raios ultravioleta: lesão do ADN pela formação de dímeros de pirimidina e imunossupressão.

Radiações Ionizantes
Ao interagir com a matéria, os diferentes tipos de radiação podem produzir variados efeitos que, podem ser simplesmente a sensação de cor, a percepção de uma mensagem codificada e manipulada em áudio e vídeo numa televisão, a sensação de calor provocada por feixes de lasers, o aquecimento de alimentos num fôrno de microndas, uma imagem obtida numa chapa radiográfica ou então, a produção de íons e elétrons livres devido à ionização. As radiações são denominadas de ionizantes quando produzem íons, radicais e elétrons livres na matéria que sofreu a interação. A ionização se deve ao fato das radiações possuírem energia alta, o suficiente para quebrar as ligações químicas ou expulsar elétrons dos átomos após colisões. Sob o ponto de vista dos sentidos humanos, as radiações ionizantes são: invisíveis, inodoras, inaudíveis, insípidas e indolores.

Oncogênese química
A oncogênese química é um processo seqüencial, dividido em duas fases – a iniciação e a promoção. A primeira etapa (iniciação) consiste de um fator iniciador ou carcinogênico que causa
dano ou mutação celular. A mutação dos ácidos nucléicos é o fenômeno central da etapa de iniciação da carcinogênese. As células “iniciadas” permanecem latentes até que sobre elas atuem
agentes promotores. A segunda etapa (promoção) estimula o crescimento da célula que sofreu mutação, e pode acontecer a qualquer momento, após a transformação celular inicial. Os fatores de promoção podem ser agentes químicos (p. ex. asbesto), processo inflamatório, hormônios, fatores que atuam no crescimento celular normal. É importante destacar que o agente promotor não tem ação mutagênica nem carcinogênica e que, para conseguir efeito biológico, deve persistir no ambiente. Isto significa que seus efeitos revertem-se, caso a exposição a ele seja suspensa, sendo esta a grande diferença existente, entre ele e o agente carcinogênico, decisiva para as ações preventivas do câncer. Muitos dos agentes carcinogênicos químicos encontram-se no meio ambiente humano e relacionam-se a hábitos sociais, alimentares ou ocupacionais. Nos processos de iniciação e promoção, a célula ainda pode encontrar-se sob a ação dos fatores de inibição do crescimento, e o resultado final dependerá do balanço obtido entre estes fatores e a intensidade das alterações provocadas na células pela ação dos agentes iniciadores e promotores.

Oncogenes
A descoberta de que os oncogenes causadores de tumores estão relacionados aos genes normais levantou várias questões sobre o papel destes genes no crescimento e desenvolvimento (diferenciação) das células normais e tumorais. Parece certo que etapas da iniciação e promoção de um tumor e a própria existência de uma neoplasia maligna depende da expressão (manifestação do efeito) aumentada de oncogenes, ocasionada por amplificação (aumento do número de cópias do gene), por expressão alterada de genes repressores ou por mutações críticas em áreas de determinado oncogene. A estimulação da proliferação celular normal é quase sempre desencadeada por fatores de crescimento que se ligam aos receptores dispostos nas membranas celulares. O sinal recebido por esses receptores é transmitido para o citoplasma e, por fim, para o núcleo. Os fatores de crescimento (FC) são polipeptídeos que regulam a proliferação celular, bem como outras funções celulares, como a deposição e resolução de proteínas da matriz extracelular, a manutenção da viabilidade celular, a diferenciação celular, a quimiotaxia, a ativação de células da resposta inflamatória e o reparo tecidual. Os FC também são implicados na patogênese de determinadas doenças. A secreção anormal de FC resulta em doenças caracterizadas por resposta celular proliferativa ou por fibrose. A expressão aumentada de FC pode estar envolvida numa variedade de doenças, incluindo a aterosclerose, fibrose pulmonar, mielofibrose e neoplasias.

A relação entre o tumor e o hospedeiro
Os tumores malignos apresentam duas propriedades peculiares: invasão dos tecidos circunvizinhos e comprometimento a distância (metástase). A metástase é definida como o comprometimento a distância por uma parte do tumor que não guarda relação direta com o foco primário. A disseminação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas: 1) invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a permeação de pequenos vasos linfáticos e sangüíneos; 2) liberação na circulação de células neoplásicas, tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos; 3) sobrevivência dessas células na circulação; 4) sua retenção nos leitos capilares de órgãos distantes; 5) seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sangüíneos, seguido do crescimento das células tumorais disseminadas. Ao longo de todo esse processo, fatores mecânicos e imunológicos devem ser superados para que as células neoplásicas consigam implantar-se em um novo órgão e terem crescimento autônomo em relação ao tumor primário. A figura 33 resume os eventos relacionados aos mecanismos da disseminação tumoral.

As vias pelas quais o tumor dissemina são: transcavitária, linfática e sangüínea.
1- Disseminação transcavitária - As metástases transcavitárias (ou transcelômicas) ocorrem quando células de um tumor maligno penetram alguma cavidade corporal e aí crescem e disseminam-se. Na prática, as cavidades mais afetadas são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, subaracnóidea e articular podem também ser atingidas.
2- Disseminação linfática - As metástases linfáticas são geralmente o padrão inicial de disseminação das neoplasias de origem epitelial, podendo ser utilizada por outros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que recebem maior número de vasos linfáticos aferentes. Exemplo disto é a disseminação linfática do câncer de pulmão, que invade inicialmente os linfonodos mediastinais e, em seqüência, os supraclaviculares e cervicais. O mesmo se verifica com o câncer de mama, que invade inicialmente os linfonodos axilares homolaterais, só posteriormente estendo-se aos de outras cadeias linfáticas supraclaviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral. Por um tempo não determinado, é possível que os linfonodos consigam impedir a disseminação das células tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em contato com células do sistema imunológico e, então, podem ser destruídas. De outra forma, se resistirem e encontrarem condições vitais favoráveis, poderão multiplicar-se.
3- Disseminação sangüínea - As metástases por via hematogênica têm seu inícioquando células tumorais invadem os vasos sangüíneos. As veias e vênulas, por possuíremparedes mais frágeis, são mais facilmente penetradas do que artérias e arteríolas. As metástasespor via arterial podem ocorrer, por exemplo, quando células metastáticas cruzamo leito capilar pulmonar, quando atravessam comunicações arteriovenosas ou quandoas próprias metástases pulmonares funcionam como foco de novas células tumoraiscapazes de metastatizar.Em todo o organismo, os órgãos que mais são comprometidos por esse tipo de disseminação são, obviamente, os mais vascularizados: pulmão e fígado, em parte por receberem, respectivamente,
grande volume de sangue procedente das circulações cava e porta, ossos e cérebro.

Padrões de localização
Em relação à escolha dos órgãos-alvo, sabe-se que a distribuição das metástases é variável, e depende principalmente do tipo histológico e da localização do tumor primário. De fato, a localização mais comum de metástases de vários tipos histológicos é o primeiro leito capilar que as células encontram. Exemplos são o câncer de pulmão metastatizando para o sistema nervoso central e o câncer de cólon para o fígado. Entretanto, locais específicos parecem ser preferidos pelas células tumorais circulantes, como no caso do câncer de próstata para ossos. Isto demonstra um processo de íntima correlação entre célula tumoral e órgão-alvo, denominado tropismo seletivo. A metástase deve ser vista como um novo tumor, diferente do primário, com ampla autonomia para crescimento e propagação. Uma compreensão mais abrangente sobre a patogênese da disseminação do câncer provavelmente resultará em mudanças significativas no tratamento.

Neoplasia e tromboembolismo
Existe uma forte associação entre câncer e tromboembolismo venoso. A neoplasia pode induzir à hipercoagulabilidade sangüínea. Estudos recentes mostram evidência genética para a ligação entre ativação de oncogenes e trombose. A ativação da cascata de coagulação ocorre freqüentemente em pacientes portadores de neoplasia. As células neoplásicas promovem a ativação da coagulação sangüínea através de diversos mecanismos: liberação de substâncias procoagulantes; desenvolvendo atividade fibrinolítica e proagregante; liberando citocinas proinflamatórias e proangiogênicas; e atuando diretamente no endotélio vascular e nas células sangüíneas, promovendo a adesão entre as células através de moléculas de adesão. Estudos diversos apontam para a associação entre doença neoplásica avançada e maior risco trombótico, como também um prognóstico mais reservado desse grupo de pacientes.

Classificação e nomenclatura dos tumores
Verificam-se formas de crescimento celular controladas e não-controladas. A hiperplasia, a metaplasia e a displasia são exemplos de crescimento controlado e serão analisadas posteriormente. As neoplasias correspondem às formas de crescimento não-controladas e, na prática, são chamadas de “tumores”. A palavra tumor tem um significado mais amplo na prática, representando um aumento de volume dos tecidos que, inclusive, pode não ser provocado por uma proliferação neoplásica verdadeira. No estudo das neoplasias, a primeira dificuldade enfrentada é a sua definição, pois ela se baseia nos aspectos descritos da morfologia e biologia do processo. Como alguns desses aspectos vêm se modificando à medida que os conhecimentos evoluem, também as definições se modificam. Hoje, define-se a neoplasia como sendo “uma proliferação anormal de tecido que foge parcial ou totalmente ao controle do organismo, tendendo à autonomia e à perpetuação, com efeitos agressivos sobre o hospedeiro” (PÉREZ -TAMAYO, 1987; ROBBINS, 1984). Várias classificações foram propostas para as neoplasias. A classificação mais utilizada leva em consideração dois aspectos básicos: o comportamento biológico e a histogênese.

Tumores benignos e malignos
De acordo com o comportamento biológico, os tumores são divididos em benignos e malignos (observe o quadro 4). Uma das etapas mais importantes do estudo das neoplasias é estabelecer esta diferença. Algumas vezes esta diferença não é fácil de ser estabelecida e, nestes casos, adotamos o nome de tumores limítrofes ou bordeline. Os critérios que permitem estabelecer com segurança o diagnóstico são, na maioria dos casos, morfológicos:
• Encapsulação - Os tumores benignos geralmente não têm cápsulas verdadeiras, e sim pseudocápsulas fibrosas que se formam em decorrência da compressão dos tecidos vizinhos pelo crescimento lento e expansivo do tecido tumoral. Já no caso dos tumores malignos, o crescimento rápido, desordenado e infiltrativo do tecido não permite a formação das pseudocápsulas.
• Crescimento - Como todas as estruturas orgânicas, os tumores também têm parênquima, representado pelas células que os estão originando, e têm estroma, representado pelo tecido conjuntivo, vascularizado, que constitui a estrutura da sustentação e o veículo da nutrição do parênquima. Os tumores benignos freqüentemente exibem crescimento lento e expansivo, possuindo um estroma adequado, com um bom suprimento vascular, raramente mostrando necrose e hemorragia. Os tumores malignos, ao contrário, pela rapidez e desorganização no crescimento, pelo caráter infiltrativo e pelo alto índice de multiplicação celular, geralmente apresentam uma desproporção muito grande entre o parênquima tumoral e o estroma vascularizado. Tal comportamento explica a razão por que, com freqüência, esses tumores exibem áreas extensas de necrose ou hemorragia. A capacidade invasiva das neoplasias malignas é a principal responsável pela dificuldade da erradicação cirúrgica das mesmas.
• Morfologia - As células parenquimatosas dos tumores exibem graus variados de diferenciação. As dos tumores benignos (figura 34) são bem diferenciadas e reproduzem o aspecto das células do tecido original. Raramente observam-se atipias nas neoplasias benignas. Já as células dos tumores malignos (figura 35) apresentam menores graus de diferenciação e, conseqüentemente, não reproduzem as características dos tecidos que as originaram. Desse modo, as células malignas mostram caracteres morfológicos que se afastam, em grau variado, daqueles da célula de origem. As alterações anaplásicas são mais evidenciadas nos núcleos das células, caracterizandose pelo pleomorfismo nuclear, com variação de forma, tamanho e cromatismo, assim como pelas modificações da relação núcleo/citoplasma, pela proeminência dos nucléolos e pelo espessamento da membrana nuclear.
• Mitoses - O número de mitoses expressa a atividade da divisão celular. Assim, quanto maior a atividade proliferativa de um tecido, maior é o número de mitoses verificadas. No caso dos tumores, o número de mitoses relaciona-se inversamente com o grau de diferenciação tumoral: quanto mais diferenciado o tumor, menor o número de mitoses observadas. Nos tumores benignos, as figuras de mitose são raras e todas têm aspecto típico. Já no caso dos tumores malignos, as figuras de mitose são vistas em maior número e podem ter aspecto atípico.
• Antigenicidade - As células dos tumores benignos, por serem bem diferenciadas, não apresentam a capacidade de produzir antígenos. No entanto, as células cancerosas podem apresentar esta capacidade. Esta propriedade da célula maligna vem permitindo a identificação de alguns antígenos tumorais e, conseqüentemente, tem trazido progressos ao estudo da imunologia das neoplasias. Os antígenos tumorais vêm sendo utilizados no diagnóstico de alguns tipos de câncer. Por exemplo, sabe-se que, no caso do câncer hepático, as células malignas voltam a produzir antígenos fetais (alfafetoproteína), que normalmente não são produzidos pelos hepatócitos.
• Metástases - Os tumores malignos têm capacidade de invasão e disseminação, o que resulta na produção das metástases, principal característica do câncer. A metástase constitui o crescimento neoplásico secundário, a distância, sem continuidade com o foco primitivo.

Tumor benigno
O tumor benigno pode apresentar mais de uma linhagem celular e, neste caso, recebe via de regra o nome dos tecidos que o compõem, acrescido do sufixo “oma”.
Exemplos:
- Tumor benigno do tecido cartilaginoso – condroma.
- Tumor benigno do tecido gorduroso – lipoma.
- Tumor benigno do tecido glandular – adenoma.

Tumor maligno
Quanto aos tumores malignos, é necessário considerar a origem embrionária dos tecidos de que deriva o tumor, para se poder aplicar as regras de nomenclatura. Os tumores malignos originados dos epitélios de revestimento externo e interno são denominados carcinomas. Quando o epitélio de origem for glandular, passam a ser chamados adenocarcinomas.
Exemplos:
- Carcinoma basocelular da face.
- Adenocarcinoma de ovário.
O nome dos tumores malignos originários dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) é formado
pelo nome do tecido mais a determinação sarcoma.
Exemplos:
- Tumor maligno do tecido cartilaginoso – condrossarcoma.
- Tumor maligno do tecido gorduroso – lipossarcoma.
- Tumor maligno do tecido muscular liso – leiomiossarcoma.
- Tumor maligno do tecido muscular estriado – rabdomiossarcoma.

Exceções
A dificuldade de enquadrar todos os tumores nessa classificação simplificada, assim como a consagração pelo uso de alguns termos diferentes daqueles que seriam esperados segundo as regras, acabaram por determinar as exceções da nomenclatura. Vários critérios que fogem às regras antes descritas são utilizados: Origem embrionária dos tumores Por este critério, são classificados os tumores originados de células blásticas, que ocorrem mais freqüentemente na infância. São os chamados blastomas, como, por exemplo, hepatoblastoma, nefroblastoma, neuroblastoma, retinoblastoma e osteoblastoma. São classificados também sob este critério os tumores originados de células primitivas totipotentes que antecedem o embrião tridérmico. Eles são agrupados em quatro principais tipos: teratomas, seminomas, coriocarcinomas e carcinoma de células embrionárias. Os teratomas podem ser tumores benignos ou malignos, dependendo do seu grau de diferenciação. Quando benignos, mostram 100% de células diferenciadas, principalmente de pele e anexos (cistos dermóides).

Uso de epônimos
Há tumores cuja nomenclatura utiliza o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez, ou porque sua origem demorou a ser esclarecida ou porque os nomes ficaram consagrados pelo uso. São exemplos: o linfoma de Burkitt, o sarcoma de Ewing, o sarcoma de Kaposi, o tumor de Wilms (nefroblastoma), o tumor de Krukemberg (adenocarcinoma mucinoso metastático para ovário) etc.

Morfologia tumoral
Os carcinomas e adenocarcinomas recebem nomes complementares que melhor classificam sua morfologia macro ou microscópica. Assim, podem ser utilizados termos como epidermóide, papilífero, seroso, mucinoso, cístico, medular, lobular etc.
Exemplos:
- Cistoadenocarcinoma papilífero.
- Adenocarcinoma mucinoso.
- Carcinoma ductal infiltrante.

Outros nomes utilizados: A nomenclatura de alguns tumores foge a qualquer critério histogenético ou morfológico, como são os exemplos da doença de Hodgkin e da mola hidatiforme. A denominação micose fungóide, embora não sugira sequer neoplasia, refere-se a um linfoma maligno de pele. Quando o tumor apresenta linhagens epitelial e mesenquimal, ambas malignas, recebe o nome de carcinossarcoma. O carcinoma é dito adenoescamoso quando possui componentes epiteliais e glandulares malignos. Será um adenoacantoma quando somente a linhagem glandular for maligna, mas apresentar áreas de metaplasia escamosa. Tumores como o melanoma e os linfomas podem receber o adjetivo “maligno”, apesar de não possuírem a variante benigna. Isto ocorre devido à confusão que sua terminação -oma faz com a nomenclatura de tumor benigno.
Diante da variedade de classificações usadas de modo não sistematizado, em todo o mundo, é evidente que se tornou difícil fazer estudos comparativos entre diferentes regiões do globo. Na tentativa de minimizar essas dificuldades e permitir um melhor entendimento entre os especialistas, fazendo, conseqüentemente, com que seus dados possam ser comparados, a Organização Mundial da Saúde (OMS) vem tentando uniformizar a nomenclatura mundial, tendo lançado, em vários idiomas, edições do CID-O (Código Internacional de Doenças - Oncologia), nas quais se permite utilizar toda a sinonímia de topografia e nomenclatura dentro de códigos numéricos. Essa nomenclatura vem sendo usada por grande número de especialistas em todo o mundo e é adotada pelo Registro Nacional de Patologia Tumoral do Ministério da Saúde (RNPT/Pro-Onco/MS), que cadastra um numeroso grupo de laboratórios de Anatomia Patológica de todo o Brasil.

Graduação e estadiamento dos tumores malignos
A evolução do tumor maligno inclui várias fases, que dependem, em grande parte, da velocidade do crescimento tumoral, do órgão-sede do tumor, de fatores constitucionais do hospedeiro, de fatores ambientais etc. Os tumores podem ser detectados nas fases microscópica, pré-clínica ou clínica. A história biológica de alguns tumores permite que eles sejam previstos quando ainda a lesão esteja na fase pré-neoplásica. As ações preventivas na área da saúde podem, se bem orientadas, imprimir uma profunda modificação na evolução natural dos tumores, levando a diagnósticos precoces que permitem não só aplicar o tratamento nas fases iniciais das lesões, assim como - o que é mais importante - tratar as lesões pré-neoplásicas e, com isso, evitar o aparecimento do tumor. As etapas seqüenciais das neoplasias epiteliais que surgem em epitélio escamoso, como, por exemplo, do colo do útero, são as seguintes:
• Carcinoma in situ - a neoplasia se desenvolve no interior do tecido de origem, sem ultrapassar os seus limites, definidos pela membrana basal.
• Carcinoma microinvasor - refere-se à neoplasia maligna que ultrapassa a membrana basal e atinge o tecido conjuntivo, mas não alcança profundidade superior a 5 mm.
• Carcinoma invasor - é assim definido quando se verifica a infiltração, com invasão mais
profunda dos tecidos adjacentes. Essa seqüência, no entanto, não é suficiente para permitir uma avaliação mais completa da evolução da lesão. Métodos que possam definir a rapidez do crescimento e a presença ou não de metástases são necessários à avaliação do prognóstico e tratamento a ser instituído. Entre esses métodos, os mais utilizados são a graduação histológica e o estadiamento.

Graduação
A graduação histológica dos tumores baseia-se na diferenciação citológica das células tumorais e no número de mitoses. A diferenciação se deduz da maior ou menor semelhança das células neoplásicas com as do tecido normal que se presume tenha dado origem ao tumor. O número de mitoses se exprime pelo número encontrado em, pelo menos, dez campos microscópicos de grande aumento. Como o grau de diferenciação pode variar de uma área para outra, há a possibilidade de que o grau seja diferente de uma amostra para outra de um mesmo tumor. Além disso, alguns tumores podem modificar este grau, à medida que evoluem, geralmente tornando-se menos diferenciados com o passar do tempo. Utilizam-se três graus descritivos de diferenciação: bem diferenciado, moderadamente diferenciado e pouco diferenciado. As implicações clínicas dos graus de diferenciação se traduzem na maior rapidez de crescimento dos tumores menos diferenciados em relação aos mais diferenciados de mesmas histogênese e localização.

Estadiamento
Verifica-se que, apesar da sua variedade, os tumores malignos seguem um curso biológico mais ou menos comum a todos eles, que se inicia pelo crescimento e invasão local, segue pela invasão dos órgãos vizinhos e termina com a disseminação regional e sistêmica. Esta evidência levou a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases a distância (M) - Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases a distância, de M0 a M1. A combinação das diversas variantes de T, N e M, finalmente, determina os estádios clínicos que variam entre I e IV na maioria dos casos, isto porque alguns dos tumores só são classificados em três estádios. Hoje, mais do que a graduação, o estadiamento clínico representa o mais importante meio de que dispõe o oncologista para definir o prognóstico e a terapêutica dos pacientes. Para a ação do enfermeiro, o conhecimento do estadiamento é fundamental para traçar o plano de assistência, compreender as bases terapêuticas do tratamento médico instituído, orientar adequadamente o raciocínio clínico diante dos sinais e sintomas apresentados pelo cliente e, finalmente, para poder estabelecer com o cliente uma relação profissional orientada pelo respeito e por critério prognóstico mais realista.

Lesões proliferativas controladas e lesões pré-neoplásicas
Os limites entre os crescimentos não-neoplásicos e neoplásicos não são bem definidos. Torna-se difícil determinar como e quando as lesões pré-neoplásicas passam a desenvolver características de neoplasia. Pode-se, no entanto, afirmar que algumas lesões proliferativas não-neoplásicas evoluirão para um crescimento neoplásico bem definido, ou seja, um processo proliferativo controlado passará a crescimento não-controlado. Entre as lesões proliferativas controladas encontram-se:
• Hiperplasia - Trata-se de um aumento localizado e autolimitado do número de células de um órgão ou tecido. Essas células são normais na forma e na função. A hiperplasia pode ser fisiológica ou patológica. Na forma fisiológica, os tecidos são estimulados à proliferação para atender às necessidades normais do organismo, como ocorre com a glândula mamária durante a gestação. Na forma patológica, geralmente um estímulo excessivo determina a proliferação, como, por exemplo, a hiperplasia endometrial estimulada por excesso de estrogênios. Deve-se considerar que, nesses casos, assim que cessam os estímulos, cessa também a proliferação celular.
• Metaplasia - É um processo proliferativo de reparo em que o tecido formado é de tipo diferente daquele original (figura 36). É importante assinalar que os desvios morfológicos que ocorrem nas metaplasias geralmente conferem melhor proteção aos tecidos; que esses desvios mantêm a filiação embrionária dos tecidos original e metaplásico; e, finalmente, que as características celulares e arquiteturais do tecido formado são normais. Exemplos dessas alterações são vistos freqüentemente em epitélios de revestimento, como o caso da substituição do epitélio pseudo-estratificado ciliado por epitélio escamoso estratificado nos brônquios dos fumantes. A metaplasia também é reversível quando cessam os estímulos que a provocam.
• Displasia - Este termo tem sido usado para definir processos patológicos diversos. Como lesão pré-neoplásica, a displasia é considerada uma forma de proliferação celular que ocorre nas células epiteliais, caracterizada por perda de polaridade e alterações de forma e tamanho, além da presença freqüente de mitoses. Considera-se que a displasia é também um processo proliferativo reversível, desde que o estímulo causador seja removido. Grande parte dos conceitos atualmente consolidados sobre displasia provém de estudos feitos por acompanhamento das lesões observadas no colo uterino. Isto ocorre porque este órgão oferece facilidade de observação e porque estas lesões ocorrem com freqüência nele. Verificou-se, por exemplo, que as displasias do colo podem atingir apenas o terço inferior ou profundo do epitélio escamoso (displasia leve) ou até dois terços da espessura desse epitélio (displasia moderada) ou, por fim, quase toda a espessura do epitélio, poupando apenas as células mais superficiais (displasia acentuada). Estas alterações morfológicas podem ser seqüenciais e progressivas, como também podem regredir. A progressão da lesão leva ao carcinoma in situ.
O acompanhamento dessas lesões mostra que são necessários, na maioria dos casos, cerca de dez anos para que elas originem o carcinoma in situ e mais dez para que surja o cacinoma invasor. Muitas vezes, é difícil decidir, cito-histologicamente, se uma lesão corresponde à displasia acentuada ou à carcinoma in situ. Aspectos displásicos semelhantes vêm sendo descritos para várias mucosas, incluindo-se as dos aparelhos digestivo e urogenital. Recentemente, mais em função de aspectos clínicos do processo, introduziu-se uma nova classificação das lesões displásicas do colo uterino, rotulando-as todas como neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) de três graus diferentes: NIC I (displasia leve), NIC II (displasia moderada) e NIC III (displasia acentuada e carcinoma in situ). Embora denominadas neoplasias intra-epiteliais, as displasias leve e moderada (NIC I e NIC II) são lesões reversíveis, se devidamente tratadas. Outras condições predispõem os indivíduos ao desenvolvimento de tumores, daí serem chamadas de “condições predisponentes ao câncer”. Muitas dessas situações estão ligadas a defeitos genéticos como a síndrome de Down, que predispõe ao aparecimento de leucemias, e a neurofibromatose (doença de Von Recklinghausen), a qual predispõe ao neurofibrossarcoma.
Outras situações não ligadas a fatores genéticos também predispõem ao câncer, como o caso da anemia perniciosa e da colite ulcerativa idiopática, as quais podem levar, respectivamente, a carcinomas gástrico e de cólon. A biologia, a etiologia, a fisiopatologia e até a conceituação e nomenclatura do câncer não estão totalmente estabelecidas, principalmente devido a obstáculos ao estudo in vivo de uma variedade de fatores envolvidos na sua gênese. No entanto, o estudo epidemiológico dos tumores tem oferecido aos profissionais de saúde elementos diagnósticos importantes no que se refere à identificação dos fatores de risco e sua relação com lesões pré-malignas e com o desenvolvimento de neoplasias prevalentes. Além disso, a epidemiologia fornece dados valiosos no que diz respeito à previsibilidade, prevenção e curabilidade dessas neoplasias. Articulando todos estes conceitos, o enfermeiro pode desempenhar um papel fundamental nas ações de prevenção primária e secundária das neoplasias mais freqüentes.

fonte: http://www.inca.gov.br/enfermagem/docs/cap2.pdf

Diagnóstico e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica


Marin H Kollef, MD, Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Washington.

Introdução

A pneumonia é a principal causa de morte dentre as infecções hospitalares. Sua prevalência em Unidades de Cuidados Intensivos é 10 a 65% e sua letalidade, 13 a 55%. Quando associada à ventilação mecânica, habitualmente desenvolve-se após 48 horas da sua instalação. É um importante fator independente de mortalidade para os doentes graves, porém novas estratégias para sua prevenção podem resultar em melhor prognóstico. Apresentamos uma revisão atualizada do seu quadro clínico e diagnóstico.

Diagnóstico clínico

Suspeita-se de pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) quando um paciente sob este procedimento desenvolve um novo ou progressivo infiltrado pulmonar associado à febre, leucocitose e secreção traqueo-brônquica purulenta. [1] Porém, existem causas não infecciosas destes sintomas, podendo confundir o diagnóstico. Dentre estas causas, destacamos: Aspiração química sem infecção, Atelectasia, Embolia pulmonar, Síndrome de angústia respiratória aguda (ARDS), Hemorragia pulmonar, Contusão pulmonar, Infiltração tumoral, Pneumonite por radiação, Reação medicamentosa, entre outras.

Vários estudos demonstraram as limitações de se usar exclusivamente parâmetros clínicos para estabelecer o diagnóstico de VAP. Resultados de autópsias de uma série de pacientes com dano pulmonar agudo demonstrou diagnóstico incorreto em 29% dos casos clinicamente suspeitos. [2] Em outro estudo com 147 pacientes sob ventilação mecânica em que foi empregada a cultura quantitativa de aspirado das vias aéreas inferiores para se estabelecer o diagnóstico de VAP, estes parâmetros clínicos não foram precisos para a distinção entre pacientes com e sem VAP. [3] Em um terceiro trabalho, a precisão dos critérios clínicos foi comparada com culturas obtidas por broncoscopia. [4] A concordância do diagnóstico ocorreu em 62% dos casos. A maioria dos erros resultou em prescrição desnecessária de antibióticos, falhas no diagnóstico de pneumonia e no tratamento das infecções polimicrobianas ou por patógenos resistentes. Porém, a conclusão que o diagnóstico clínico da VAP é menos preciso que os demais não é consensual. Por exemplo, a necropsia de 25 pacientes que foram submetidos a ventilação mecânica durante sua internação, apresentavam infiltrado radiológico e 2 dos 3 critérios clínicos (febre, leucocitose ou secreção purulenta) apresentou sensibilidade de 69% e especificidade de 75%, quando comparados com evidência histológica de pneumonia ou culturas positivas post-mortem. [5] O desempenho dos testes diagnósticos invasivos não diferiu significativamente e seu emprego não melhorou a precisão diagnóstica.

Diagnóstico radiológico

Foi comprovado que os critérios radiológicos também parecem ser pouco específicos para o diagnóstico de VAP. [2, 6 e 7] Um estudo avaliou a radiografia de tórax de 69 pacientes que morreram com insuficiência respiratória, nos quais foram realizadas autópsias. [7] Dos 30 pacientes que apresentavam critérios clínicos e radiológicos para VAP, só 13 tiveram este diagnóstico confirmado pela autópsia (57% de resultados falso-positivos). A análise de regressão logística sugeriu que o achado de broncograma aéreo é o único sinal radiológico que pode predizer a presença de VAP.

Aspirado de secreção das vias aéreas

As limitações e imprecisões deste recurso diagnóstico incentivaram o emprego de outras técnicas diagnósticas de VAP, que incluem uma variedade de métodos para coleta de material, como aspirado traqueal, métodos broncoscópicos e não broncoscópicos.

Aspirado traqueal

A facilidade com que um aspirado traqueal pode ser obtido torna-o atraente para o diagnóstico de VAP. Porém, ele não é um exame específico, pois a colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica é comum nos pacientes graves. Como conseqüência, sua utilidade é limitada pela maior precisão do material obtido por broncoscopia. Três métodos foram desenvolvidos recentemente para melhorar a sua especificidade diagnóstica:

  • Coloração com hidróxido de potássio: detecta a presença de fibras de elastina (que são indicação de necrose do parênquima pulmonar devido a VAP) [8]
  • Cultura quantitativa [9, 10, 11, 12]
  • Detecção de anticorpo recobrindo as bactérias [13]

Cada uma destas técnicas aparentemente melhora a especificidade para o diagnóstico de VAP do material obtido por aspirado traqueal. Porém, a sua sensibilidade varia de 55 a 75%, sendo influenciada pela administração prévia de antibióticos e a presença de patologias como a Síndrome da Angústia Respiratória (ARDS). [11, 14] O aspirado traqueal apresenta boa correlação com os resultados obtidos por escovado broncoscópico protegido (PSB) nos pacientes que apresentam pneumonia após longo tempo de ventilação mecânica, podendo ser empregado para se orientar a antibioticoterapia neste grupo de pacientes. [15, 16]

Broncoscopia das vias aéreas inferiores

Atualmente, a broncoscopia das vias aéreas inferiores, o emprego de escovado brônquico com cateter protegido (PSB, ou seja um cateter coberto para minimizar a contaminação bacteriana) e o lavado bronco-alveolar (BAL) são aceitos como os métodos mais precisos para diagnosticar a VAP, na ausência de um exame direto do tecido. Estas técnicas foram validadas em modelos animais e estudos clínicos.

O procedimento de PSB envolve a localização do broncoscópio próximo ao orifício dos bronquíolos envolvidos na VAP. O envoltório protetor evita a sua contaminação com material de outros locais. O BAL envolve a infusão e aspiração de uma solução salina estéril por um broncoscópio flexível de fibras óticas no orifício do bronquíolo do segmento pulmonar com VAP.

Para ambos os métodos, existem diretrizes rigorosas para minimizar a contaminação do material, aperfeiçoando a sua precisão. [17, 18] Normalmente é realizada a cultura semiquantitativa no material coletado. Na maioria dos estudos, o diagnóstico de VAP é feito quando encontramos acima de 1.000 ufc/ml quando o material é coletado por PSB e acima de 10.000 ufc/ml espécimes colhidas por BAL. [18] A precisão diagnóstica destes valores limítrofes foi validada pela autópsia do tecido pulmonar. [19] O emprego destes valores é necessário para melhorar a especificidade diagnóstica, levando-se em consideração a colonização traqueobrônquica. Entretanto, para a análise de casos com forte suspeita clínica de VAP, valores menores podem ser considerados, a não ser que as conseqüências do uso desnecessário de antibiótico seja importante. [20] Do ponto de vista prático, culturas quantitativas entre 100 e 1.000 ufc/ml para PSB e entre 1.000 e 10.000 ufc/ml para BAL podem ser valorizados pra a indicação de antibioticoterapia. [21]

A estimativa destes valores limítrofes também vem dos achados de culturas quantitativas obtidas de tecido pulmonar infetado. [17] Infecções pulmonares clinicamente significantes normalmente contêm pelo menos 10.000 ufc/g de tecido e 100.000 ou mais bactérias por ml de exudato. O volume de secreções respiratórias coletado pelo PSB é aproximadamente 0,001 ml. A escovação normalmente é diluída em 1 ml, resultando em uma diluição de 100 a 1.000 vezes das bactérias. Então, um crescimento de 1.000 ou mais ufc/ml na placa de cultura indica uma concentração inicial de 100.000 a 1.000.000 de bactérias nas secreções pulmonares. [17] Do mesmo modo, para o BAL é calculada uma diluição de 5 a 10 vezes na quantidade de microrganismos recuperados pelo PSB. Então, uma contagem de colônias de 10.000 ufc/ml representa 100.000 a 1.000.000 bactérias por ml de secreção pulmonar infectada.

A composição celular do fluido obtido por BAL também pode fornecer informações adicionais sobre a presença ou ausência de VAP. Um estudo avaliou o desempenho de vários exames para identificar VAP em pacientes que faleceram durante o uso de ventilação mecânica. [16] Dentro de uma hora de post-mortem, foram executadas em cada paciente biópsia pulmonar aberta e broncoscopia com BAL e PSBs. Um fluido de BAL com <50>

Limitações da broncoscopia

Embora métodos broncoscópicos geralmente sejam seguros para a obtenção de secreção das vias aéreas inferiores, até mesmo em pacientes com as formas mais graves de insuficiência respiratória, [22] o custo do exame, aliado à necessidade de broncoscopistas treinados, acaba por limitar a sua aplicação. Além disso, alguns estudos falharam em comprovar que o emprego desta ferramenta diagnóstica altere o prognóstico dos pacientes com VAP. [23, 24, 25, 26, 27, 28] Por exemplo, em 132 pacientes com VAP submetidos a broncoscopia não foi observada redução significativa da mortalidade, mesmo quando este exame identificou o patógeno responsável (que aconteceu em aproximadamente 50 por cento dos pacientes). O emprego adequado dos antibióticos empíricos parece ser um fator mais importante para esta redução.[24]

Em outro estudo, 51 pacientes com suspeita de VAP foram distribuídos randomizadamente para receber procedimentos diagnósticos invasivos (PSB e BAL por broncoscópio de fibra ótica) ou não invasivos (aspirado quantitativo endotraqueal) . [26] A taxa de mortalidade foi 11 em 24 (46%) para os pacientes que receberam métodos invasivos, contra 7 em 27 (26 %) para aqueles que não receberam métodos invasivos (não houve significância estatística) Semelhantemente, não foi encontrada diferença na mortalidade entre estes grupos com VAP mesmo quando foram isolados patógenos de alto risco (por exemplo, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter). O resultado da broncoscopia teve como conseqüência freqüentes alterações nos esquemas antibióticos dos pacientes, contudo sem afetar a mortalidade.

Por outro lado, um recente estudo francês descreveu 413 pacientes com suspeita clínica de VAP, que foram randomizadamente distribuídos em dois grupos. No primeiro todo a tratamento foi baseado em estratégias clínicas e resultados de culturas não quantitivas de aspirado traqueal. No segundo grupo, a abordagem diagnóstica foi invasiva, baseada na interpretação de culturas quantitativas obtidas por PSB ou BAL. [27] Os pacientes do grupo invasivo apresentaram mortalidade significativamente menor no décimo quarto dia (16% X 24%). Esta vantagem persistiu até o vigésimo oitavo dia e também foi associada a menor consumo de antibióticos.

Vários estudos demonstram dificuldades técnicas e valor limitado do exame broncoscópico quando o paciente está sob terapia antibiótica. [29, 30] Isto acabou estimulando o desenvolvimento de técnicas não broncoscópicas, que podem ser mais facilmente obtidas, agilizando seu emprego previamente à introdução destas drogas. Como as técnicas broncoscópicas, estes métodos empregam resultados quantitativos para melhorar sua precisão.

Métodos não broncoscópicos para coleta de secreções

Várias técnicas não broncoscópicas, como cateteres protegidos, mini lavado bronco-alveolar (mini-BAL) e vários dispositivos utilizados para obter escovados, podem ser empregadas para coleta de secreção de vias aéreas inferiores, obtendo culturas quantitativas. Todas foram extensivamente analisadas como alternativas para diagnóstico dos casos suspeitos de VAP. [31, 32, 33, 34] Estes métodos de coleta requerem a introdução do dispositivo pelas vias aéreas superiores, até que uma resistência seja encontrada. Então, é realizada aspiração ou minilavado bronco-alveolar. Um estudou estimou sensibilidade e especificidade das amostras bacterianas quantitativas de 100% e 82%, respectivamente, sendo pelo menos comparável, se não até melhor, que os procedimentos broncoscópicos, pois a PSB apresentou respectivamente os seguintes valores, 65% e 94%. [31] Em outro estudo, com mini-BAL nas vias aéreas inferiores foi demonstrada sensibilidade de 70% e especificidade de 69%, quando comparado ao exame histológico postmortem associado à análise bacteriológica de tecido pulmonar. [34]

Outro estudo também confirmou os resultados favoráveis destes métodos não invasivos, quando comparados com técnicas que utilizam broncoscópios para direcionar a coleta de material. A coleta de secreção por cateter brônquico protegido [BBS] ou mini lavado bronco-alveolar (mini-BAL) foi comparada com duas técnicas broncoscópicas (PSB e BAL), empregando-se como padrão o exame histológico de material obtido de biópsia pulmonar postmortem. [33] Os valores limítrofes para a positividade foram 1.000 ufc/ml para culturas obtidas pelo PSB e mini-BAL; e 10.000 ufc/ml para culturas obtidas com BBS e BAL.

O BBS foi a técnica mais precisa (sensibilidade 83% e área sob a curva de Característica de Receptor Operacional [ROC] de 0,94), seguida em ordem decrescente pelo BAL (sensibilidade 58%; ROC, 0,83), mini-BAL (sensibilidade 67%; ROC, 0,80) e PSB (sensibilidade, 42%; ROC, 0,73). A curva ROC descreve graficamente a sensibilidade e especificidade de um determinado teste diagnóstico. Quando a área sob a curva ROC se aproxima de 1,0, o teste é mais preciso; quando a área se aproxima de 0,5, o resultado é praticamente fortuito e de pouco valor diagnóstico. Assim, uma vez que as técnicas não broncoscópicas são tão sensíveis quanto as broncoscópicas, elas devem ser preferidas para o diagnóstico da VAP. [33]

Realização de métodos não broncoscópicos por profissionais não médicos

Outra importante vantagem dos métodos não broncoscópicos é a facilidade técnica e segurança com que podem ser executados. Assim, não é exigido que o médico execute ou supervisione estes procedimentos. Isto reduz o seu custo e permite que o material seja obtido no momento mais oportuno, especialmente em relação ao início da terapia antimicrobiana. A técnica mini-BAL foi realizada por fisioterapeutas respiratórios [35] empregando-se como limiar o valor de 1.000 ufc/ml, portanto menor que o padrão, sendo validada para o diagnóstico de VAP, comparando-se com o exame histológico de tecido pulmonar obtido postmortem. [34] O mini-BAL também foi realizado por fisioterapeutas respiratórios para o diagnóstico de infecções oportunistas, inclusive por Pneumocystis carinii, em pacientes infectados ou colonizados.

Limitações dos exames não broncoscópicos

Tradicionalmente considera-se como principal desvantagem dos métodos não broncoscópicos a sua menor especificidade, identificando maior número de microrganismos que os métodos broncoscópicos (ex., PSB ou BAL). [33, 35] Isto pode aumentar o custo devido emprego de antibióticos adicionais tratar todos os microrganismos identificados. Porém, esta menor especificidade não é universalmente aceita. Como vimos anteriormente, investigações mais recentes demonstraram que estas técnicas têm características semelhantes, e freqüentemente superiores, para o diagnóstico de VAP. [33]

Realização de exames seriados

Freqüentemente, pacientes que requerem ventilação mecânica prolongada têm suspeita de mais de um episódio de VAP. Portanto, uma abordagem diagnóstica segura e custo-efetiva é necessária. Um estudo sugeriu que possam ser realizadas avaliações consecutivas com métodos não broncoscópicos nestas situações, para permitir o estabelecimento de diagnóstico precoce de VAP. [36] Isto resultou em uma redução do uso de antibióticos em pacientes que tinham suspeita clínica de VAP, mas com a cultura por mini-BAL negativa, dispensando o uso destas drogas. Se esta conduta for validada, estes exames poderão ser empregados no seguimento dos pacientes que apresentam um infiltrado persistente ou mesmo um novo infiltrado (devido a uma possível superinfecção).

Diagnóstico histológico

Durante muito tempo o exame histológico em amostras de tecido pulmonar foi considerado o "padrão ouro" para se estabelecer o diagnóstico de VAP. Porém, a sua confiabilidade e a reprodutividade estão sendo questionadas. Em um estudo de 39 pacientes com suspeita clínica de VAP, foram obtidas biópsias pulmonares realizadas dentro de uma hora após a morte. [37] As lâminas foram examinadas separadamente por quatro patologistas e a prevalência de VAP nos seus relatórios variou de 18 a 38%. Um mesmo patologista reviu estes 39 casos depois de seis meses e alterou seu diagnóstico em dois dos 39 casos. Este trabalho sugere que há necessidade de uma maior uniformização dos critérios para diagnóstico histológico de VAP. Além disso, esta falta de padronização diminui a comparabilidade das investigações de VAP e afeta a interpretação formal de espécimes clínicos.

Efeitos da administração prévia de antibióticos

O uso de antibióticos previamente à coleta de secreção das vias aéreas reduz a sensibilidade da cultura e mesmo da coloração pelo método de Gram para a pesquisa de microrganismos intracelulares. [29, 30] Porém, vários estudos demonstraram que estas culturas têm melhor precisão na identificação de microrganismos responsáveis por superinfecção em pacientes que recebem tratamento antibiótico por vários dias.[19, 38] Assim, poderiam ser coletadas várias amostras quando há suspeita de VAP, preferentemente antes de se introduzir ou alterar a antiobioticoterapia. O treinamento de fisioterapeutas ou de enfermeiros pode assegurar que a coleta seja efetivamente realizada no momento oportuno.

Recomendações

Embora os dados que apóiam o uso de métodos broncoscópicos invasivos ou técnicas não broncoscópicas para o diagnóstico de VAP previamente ao "tratamento empírico" sejam às vezes conflitantes, os riscos potenciais associados com a administração desnecessária de antibióticos (por exemplo, aparecimento de infecções resistentes) [39, 40] e mesmo a escolha inadequada de antibióticos [4] são boas justificativas para a sua realização. [41] Estudos prospectivos complementares avaliando resultado do tratamento são necessários para comprovar o sucesso da obtenção de amostras de secreção das vias aéreas inferiores. Porém, enquanto estes trabalhos não estão disponíveis, protocolos devem ser elaborados com a colaboração de peritos para uniformização de condutas. [23, 41]

Adicionalmente, os médicos assistentes devem estar atentos aos fatores de risco associados à VAP causada por bactérias antibiótico-resistentes. Em 1998, um estudo demonstrou que a duração da ventilação mecânica superior a 7 dias e o uso prévio de antibióticos, particularmente de largo-espectro (por exemplo, cefalosporinas de terceira geração, fluorquinolonas ou imipenem) são fatores independentemente associados à presença de VAP devida a patógeno antibiótico-resistente. [42] O conhecimento destes fatores de risco pode favorecer a introdução do tratamento antimicrobiano adequado para estes casos, melhorando os resultados clínicos. [43]

Referências bibliográficas

  1. Meduri, GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1995; 16:61.
  2. Andrews, CP, Coalson, JJ, Smith, JD, Johanson, WG Jr. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonia in acute, diffuse lung injury. Chest 1981; 80:254.
  3. Fagon, JY, Chastre, J, Hance, AJ, et al. Detection of nosocomial lung infection in ventilated patients: Use of a protected specimen brush and quantitative culture techniques in 147 patients. Am Rev Respir Dis 1988; 138:110.
  4. Fagon, JY, Chastre, J, Hance, AJ, et al. Evaluation of clinical judgment in the identification and treatment of nosocomial pneumonia in ventilated patients. Chest 1993; 103:547.
  5. Fabregas, N, Ewig, S, Torres, A, et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: Comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax 1999; 54:867.
  6. Rubin, SA, Winer-Muram, HT, Ellis, JV. Diagnostic imaging of pneumonia and its complications in the critically ill patient. Clin Chest Med 1995; 16:45.
  7. Wunderink, RG, Woldenberg, LS, Zeiss, J, et al. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101:458.
  8. Salata, RA, Lederman, MM, Shlaes, DM, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in intubated, intensive care unit patients. Am Rev Respir Dis 1987; 135:426.
  9. Marquette, CH, Georges, H, Wallet, F, et al. Diagnostic efficiency of endotracheal aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia: comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis 1993; 148:138.
  10. El-Ebiary, M, Torres, A, Gonzalez, J, et al. Quantitative cultures of endotracheal aspirates for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am Rev Respir Dis 1993; 148:1552.
  11. Marquette, CH, Copin, M-C, Wallet, F, et al. Diagnostic tests for pneumonia in ventilated patients: prospective evaluation of diagnostic accuracy using histology as a diagnostic gold standard. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:1878.
  12. Jourdain, B, Novara, A, Joly-Guillou, ML, et al. Role of quantitative cultures of endotracheal aspirates in the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:241.
  13. Wunderink, RG, Russell, GB, Mezger, E, et al. The diagnostic utility of antibody coated bacteria test in intubated patients. Chest 1991; 99:84.
  14. Shepherd, KE, Lynch, KE, Wain, JC, et al. Elastin fibers and the diagnosis of bacterial pneumonia in the adult respiratory distress syndrome. Crit Care Med 1995; 23:1829.
  15. Rumbak, MJ, Bass, RL. Tracheal aspirates correlates with protected specimen brush in long-term ventilated patients who have clinical pneumonia. Chest 1994; 106:531.
  16. Kirtland, SH, Corley, DE, Winterbauer, RH, et al. The diagnosis of ventilator pneumonia: A comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria. Chest 1997; 112:445.
  17. Meduri, GU, Chastre, J. The standardization of bronchoscopic techniques for ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 102:557S.
  18. Baselski, VS, El-Torky, M, Coalson, JJ, Griffin, JP. The standardization of criteria for processing and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 102:571S.
  19. Chastre, J, Fagon, JY, Bornet-Lecso, M, et al. Evaluation of bronchoscopic techniques for the diagnosis of nosocomial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:231.
  20. Baker, AM, Bowton, DL, Haponik, EF. Decision making in nosocomial pneumonia. An analytic approach to the interpretation of quantitative bronchoscopic cultures. Chest 1995; 107:85.
  21. Timsit, JF, Misset, B, Goldstein, FW, et al. Reappraisal of distal diagnostic testing in the diagnosis of ICU-acquired pneumonia. Chest 1995; 108:1632.
  22. Steinberg, KP, Mitchell, DR, Maunder, RJ, et al. Safety of bronchoalveolar lavage in patients with adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1993; 148:556.
  23. Niederman, MS, Torres, A, Summer, W. Invasive diagnostic testing is not needed routinely to manage suspected ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:565.
  24. Luna, CM, Vujacich, P, Niederman, MS, et al. Impact of BAL data on the therapy and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1997; 111:676.
  25. Heyland, DK, Cook, DJ, Marshall, J, et al. The clinical utility of invasive diagnostic techniques in the setting of ventilator-associated pneumonia. Chest 1999; 115:1076.
  26. Sanchez-Nieto, J, Torres, A, Garcia-Cordoba, F, et al. Impact of invasive and noninvasive quantitative culture sampling or outcome of ventilator-associated pneumonia. A pilot study. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:371.
  27. Fagon, JY, Chastre, J, Wolff, M, et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000; 132:621.
  28. Ruiz, M, Torres, A, Ewig, S, et al. Noninvasive versus invasive microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:119.
  29. Torres, A, el-Ebiary, M, Padro, L, et al. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Comparison with immediate post mortem pulmonary biopsy. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149:324.
  30. Dotson, RG, Pingleton, SK. The effect of antibiotic therapy on recovery of intracellular bacteria from bronchoalveolar lavage in suspected ventilator-associated nosocomial pneumonia. Chest 1993; 103:541.
  31. Pham, LH, Brun-Bisson, C, Legrand, P, et al. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Comparison of a plugged telescoping catheter with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1055.
  32. Marik, PE, Brown, WJ. A comparison of bronchoscopic vs blind protected specimen brush sampling in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 1995; 108:203.
  33. Papazian, L, Thomas, P, Garbe, L, et al. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1982.
  34. Rouby, JJ, De Lassale, EM, Poete, P, et al. Nosocomial bronchopneumonia in the critically ill. Histologic and bacteriologic aspects. Am Rev Respir Dis 1992; 146:1059.
  35. Kollef, MH, Bock, KR, Richards, RD, Hearns, ML. The safety and diagnostic accuracy of minibronchoalveolar lavage in patients with suspected ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122:743.
  36. A'Court, CH, Garrard, CS, Crook, D, et al. Microbiologic lung surveillance in mechanically ventilated patients, using non-directed bronchial lavage and quantitative culture. Q J Med 1993; 86:635.
  37. Corley, DE, Kirtland, SH, Winterbauer, RH, et al. Reproducibility of the histologic diagnosis of pneumonia among a panel of four pathologists. Chest 1997; 112:458.
  38. Timsit, JF, Misset, B, Renaud, B, et al. Effect of previous antimicrobial therapy on the accuracy of the main procedures used to diagnose nosocomial pneumonia in patients who are using ventilation. Chest 1995; 108:1036.
  39. Rello, J, Ausina, V, Ricart, M, et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993; 104:1230.
  40. Kollef, MH. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA 1993; 270:1965.
  41. Chastre, J, Fagon, JY. Invasive diagnostic testing should be routinely used to manage ventilated patients with suspected pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150:570.
  42. Trouillet, JL, Chastre, J, Vuagnat, A, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:531.
  43. Kollef, MH, Ward, S. The influence of mini-BAL cultures on patient outcomes. Implications for the antibiotic management of ventilator-associated pneumonia. Chest 1998; 113:412.
iagnóstico e tratamento da pneumonia associada à ventilação mecânica