Tumores do Fígado

Os tumores do fígado podem ser não cancerosos (benignos) ou cancerosos (malignos). Os tumores cancerosos podem ter origem no fígado ou podem disseminar ao fígado de outras partes do corpo. O câncer de origem hepática é denominado câncer hepático primário e aquele que é originário de alguma outra parte do corpo é denominado câncer metastático. A grande maioria dos cânceres de fígado são metastáticos. Os tumores hepáticos benignos (não cancerosos) são relativamente comuns.

Normalmente, eles são assintomáticos. A maioria é detectada durante a realização de exames de investigação como, por exemplo, uma ultra-sonografia, uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM), devida a algo não relacionado ao tumor. No entanto, alguns desses tumores podem causar aumento de volume do fígado ou sangramento do mesmo com acúmulo de sangue no interior da cavidade abdominal. Comumente, a função hepática é normal e, conseqüentemente, os exames de sangue revelam níveis de enzimas hepáticas normais ou apenas discretamente elevados.

Adenoma Hepatocelular

O adenoma hepatocelular é um tumor hepático benigno e comum. Os adenomas hepatocelulares ocorrem principalmente em mulheres em idade fértil, provavelmente porque os contraceptivos orais aumentam o risco desse tipo de tumor. Habitualmente, esses tumores são assintomáticos e, por essa razão, a maioria permanece indetectada. Raramente, um adenoma rompe abruptamente e sangra para o interior da cavidade abdominal, exigindo uma cirurgia de emergência. Os adenomas causados por contraceptivos orais freqüentemente desaparecem quando o seu uso é interrompido. Em casos extremamente raros, um adenoma hepatocelular pode tornar-se canceroso.

Emangioma

O hemangioma é um tumor hepático benigno constituído por uma massa de vasos sangüíneos anormais. Estima-se que 1 a 5% dos adultos apresentam pequenos hemangiomas hepáticos assintomáticos. Normalmente, esses tumores são detectados apenas quando, por alguma razão, o indivíduo é submetido a uma ultra-sonografia ou a uma tomografia computadorizada (TC). Os hemangiomas não exigem tratamento. Ocasionalmente, em lactentes, hemangiomas grandes podem produzir sintomas que levam à sua detecção como, por exemplo, a coagulação intravascular disseminada e a insuficiência cardíaca. A cirurgia pode ser necessária.

Epatoma

O hepatoma (carcinoma hepatocelular) é um câncer que se origina nos hepatócitos (células hepáticas). Os hepatomas são o tipo mais comum de câncer de origem hepática (câncer hepático primário). Em certas áreas da África e do sudeste asiático, os hepatomas são ainda mais comuns que o câncer hepático metastático, sendo uma causa importante de morte. Nessas áreas, existe uma elevada prevalência de infecção crônica causada pelo vírus da hepatite B, que aumenta o risco de hepatomas em mais de 100 vezes. A infecção crônica pelo vírus da hepatite C também aumenta o risco de hepatoma. Finalmente, certas substâncias cancerígenas (carcinógenos) produzem hepatomas.

Em regiões subtropicais, nas quais os hepatomas são comuns, os alimentos freqüentemente estão contaminados por carcinógenos denominados aflatoxinas, substâncias produzidas por determinados tipos de fungos. Na América do Norte, na Europa e outras áreas do mundo onde os hepatomas são menos comuns, quase todos os indivíduos com esse tipo de tumor são alcoolistas que apresentam cirrose há muito tempo. Outros tipos de cirrose também estão associados aos hepatomas, embora o risco seja menor nos casos de cirrose biliar primária que nos outros tipos. O carcinoma fibrolamelar é um tipo raro de hepatoma que, normalmente, afeta adultos relativamente jovens. Este tumor não é causado por uma cirrose preexistente, infecção pelo vírus da hepatite B ou C ou por outros fatores de risco conhecidos.

Sintomas

Comumente, os sintomas iniciais de um hepatoma são a dor abdominal, a perda de peso e uma grande massa que pode ser palpada na região superior direita do abdômen. Alternativamente, um indivíduo com cirrose há muito tempo pode apresentar inesperadamente uma piora acentuada do quadro. A febre é comum. Ocasionalmente, os sintomas iniciais são a dor abdominal aguda e o choque, o qual é causado por uma ruptura ou por um sangramento do tumor.

Diagnóstico

Nos indivíduos com hepatomas, é comum a elevação da concentração de alfa-fetoproteína no sangue. Ocasionalmente, os exames de sangue revelam baixas concentrações de glicose ou altas concentrações de cálcio, de lipídeos ou de eritrócitos (glóbulos vermelhos). No início, os sintomas não fornecem muitos indícios para o diagnóstico. Entretanto, quando o fígado aumenta de volume o suficiente para ser palpado, o médico pode suspeitar do diagnóstico, especialmente quando o indivíduo apresenta uma cirrose de longa duração. Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode ocasionalmente auscultar sons de ronco (sopros hepáticos) na região onde o fígado está localizado.

Algumas vezes, a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada (TC) do abdômen podem detectar cânceres que ainda não causaram sintomas. Em alguns países onde a hepatite B é comum (p.ex., Japão) a ultra-sonografia é utilizada no rastreamento da população que apresenta este tipo de infecção, visando detectar o câncer de fígado. A arteriografia hepática (radiografias realizadas após a injeção de uma substância radiopaca na artéria hepática) pode revelar hepatomas. A arteriografia hepática é particularmente útil antes da remoção cirúrgica do hepatoma, pois ela revela ao cirurgião a localização exata dos vasos sangüíneos hepáticos. A biópsia hepática (coleta de uma pequena amostra de tecido hepático com o auxílio de uma agulha para exame ao microscópio) pode confirmar o diagnóstico. Em geral, o risco de sangramento ou de outras lesões durante uma biópsia hepática é baixo.

Prognóstico e Tratamento

Normalmente, o prognóstico para os indivíduos com hepatoma é ruim, pois o tumor é detectado muito tardiamente. Ocasionalmente, um indivíduo com um tumor pequeno pode evoluir muito bem após a remoção cirúrgica.

Outros Cânceres Primários do Fígado

O colangiocarcinoma é um câncer que se origina no revestimento dos canais biliares do fígado ou nos condutos biliares. No Oriente, a infestação por parasitas denominados trematódeos pode ser parcialmente responsável por este tipo de câncer. Ocasionalmente, os indivíduos com colite ulcerativa e com colangite esclerosante de longa duração desenvolvem um colangiocarcinoma.

O hepatoblastoma é um dos cânceres mais comuns em lactentes. Ocasionalmente, ele ocorre em crianças maiores e podem produzir hormônios denominados gonadotrofinas, os quais acarretam puberdade precoce. Habitualmente, o hepatoblastoma é detectado devido a um comprometimento geral do estado de saúde e a uma grande massa localizada na região superior direita do abdômen. O angiossarcoma é um câncer raro que se origina nos vasos sangüíneos do fígado. O angiossarcoma pode ser causado pela exposição ao cloreto de vinila no ambiente de trabalho.

Diagnóstico e Tratamento

Os colangiocarcinomas, os hepatoblastomas e os angiossarcomas somente podem ser diagnosticados através da biópsia hepática (coleta de uma amostra de tecido hepático com o auxílio de uma agulha para exame microscópico). Normalmente, o tratamento é de pouca valia e a maioria dos indivíduos com esses tipos de tumores morrem em poucos meses após a sua detecção. No entanto, quando o câncer é detectado a tempo, o tumor pode ser removido cirurgicamente, existindo então a possibilidade de uma sobrevida prolongada.

Cânceres Hepáticos Metastáticos

Os cânceres hepáticos metastáticos são tumores originários em outras áreas do corpo que se propagam ao fígado. Mais comumente, o tumor hepático metastático é originário dos pulmões, das mamas, do intestino grosso, do pâncreas e do estômago. A leucemia e outros cânceres de células sangüíneas (p.ex., linfomas) podem envolver o fígado. Algumas vezes, a descoberta de um tumor hepático metastático é a primeira indicação de que um indivíduo apresenta um câncer.

Sintomas

Freqüentemente, os sintomas iniciais incluem a perda de peso e a inapetência. Caracteristicamente, o fígado apresenta um aumento de volume, é duro e pode ser doloroso à palpação. O indivíduo pode apresentar febre. Ocasionalmente, pode ocorrer esplenomegalia (aumento de volume do baço), sobretudo quando a origem do câncer for o pâncreas. A cavidade abdominal pode estar distendida em decorrência da ascite (acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal).

A princípio, o indivíduo não apresenta icterícia ou apresenta apenas uma icterícia discreta, exceto quando o tumor obstrui as vias biliares. Nas semanas que antecedem a morte, ocorre um aumento progressivo da icterícia. Além disso, à medida que ocorre o acúmulo de toxinas no cérebro (encefalopatia hepática), o indivíduo pode apresentar confusão mental e sonolência.

Diagnóstico

Nos estágios finais da doença, o médico normalmente consegue diagnosticar um câncer hepático metastático com razoável facilidade. No entanto, o diagnóstico é mais difícil nos estágios iniciais. A ultra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) do fígado podem revelar o câncer, mas esses procedimentos nem sempre conseguem detectar tumores pequenos ou diferenciar um tumor de uma cirrose ou de outras anormalidades. Freqüentemente, os tumores causam disfunção hepática, que pode ser detectada através de exames de sangue.

A biópsia hepática (coleta de uma pequena amostra de tecido do fígado com o auxílio de uma agulha para exame microscópico) confirma o diagnóstico em apenas aproximadamente 75% dos casos. Para melhorar as chances de obter uma amostra de tecido canceroso, o médico pode utilizar a ultra-sonografia como guia durante a passagem da agulha de biópsia. Como alternativa, a amostra pode ser obtida enquanto o médico examina o fígado com o auxílio de um laparoscópio (tubo de visualização de fibra óptica), o qual é inserido através da parede abdominal. Normalmente, a leucemia é diagnosticada baseando- se nos resultados de exames de sangue e da medula óssea. Geralmente, a realização de uma biópsia hepática é desnecessária.

Tratamento

Dependendo do tipo de câncer, medicamentos antineoplásicos podem reduzir temporariamente o volume do tumor e prolongar a vida, mas eles não curam o câncer. Os medicamentos antineoplásicos podem ser injetados na artéria hepática, que libera então uma alta concentração das drogas diretamente nas células cancerosas do fígado. Esta técnica mais provavelmente reduz o tamanho do tumor e causa menos efeitos colaterais, mas não foi comprovado que ela pode prolongar a vida.

Algumas vezes, a radioterapia sobre o fígado pode reduzir a dor intensa, mas, além deste efeito, ela produz poucos efeitos benéficos. Quando apenas um tumor é detectado no fígado, o cirurgião pode removê-lo, principalmente quando ele é originário de um câncer de intestino. No entanto, nem todos os especialistas consideram que esta cirurgia vale a pena de ser realizada. Para a maioria dos indivídos com câncer disseminado, tudo o que o médico pode fazer é aliviar os sintomas.

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Distúrbios Vasculares do Fígado

O fígado recebe um quarto de seu suprimento sangüíneo através da artéria hepática, a qual provém do coração. Os três quartos restantes do suprimento sangüíneo provêm da veia porta, que drena o intestino. O sangue oriundo do intestino está repleto de substâncias alimentares digeridas que serão processadas pelo fígado. O sangue deixa o fígado através da veia hepática. Este sangue é uma mistura de sangue da artéria hepática e sangue da veia porta. A veia hepática desemboca na veia cava (a maior veia do corpo), que, a seguir, desemboca no coração.

Anormalidades da Artéria Hepática

A artéria hepática provê o único suplemento sangüíneo a determinadas partes do fígado, particularmente ao tecido de sustentação e às paredes dos condutos biliares. A estenose ou a obstrução da artéria ou de seus ramos pode causar um dano considerável nessas áreas. O fluxo através da artéria pode ser comprometido devido a uma lesão (p.ex., um ferimento causado por um projétil de arma de fogo ou por um traumatismo cirúrgico) ou por um coágulo de sangue. Os coágulos geralmente são decorrentes de uma arterite (inflamação da parede arterial) ou da infusão intra-arterial de medicamentos antineoplásicos (contra o câncer) ou outras substâncias tóxicas ou irritante.

Também podem ocorrer aneurismas na artéria hepática. O aneurisma é uma dilatação de uma porção frágil da parede arterial. O aneurisma da artéria hepática normalmente é causada por infecção, arteriosclerose, lesão ou poliarterite nodosa. Um aneurisma que comprime um ducto biliar vizinho pode estreitá-lo ou obstruí-lo. Conseqüentemente, o indivíduo pode apresentar icterícia devido ao refluxo de bile em direção ao fígado. Aproximadamente três quartos desses aneurismas acabam rompendo e, freqüentemente, causam uma hemorragia maciça. Um aneurisma pode ser tratado pela inserção de um cateter na artéria hepática e pela injeção de uma substância irritante que provoca uma obstrução. Quando esse procedimento (chamado embolização) fracassar, será realizada uma cirurgia de reparação da artéria.

Doença Veno-Oclusiva

A doença veno-oclusiva consiste na oclusão das pequenas veias no fígado. A doença veno-oclusiva pode ocorrer em qualquer idade, mas as crianças com 1 a 3 anos de idade são particularmente vulneráveis porque possuem vasos sangüíneos mais finos. A oclusão pode ser causada por drogas e outras substâncias tóxicas para o fígado como, por exemplo, folhas de Senecio (utilizadas na Jamaica para fazer chá de ervas), dimetilnitrosamina, aflatoxina e medicamentos antineoplásicos (p.ex., azatioprina). A radioterapia também pode causar uma oclusão das pequenas veias, assim como os anticorpos produzidos durante a rejeição de um transplante de fígado. A oclusão causa um refluxo de sangue ao interior do fígado, reduzindo o suprimento sangüíneo hepático e acarretando uma lesão dos hepatócitos (células hepáticas).

Sintomas, Prognóstico e Tratamento

A oclusão das veias pequenas faz com que o fígado torne-se congesto de sangue e doloroso à palpação. Pode ocorrer extravasamento de líquido a partir da superfície do fígado aumentado de volume e acúmulo do mesmo no interior da cavidade abdominal, uma condição denominada ascite. O refluxo de sangue ao fígado também aumenta a pressão na veia porta (condição denominada hipertensão porta) e nas veias que desembocam na veia porta. Esta pressão mais elevada pode acarretar o surgimento de varizes esofágicas (veias varicosas no esôfago), as quais podem romper e sangrar.

Tipicamente, a oclusão desaparece rapidamente e o indivíduo recupera-se com ou sem tratamento. Entretanto, alguns morrem em decorrência da insuficiência hepática. Em outros, a pressão na veia porta permanece elevada e a lesão acarreta a cirrose. O único tratamento consiste na interrupção do uso de uma substância ou de um medicamento que esteja provocando a oclusão. A evolução exata da doença depende da extensão da lesão e do fato dela recorrer ou não. A evolução crônica é mais comum, sobretudo quando a oclusão é causada pel consumo de chás de ervas que contêm o alcalóide tóxico.

Síndrome de Budd-Chiari

A síndrome de Budd-Chiari é um distúrbio raro, o qual é normalmente causado por coágulos sangüíneos que provocam obstrução parcial ou total das veias grandes que drenam o fígado. Normalmente, a causa da síndrome de Budd- Chiari é desconhecida. Algumas vezes, o indivíduo apresenta uma condição que aumenta a probabilidade da formação de coágulos sangüíneos (p.ex., gravidez ou doença das células falciformes). Em raros casos, as veias não são realmente obstruídas, mas não estão presentes devido a um defeito congênito. Menos de um terço daqueles com síndrome de Budd-Chiari sobrevivem um ano sem um tratamento eficaz.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas da síndrome de Budd-Chiari podem ter início súbito e ser devastadores, mas, em geral, manifestam-se de modo gradual. O fígado aumenta de volume devido à congestão sangüínea e torna-se sensível. Ocorre um extravasamento de líquido através da superfície hepática para o interior da cavidade abdominal. O indivíduo pode apresentar dor abdominal e icterícia discreta. O acúmulo de sangue no fígado eleva a pressão na veia porta, embora as conseqüências (p.ex., varizes esofágicas) possam ocorrer somente semanas ou meses mais tarde.

Após vários meses, o indivíduo pode apresentar icterícia, febre e outros sintomas da insuficiência hepática. Algumas vezes, os coágulos sangüíneos aumentam tanto a ponto de obstruir a porção inferior da maior veia que desemboca no coração (veia cava inferior). Essa obstrução produz um edema considerável nos membros inferiores e no abdômen. Os principais indícios para o diagnóstico são os sintomas característicos. A injeção de uma substância radiopaca e a realização de radiografias das veias podem revelar com exatidão a localização da obstrução. A ressonância magnética (RM) também pode ser útil no estabelecimento do diagnóstico. A biópsia hepática (coleta de uma amostra de tecido hepático com o auxílio de uma agulha para exame microscópico) e a ultra-sonografia podem ser úteis na diferenciação entre a síndrome de Budd-Chiari e outras doenças semelhantes.

Tratamento

Quando a veia apresenta uma estenose e não uma obstrução, podem ser administrados anticoagulantes (medicamentos que impedem a formação de coágulos) ou trombolíticos (medicamentos que dissolvem os coágulos). Algumas vezes, pode ser realizada uma cirurgia para conectar a veia porta à veia cava, o que, conseqüentemente, irá provocar a descompressão da veia porta através de um desvio (bypass) do fígado. O transplante de fígado pode ser o tratamento mais eficaz.

Trombose da Veia Porta

A trombose da veia porta é uma obstrução da veia porta causada por um coágulo sangüíneo. A obstrução pode ser causada pela cirrose ou por um câncer de fígado, de pâncreas ou de estômago. Além disso, ela pode ser causada por uma colangite (inflamação das vias biliares), uma pancreatite (inflamação do pâncreas) ou um abcesso hepático. Nos recém-nascidos, a trombose da veia porta pode ocorrer em conseqüência de uma infecção da cicatriz umbilical.

A trombose da veia porta pode ocorrer em gestantes, sobretudo naquelas com eclâmpsia (um distúrbio caracterizado pela hipertensão arterial, proteínas na urina, retenção líquida, crises convulsivas e, algumas vezes, coma). A trombose da veia porta também pode ocorrer em qualquer condição que produza refluxo sangüíneo na veia porta (p.ex., síndrome de Budd- Chiari, insuficiência cardíaca crônica ou pericardite constritiva crônica). Uma tendência anormal à coagulação sangüínea também pode causar a trombose da veia porta. Freqüentemente, a causa da trombose da veia porta não é detectada.

Sintomas e Diagnóstico

Como a veia porta é responsável por três quartos do suprimento sangüíneo ao fígado, a obstrução (parcial ou total) da mesma pode lesar os hepatócitos, dependendo da localização, do tamanho e da velocidade de desenvolvimento do coágulo. A obstrução eleva a pressão na veia porta e nas veias que nela desembocam. As veias esofágicas dilatam-se. Freqüentemente, o primeiro sintoma da trombose da veia porta é o sangramento de varizes esofágicas (veias varicosas) localizadas na extremidade inferior do esôfago.

O sangramento acarreta tosse ou vômito com sangue. Tipicamente, o baço aumenta de tamanho (esplenomegalia), especialmente em crianças com esse distúrbio. O médico pode palpar um baço aumentado de volume, o qual pode ser doloroso à palpação. Em aproximadamente um terço dos indivíduos com trombose da veia porta, a obstrução ocorre lentamente, permitindo o desenvolvimento de outros canais sangüíneos (canais colaterais) em torno da mesma. Algumas vezes, a veia porta pode voltar a abrir.

Apessar dessa reabertura, a hipertensão porta pode persistir. Quando o indivíduo apresenta hipertensão porta (pressão alta na veia porta) e o exame microscópico de uma amostra de tecido hepático revela hepatócitos normais, a causa provável é a trombose da veia porta. A ultra-sonografia ou a tomografia computadorizada (TC) podem revelar a obstrução. O diagnóstico é confirmado pela angiografia, uma técnica radiográfica que gera imagens das veias após a injeção de uma substância radiopaca na veia porta.

Tratamento

O tratamento visa reduzir a pressão na veia porta e a prevenção do sangramento das varizes esofágicas. Em primeiro lugar, o médico pode tentar fechar as veias varicosas com o auxílio de faixas de borracha ou de injeções de substâncias químicas através de um endoscópio (um tubo de visualização flexível com instrumentos cirúrgicos acoplados). Pode ser necessária a realização de uma cirurgia para a criação de uma conexão conexão (shunt) entre a veia porta e a veia cava, fazendo com que o fluxo sangüíneo desvie (bypass) do fígado e reduzindo a pressão na veia porta. Entretanto, a cirurgia de derivação (bypass) aumenta o risco de encefalopatia hepática (lesão cerebral devido à hepatopatia).

Distúrbios Vasculares Devidos a Outras Doenças

A insuficiência cardíaca grave pode causar aumento da pressão nas veias que deixam o fígado. Este aumento da pressão pode causar lesão hepática. Freqüentemente, o tratamento da insuficiência cardíaca permite o retorno da função normal do fígado. Na doença das células falciformes, os eritrócitos (glóbulos vermelhos) com forma anormal obstruem vasos sangüíneos intra-hepáticos e causam uma lesão hepática. A telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Rendu-Osler-Weber) é um distúrbio hereditário que pode afetar o fígado.

Quando o fígado é afetado, ocorre a formação de pequenas áreas de vasos sangüíneos anormalmente dilatados (telangiectasia) no fígado. Esses vasos sangüíneos anormais criam conexões (shunts) entre artérias e veias. Os shunts podem causar uma insuficiência cardíaca grave, que pode lesar ainda mais o fígado e aumentá-lo de tamanho. O fluxo sangüíneo desviado também produz um ruído característico contínuo (sopro), o qual pode ser ouvido com o auxílio de um estetoscópio. Partes do fígado apresentam cicatrizes (cirrose e fibrose) e tumores benignos compostos por vasos sangüíneos (hemangiomas).

MANUAL MERCK

Hepatite

A hepatite é a inflamação do fígado por qualquer causa. Comumente, a hepatite é decorrente da ação de um vírus, sobretudo de um dos cinco vírus da hepatite (A, B, C, D ou E). Menos comumente, a hepatite é devida a infecções virais (p.ex., mononucleose infecciosa, febre amarela e infecção por citomegalovírus). As principais causas não virais da hepatite são o álcool e as drogas. A hepatite pode ser aguda (duração inferior a 6 meses) ou crônica. Ela é comum em todo o mundo.

O vírus da hepatite A propaga-se basicamente das fezes de um indivíduo à boca de um outro. Este tipo de transmissão é normalmente decorrente da higiene deficiente. As epidemias que se propagam através da água e dos alimentos são freqüentes, especialmente nos países em vias de desenvolvimento. Algumas vezes, a causa é a ingestão de moluscos contaminados. Casos isolados, normalmente originados do contato interpessoal, também são comuns. Quase todas as infecções pelo vírus da hepatite A são assintomáticas e passam desapercebidas.

O vírus da hepatite B é menos facilmente transmitido que o vírus da hepatite A. Um dos meios de transmissão é o sangue ou os hemoderivados (produtos do sangue) contaminados. No entanto, devido às precauções tomadas para se garantir um suprimento de sangue seguro, as transfusões sangüíneas raramente são responsáveis pela transmissão da hepatite B nos Estados Unidos. A transmissão comumente ocorre entre os usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas, assim como entre parceiros sexuais, tanto heterossexuais quanto homossexuais masculinos. Uma mulher grávida infectada pelo vírus da hepatite B pode transmiti-lo para o recém-nascido durante o trabalho de parto.

O risco de exposição ao vírus da hepatite B aumenta para os pacientes submetidos à diálise renal ou internados em unidades de oncologia ou para o pessoal hospitalar que tem contato com sangue. Também apresentam risco os individuos que permanecem em ambientes fechados (p.ex., prisões e instituições para pessoas com retardo mental), onde existe um contato pessoal íntimo. A hepatite B pode ser transmitida por indivíduos saudáveis portadores crônicos do vírus. Ainda não está comprovado se picadas de insetos. podem transmitir o vírus. Muitos casos de hepatite B originam-se de fontes desconhecidas. Em algumas partes do mundo (p.ex., Extremo Oriente e algumas regiões da África), o vírus da hepatite B é responsável por muitos casos de hepatite crônica, cirrose e câncer de fígado.

O vírus da hepatite C é a causa de pelo menos 80% dos casos de hepatite originadas por transfusões sangüíneas, além de muitos casos isolados de hepatite aguda. Ele é mais comumente transmitido por usuários de drogas injetáveis que compartilham agulhas. A transmissão sexual é incomum. O vírus da hepatite C é responsável por muitos casos de hepatite crônica e por alguns casos de cirrose e de câncer de fígado. Por razões desconhecidas, os indivíduos com hepatopatia alcoólica freqüentemente também apresentam hepatite C. Algumas vezes, a combinação dessas doenças produz uma maior disfunção hepática do que poderia causar uma delas isoladamente. Parece existir uma pequena porcentagem de indivíduos saudáveis portadores crônicos do vírus da hepatite C.

O vírus da hepatite D ocorre apenas como uma co-infecção com o vírus da hepatite B. Esta coinfecção agrava a infecção causada pelo vírus da hepatite B. Os usuários de drogas apresentam um risco relativamente maior.

O vírus da hepatite E causa epidemias ocasionais similares às causadas pelo vírus da hepatite A. Até o momento, essas epidemias ocorreram apenas em países subdesenvolvidos.

Hepatite Viral Aguda

A hepatite viral aguda é a inflamação do fígado causada pela infecção produzida por um dos cinco vírus da hepatite. Na maioria dos indivíduos, a inflamação inicia abruptamente e dura apenas algumas semanas.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas de hepatite viral aguda normalmente iniciam abruptamente. Eles incluem a inapetência, uma sensação de mal-estar generalizado, a náusea, o vômito e, freqüentemente, a febre. Nos tabagistas, a aversão ao tabaco é típica. Ocasionalmente, sobretudo no caso da infecção pelo vírus da hepatite B, o indivíduo apre- senta dores articulares e erupções cutâneas (urticária vermelha e pruriginosa). Após alguns dias, a urina torna-se escura e pode ocorrer icterícia. A maioria dos sintomas comumente desaparecem nesse momento e o indivíduo sente-se melhor, mesmo quando a icterícia piora.

Podem ocorrer sintomas de colestase (interrupção ou redução do fluxo biliar), como fezes claras e prurido generalizado. Normalmente, a icterícia atinge o máximo em 1 a 2 semanas e, em seguida, desaparece ao longo de 2 a 4 semanas. A hepatite viral aguda é diagnosticada baseando- se nos sintomas apresentados pelo indivíduo e nos resultados dos exames de sangue que avaliam a função hepática. Em aproximadamente 50% dos indivíduos com hepatite viral aguda, o médico observará a presença de um fígado sensível e algo aumentado de volume.

A hepatite viral aguda deve ser diferenciada de várias outras doenças que produzem sintomas similares. Por exemplo, os sintomas semelhantes aos de uma gripe, os quais manifestamse precocemente, podem ser confundidos com os de outras doenças virais como, por exemplo, a gripe e a mononucleose infecciosa. A febre e a icterícia também são sintomas da hepatite alcoólica, que ocorre em indivíduos que consomem álcool de modo abusivo. O diagnóstico específico da hepatite viral aguda pode ser feito quando os exames de sangue revelam a presença de proteínas virais ou de anticorpos contra o vírus da hepatite.

Prognóstico

A hepatite viral aguda pode produzir desde uma doença menor semelhante a uma gripe até uma insuficiência hepática fatal. Em geral, a hepatite B é mais grave que a hepatite A e, ocasionalmente, ela é fatal, especialmente em idosos. A evolução da hepatite C é algo imprevisível. A doença aguda comumente é leve, mas a função hepática pode melhorar e, em seguida, piorar repetidamente durante vários meses.

O indivíduo com hepatite viral aguda normalmente recupera-se após 4 a 8 semanas, mesmo sem tratamento. A hepatite A muito excepcionalmente torna-se crônica. A hepatite B torna-se crônica em 5 a 10% dos indivíduos e pode ser leve ou muito grave. A hepatite C apresenta a maior probabilidade de cronificação, esta ocorre em 75% dos casos. Apesar de comumente ser leve e ser freqüentemente assintomática, a hepatite C é um problema grave, uma vez que aproximadamente 20% dos indivíduos afetados acabam apresentando cirrose. - O indivíduo com hepatite viral aguda pode tornar-se portador crônico do vírus. Como portador, ele é assintomático, mas permanece infectado. Esta situação ocorre somente com os vírus das hepatites B e C, não com o vírus da hepatite A. Os portadores crônicos podem acabar apresentando um câncer de fígado.

Tratamento

Os indivíduos com uma hepatite aguda incomumente grave podem exigir a hospitalização. Contudo, na maioria dos casos, o tratamento é desnecessário. Após os primeiros dias, o indivíduo comumente recupera o apetite e não necessita guardar repouso ao leito. Não é necessária a instituição de restrições rigorosas da dieta ou das atividades, assim como também é desnecessária a suplementação vitamínica. A maioria dos indivíduos pode retornar ao trabalho após o desaparecimento da icterícia, mesmo quando as provas de função hepática não se encontram totalmente normais.

Prevenção

A higiene adequada ajuda a prevenir a disseminação do vírus da hepatite A. Como as fezes dos indivíduos com hepatite A são infectantes, as amostras das mesmas devem ser manipuladas com um especial cuidado pelo pessoal médico e do laboratório. Isto também é verdadeiro no que concerne à manipulação do sangue de indivíduos com qualquer tipo de hepatite aguda. Por outro lado, os indivíduos infectados não exigem isolamento, uma vez que ele tem pouca utilidade na prevenção da transmissão da hepatite A e não impede a transmissão das hepatite B e C.

Os profissionais da área médica reduzem a chance de infecção por transfusões sangüíneas evitando a realização de transfusões desnecessárias, utilizando o sangue doado por voluntários no lugar do sangue de doadores pagos e investigando a hepatite B e C em todos os doadores. Devido a essa triagem, o número de casos de hepatite B e C transmitidos através de transfusões sangüíneas reduziu bastante, embora não tenham sido eliminados. A vacinação contra a hepatite B estimula as defesas imunes do organismo e protege satisfatoriamente a maioria dos indivíduos.

No entanto, a vacina confere uma menor proteção aos paci- entes submetidos à diálise e aos indivíduos com cirrose ou com comprometimento do sistema imune. A vacinação é particularmente importante para os indivíduos com risco de contrair a hepatite B, apesar dela não ser eficaz após a doença haver se instalado. Por essas razões, a vacinação universal contra a hepatite B vem sendo cada vez mais recomendada. A vacinação contra a hepatite A é realizada nos indivíduos que apresentam um alto risco de contrair a infecção (p.ex., aqueles que viajam para regiões do mundo onde a doença é disseminada). Não existem vacinas disponíveis contra os vírus das hepatites C, D e E.

Os indivíduos que não foram vacinados e que são expostos à hepatite podem receber uma preparação de anticorpos (imunoglobulina sérica) para proteção. A administração de anticorpos visa prover uma proteção imediata contra a hepatite viral, mas o grau de proteção varia enormemente em diferentes situações. Para os indivíduos que foram expostos (p.ex., uma picada de agulha acidental) ao sangue infectado pelo vírus da hepatite B, a imunoglobulina contra a hepatite B provê uma melhor proteção que a imunoglobulina sérica comum. Para o lactente cuja mãe apresenta hepatite B, é realizada a administração de imunoglobulina B e a vacinação. Esta combinação impede a ocorrência de uma hepatite B crônica em aproximadamente 70% desses lactentes.

Hepatite Crônica

A hepatite crônica é a inflamação do fígado que persiste por no mínimo 6 meses. Apesar de ser muito menos comum que a hepatite aguda, a hepatite crônica pode persistir por anos ou mesmo décadas. Normalmente, ela é bem leve e não produz sintomas ou lesão hepática importante. Entretanto, em alguns casos, a inflamação contínua lesa o fígado lentamente e, finalmente, leva à cirrose e à insuficiência hepática.

Causas

O vírus da hepatite C é uma causa comum de hepatite crônica. Aproximadamente 75% dos casos de hepatite C cronificam. O vírus da hepatite B, algumas vezes com o vírus da hepatite D, provoca uma procentagem menor de infecções crônicas. Os vírus das hepatites A e E não causam hepatite crônica. A hepatite crônica também pode ser causada por medicamentos como a metildopa, a isoniazida, a nitrofurantoína e, possivelmente, o acetaminofeno, sobretudo quando estes são utilizados durante um período prolongado.

A doença de Wilson, uma doença hereditária rara que envolve uma retenção anormal de cobre, pode causar hepatite crônica em crianças e adultos jovens. Não se sabe exatamente a razão pela qual os mesmos vírus e medicamentos causam hepatite crônica em alguns indivíduos e não a causam em outros ou a razão pela qual a sua gravidade varia. Uma explicação possível é que, nos indivíduos com hepatite crônica, o sistema imune reage exageradamente à infecção viral ou ao medicamento.

Em muitos indivíduos com hepatite crônica, nenhuma causa evidente pode ser detectada. Em alguns, parece existir uma reação exagerada do sitema imune, que é responsável pela inflamação crônica. Este distúrbio, denominado hepatite auto-imune, é mais comum entre mulheres que entre os homens.

Sintomas e Diagnóstico

Aproximadamente um terço dos casos de hepatite crônica ocorre após um episódio de hepatite viral aguda. O restante desenvolve-se gradualmente, sem nenhuma doença prévia evidente. Muitos indivíduos com hepatite crônica são assintomáticos. Entre os sintomáticos, os sintomas mais freqüentes incluem a sensação de mal-estar generalizdo, a inapetência e a fadiga. Algumas vezes, o indivíduo também apresenta uma febre baixa e um desconforto na região abdominal superior. A icterícia pode ou não ocorrer.

Ocasionalmente, podem ocorrer sintomas da hepatopatia crônica. Eles incluem a esplenomegalia (aumento de volume do baço), aranhas vasculares e a retenção líquida. Outros sintomas podem ocorrer, especialmente em mulheres jovens com hepatite autoimune. Esses sintomas podem envolver praticamente qualquer sistema orgânico e incluem a acne, a cessação dos períodos menstruais, dores articulares, a fibrose pulmonar, a inflamação da tireóide e dos rins e a anemia.

Embora os sintomas apresentados pelo paciente e as provas de função hepática forneçam informações diagnósticas úteis, a biópsia hepática (coleta de uma amostra de tecido para exame microscópico) é essencial para o estabelecimento do diagnóstico definitivo. O exame microscópico do tecido hepático permite ao médico determinar a gravidade da inflamação e se houve ou não o desenvolvimento de fibrose ou da cirrose. A biópsia também pode revelar a causa subjacente da hepatite.

Prognóstico e Tratamento

Muitas indivíduos têm hepatite crônica durante anos, antes de desenvolver uma lesão hepática progressiva. Em outros, a doença apresenta uma piora progressiva. Quando isto ocorre e a doença é devida a uma infecção pelo vírus da hepatite B ou C, o alfa-interferon (um agente antiviral) pode interromper a inflamação. Entretanto, trata-se de um medicamento caro que produz comumente efeitos adversos e a hepatite tende a recorrer uma vez o tratamento interrompido.

Por essa razão, este tipo de tratamento é reservado para determinados pacientes com a infecção. Normalmente, a hepatite auto-imune é tratada com corticosteróides, algumas vezes combinada com a azatioprina. Esses medicamentos suprimem a inflamação, resolvem os sintomas e melhoram a sobrevida a longo prazo. Apesar disso, a fibrose (formação de cicatrizes) hepática pode piorar gradualmente. Comumente, a interrupção do tratamento acarreta a recorrência do quadro e, conseqüentemente, a maioria dos indivíduos deve continuar a utilizar os medicamentos indefinidamente.

Ao longo dos anos, aproximadamente 50% dos indivíduos com hepatite auto-imune apresentam cirrose e/ou insuficiência hepática. Na suspeita de um medicamento ser a causa da hepatite, o indivíduo deve interromper o seu uso. Isto pode fazer com que a hepatite crônica desapareça. Independentemente da causa ou do tipo de hepatite crônica, qualquer complicação como, por exemplo, a ascite (líquido no interior da cavidade abdominal) ou a encefalopatia (função cerebral anormal) , exige tratamento.