Nefrite

Nefrite é a inflamação dos rins.

A inflamação dos rins geralmente é causada por uma infecção, como na pielonefrite, ou por uma reação imune anormal que ataca os rins. Uma reação imune anormal pode ocorrer de duas formas: (1) Um anticorpo pode atacar o próprio rim ou um antígeno (substância que estimula uma reação imune) aderido às células renais, ou (2) um antígeno e um anticorpo podem combinar-se em qualquer outro local no corpo e, em seguida, aderem às células renais. Os sinais da nefrite (p.ex., presença de sangue e de proteínas na urina e comprometimento da função renal) dependem do tipo, da localização e da intensidade da reação imune. No entanto, os vários distúrbios que lesam os rins podem produzir tipos diferentes de lesão, de sintomas e de conseqüências.

Em geral, a inflamação não afeta todo o rim. A doença resultante depende da inflamação afetar basicamente os glomérulos (a primeira parte do aparelho de filtragem do rim), os túbulos e os tecidos que circundam os glomérulos (tecido tubulointersticial) ou os vasos sangüíneos intrarenais, causando uma vasculite.

Inflamação dos Rins
Área Afetada	Doença Resultante
Vasos sangüíneos	• Vasculite
Glomérulos	• Síndrome nefrítica aguda • Síndrome nefrítica rapidamente progressiva • Síndrome nefrótica • Síndrome nefrítica crônica
Tecido tubulointersticial	• Nefrite tubulointersticial aguda • Nefrite tubulointersticial crônica

Glomerulopatias

Os distúrbios renais nos quais a inflamação afeta principalmente os glomérulos são denominados glomerulopatias. Embora as causas variem, as glomerulopatias são semelhantes porque os glomérulos sempre respondem de modo similar, independentemente da causa.

Existem quatro tipos principais de glomerulopatias. A síndrome nefrítica aguda começa repentinamente e, geralmente, apresenta uma resolução rápida. A síndrome nefrítica rapidamente progressiva inicia subitamente e piora rapidamente. A síndrome nefrótica acarreta a perda de uma grande quantidade de proteínas na urina. A síndrome nefrítica crônica apresenta um início gradual e piora muito lentamente, freqüentemente ao longo de vários anos.

Quando o glomérulo é lesado, as substâncias presentes no sangue que normalmente não são filtradas (p.ex., proteínas, sangue, leucócitos e resíduos) podem passar através do glomérulo e serem eliminadas na urina. Pode ocorrer a formação de minúsculos coágulos sangüíneos (microtrombos) nos capilares que irrigam o glomérulo. Esses coágulos, juntamente com outras alterações, podem reduzir enormemente a quantidade de urina produzida. Além disso, os rins podem tornar-se incapazes de concentrar a urina, de excretar ácido do organismo, ou de equilibrar a excreção de sais. Inicialmente, o glomérulo pode compensar parcialmente essa situação, mas o comprometimento progressivo acarreta a diminuição da produção de urina e o acúmulo de produtos tóxicos da degradação metabólica no sangue.

Diagnóstico

Para todas as glomerulopatias, o diagnóstico preciso é estabelecido através da realização de uma biópsia renal.

É realizada a coleta de uma pequena amostra do tecido renal, comumente através da inserção de uma agulha através da pele até o rim. A amostra é submetida ao exame microscópico antes e após ser corada, para se observar o tipo e a localização das reações imunes no interior do rim.

Um exame de urina (urinálise) ajuda no diagnóstico e os exames de sangue de rotina sugerem a extensão do comprometimento da função renal. A determinação dos níveis de anticorpos em amostras de sangue pode ajudar a determinar se os níveis estão aumentando (piora do quadro) ou caindo (melhoria do quadro).

Prognóstico e Tratamento

A evolução e prognóstico de uma glomerulopatia variam bastante e dependem da causa subjacente. Embora, atualmente, conheça-se as reações imunes causadoras de muitas doenças renais, não existe tratamento para a maioria dos casos ou o tratamento não é específico para o distúrbio imune. Os médicos tentam modificar a reação imune removendo o antígeno, o anticorpo ou o complexo antígenoanticorpo através de procedimentos como a plasmaferese, a qual remove substâncias nocivas do sangue, ou tentam suprimir a reação imune com medicamentos antiinflamatórios e imunossupressores como, por exemplo, os corticosteróides, a azatioprina e a ciclofosfamida. Em alguns casos, a administração de anticoagulantes pode ser útil. Sempre que possível, é instituído o tratamento específico para o distúrbio subjacente (p.ex., antibióticos para combater uma infecção).

Síndrome Nefrítica Aguda

A síndrome nefrítica aguda aguda; glomerulonefrite pós-infecciosa) é uma flamação dos glomérulos que acarreta o surgimen to repentino de sangue na urina, com aglomera dos de eritrócitos (cilindros) e quantidades variáveis de proteínas na urina.

A síndrome nefrítica aguda pode ocorrer após uma infecção estreptocócica (p.ex., faringoa-migdalite estreptocócica). Nesses casos, o distúrbio é denominado glomerulonefrite pós-estreptocócica. Os glomérulos são lesados devido ao acúmulo de antígenos dos estreptococos mortos, aglomerados com os anticorpos que os neutralizaram. Esses aglomerados (complexos imunes) recobrem as membranas dos glomérulos e interferem na sua função de filtração. Como a nefrite inicia 1 a 6 semanas (média de 2 semanas) após a infecção e como os estreptococos já estão mortos, os antibióticos não têm qualquer utilidade. A glomerulonefrite pós-estreptocócica é mais comum em crianças com mais de 3 anos de idade e em adultos jovens. Aproximadamente 5% dos casos ocorrem em indivíduos com mais de 50 anos de idade.

A síndrome nefrítica aguda também pode ser causada por uma reação a outras infecções como, por exemplo, a infecção de uma parte artificial do corpo (prótese), a endocardite bacteriana, pneumonias, abcessos de órgãos abdominais, a varicela, a hepatite infecciosa, a sífilis e a malária. As três últimas infecções podem causar a síndrome nefrótica ao invés de uma síndrome nefrítica aguda.

Sintomas e Diagnóstico

Aproximadamente 50% dos indivíduos com síndrome nefrítica são assintomáticos. Quando são sintomáticos, os sintomas iniciais são a retenção líquida com edema (aumento de volume dos tecidos), o baixo volume urinário e a urina escura contendo sangue. Inicialmente, o edema pode manifestar-se como um inchaço da face e das pálpebras, mas, posteriormente, ele torna-se mais proeminente nos membros inferiores. Ele pode tornar-se grave. A hipertensão arterial e o edema cerebral podem causar cefaléia (dor de cabeça), distúrbios visuais e distúrbios mais graves da função cerebral. O exame de urina revela a presença de quantidades variáveis de proteínas. A concentração de uréia e de creatinina (dois produtos da degradação metabólica) no sangue freqüentemente está elevada.

O médico investiga a possibilidade de glomerulonefrite pós-estreptocócica em indivíduos que apresentam esses sintomas e cujos resultados dos exames laboratoriais indicam uma disfunção renal após uma faringite, um infecção cutânea (impetigo) ou, de forma mais convincente, após uma infecção estreptocócica confirmada através da cultura. Os níveis séricos dos anticorpos anti-estreptococos podem encontrar-se mais elevados do que o normal. A síndrome nefrótica ocorre em cerca de 30% desses indivíduos. Raramente, a produção de urina cessa totalmente assim que a glomerulonefrite pós-estreptococócica se instala. O volume sangüíneo aumenta subitamente e a concentração de potássio no sangue também au-menta. A não ser que a diálise seja instituída rapidamente, o indivíduo pode morrer.

Normalmente, é mais fácil se diagnosticar a síndrome nefrítica aguda que ocorre após uma infecção por outros microrganismos que não os estreptococos, pois os seus sintomas freqüentemente começam enquanto a infecção é ainda evidente.

Prognóstico e Tratamento

A maioria dos indivíduos com síndrome nefrítica aguda recupera-se completamente. No entanto, quando os exames laboratoriais revelam grandes quantidades de proteínas na urina ou uma diminuição rápida da função renal, é possível que o indivíduo desenvolva uma insuficiência renal e uma lesão renal permanente. Em 1% das crianças e em 10% dos adultos, a síndrome nefrítica aguda evolui para a síndrome nefrítica rapidamente progressiva. Em aproximadamente 85 a 95% das crianças, a função renal retorna ao normal, mas elas apresentam um maior risco de apresentar hipertensão arterial posteriormente, ao longo da vida. Cerca de 40% dos adultos não se recuperam completamente e continuam a apresentar alterações da função renal.

Para a maioria dos casos, não existe tratamento. Os medicamentos que suprimem o sistema imune (drogas imunossupressoras) e os corticosteróides não são eficazes. Inclusive, os corticosteróides podem piorar o quadro. Quando o indivíduo ainda apresenta uma infecção bacteriana no momento do diagnóstico da síndrome nefrítica aguda, a antibioticoterapia é iniciada. Quando o distúrbio é decorrente de uma infecção de uma prótese (parte artificial do corpo) como, por exemplo, uma válvula cardíaca, o prognóstico permanece sendo bom, desde que a infecção possa ser erradicada. Freqüentemente, a erradicação exige, além da antibioticoterapia, a remoção e a substituição da prótese.

Pode ser necessária a instituição de uma dieta pobre em proteínas e sal até a função renal ser recuperada. Diuréticos podem ser administrados para auxiliar os rins a excretar o excesso de sal e de água. Pode ser necessário tratar a hipertensão arterial. Os indivíduos que apresentam insuficiência renal grave podem necessitar de diálise.

Síndrome Nefrítica Rapidamente Progressiva

A síndrome nefrítica rapidamente progressiva (glomerulonefrite rapidamente progressiva) é um distúrbio incomum no qual a maioria dos glomérulos é parcialmente destruída, resultando em uma insuficiência renal grave com a presença de proteínas, sangue e aglomerados de eritrócitos (cilindros) na urina.

A síndrome nefrítica rapidamente progressiva faz parte de um distúrbio que, além dos rins, também afeta outros órgãos em aproximadamente 40% dos casos. Dentre os 60% de casos nos quais os rins são os principais órgãos afetados, aproximadamente um terço parece ser causado por anticorpos que atacam os glomérulos, aproximadamente metade é de causa desconhecida e o restante é causado por depósitos de anticorpos e antígenos produzidos em outros locais do corpo (doenças de complexos imunes).

Desconhece-se o que faz com que o organismo produza anticorpos contra seus próprios glomérulos. A produção desses anticorpos nocivos pode estar relacionada a infecções virais ou a distúrbios autoimunes (p.ex., lúpus eritematoso sistêmico). Em alguns indivíduos que produzem anticorpos contra seus glomérulos, os anticorpos também reagem contra os alvéolos (pequenos sacos aéreos pulmonares), acarretando a síndrome de Goodpasture, um distúrbio no qual os pulmões e os rins são lesados. Os hidrocarbonetos (p.ex., etileno glicol, tetracloreto de carbono, clorofórmio e tolueno) podem lesar os glomérulos, mas eles não desencadeiam uma reação imune nem a produção de anticorpos.

Sintomas e Diagnóstico

A fraqueza, a fadiga e a febre são os sintomas iniciais mais evidentes. A náusea, a inapetência, o vômito, as dores articulares e a dor abdominal também são comuns. Aproximadamente 50% dos indivíduos apresentaram um quadro semelhante a uma gripe no mês anterior ao início da insuficiência renal. Esses indivíduos apresentam edema causado pela retenção líquida e, normalmente, produzem muito pouca urina. A hipertensão arterial é incomum e, quando ocorre, ela raramente é grave. Quando os pulmões são afetados (síndrome de Goodpasture), o indivíduo apresenta uma tosse com expectoração sanguinolenta e dificuldade respiratória.

O sangue é freqüentemente visível na urina e aglomerados de eritrócitos sempre são visíveis ao microscópio. Os exames de sangue detectam anemia, algumas vezes grave, e, normalmente, detectam uma quantidade normalmente elevada de leucócitos. Os exames de sangue que avaliam a função renal detectam algum acúmulo de produtos tóxicos da degradação metabólica.

Inicialmente, a ultra-sonografia ou as radiografias podem revelar rins aumentados de volume. No entanto, eles atrofiam gradualmente. Freqüentemente, é realizada uma biópsia renal (coleta de uma amostra de tecido renal para exame microscópico com o auxílio de uma agulha) para a confirmação do diagnóstico e para a certificação de que o indivíduo não apresenta qualquer outra condição que poderia ser tratada.

Prognóstico

O prognóstico depende da gravidade dos sintomas, os quais variam muito. Como os sintomas iniciais são sutis, muitos indivíduos com a doença não percebem que estão doentes e somente procuram um médico quando a insuficiência renal é grave. Os indivíduos que apresentam insuficiência renal morrem em poucas semanas, exceto quando são submetidos à diálise.

O prognóstico também depende da causa e da idade do indivíduo afetado. Quando a causa é uma doença auto-imune, na qual o organismo produz anticorpos contra suas próprias células, o tratamento geralmente não melhora a situação. O prognóstico é pior quando a causa é des-conhecida ou o indivíduo é idoso. A maioria dos indivíduos não tratados apresenta insuficiência renal em 2 anos.

Tratamento

Quando o médico suspeita de uma síndrome nefrítica rapidamente progressiva, uma biópsia renal é realizada o mais breve possível, a qual permite o estabelecimento do diagnóstico, a estimativa do prognóstico e o planejamento do tratamento. Além disso, são realizados exames de sangue que visam detectar os níveis de anticorpos e infecções.

Quando os resultados da biópsia revelam uma doença glomerular grave, o médico institui imediatamente o tratamento medicamentoso para que sua eficácia seja máxima. Normalmente, são administradas altas doses de corticosteróides pela via intravenosa durante aproximadamente uma semana. Em seguida, os corticosteróides são administrados pela via oral. A ciclofosfamida ou a azatioprina, medicamentos que suprimem o sistema imune, também podem ser administradas. Além disso, o paciente pode ser submetido à plasmaferese, na qual o sangue é removido do corpo do indivíduo, é filtrado por uma aparelho que remove os anticorpos e é retornado ao corpo.

Quando a doença evolui para um estágio mais avançado, o único tratamento útil pode ser a diálise. A alternativa é o transplante renal, embora a doença original possa afetar o rim transplantado.

Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica é uma síndrome (conjunto de sinais e sintomas) causada por muitas doenças que afetam os rins e que acarreta uma perda intensa e prolongada de proteínas na urina, uma redução da concentração de proteínas (principalmente de albumina) no sangue, uma retenção excessiva de sal e água no organismo e um aumento dos níveis de gorduras (lipídeos) no sangue.

A síndrome nefrótica pode ocorrer em qualquer idade. Nas crianças, ela é mais comum entre os 18 meses e 4 anos de idade. Os meninos são mais freqüentemente afetados que as meninas. Entre os indivíduos idosos, ambos os sexos são igualmente afetados.

Causas

A síndrome nefrótica pode ser causada por qualquer uma das glomerulopatias ou por uma ampla variedade de doenças. Várias drogas nefrotóxicas (tóxicas para os rins) também podem causar síndrome nefrótica, assim como o uso intravenoso de heroína. A síndrome pode estar associada a determinadas sensibilidades. Alguns tipos de síndrome são hereditárias.

A síndrome nefrótica que é associada à infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorre principalmente em indivíduos infectados da raça negra. A síndrome evolui para a insuficiência renal total em 3 a 4 meses.

Sintomas

Os sintomas iniciais são inapetência, sensação de mal-estar generalizado, edema palpebral, dor abdominal, perda de massa muscular, edema tissular devido à retenção de sal e água e urina espumosa. O abdômen pode estar distendido devido ao grande acúmulo de líquido e o indivíduo pode apresentar dificuldade respiratória devido ao derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural). Outros sintomas podem incluir o edema dos joelhos e, nos homens, da bolsa escrotal. Mais freqüentemente, o edema (retenção líquida) desloca-se no corpo, acumulando-se nas pálpebras pela manhã e nos tornozelos ao longo do dia. A perda de massa muscular pode ser mascarada pelo edema.

Nas crianças, a pressão arterial geralmente é baixa e pode ocorrer uma queda da mesma quando elas ficam em pé. A hipotensão arterial pode levar ao choque. Os indivíduos adultos podem ser hipertensos, hipotensos ou normotensos. O débito urinário pode diminuir e a insuficiência renal pode ocorrer em decorrência do baixo volume sangüíneo e da redução do suprimento sangüíneo aos rins. Ocasionalmente, a insuficiência renal com baixo débito urinário ocorre subitamente. Quando o indivíduo é visto pela primeira vez pelo médico, a concentração de proteínas na urina geralmente encontra-se elevada.

Devido à perda de nutrientes (p.ex., glicose) na urina, o indivíduo pode apresentar deficiências nutricionais. O crescimento pode ser comprometido. Pode ocorrer perda de cálcio dos ossos. Os fâneros (cabelos, pêlos e unhas) podem tornar-se quebradiços e pode ocorrer queda de cabelo. Por razões desconhecidas, pode ocorrer a formação de linhas brancas horizon-tais nos leitos ungueais das mãos.

Pode ocorrer inflamação do peritôneo (revestimento da cavidade abdominal), condição denominada peritonite. As infecções oportunistas (causadas por bactérias normalmente inofensivas) são comuns. Acredita-se que a alta incidência de infecções é devida ao fato dos anticorpos que normalmente combatem as infecções são eliminados na urina ou não são produzidos em quantidades normais. A coagulação sangüínea torna-se anormal, aumentando significativamente o risco de coagulação intravascular (trombose), sobretudo no interior da veia principal do rim. Por outro lado, o sangue pode não coagular, acarretando geralmente um sangramento excessivo. A hipertensão arterial acompanhada por complicações cardíacas e cerebrais é mais provável nos indivíduos diabéticos e naqueles que apresentam uma doença do tecido conjuntivo.

Diagnóstico

O diagnóstico de síndrome nefrótica é baseado nos sintomas e nos achados laboratoriais. Os exames de urina revelam uma concentração elevada de proteínas e aglomerados de células (cilindros). A concentração de albumina no sangue encontra-se baixa em decorrência da perda desta proteína vital na urina e do comprometimento de sua síntese. A concentração de sódio na urina encontra-se baixa e a de potássio encontra-se elevada.

As concentrações sangüíneas de lipídeos (gorduras) estão elevadas, algumas vezes até dez ou mais vezes que o normal. A concentração de lipídeos na urina também encontra-se elevada. O hemograma pode revelar uma anemia. Os fatores da coagulação podem estar aumentados ou diminuídos.

O médico investiga as causas possíveis da síndrome nefrótica, incluindo drogas. Os exames de urina e de sangue podem revelar o distúrbio subjacente. Quando o indivíduo apresenta perda de peso ou é idoso, deve ser investigada a existência de um câncer. A biópsia renal é parti-cularmente útil para se classificar a lesão específica do tecido renal.

Prognóstico

O prognóstico varia de acordo com a causa da síndrome nefrótica, com a idade do indivíduo e com o tipo de lesão renal (determinado pelo exame microscópico de uma amostra de tecido). Os sintomas podem desaparecer completamente quando a síndrome nefrótica é causada por um distúrbio tratável (p.ex., infecção, câncer) ou por drogas. Esta situação ocorre em cerca de metade dos casos infantis, porém ela é menos freqüente entre os adultos. Normalmente, o prognóstico é bom quando o distúrbio subjacente responde ao tratamento com corticosteróides. Quando a síndrome é causada por uma infecção pelo HIV, o quadro evolui de maneira inexorável. As crianças nascidas com a síndrome nefrótica raramente atingem o primeiro ano de vida, embora existam casos de sobrevida mais longa com o auxílio da diálise ou do transplante renal.

O melhor prognóstico para a síndrome nefrótica é quando ela é causada por um tipo leve de glomerulonefrite, a doença de alterações mínimas. Noventa por cento das crianças e quase o mesmo percentual de adultos respondem ao tratamento. A doença raramente evolui para a insuficiência renal, apesar de poder ocorrer recorrência do quadro. No entanto, após um período de 1 ano sem a doença, é improvável que o indivíduo apresente recorrência.

A glomerulonefrite membranosa, um tipo mais grave de glomerulonefrite que causa a síndrome nefrótica, é contraída principalmente por adultos e evolui lentamente até a insuficiência renal em 50% dos indivíduos com mais de 15 anos de idade. Os 50% restantes estão livres da doença ou apresentam uma proteinúria (presença de proteínas na urina) persistente, mas a função renal é normal. Na maioria das crianças com glomerulonefrite membranosa, a proteinúria desaparece totalmente e espontaneamente nos 5 anos que sucedem o diagnóstico.

Dois outros tipos, a síndrome nefrótica familiar e a glomerulonefrite membranoproliferativa, respondem insatisfatoriamente ao tratamento e o prognóstico é menos otimista. Mais de metade dos indivíduos que apresentam o tipo familiar apresentam insuficiência renal em 10 anos. Vinte por cento deles apresentam um prognóstico ainda pior, apresentando uma nefropatia grave em 2 anos. A doença evolui mais rapidamente em adultos que em crianças. Analogamente, 50% dos indivíduos com glomerulonefrite membrano-proliferativa evoluem para a insuficiência renal em dez anos. A doença desaparece em menos de 5%. Um outro tipo, a glomerulonefrite proliferativa mesangial, praticamente nunca responde aos corticosteróides.

Para a síndrome nefrótica decorrente do lúpus eritematoso sistêmico, da amiloidose ou do diabete, o tratamento visa principalmente suprimir os sintomas ao invés de tentar a cura. Apesar dos tratamentos mais recentes do lúpus eritematoso sistêmico reduzirem os sintomas e estabilizarem ou melhorarem os resultados dos exames anormais, a maioria dos indivíduos apresenta uma insuficiência renal progressiva. Na síndrome nefrótica diabética, o indivíduo normalmente evolui para uma nefropatia grave em 3 a 5 anos.

Nos casos de síndrome nefrótica decorrentes de condições como, por exemplo, uma infecção, uma alergia ou o uso de heroína intravenosa, o prognóstico varia de acordo com a rapidez e a eficácia com que o distúrbio subjacente é tratado.

O Que Pode Causar a Síndrome Nefrótica? Doenças • Amiloidose • Câncer • Diabetes • Glomerulopatias • Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) • Leucemias • Linfomas • Gamopatia monoclonal • Mieloma múltiplo • Lúpus eritematoso sistêmico Medicamentos e Drogas •Analgésicos similares à aspirina •Ouro •Heroína administrada pela via intravenosa •Penicilamina Alergias • Picadas de insetos • Hera venenosa • Toxicodendro (sumagre) venenoso • Luz solar

Tratamento

O tratamento visa a causa subjacente. O tratamento de uma infecção que causa a síndrome nefrótica pode curá-la. Quando a síndrome nefrótica é causada por uma doença tratável (p.ex., doença de Hodgkin ou um outro tipo de câncer), o tratamento da doença pode eliminar os sintomas renais. Quando um indivíduo com dependência de heroína e apresentando uma síndrome nefrótica interrompe o uso da droga nos estágios iniciais da doença, os sintomas podem desaparecer. Os indivíduos sensíveis à luz solar, ao toxicodendro (sumagre) venenoso, à hera venenosa ou a picadas de insetos devem evitar esses irritantes. O uso de alergenos (dessensibilização) pode reverter a síndrome nefrótica associada ao toxicodendro (sumagre) venenoso, à hera venenosa ou a picadas de insetos. Quando as responsáveis pela síndrome são drogas, a interrupção do seu uso pode eliminar os problemas renais.

Quando a causa não é detectada, poderá ser realizada a administração de corticosteróide e de medicamentos imunossupressores (depressores do sistema imune) como, por exemplo, a ciclofosfamida. Contudo, esses medicamentos causam problemas para crianças, pois podem causar retardo de crescimento e suprimir o desenvolvimento sexual.

O tratamento geral consiste em uma dieta contendo quantidades normais de proteínas e de potássio, mas pobre em gorduras saturadas e sódio. A ingestão de quantidades excessivas de proteínas eleva a sua concentração na urina. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (p.ex., enalapril, captopril e lisinopril) normalmente reduzem a excreção de proteínas na urina e a concentração de lipídeos no sangue. Entretanto, esses medicamentos podem aumentar a concentração de potássio no sangue em indivíduos que apresentam uma disfunção renal moderada a grave.

Quando o indivíduo apresenta ascite (acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal), o consumo freqüente de pequenas refeições pode ajudar a reduzir os sintomas. A hipertensão arterial normalmente é tratada com diuréticos. Estes medicamentos também podem reduzir o edema (retenção de líquido nos tecidos), mas podem aumentar o risco de formação de coágulos sangüíneos. Quando ocorre a formação de coágulos sangüíneos, os anticoagulantes podem ajudar a controlar esta complicação. As infecções podem ser letais e devem ser tratadas imediatamente.

Síndrome Nefrítica Crônica

A síndrome nefrítica crônica (glomerulonefrite crônica, doença glomerular lentamente progressiva) é um distúrbio que ocorre em várias doenças nas quais os glomérulos são lesados e a função renal degrada ao longo dos anos.

A sua causa é desconhecida. Em aproximadamente 50% dos indivíduos com síndrome nefrítica crônica, existem evidências de uma glomerulopatia subjacente, embora eles não apresentem um antecedente de sintomas.

Sintomas e Diagnóstico

Como a síndrome não causa sintomas durante anos, ele permanece indetectado na maioria dos indivíduos. A síndrome nefrítica crônica evolui gradualmente e, por essa razão, o médico pode ser incapaz de dizer exatamente quando ela iniciou. Ela pode ser descoberta por acaso durante um exame médico de rotina de um indivíduo que está se sentindo bem, apresenta uma função renal normal e não apresenta sintomas de um problema, exceto uma proteinúria (presença de proteínas na urina) e a presenca de células sangüíneas na urina. Em outros casos, o indivíduo pode apresentar insuficiência renal, a qual causa náusea, vômito, dificuldade respiratória, prurido ou fadiga. Ele pode apresentar edema (retenção de líquido). A hipertensão arterial é comum.

Como os sintomas de muitas doenças renais são idênticos, o método mais confiável para se diferenciar, no estágio inicial, a síndrome nefrítica crônica dessas doenças é a biópsia renal. A biópsia renal raramente é realizada nos estágios avançados, quando os rins encontram-se atrofiados ou fibrosados, pois as chances de se obter informações específicas sobre a causa são pequenas.

Prognóstico e Tratamento

Embora tenham sido tentadas muitas formas de tratamento, nenhuma delas conseguiu evitar a evolução da doença. Acredita-se que o uso de medicamentos antihipertensivos e a restrição da ingestão de sódio são úteis. A restrição da quantidade de proteínas consumidas tem pouca utilidade na redução da velocidade da deterioração renal. A insuficiência renal deve ser tratada com a diálise ou o transplante renal.

Nefrite Turbulointersticial

A nefrite tubulointersticial pode ser aguda ou crônica. Ela pode ser causada por várias doenças, medicamentos ou distúrbios que lesam os rins.

Nefrite Tubulointersticial Aguda

A nefrite tubulointersticial aguda é a insuficiência renal de início súbito causada pela lesão dos túbulos renais e dos tecidos adjacentes.

A causa mais comum de nefrite tubulointersticial aguda é um medicamento, ao qual o indivíduo é alérgico ou o qual produz uma intoxicação direta (uma reação tóxica). A reação tóxica pode ser causada por medicamentos como a anfotericina B e os aminoglicosídeos. Uma reação alérgica pode ser desencadeada por medicamentos como a penicilina, as sulfonamidas, os diuréticos e antiinflamatórios não esteróides (AINEs), inclusive a aspirina. As outras causas de nefrite tubulointersticial aguda incluem a pielonefrite (infecção bacteriana dos rins), cânceres (p.ex., leucemia) e doenças hereditárias.

Os sintomas variam bastante. Alguns indivíduos apresentam sintomas de uma infecção do tra-to urinário: febre, micção dolorosa, pus na urina e dor na região lombar ou no flanco. Outros apresentam poucos sintomas, mas os exames laboratoriais revelam sinais de insuficiência renal. A quantidade de urina produzida pode ser normal ou inferior à normal.
A urina pode ser quase normal, revelando apenas traços de proteínas ou pus, mas, freqüentemente, as alterações são acentuadas. A urina pode conter uma concentração suficientemente alta de proteínas para sugerir uma síndrome nefrótica. O sangue ou o pus contendo eosinófilos (um tipo de leucócitos) pode ser detectado através do exame microscópico ou a olho nu. Os eosinófilos raramente aparecem na urina, mas, quando isto ocorre, é quase certeza que o indivíduo apresenta uma nefrite tubulointersticial aguda causada por uma reação alérgica.

Quando a causa é uma reação alérgica, os rins normalmente apresentam um aumento de volume devido à inflamação causada pela alergia. O intervalo entre a exposição ao alergeno que causou a reação e a ocorrência das alterações renais varia de 5 dias a 5 semanas. Outros sintomas de uma reação alérgica incluem a febre, a erupção cutânea e o aumento do número de eosinófilos no sangue.

A biópsia renal é o único meio para se estabelecer o diagnóstico definitivo desse distúrbio.
Em alguns indivíduos, é necessária a instituição do tratamento da insuficiência renal aguda. Normalmente, a função renal retorna quando é interrompido o uso do medicamento responsável pelo quadro, embora a formação de algumas cicatrizes renais seja uma ocorrência comum. Em alguns casos, a lesão é irreversível. Quando o distúrbio é causado por uma reação alérgica, o tratamento com corticosteróides pode acelerar a recuperação da função renal.

Nefrite Turbulointersticial Crônica

A nefrite tubulointersticial crônica é qualquer doença renal crônica na qual a lesão dos túbulos ou dos tecidos adjacentes é mais importante que a lesão dos glomérulos ou dos vasos sangüíneos.

Esse tipo de distúrbio é responsável por cerca de um terço de todos os casos de insuficiência renal crônica. Aproximadamente 20% dos casos de nefrite tubulointersticial crônica são decorrentes do uso de um determinado medicamento ou de uma tóxico durante um período prolongado. Os 80% restantes podem acompanhar várias doenças.

Certos sintomas são comuns a todos os tipos de nefrite tubulointersticial crônica. Normalmente, o indivíduo não apresenta inchaço decorrente do edema (retenção de líquido). A perda de proteínas pela urina é pequena e a presença de sangue na urina é incomum. A pressão arterial permanece normal ou aumenta discretamente nos estágios iniciais da doença. Normalmente, quando o indivíduo apresenta uma grande quantidade de proteínas ou de sangue na urina, existe uma doença glomerular. Quando os túbulos renais não funcionam normalmente, os sintomas produzidos são semelhantes ao da nefrite tubulointersticial aguda. Em alguns tipos de nefrite tubulointersticial crônica, ocorre a formação de cálculos renais.

Insuficiência Renal

A insuficiência renal é a alteração da função dos rins na qual esses órgãos são incapazes de excretar as substâncias tóxicas do organismo de forma adequada. As causas da insuficiência renal são muitas, algumas das quais acarretam uma diminuição rápida da função renal (insuficiência renal aguda), enquanto outras acarretam uma diminuição gradual da função renal (insuficiência renal crônica).

Insuficiência Renal Aguda

A insuficiência renal aguda é a diminuição rá-pida da capacidade dos rins de eliminar as subs-tâncias tóxicas presentes no sangue, acarretando um acúmulo de produtos da degradação metabó-lica (p.ex., uréia) no sangue.

A insuficiência renal aguda pode ocorrer em de-corrência de qualquer condição que diminua o suprimento sangüíneo aos rins, que obstrua o flu-xo de urina após ela haver deixados os rins ou que lesa os rins. As substâncias tóxicas podem lesar os rins. Essas substâncias tóxicas podem ser medicamentos/drogas, venenos, cristais precipitados na urina e anticorpos que reagem contra os rins.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas dependem da gravidade da insuficiência renal, de sua velocidade de progressão e de sua causa básica.

A condição que acarreta a lesão renal, freqüentemente produz sintomas graves não relacionados aos rins. Por exemplo, a febre alta, o choque, a insuficiência cardíaca e a insuficiência hepática podem ocorrer antes da insuficiência renal e podem ser mais graves que qualquer um dos sintomas da insuficiência renal. Algumas das condições que causam insuficiência renal aguda também afetam outras partes do corpo. Por exemplo, a granulomatose de Wegener, a qual lesa os vasos sangüíneos renais, também pode lesar vasos sangüíneos pul-monares, acarretando a tosse com expectoração sanguinolenta. As erupções cutâneas são típicas de algumas causas de insuficiência renal aguda como, por exemplo, a poliarterite, o lúpus eritematoso sistêmico e algumas drogas tóxicas.

A hidronefrose pode causar insuficiência renal aguda em decorrência da obstrução do fluxo urinário. O refluxo da urina para o interior do rim faz com que a área coletora de urina (pelve renal) distenda, causando uma dor tipo cólica de intensidade variável (de leve a excruciante), normalmente localizada no flanco. Aproximadamente 10% dos indivíduos apresentam sangue na urina.

O médico suspeita de uma insuficiência renal aguda quando o débito urinário diminui. A dosagem da concentração de creatinina e de uréia no sangue (produtos da degradação metabólica presentes no sangue que são normalmente eliminados pelos rins) ajudam a ratificar o diagnóstico. Um aumento progressivo da concentração de creatinina indica insuficiência renal aguda.

Durante o exame físico, o médico avalia os rins para determinar se ocorreu um aumento no tamanho desses órgãos ou se eles são dolorosos à palpação. A estenose (estreitamento) da artéria principal que irriga um rim pode produzir um ruído como de uma corrente (sopro), o qual pode ser auscultado com o auxílio de um estetoscópio colocado na altura dos rins.

Quando é detectado um aumento da bexiga, o médico pode passar uma sonda para verificar se ela contém um excesso de urina. Sobretudo nos homens idosos, o fluxo urinário normalmente é obstruído ao nível da saída da bexiga (a abertura da bexiga para a uretra). Conseqüentemente, a bexiga dilata e a urina reflui, lesando os rins. Quando existe a suspeita de uma obstrução, o médico realiza um exame retal e um exame ginecológico para verificar se uma massa em uma dessas regiões pode estar causando a obstrução.

Os exames laboratoriais podem ajudar a indicar com maior precisão a causa e o grau da insuficiência renal. Primeiramente, a urina é minuciosamente examinada. Quando a insuficiência renal é causada por um suprimento sangüíneo inadequa-do ou por uma obstrução urinária, a urina geralmente parece normal. No entanto, quando a causa da insuficiência é um problema intra-renal, a urina pode conter sangue ou aglomerados de eritrócitos ou de leucócitos. Além disso, a urina pode conter grande quantidade de proteínas ou tipos de prote-ínas que não estão normalmente presentes.

Comumente, os exames de sangue revelam concentrações anormalmente elevadas de uréia e de creatinina e desequilíbrios metabólicos como, por exemplo, uma acidez anormal (acidose), uma concentração elevada de potássio (hipercalemia) e uma concentração baixa de sódio (hiponatremia).

Os exames de diagnóstico por imagem (p.ex., ultra-sonografia e a tomografia computadorizada) dos rins são úteis. Radiografias das artérias ou veias renais (angiografias) podem ser realizadas quando a causa suspeita é a obstrução de vasos sangüíneos. A ressonância magnética (RM) pode ser realizada quando o uso de contraste (substância radiopaca) é muito perigoso. Quando esses estudos não revelam a causa da insuficiência renal, pode ser necessária a realização de uma biópsia.

Principais Causas de Insuficiência Renal Aguda
Problema	Causas Possíveis
Suprimento sanguíneo insuficiente aos rins	• Sangue insuficiente devido a uma perda de sangue, à desidratação ou a uma lesão física que obstrui os vasos sangüíneos • O bombeamento cardíaco é muito fraco (insuficiência cardíaca) • Pressão arterial extremamente baixa (choque) • Insuficiência hepática (síndrome hepatorrenal)
Obstrução do fluxo urinário	• Próstata aumentada de tamanho • Tumor comprimindo o trato urinário
Lesões no interior do rim	• Reações alérgicas (p.ex., contrastes utilizados em estudos radiográficos) • Substâncias tóxicas • Distúrbios que afetam as unidades de filtração (néfrons) dos rins • Artérias ou veias obstruídas no interior dos rins • Cristais, proteínas ou outras substâncias nos rins

Tratamento

A insuficiência renal aguda e suas complica-ções imediatas podem freqüentemente ser tratadas com sucesso. A taxa de sobrevida varia de menos de 50% para os indivíduos com falência de múltiplos órgãos a aproximadamente 90% dos indivíduos com diminuição do suprimento suprimento aos rins devido a uma perda líquida do organismo decorrente de um sangramento, de vômitos ou de uma diarréia.

Freqüentemente, para permitir que os rins cu-rem por si mesmos é apenas um tratamento simples mas meticuloso. O consumo de água deve ser limitado à reposição do volume perdido pelo organismo. O peso corpóreo é controlado diariamente, para monitorizar o consumo de água. Um ganho de peso de um dia para outro significa que o indivíduo está consumindo líquido em excesso. Além dos nutrientes com glicose e com carboidratos altamente concentrados, certos aminoácidos (componentes constituintes das proteínas) são administrados pela via oral ou intravenosa para manutenção de concentrações adequadas de proteínas. O consumo de substâncias eliminadas pelos rins deve ser rigorosamente limitado, incluindo muitos medicamentos (p.ex., digoxina e certos antibióticos). Como os antiácidos que contêm alumínio ligam o fósforo nos intestinos, esses medicamentos podem ser administrados para evitar o aumento excessivo da concentração sérica de fósforo. Algumas vezes, o sulfonato de poliestireno sódico é administrado pela via oral ou retal para tratar a concentração elevada de potássio no sangue.

A insuficiência renal pode ser tão grave a ponto de exigir a diálise, para evitar lesões graves de outros órgãos e para controlar os sintomas.

Nesses casos, a diálise é iniciada assim que pos-sível após o estabelecimento do diagnóstico. A diálise pode ser necessária apenas temporaria-mente como ajuda até os rins recuperarem a sua função, o que normalmente pode levar alguns dias ou algumas semanas. Por outro lado, quando os rins encontram-se muito lesados e a sua recuperação é impossível, a diálise pode ser necessária indefinidamente, exceto se for realizado um transplante renal.

Insuficiência Renal Crônica

A insuficiência renal crônica é uma diminuição lenta e progressiva da função renal que acarreta o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue (azotemia).

A lesão aos rins, causada por muitas doenças, pode levar a danos irreversíveis.

Causas de Insuficiência Renal Crônica •Hipertensão arterial •Obstrução do trato urinário •Glomerulonefrite •Alterações renais (p.ex., rim policístico) •Diabetes mellitus •Distúrbios auto-imunes (p.ex., lúpus eritematoso sistêmico)

A lesão renal, causada por muitas doenças, pode acarretar danos irreversíveis.

Sintomas

Na insuficiência renal crônica, os sintomas manifestam-se lentamente. Inicialmente, o indivíduo é assintomático. A função renal anormal pode ser detectada apenas através de exames laboratoriais. O indivíduo com uma insuficiência renal leve a moderada pode apresentar apenas sintomas leves, apesar do aumento de uréia, um produto da degradação metabólica, no sangue. Neste estágio, o indivíduo pode apresentar uma urgência miccional noturna, necessitando urinar várias vezes durante a noite (noctúria), pois os rins não conseguem absorver água da urina para concentrá-la do modo que eles normalmente fazem durante à noite. Conseqüentemente, os volumes urinários são maiores. Freqüentemente, o indivíduo com insuficiência renal apresenta hipertensão arterial, pois os rins não conseguem eliminar o excesso de sal e água. A hipertensão arterial pode acarretar um acidente vascular cerebral (derrame cerebral) ou uma insuficiência cardíaca.

À medida que a insuficiência renal progride e ocorre um acúmulo de substâncias tóxicas no sangue, o indivíduo pode apresentar fadiga, cansaço fácil e comprometimento do estado mental. À medida que aumenta o acúmulo de substâncias tóxicas, ele pode apresentar sintomas nervosos e musculares como, por exemplo, espasmos muculares, fraqueza muscular e câimbras. Além disso, o indivíduo também pode apresentar uma sensação de formigamento nas extremidades e perder a sensibilidade em certas áreas. Quando a hipertensão arterial ou as alterações químicas do sangue causam disfunção cerebral, o indivíduo pode apresentar crises convulsivas. O acúmulo de substâncias tóxicas também afeta o trato digestivo, causando perda do apetite, náusea, vômito, inflamação do revestimento da boca (estomatite) e um sabor desagradável na boca. Estes sintomas podem acarretar desnutrição e perda de peso. Os indivíduos com insuficiência renal avançada comumente apresentam úlceras e sangramento intestinais. A pele pode apresentar uma coloração amarelo-acastanhada e, ocasionalmente, a concentração de uréia encontra-se tão elevada a ponto de ocorrer a cristalização dessa substância do suor, formando um pó branco sobre a pele (geada de uréia, uridrose cristalina). Alguns indivíduos com insuficiência renal crônica apresentam um prurido generalizado muito desconfortável.

Diagnóstico

A insuficiência renal crônica é diagnosticada através de exames de sangue. Tipicamente, o sangue torna-se moderadamente ácido (acidose). Dois produtos da degradação metabólica, a uréia e a creatinina, as quais são normalmente filtradas pelos rins, acumulam-se no sangue. A concentração de cálcio diminui e a de fosfato aumenta. A concentração de potássio no sangue permanece normal ou aumenta discretamente. Contudo, ela pode tornar-se perigosamente elevada. O volume urinário tende a permanecer igual (geralmente, 1 a 4 litros por dia), independentemente da quantidade de líquido ingerida. Normalmente, o indivíduo apresenta uma anemia moderada. A urinálise (análise da urina) pode detectar muitas alterações, incluindo células e concentrações de sais anormais.

Como a Insuficiência Renal Crônica Afeta o Sangue • Aumento das concentrações de uréia e de creatinina • Anemia • Aumento da acidez do sangue (acidose) • Diminuição da concentração de cálcio • Aumento da concentração de fosfato • Aumento da concentração de paratôrmonio • Diminuição da concentração de vitamina D • Concentração de potássio normal ou discretamente aumentada

Prognóstico e Tratamento

A insuficiência renal crônica geralmente piora independentemente do tratamento e, quando não tratada, é fatal. A diálise ou o transplante renal podem salvar a vida do indivíduo.
As condições que causam insuficiência renal devem ser corrigidas o mais rapidamente possível. Essas ações incluem a a correção dos desequilíbrios de sódio, de água e ácido-básicos, a remoção de substâncias tóxicas dos rins, o tratamento da insuficiência cardíaca, da hipertensão arterial, das infecções da concentração sangüínea elevada de potássio (hipercalemia) ou de cálcio (hipercalcemia) e de qualquer obstrução do fluxo urinário.

Uma especial atenção à dieta ajuda no controle da acidose e das concentrações elevadas de potássio e de fosfato no sangue. Uma dieta pobre em proteínas (0,4 a 0,8 g por quilo de peso corpóreo ideal) pode retardar a velocidade da progressão da insuficiência renal crônica à insuficiência renal terminal, para a qual é necessária a instituição da diálise ou a realização de um transplante renal. Comparados com os não diabéticos os indivíduos diabéticos normalmente necessitam de um desses tratamentos mais precocemente. Quando a dieta é rigorosamente limitada ou quando a diálise é iniciada, é recomendável a administração de uma suplementação vitamínica contendo vitaminas do grupo B e vitamina C.

Comum nos indivíduos com insuficiência renal crônica, a concentração elevada de triglicerídeos no sangue aumenta o risco de complicações (p.ex., acidentes vasculares cerebrais e infarto do miocárdio). Medicamentos, como o genfibrozil, podem ser utilizados com o objetivo de reduzir a concentração de triglicerídeos, embora ainda não tenham sido publicadas pesquisas demonstrando que essas drogas reduzem as complicações cardiovasculares.

Durante a insuficiência renal, as alterações da sede normalmente determinam o consumo de água. Ocasionalmente, para evitar que a concentração de sódio no sangue torne-se muito baixa, o consumo de água deve ser limitado. A ingestão de sal (sódio) normalmente não é limitada, exceto quando existe edema (acúmulo de líquido nos tecidos) ou hipertensão arterial. Os alimentos muito ricos em potássio (p.ex., substitutos do sal) devem ser evitados e os alimentos ricos em potássio não devem ser consumidos em excesso. Uma concentração elevada de potássio (hipercalemia) no sangue é perigosa, pois ela aumenta o risco de arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais) de parada cardíaca. Quando a concentração de potássio torna-se excessivamente elevada, drogas como o sulfonato de polistireno sódico podem ligar-se ao potássio, fazendo com que ele seja excretado nas fezes. No entanto, a diálise de emergência pode ser necessária.

A formação dos ossos pode ser comprometida quando determinadas condições persistem durante um longo período. Essas condições incluem a baixa concentração de calcitriol (um derivado da vitamina D), o consumo escasso e a má absorção de cálcio e as concentrações elevadas de fosfato e do hormônio da paratireóide (paratormônio) no sangue. A concentração de fosfato no sangue é controlada através da restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo (p.ex., produtos laticínios, fígado, legumes, nozes e a maioria dos refrigerantes). Os medicamentos orais que ligam o fosfato como, por exemplo, o carbonato de cálcio, o acetato de cálcio e o hidróxido de alumínio (um antiácido comum), também podem ser úteis.

A anemia é causada pela incapacidade dos rins de produzir quantidades suficientes de eritropoietina (um hormônio que estimula a produção de eritrócitos). A anemia responde lentamente à epoetina, uma droga injetável. As transfusões de sangue somente são realizadas quando a anemia é intensa ou sintomática. O médico também investiga outras causas de anemia, particularmente as deficiências dietéticas de nutrientes como, por exemplo, de ferro, de ácido fólico (folato) e de vitamina B12, ou o excesso de alumínio no organismo.

A tendência ao sangramento na insuficiência renal crônica pode ser temporariamente suprimida por transfusões de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos) ou de plaquetas ou por medicamentos (p.ex., desmopressina ou estrógenos). Este tratamento pode ser necessário após uma lesão ou antes de um procedimento cirúrgico ou de uma extração dentária.

Os sintomas da insuficiência cardíaca, a qual é mais comumente devida à retenção excessiva de sódio e de água, melhoram com a redução da ingestão de sódo com os alimentos. Os diuréticos (p.ex., furosemida, bumetanida e torsemida) também podem ser eficazes, mesmo quando a função renal é ruim. Elevações moderadas ou graves da pressão arterial são tratadas com medicamentos anti-hipertensivos usuais para prevenir o comprometimento das funções cardíaca e renal.

Quando os tratamentos iniciais da insuficiência renal deixam de ser eficazes, o médico deve aventar a instituição da diálise prolongada ou o transplante renal.

Diálise

A diálise é o processo de remoção de produtos da degradação metabólica e do excesso de água do organismo.

Existem dois métodos de diálise: a hemodiálise e a diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e bombeado até um aparelho que retira as substâncias tóxicas do organismo e, em seguida, retorna o sangue purificado ao indivíduo. A quantidade total de líquido retornado pode ser ajustada.

Na diálise peritoneal, é realizada a infusão no interior da cavidade abdominal de um líquido contendo uma mistura especial de glicose e sais que retira as substâncias tóxicas dos tecidos. Em seguida, o líquido é retirado da cavidade abdominal e descartado. Para a remoção de uma maior ou uma menor quantidade de líquido do organismo, a quantidade de glicose pode ser ajustada.

Razões para a Diálise

Os médicos decidem iniciar a diálise quando a insuficiência renal causa encefalopatia urêmica (disfunção cerebral), pericardite (inflamação do pericárdio, o saco que envolve o coração), acidose (acidez elevada do sangue) não responsiva a outros tratamentos, insuficiência cardíaca ou uma concentração muito elevada de potássio no sangue (hipercalemia). Em geral, os sintomas da disfunção cerebral causada pela insuficiência renal são revertidos pela diálise em alguns dias, ou, raramente, em até 2 semanas.

Muitos médicos utilizam a diálise preventivamente na insuficiência renal aguda quando o débito urinário é baixo e continuam os tratamentos até os exames de sangue indicarem a restauração da função renal. Para a insuficiência renal crônica, a diálise pode ser iniciada quando os exames indicarem que os rins não estão removendo adequadamente os produtos da degradação metabólica ou quando o indivíduo não consegue mais realizar as atividades quotidianas.

A freqüência da diálise varia de acordo com o nível da função renal remanescente. No entanto, a maioria dos indivíduos necessita de 2 a 3 sessões de diálise por semana. Um programa de diálise eficaz permite ao indivíduo levar uma vida razoavelmente normal, a manter uma dieta razoável, uma contagem de eritrócitos aceitável, uma pressão arterial normal e não desenvolver qualquer lesão nervosa. A diálise pode ser utilizada como tratamento de longo prazo para a insuficiência renal crônica ou como uma medida paliativa antes de um transplante renal. Para a insuficiência renal aguda, a diálise pode ser necessária por apenas alguns dias ou semanas, até a função renal ser restaurada.

A diálise também pode ser utilizada para remover certas drogas ou venenos do corpo. Freqüentemente, os indivíduos sobrevivem a envenenamentos quando é instituída imediatamente a assistência ventilatória e cardíaca enquanto o veneno está sendo removido.

Problemas

Os indivíduos submetidos à diálise necessitam de dietas e medicamentos especiais. Devido à inapetência e à perda de proteínas durante a diálise peritoneal, eles geralmente necessitam de uma dieta relativamente rica em proteínas (aproximadamente 0,1 g de proteínas por quilo de peso corpóreo ideal por dia). Para os indivíduos submetidos à hemodiálise, o consumo de sódio e de potássio deve ser limitado a 2 g de cada por dia. O consumo de alimentos ricos em fósforo também deverá ser limitado. A ingestão diária de líquidos será limitada apenas para aqueles que apresentam uma concentração sérica de sódio persistentemente baixa ou que vem diminuindo progressivamente. É importante controlar o peso do indivíduo diariamente e um ganho de peso excessivo entre as sessões de hemodiálise sugere um consumo excessivo de líquidos. Para os indivíduos submetidos à diálise peritoneal, as restrições de potássio (4 gramas diários) e de sódio (3 a 4 gramas diários) são menos rigorosas.

Para repor os nutrientes perdidos durante a diálise, o indivíduo deve tomar suplementos polivitamínicos e de ferro. No entanto, os indivíduos submetidos à diálise e que recebem muitas transfusões sangüíneas freqüentemente apresentam um excesso de ferro, pois o sangue contém uma grande quantidade desse mineral. Conseqüentemente, eles não devem tomar suplementos de ferro. Podem ser administrados hormônios (p.ex., testosterona ou eritropoietina) para estimular a produção de eritrócitos. As substâncias que ligam o fosfato (p.ex., carbonato de cálcio ou acetato de cálcio) são administradas para remover o excesso de fosfato.

A concentração baixa de cálcio no sangue ou a doença óssea causada pelo hiperparatireoidismo grave podem ser tratadas com o calcitriol (uma forma de vitamina D) e a suplementação de cálcio.

A hipertensão arterial é comum entre os indivíduos com insuficiência renal. Este problema pode ser controlado em aproximadamente 50% dos indivíduos com a simples remoção de uma quantidade suficiente de líquido durante a diálise. Os outros 50% podem necessitar de medicamentos antihipertensivos.

Para os indivíduos submetidos à diálise crônica, os tratamentos regulares os mantêm vivos. Contudo, a diálise freqüentemente causa estresse, pois os tratamentos são contínuos e realizados várias vezes por semana, durando várias horas.

Os indivíduos submetidos à diálise podem sofrer perdas em todos os aspectos de suas vidas. A possibilidade da perda da independência pode ser particularmente angustiante. Esses indivíduos dependem da equipe de tratamento. Os indivíduos submetidos à hemodiálise organizar o transporte regular aos centros de diálise, pois devem ter um acesso ininterrupto a esse tipo de tratamento. As sessões de diálise, freqüentemente programadas de acordo com a conveniência de terceiros, influencia o esquema de trabalho, de estudo ou de atividades de lazer do indivíduo. A manutenção de um emprego regular pode ser impossível. Os indivíduos em diálise podem necessitar de auxílio da comunidade para enfrentar o alto custo dos tratamentos, dos medicamentos, das dietas especiais e do transporte. Os adultos idosos submetidos à diálise podem tornar-se mais dependentes de seus filhos ou podem ser incapazes de viver sozinhos. Freqüentemente, os papéis e responsabilidades familiares estabelecidos devem ser modificados para se adequarem à rotina da diálise, o que causa estresse e sentimentos de culpa e de inadequação.

Os indivíduos submetidos à diálise também enfrentam perdas e alterações estressantes da imagem e das funções orgânicas. As crianças cujo crescimento foi comprometido podem sentir-se isoladas e diferentes de seus companheiros. As questões relacionadas à identidade, à independência e à imagem corpórea enfrentadas pelos adultos jovens e pelos adolescentes podem tornar-se mais complicadas devido à diálise.

Como conseqüência dessas perdas, muitas pessoas submetidas à diálise tornam-se deprimidas e ansiosas. Não obstante, a maioria dos indivíduos consegue adaptar-se à diálise. Como os indivíduos submetidos à diálise (e a equipe de tratamento) enfrentam essas questões afeta não apenas o seu ajuste social, mas também a sua sobrevida a longo prazo. Geralmente, os problemas psicológicos e sociais diminuem quando os programas de diálise estimulam o indivíduo a ser independente e a retomar seus interesses anteriores.

Freqüentemente, o aconselhamento psicológico e social para a depressão, para os distúrbios comportamentais e os assuntos envolvendo perdas ou ajustes ajuda tanto as famílias quanto as pessoas que estão sendo submetidas à diálise. Esses serviços são fornecidos por assistentes sociais, psicólogos e psiquiatras. Muitos centros de diálise oferecem auxílio psicológico e social.

HEMODIÁLISE

A hemodiálise, um procedimento no qual o sangue é removido do corpo e circulado através de um aparelho externo (denominado dialisador), exige o acesso repetido à corrente sangüínea. Uma fístula arteriovenosa (conexão artificial entre uma artéria e uma veia) é criada cirurgicamente para facilitar o acesso.

Na hemodiálise, o sangue do paciente flui através de um tubo conectado à fístula arteriovenosa (AV) e é bombeado até o dialisador. A heparina (uma droga que impede a coagulação) é utilizada durante a diálise para evitar a coagulação do sangue no interior do dialisador. No interior do dialisador, uma membrana artificial porosa separa o sangue de um líquido (dialisado), o qual possui uma composição química similar dos líquidos corpóreos normais. A pressão no compartimento da membrana onde se encontra o dialisado é mais baixa que a do compartimento onde se encontra o sangue, permitindo a filtração do líquido, de produtos da degradação metabólica e de substâncias tóxicas presentes no sangue através da membrana para o interior do dialisado. No entanto, as células sangüíneas e as proteínas maiores são muito grandes para serem filtradas através dos pequenos poros da membrana. O sangue dialisado (purificado) é em seguida retornado ao corpo do indivíduo.

Os dialisadores possuem tamanhos e graus de eficácia diferentes. As unidades mais modernas são muito eficazes, permitindo que o sangue flua com mais rapidez e abreviando o tempo da diálise. Por exemplo, as unidades modernas exigem 2 a 3 horas diárias de diálise, 3 vezes por semana, em comparação com uma mais antiga que exige 3 a 5 horas diárias, 3 vezes por semana. Para permanecerem saudáveis, a maioria dos indivíduos com insuficiência renal crônica necessita de hemodiálise 3 vezes por semana.

Possíveis Complicações da Hemodiálise
Complicação	Causa
Febre	Bactérias ou substâncias causadoras de febre (pirógenos) na corrente sangüínea Dialisado superaquecido
Reação alérgica com risco de vida (anafilaxia)	Alergia a alguma substância no aparelho
Baixa pressão arterial	Remoção de líquido em excesso
Ritmos cardíacos anormais	Níveis sangüíneos anormais de potássio e outras substâncias
Êmbolo de ar	Ar que entra no sangue, na máquina
Sangramento no intestino, cérebro, olhos ou abdome	Uso de heparina para evitar coagulação no aparelho

DIÁLISE PERITONEAL

Na diálise peritoneal, o peritôneo (membrana que reveste o abdômen e os órgãos abdominais) funciona como um filtro permeável. Esta membrana possui uma grande área superficial e uma rica rede de vasos sangüíneos. As substâncias presentes no sangue podem ser facilmente filtradas através do peritôneo para o interior da cavidade abdominal quando as condições forem adequadas. É realizada a infusão do líquido através de um cateter inserido através da parede abdominal até o espaço peritoneal no interior do abdômen. Para permitir a passagem dos produtos da degradação metabólica presentes no sangue para o interior do líquido, este deve permanecer um tempo suficiente no interior do abdômen. Em seguida, o líquido é drenado, descartado e substituído por um líquido novo.

Normalmente, é utilizado um cateter de borracha de silicone macia ou de poliuretano poroso, pois esses materiais permitem o fluxo suave do líquido e é improvável que causem lesões. O cateter temporário pode ser passado à beira do leito e o cateter permanente deve ser passado em uma sala cirúrgica. Um tipo de cateter permanente forma uma vedação com a pele e pode ser tampado quando não estiver sendo utilizado.

São utilizadas várias técnicas de diálise peritoneal. Na técnica mais simples, a diálise peritoneal manual intermitente, as bolsas que contêm o líquido são aquecidas até a temperatura corpórea. A seguir, o líquido é infundido no interior da cavidade peritoneal durante 10 minutos, sendo mantido na cavidade durante 60 a 90 minutos e, a seguir, ele é drenado durante um período de10 a 20 minutos. O tratamento completo pode levar doze horas. Esta técnica é utilizada sobretudo no tratamento da insuficiência renal aguda.

A diálise peritoneal intermitente com ciclagem automatizada pode ser realizada em casa pelo próprio indivíduo, eliminando a necessidade de atenção constante de pessoal especializado. Um aparelho com relógio automático bombeia automaticamente o líquido e o drena da cavidade peritoneal. Normalmente, os indivíduos ajustam o dispositivo de ciclagem no momento de dormir para que a diálise seja realizada durante o sono. Esses tratamentos devem ser realizados 6 a 7 noites por semana.

Na diálise peritoneal contínua ambulatorial, o líquido é mantido no interior da cavidade abdominal durante intervalos extremamente longos. Comumente, o líquido é drenado e reposto 4 a 5 vezes ao dia. Os líquidos são acondicionados em bolsas flexíveis de cloreto de polivinila, as quais podem ser dobradas quando vazias, colocadas entre as vestimentas e utilizadas em drenagens subseqüentes, sem que haja necessidade de desconexão do cateter. Normalmente, o indivíduo realiza 3 trocas de líquidos durante o dia, em intervalos de 4 horas ou mais. Cada troca leva 30 a 45 minutos. Uma troca mais demorada (8 a 12 horas) é realizada à noite, durante o sono.

Uma outra técnica, a diálise peritoneal contínua auxiliada por um dispositivo de ciclagem, utiliza um dispositivo de ciclagem automática para realizar trocas curtas à noite, durante o sono, enquanto que as trocas mais longas são realizadas durante o dia, sem o dispositivo de ciclagem. Esta técnica minimiza o número de trocas durante o dia, mas ela impede a mobilidade durante a noite por causa do grande porte do equipamento.

Comparação Entre Hemodiálise e Diálise Peritoneal

Quando os rins falham, os produtos da degradação metabólica e o excesso de água podem ser removidos do sangue através da hemodiálise ou da diálise peritoneal. Na hemodiálise, o sangue é removido do corpo e circulado através de um aparelho denominado dialisador, o qual realiza a sua filtração. Na diálise peritoneal, o peritôneo, uma membrana existente no abdômen, é utilizado como filtro.

Na hemodiálise, uma fístula arteriovenosa (conexão entre uma artéria e uma veia) é criada cirurgicamente para facilitar a remoção e o retorno do sangue. O sangue flui para o dialisador através de um tubo conectado à fístula. No interior do dialisador, uma membrana artificial separa o sangue de um líquido (dialisado) similar aos líquidos corpóreos normais.

Através da membrana, o líquido, os produtos da degradação metabólica e as substâncias tóxicas presentes no sangue são filtrados para o dialisador. O sangue purificado retorna ao corpo da pessoa.

Na diálise peritoneal, um cateter é inserido através de pequena incisão na parede abdominal até o espaço peritoneal. O dialisado drena através da ação da força da gravidade ou é bombeado através de um cateter, sendo mantido no espaço peritoenal durante um período suficiente para permitir a filtragem dos produtos da degradação metabólica presentes no sangue para o dialisado. Em seguida, o dialisado é drenado, descartado e substituído.

Complicações

Embora muitos indivíduos sejam submetidos à diálise peritoneal durante anos sem qualquer problema, complicações podem ocorrer. O sangramento pode ocorrer no local onde o cateter foi passado ou no interior da cavidade abdominal ou um órgão interno pode ser perfurado durante a instalação de um cateter. Pode ocorrer extravasamento de líquido em torno do cateter ou para o interior da parede abdominal. O fluxo do líquido pode ser bloqueado por coágulos ou outros resíduos.

No entanto, a complicação mais grave da diálise peritoneal é a infecção. Ela pode envolver o peritôneo, a pele da região onde o cateter foi passado ou a área em torno do cateter, causando a formação de um abcesso. Normalmente, a infecção ocorre devido a uma falha na técnica de assepsia durante alguma parte da diálise. Comumente, os antibióticos conseguem combater a infecção. Quando isto não ocorre, pode ser necessária a retirada do cateter até o desaparecimento da infecção.

Outros problemas podem associar-se à diálise. A concentração baixa de albumina no sangue (hipoalbuminemia) é comum. As complicações mais raras incluem a esclerose peritoneal (cicatrização do peritôneo) que acarreta uma uma obstrução parcial do intestino delgado, o hipotireoidismo (concentração baixa do hormônio tireoidiano) e crises convulsivas. A hiperglicemia (concentração elevada de glicose no sangue) também é rara, exceto em pacientes diabéticos. Aproximadamente 10% dos pacientes apresentam hérnias abdominais e inguinais.

Os indivíduos submetidos à diálise peritoneal podem apresentar uma propensão à constipação, a qual interfere na drenagem do cateter. Conseqüentemente, eles podem necessitar de laxantes e de emolientes fecais.

Geralmente, a diálise peritoneal não é realizada em indivíduos que apresentam infecções da parede abdominal, conexões anormais entre o tórax e o abdômen, um enxerto artificial de vaso sangüíneo recém-instalado no abdômen ou uma ferida abdominal recente.

fonte: Manual Merck

Biologia dos Rins e do Trato Urinário

Normalmente, uma pessoa possui dois rins. Cada rim possui um ureter, que drena a urina da área coletora central do rim (pelve renal) para a bexiga. Da bexiga, a urina drena através da uretra e é eliminada do organismo (através do pênis nos homens e da vulva nas mulheres).

A função básica dos rins é filtrar os produtos da degradação metabólica e o excesso de sódio e de água do sangue e auxiliar na sua eliminação do organismo. Os rins também ajudam a regular a pressão arterial e a produção de eritrócitos (glóbulos vermelhos).

Cada rim contém cerca de um milhão de unidades filtradoras (néfrons). O néfron é constituído por uma estrutura redonda e oca (cápsula de Bowman), que contém uma rede de vasos sangüíneos (glomérulo). O conjunto dessas duas estruturas é denominado corpúsculo renal.

O sangue entra no glomérulo com uma alta pressão. Muito da porção líquida do sangue é filtrado por pequenos poros das paredes dos vasos sangüíneos do glomérulo e da camada interna da cápsula de Bowman, deixando para trás células sangüíneas e a maioria das moléculas grandes (p.ex., proteínas). O líquido filtrado e transparente (filtrado) penetra no espaço de Bowman (área localizada entre as camadas interna e externa da cápsula de Bowman) e passa para o interior do tubo que sai da mesma. Na primeira parte do tubo (túbulo contornado proximal), a maior parte do sódio, da água, da glicose e de outras substâncias filtradas é reabsorvida e, em última instância, retorna ao sangue. O rim também consome energia para mobilizar algunas moléculas grandes, incluindo drogas como a penicilina (mas não as proteínas), para o interior do túbulo. Mesmo sendo grandes para passar através dos poros do filtro glomerular, essas moléculas são excretadas na urina. A parte seguinte do néfron é a alça de Henle. À medida que o líquido passa pela alça de Henle, o sódio e vários outros eletrólitos são bombeados para o interior do rim e o restante torna-se cada vez mais diluído. O líquido diluído avança até a próxima parte do néfron (túbulo contornado distal), onde mais sódio é bombeado para fora, sendo trocado por potássio.

O líquido de vários néfrons passa para o interior de um ducto coletor. Nos ductos coletores,o líquido pode continuar através do rim como urina diluída ou a água pode ser absorvida da urina e retornada ao sangue, tornando a urina mais concentrada. Os hormônios que afetam a função renal controlam a concentração da urina de acordo com a sua necessidade de água.

A urina formada nos rins flui através dos ureteres até a bexiga, mas ela não flui passivamente como a água através de um cano. Os ureteres são tubos musculares que empurram cada pequena quantidade de urina através de ondas de contração. Na bexiga, o ureter passa através de um esfíncter, uma estrutura muscular circular que se abre e permite a passagem da urina e, em seguida, fecha hermeticamente, como o diafragma de uma câmera fotográfica.

À medida que a urina chega regularmente de cada ureter, ela vai se acumulando na bexiga. A bexiga, que é expansível, aumenta gradualmente de tamanho para acomodar o volume crescente de urina. Quando a bexiga finalmente enche, estímulos nervosos são enviados ao cérebro, transmitindo a necessidade de urinar.

Durante a micção, ocorre a abertura de um outro esfíncter, localizado entre a bexiga e a uretra (na saída da bexiga), permitindo que a urina flua. Simultaneamente, a parede da bexiga contrai, criando uma pressão que força a urina a fluir através da uretra. A contração dos músculos da parede abdominal aumenta essa pressão. Os esfíncteres, através dos quais os ureteres entram na bexiga, permanecem hermeticamente fechados, evitando o refluxo da urina para o interior dos ureteres.

Sintomas de Distúrbios dos Rins e Trato Urinário

Os sintomas causados por distúrbios dos rins e do trato urinário variam de acordo com o tipo do distúrbio e com a parte do sistema afetada.

A febre e a sensação de malestar generalizado são sintomas comuns, apesar de uma cistite (infecção da bexiga) geralmente não causar febre. Normalmente, a pielonefrite (infecção bacteriana do rim) causa febre alta. Ocasionalmente, o câncer de rim causa febre.

Quase todas as pessoas urinam cerca de quatro a seis vezes por dia, principalmente durante o dia. A micção freqüente sem aumento da quantidade diária total de urina é um sintoma de infecção da bexiga ou de algo que está causando irritação como, por exemplo, um corpo estranho, um cálculo ou um tumor. Um tumor ou qualquer outra massa que comprima a bexiga também pode causar micção freqüente. A irritação da bexiga pode causar dor à micção (disúria) e uma necessidade premente de urinar (urgência miccional), a qual pode ser sentida como um esforço doloroso e quase constante (tenesmo). Geralmente, a quantidade de urina é pequena, mas o indivíduo pode perder o controle da bexiga se ele não urinar imediatamente.

A micção freqüente durante a noite (noctúria) pode ocorrer nos estágios iniciais de uma nefropatia (doença renal), embora a causa possa ser simplesmente a ingestão de uma grande quantidade de líquido, sobretudo de bebidas alcoólicas, café ou chá, no final da noite. Uma pessoa pode apresentar necessidade de urinar freqüentemente à noite devido aos rins não conseguirem concentrar bem a urina. A micção noturna freqüente também é comum em pessoas com insuficiência cardíaca, insuficiência hepática ou diabetes, apesar delas não apresentarem uma doença do trato urinário. Uma pessoa pode apresentar micção noturna freqüente de quantidades muito pequenas quando a urina reflui para a bexiga devido a uma obstrução da via de saída. O aumento de volume da próstata é a causa mais comum em homens idosos.

A enurese (urinar na cama) é normal durante os dois ou três primeiros anos de vida. Após esse período, a enurese pode indicar a existência de um problema como, por exemplo, um retardo na maturação da musculatura e dos nervos do trato urinário inferior, uma infecção, uma estenose (estreitamento) uretral ou um controle inadequado dos nervos da bexiga (bexiga neurogênica). O problema é freqüentemente genético e, ocasionalmente, ele é de natureza psicológica.

Os sintomas mais freqüentes de uma obstrução da uretra são o início hesitante da micção, a necessidade de esforço para urinar, o jato de urina fraco e irregular e o gotejamento no final da micção. Nos homens, esses sintomas são mais comumente causados por um aumento do volume da próstata e, menos freqüentemente, por uma estenose da uretra. Sintomas semelhantes em um menino podem indicar uma estenose uretral congênita ou uma uretra com um orifício externo anormalmente estreito. Este orifício também pode ser anormalmente estreito em mulheres.

Vários problemas podem causar uma perda incontrolável de urina (incontinência urinária). A urina pode escapar quando uma mulher com cistocele (herniação da bexiga para o interior da vagina) tosse, ri, corre ou levanta peso. A cistocele é geralmente causada pela distensão e pelo enfraquecimento dos músculos pélvicos durante o trabalho de parto ou por alterações decorrentes da diminuição do nível de estrogênio, após a menopausa. A obstrução da saída da urina da bexiga pode causar incontinência sempre que a pressão interna da bexiga exceder a força da obstrução, embora, nessa situação, a bexiga não esvazie completamente.

Geralmente, a eliminação de ar na urina, um sintoma raro, indica uma conexão anormal (fístula) entre o trato urinário e o intestino. A fístula pode ser complicação de uma diverti-culite, de outros tipos de inflamação intestinal, de um abcesso ou de um câncer. Uma fístula entre a bexiga e a vagina também pode causar o escape de gás (ar) para a urina. Raramente, as bactérias presentes na urina podem produzir gás.

Normalmente, os adultos eliminam cerca de 500 ml até aproximadamente 2 l de urina por dia. Muitas formas de nefropatia comprometem a capacidade dos rins de concentrar a urina. Neste caso, a excreção diária de urina pode ser superior a 2,5 l. Normalmente, as quantidades muito grandes de urina são uma resposta à alta concentração de glicose (açúcar) no sangue, a uma diminuição da concentração do hormônio antidiurético produzido pela hipófise (diabetes insipidus), ou à ausência de resposta dos rins ao hormônio antidiurético (diabetes insipidus nefrogênico).

Uma nefropatia ou uma obstrução de um ureter, da bexiga ou da uretra pode reduzir subitamente o débito urinário diário para menos de 480 ml por dia. A persistência de débitos urinários inferiores a aproximadamente 240 ml de urina por dia acarreta o acúmulo de produtos da degradação metabólica no sangue (azotemia). Esse débito urinário baixo pode significar uma insuficiência renal aguda ou a piora de um problema renal crônico.

A urina diluída pode ser quase incolor. A urina concentrada apresenta uma coloração amarelo-escura. Os pigmentos alimentares podem tornar a urina vermelha e medicamentos podem produzir uma variedade de cores: castanho, preto, azul, verde ou vermelho. As cores diferentes do amarelo são anormais, a menos que sejam produzidas por alimentos ou medicamentos. A urina marrom pode conter hemoglobina (a proteína que transporta o oxigênio nos eritrócitos) ou proteínas musculares. A urina pode conter pigmentos vermelhos, causados pela porfiria, pretos, causados por um melanoma. Uma urina turva sugere a presença de pus proveniente de uma infecção do trato urinário ou de cristais de ácido úrico ou de ácido fosfórico. O exame microscópico do sedimento urinário e a análise química da urina geralmente permitem a identificação da causa da coloração anormal.

A presença de sangue na urina (hematúria) pode fazer com que ela apresenta uma cor que varia do vermelho ao castanho, dependendo da quantidade de sangue presente, do tempo de permanência do sangue na urina e do grau de acidez da urina. Uma quantidade de sangue pequena demais para fazer com que a urina torne-se vermelha pode ser detectada através de exames químicos ou do exame microscópico. A presença de sangue na urina sem que a pessoa sinta dor pode ser devida a um câncer de bexiga ou de rim. Comumente, esses cânceres sangram de maneira intermitente. O sangramento pode cessar espontaneamente, apesar da persistência do câncer. Outras causas de sangue na urina incluem a glomerulonefrite, os cálculos renais, a doença de células falciformes e a hidronefrose.

A dor causada por uma nefropatia (doença renal) normalmente é sentida no flanco (região lateral do dorso) ou na região lombar. Ocasionalmente, a dor irradia para o centro do abdômen. A distensão da cápsula renal (revestimento externo do rim), a qual é sensível à dor, é a causa provável da dor e pode ocorrer em qualquer condição que produza edema do tecido renal. Os rins freqüentemente são sensíveis à palpação.

Um cálculo renal produz uma dor intensa ao penetrar em um ureter. Em reação à presença do cálculo, o ureter contrai e produz uma dor intensa tipo cólica na região lombar que, freqüentemente, irradia para a região inguinal (virilha). A dor cessa quando o cálculo migra para a bexiga.

A dor na bexiga é causada mais freqüentemente por uma infecção bacteriana. O desconforto é geralmente sentido acima da pube e na extremidade distal da uretra durante a micção. A obstrução do fluxo urinário produz dor acima da pube. Contudo, uma obstrução que se instala lentamente pode provocar um aumento indolor da bexiga.

Geralmente, o câncer e o aumento da próstata são indolores, mas a prostatite (inflamação da próstata) pode causar um desconforto vago ou uma sensação de plenitude na área entre o ânus e os genitais. Por outro lado, os distúrbios dos testículos geralmente causam uma dor intensa e sentida exatamente no local do problema.

Ocasionalmente, o homem ejacula um sêmen sanguinolento. Habitualmente, a razão não é detectada. O sêmen pode ser sanguinolento após a abstinência sexual prolongada ou após uma atividade sexual freqüente ou interrompida. Os homens com distúrbios da coagulação que causam sangramento excessivo podem apresentar sêmen sanguinolento. Alguns apresentam episódios repetidos, enquanto outros, apenas um. Embora a presença de sangue no sêmen seja inquietante, o distúrbio comumente não é grave. Alguns urologistas recomendam o uso de tetraciclina seguida pela massagem delicada da próstata, mas os efeitos benéficos desses tratamentos ainda não foram determinados.

Procedimentos Diagnósticos

Quando da suspeita de um distúrbio renal ou do trato urinário, o médico procura avaliar os rins durante o exame físico. Normalmente, os rins não podem ser palpados, mas os rins aumentados de volume ou um tumor renal podem ser palpados. Freqüentemente, uma bexiga aumentada de volume também pode ser palpada. No homem, o médico realiza um toque retal para verificar a existência de um aumento de volume da próstata. Na mulher, o exame ginecológico pode fornecer informações relacionadas à bexiga e à uretra.

Os procedimentos adicionais para o diagnóstico de distúrbios dos rins e do trato urinário podem incluir a análise da urina (urinálise), exames de sangue que refletem a função renal, métodos de diagnóstico por imagem e a coleta de amostras de tecido e de células.

Análise da Urina

O exame de urina de rotina (urinálise) consiste na análise química para a detecção de proteínas, açúcar e cetonas e no exame microscópico para se detectar a presença de eritrócitos e de leucócitos. Alguns exames podem ser realizados de forma simples e barata no laboratório do consultório. São exames que detectam e mensuram a concentração de várias substâncias na urina. Esses testes usam uma tira de plástico fina (fita reagente) impregnada com substâncias químicas que reagem com substâncias presentes na urina e mudam de cor. Os exames com fitas reagentes são utilizados rotineiramente na urinálise.

Normalmente, a presença de proteínas na urina (proteinúria) pode ser rapidamente detecta-da através do exame com fita reagente. No entanto, algumas vezes, técnicas mais sofisticadas são necessárias. As proteínas podem estar presentes de modo constante ou intermitente na urina, dependendo da causa. A proteinúria é geralmente um sinal de doença renal, mas pode ocorrer após um exercício extenuante (p.ex., uma corrida de maratona). Além disso, ela pode ocorrer em uma forma genética incomum e inofensiva denominada proteinúria ortostática, na qual as proteínas desaparecem da urina após a pessoa permanecer deitada como, por exemplo, durante o sono, mas elas aparecem logo após a pessoa permanecer em pé durante algum tempo.

A glicose (açúcar) na urina (glicosúria) pode ser detectada através do exame com fita reagente, o qual é muito acurado. A causa mais comum é o diabetes. Se a glicose persistir na urina após a normalização da concentração de glicose no sangue, a causa provável é uma alteração renal.

A presença de cetonas na urina (cetonúria) podem ser detectados através do exame com fita reagente. As cetonas são formadas quando o organismo metaboliza as gorduras. A inanição, o diabetes não controlado e, ocasionalmente, a intoxicação alcoólica podem acarretar o surgimento de cetonas na urina.

A presença de sangue na urina (hematúria) pode ser detectada através do exame com fita reagente ou do exame microscópico. Algumas vezes, a urina contém uma quantidade de sangue suficiente para tornar a hematúria visível. A urina apresenta uma coloração vermelha ou castanha.

A presença de nitritos na urina (nitritúria) também pode ser detectada através do exame com fita reagente. Como a concentração de nitritos aumenta quando existem bactérias presentes, esse exame é utilizado para o diagnóstico rápido de uma infecção.

A presença de esterase leucocitária (enzima encontrada em certos leucócitos) na urina pode ser detectada através do exame com fita reagente. A esterase leucocitária é um sinal de inflamação, a qual é mais comumente causada por uma infecção bacteriana. O exame pode darum resultado falsonegativo quando a urina encontra-se muito concentrada ou quando ela contém glicose, sais biliares, medicamentos como, por exemplo, a rifampicina (um antibiótico) ou uma grande quantidade de vitamina C.

A acidez urinária é mensurada através do exame com fita reagente. Certos alimentos podem aumentar a acidez urinária.

A concentração da urina (osmolaridade, densidade específica) pode ser importante no diag-nóstico de uma disfunção renal. O médico pode analisar uma amostra aleatória de urina ou pode realizar testes para avaliar a capacidade de concentração da urina pelos rins. Em um desses testes, o indivíduo não ingere água ou qualquer outro líquido durante 12 a 14 horas. Em um outro teste, é administrada uma injeção de vasopressina (um hormônio). Após um determinado tempo, é mensurada a concentração da urina. Normalmente, ambos os testes devem produzir uma urina altamente concentrada. Entretanto, em determinados distúrbios renais, a urina permanece anormalmente diluída.

Normalmente, a urina contém uma pequena quantidade de células e de outros resíduos pro-venientes do interior do trato urinário. O indivíduo com uma doença do trato urinário elimina mais células, as quais formam um sedimento quando a urina é centrifugada ou decantada. O exame microscópico do sedimento pode fornecer informações sobre a doença.

As culturas de urina (urocultura), nas quais as bactérias crescem em laboratório, são realiza-das para se diagnosticar infecções do trato urinário. É necessária a coleta de uma amostra não contaminada de urina da bexiga, a qual pode ser obtida pelo método de coleta do jato intermediário. Outros métodos incluem a passagem de uma sonda através da uretra até o interior da bexiga ou a inserção de uma agulha através da parede abdominal até a bexiga (aspiração suprapúbica com agulha).

Obtenção de uma Amostra de Urina de Jato Intermediário 1. É realizada a limpeza da glande (no homem) e do orifício uretral (na mulher). 2. As primeiras gotas de urina são eliminadas no interior do vaso sanitário, enxaguando a uretra. 3. A micção é reiniciada e é coletada uma amostra do jato urinário num recipiente estéril.

Provas da Função Renal

A função renal pode ser avaliada através da análise de uma amostra de sangue, assim como de uma amostra de urina. A velocidade de filtração renal pode ser estimada através da dosagem da creatinina sérica, um produto de degradação metabólica. A concentração do nitrogênio uréico sangüíneo (BUN, blood urea nitrogen) também pode indicar como os rins estão funcionando, embora muitos outros fatores possam alterar essa concentração. O clearance da creatinina (um exame mais acurado) pode ser estimado através de uma amostra de sangue, utilizando-se uma fórmula que relaciona a concentração sérica da creatinina à idade, ao peso e ao sexo do indivíduo. A sua determinação exata exige a coleta da urina de 24 horas.

Métodos de Diagnóstico por Imagem

A radiografia abdominal pode revelar o tamanho e a posição dos rins, mas, para esse objeti-vo, a ultra-sonografia normalmente é melhor.

A urografia intravenosa é uma técnica radiográfica utilizada para visualização dos rins e do trato urinário inferior. Um contraste (substância radiopaca) que pode ser visualizado nas radiografias é administrado pela via intravenosa. Comumente, ele concentra nos rins em menos de 5 minutos. A seguir, são realizadas radiografias. Esta técnica gera imagens dos rins e da passagem do contraste através dos ureteres para o interior da bexiga. A urografia intravenosa não produz resultados satisfatórios em indivíduos que apresentam uma má função renal e não conseguem concentrar o contraste.

Após a injeção de um contraste para a realização de um procedimento radiológico, a insuficiência renal aguda ocorre como efeito adverso em menos de 1 em cada 200 casos. A causa da insuficiência renal é desconhecida, mas o risco é maior para os indivíduos idosos ou para aqueles com insuficiência renal, diabetes mellitus, desidratação ou mieloma múltiplo. Quando um estudo radiográfico contrastado deve ser realizado em um indivíduo de alto risco, o médico deve certificar-se que ele recebeu líquidos intravenosos previamente. Além disso, o médico utilizará uma dose menor de contraste para reduzir o máximo possível o risco. Algumas vezes, é realizado um exame alternativo como, por exemplo, a tomografia computadorizada (TC).

A cistografia, visualização radiográfica da bexiga, é realizada como parte da urografia intrave-nosa. No entanto, a cistografia retrógrada, realizada com a introdução do contraste através da uretra, freqüentemente fornece mais informações sobre a bexiga e os ureteres. As radiografias são realizadas antes, durante e após a micção.

Na urografia retrógrada, um contraste similar ao utilizado na urografia intravenosa é introduzida diretamente através de um endoscópio (aparelho de visualização) ou de um cateter até o ureter. Esta técnica fornece boas imagens da bexiga, dos ureteres e da porção inferior dos rins quando os resultados da urografia intravenosa são insatisfatórios. A urografia retrógrada também é útil na investigação de uma obstrução ureteral ou na avaliação de um paciente alérgico a contrastes intravenosos. As desvantagens dessa técnica são o risco de infecção e a necessidade de anestesia.

A ultra-sonografia utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem das estruturas anatômicas. A técnica é simples, indolor e segura. Ela pode ser usada para estudar os rins, os ureteres e a bexiga, com a vantagem adicional de gerar boas imagens mesmo quando a função renal está diminuída. A ultra-sonografia fornece algumas informações indiretas sobre a função renal. Os médicos utilizam a ultra-sonografia para medir a taxa de produção de urina no feto com mais de 20 semanas através da mensuração das alterações do volume da bexiga. Essa informação ajuda o médico a determinar o grau de adequação da função renal do feto. Para os recém-nascidos, a ultra-sonografia é o melhor método para se investigar massas abdominais, infecções do trato urinário e suspeitas de defeitos congênitos do sistema urinário, pois trata-se de um procedimento simples e cujos resultados são altamente acurados.

O exame de ultra-sonografia é um método excelente para se estimar o tamanho dos rins e se diagnosticar várias alterações renais, inclusive o sangramento renal. A ultra-sonografia é utili-zada para se localizar o melhor local para a realização de uma biópsia. Ela também é o melhor método para os indivíduos com insuficiência renal avançada, cujos rins não concentram con-trastes, ou para aqueles que não conseguem tolerar essas substâncias.

A ultra-sonografia permite uma visualização nítida de uma bexiga cheia de urina. Embora a ultra-sonografia consiga identificar tumores da bexiga, a tomografia computadorizada (TC) é mais confiável.

A tomografia computadorizada (TC) é mais cara que a ultra-sonografia e a urografia intravenosa, mas possui algumas vantagens. Como a tomografia computadorizada pode diferenciar as estruturas sólidas daquelas com conteúdo líquido, ela é uma técnica mais útil para a avaliação do tipo e da extensão dos tumores renais ou de outras massas que deformam o trato urinário normal. Para se obter mais informações, pode ser administrado um contraste pela via intravenosa. A tomografia computadorizada pode ajudar a determinar se um tumor estendeu-se além do rim. Quando, durante uma TC, é injetada uma mistura de ar e de contraste no interior da bexiga, pode-se observar claramente o contorno de um tumor de bexiga.

A angiografia, que implica na injeção de um contraste pela via intra-arterial, é o mais invasivo dos métodos de diagnóstico por imagem de avaliação dos rins, sendo reservado para situações especiais como, por exemplo, quando o médico precisa avaliar o suprimento sangüíneo aos rins. Em muitos hospitais, a angiografia convencional está sendo substituída por técnicas de TC em espiral. Essas técnicas utilizam computadores para melhorar as imagens produzidas quando são utilizadas quantidades muito pequenas de contraste. As complicações da angiografia podem incluir a lesão da artéria puncionada e dos órgãos vizinhos, reações ao contraste e hemorragia.

A venografia é um método de diagnóstico por imagem que utiliza contrastes. As complicações são raras e, comumente, limitam-se ao extravasamento de sangue e de contraste em torno do local da injeção. Podem ocorrer reações alérgicas ao contraste.

A ressonância magnética (RM) pode fornecer informações sobre massas renais que não são fornecidas por outras técnicas. Por exemplo, a forma de um tumor pode ser determinada baseando-se nas imagens tridimensionais produzidas pela RM. Massas renais sólidas parecem diferentes das massas ocas (císticas) e a imagem de um cisto com conteúdo líquido ajuda o médico a diferenciar uma hemorragia de uma infecção. Além disso, a RM produz imagens excelentes dos vasos sangüíneos e das estruturas localizadas em torno dos rins, de modo que o médico pode estabelecer uma grande variedade de diagnósticos. No entanto, os depósitos de cálcio e os cálculos renais não são bem visualizados e, nestes casos, a tomografia computadorizada gera imagens mais claras.

Obtenção de Amostras de Tecidos e Células

Para que o médico estabeleça um diagnóstico e observe a evolução do tratamento, pode ser realizada uma biópsia renal, na qual uma amostra de tecido é coletada para exame mi-croscópico. A biópsia com agulha, na qual uma agulha é inserida através da pele, freqüente-mente faz parte da avaliação da insuficiência renal. Para verificar a presença de sinais de re-jeição, são comumente realizadas biópsias de um rim transplantado. Para uma biópsia de um rim próprio do indivíduo (rim nativo), ele é colocado em decúbito ventral (barriga para baixo) e um anestésico local é injetado na pele e nos músculos das costas, na altura do rim. A agulha de biópsia é inserida e é coletada uma amostra de tecido para exame microscópico. Para realizar a biópsia de um rim transplantado, a agulha é inserida diretamente através da parede abdominal. O médico utiliza a ultra-sonografia como guia para orientar o direcionamento da agulha até a parte afetada.

O exame microscópico de células na urina (citologia urinária) éútil no diagnóstico de cânceres do trato urinário. Para os indivíduos de alto risco (p.ex., tabagistas, trabalhadores da área petroquímica e indivíduos com sangramento indolor), a citologia urinária pode ser utilizada nas detecção do câncer. Para aqueles que foram submetidos à remoção da bexiga ou de um tumor renal, esta técnica pode ser utilizada para as avaliações de acompanhamento. Os resultados podem ser falso-positivos, indicando a presença de câncer quando não existe qualquer tumor presente, devido a um outro problema (p.ex., inflamação). Eles também podem ser falso-negativos, não indicando a presença de um câncer existente, como pode ocorrer no caso de um câncer de baixo grau, no qual as células apresentam um aspecto mais normal.

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