APENDICECTOMIA

Apendicite é uma condição caracterizada pela inflamação do apêndice. É classificada como uma emergência médica e em muitos casos, exigem a remoção do apêndice inflamado, quer por laparotomia ou laparoscopia. Não tratada, a mortalidade é alta, principalmente devido à peritonite e choque. Reginald Fitz descrita pela primeira vez apendicite aguda e crônica, em 1886, e tem sido reconhecida como uma das causas mais comuns de todo o mundo dor abdominal aguda. A forma não diagnosticada corretamente aguda de apendicite é conhecido como rumbling apendicite.

Sinais e sintomas

Localização do apêndice do sistema digestivo
Estes resultados incluem localizada na fossa ilíaca direita. A parede abdominal torna-se muito sensível à pressão suave (palpação). Além disso, há ternura rebote.No caso de um apêndice retrocecal, no entanto, mesmo a pressão no fundo do quadrante inferior direito pode deixar de suscitar ternura (apêndice silencioso), o motivo é que o ceco distendido, com gás, evita a pressão exercida pela mão palpação de alcançar o inflamado apêndice. Da mesma forma, se o apêndice se encontra inteiramente dentro da pelve, geralmente há a ausência completa da rigidez abdominal. Nesses casos, um exame de toque retal provoca ternura na bolsa rectovesical. Tosse causa ternura ponto nesta área (ponto de McBurney), e este é o caminho menos doloroso para localizar o apêndice inflamado. Se o abdome à palpação também é vigiado involuntariamente (rígido), deve haver uma forte suspeita de peritonite requer intervenção cirúrgica urgente.

Cadastre-se Rovsing

palpação profunda contínua a partir da esquerda para cima fossa ilíaca esquerda (sentido anti-horário ao longo do cólon) pode causar dor na fossa ilíaca direita, empurrando o conteúdo intestinal para a válvula ileocecal e, portanto, uma pressão crescente em torno do apêndice. Este é o sinal de Rovsing.

Cadastre-se Psoas

Psoas sinal é a dor do quadrante inferior direito, que é produzido com o paciente, estendendo o quadril devido à inflamação do peritoneu que cobrem os músculos iliopsoas e inflamação dos músculos psoas si. Endireitar a perna faz com que a dor, porque alonga os músculos e flexão do quadril na posição fetal alivia a dor.

Sinal do obturador

Se um apêndice inflamado está em contato com o obturador interno, o espasmo do músculo pode ser demonstrado pela rotação interna e flexão do quadril. Esta manobra vai causar dor no hipogástrio.

sinal Blumberg

Deep palpação das vísceras durante o suspeito inflammed apêndice seguido pela liberação repentina da pressão faz com que a dor intensa no local, indicando sinal de Blumberg positivo e peritonite.

Causas

Com base nas evidências experimentais, apendicite aguda parece ser o resultado final de uma obstrução primária do lúmen do apêndice.Uma vez que isto ocorre obstrução do apêndice, posteriormente torna-se cheio de muco e incha, pressões crescentes dentro do lúmen e as paredes do apêndice, resultando em trombose e oclusão dos pequenos vasos, e estase do fluxo linfático. Raramente, a recuperação espontânea pode ocorrer neste momento. Como o ex-progride, o apêndice se torna isquêmica e necrótica. Como as bactérias começam a vazar através das paredes de morrer, formas pus dentro e em torno do apêndice (supuração). O resultado final desta cascata é a ruptura do apêndice (uma ″apendicite″), causando peritonite, que pode levar a septicemia e eventualmente a morte.

Entre os agentes causadores, como corpos estranhos, traumatismo, vermes intestinais, linfadenite, e depósitos calcificados conhecido como appendicoliths, a ocorrência de uma obstrução fecalith tem atraído a atenção.A prevalência de fecaliths em pacientes com apendicite é significativamente maior nos países desenvolvidos do que nos países em desenvolvimento um teste de gravidez é vital em todas as mulheres em idade reprodutiva, como gravidez ectópica e apendicite apresentam sintomas semelhantes. As conseqüências da falta de uma gravidez ectópica são graves e potencialmente fatais. Além disso, os princípios gerais de abordagem da dor abdominal em mulheres (tanto que é diferente da abordagem nos homens) deve ser apreciada.

Ultra-som

Ultra-sonografia e Doppler fornecer instrumentos úteis para detectar apendicite, especialmente em crianças. Em alguns casos (cerca de 15%), porém, ultra-sonografia da fossa ilíaca não revelar qualquer anormalidade, apesar da presença de apendicite. Isto é especialmente verdadeiro de apendicite antes do início do apêndice tornou-se significativamente dilatada e em adultos, onde grandes quantidades de gorduras e gases intestinais fazer realmente vendo o apêndice tecnicamente difícil.Apesar dessas limitações, a imagem ultra-sonográfica em mãos experientes pode muitas vezes distinguem entre apendicite aguda e outras doenças com sintomas muito similares, tais como a inflamação dos gânglios linfáticos perto do apêndice ou dores provenientes de outros órgãos pélvicos, como os ovários ou trompas de Falópio.

A tomografia computadorizada

Nos lugares onde ela está facilmente disponível, a tomografia computadorizada tornou-se freqüentemente usados, principalmente em adultos, cujo diagnóstico não é óbvio na história e física. Preocupações sobre a radiação, no entanto, tendem a limitar o uso da TC em mulheres grávidas e crianças. Um CT scan devidamente executado com equipamentos modernos tem uma taxa de detecção (sensibilidade) de mais de 95% e especificidade semelhantes. Sinais de apendicite na TC incluem a falta de contraste oral (tintura oral) no apêndice, a visualização direta do apêndice alargamento (superior a 6 mm de diâmetro transversal), eo reforço da parede do apêndice IV, com contraste (corante IV).A inflamação causada por apendicite no entorno peritoneal de gordura (chamada de encalhe de gordura) também pode ser observado na TC, proporcionando um mecanismo para detectar apendicite precoce e um indício de que a apendicite pode estar presente mesmo quando o apêndice não é bem visto. Assim, o diagnóstico de apendicite pela TC é mais difícil em pacientes muito magras e em crianças, ambos os quais tendem a falta significativa de gordura no abdômen. A utilidade da tomografia computadorizada é claro, no entanto, pelo impacto que teve sobre as taxas de apendicectomia negativa. Por exemplo, o uso de CT para o diagnóstico de apendicite em Boston, MA diminuiu a chance de encontrar um apêndice normal na cirurgia de 20% na era pré-CT para apenas 3%, segundo dados do Hospital Geral de Massachusetts.

O ultra-som e tomografia computadorizada comparadas

De acordo com uma revisão sistemática da UC-San Francisco comparando ultra-som versus tomografia computadorizada, a tomografia computadorizada é mais precisa do ultra-som para o diagnóstico de apendicite em adultos e adolescentes. A tomografia computadorizada tem uma sensibilidade de 94%, especificidade de 95%, razão de verossimilhança positiva de 13,3 (IC, 9.9-17,9), e uma razão de verossimilhança negativa de 0,09 (IC, 0,07-0,12). A ultra-sonografia teve uma sensibilidade de 86%, uma especificidade de 81%, razão de verossimilhança positiva de 5,8 (CI, 3,5-9,5), e uma razão de verossimilhança negativa de 0,19 (IC, ,13-,27).

escore de Alvarado

Um número de clínicas e laboratoriais com base sistemas de pontuação foram criados para auxiliar no diagnóstico. A mais utilizada é o escore de Alvarado.

Uma pontuação abaixo de 5 é fortemente contra o diagnóstico de apendicite, enquanto uma pontuação de 7 ou mais é fortemente preditiva de apendicite aguda. Em pacientes com uma contagem equivocada de 5-6, a tomografia computadorizada é utilizada no E.U.A. para reduzir ainda mais a taxa de apendicectomias negativas.

Outros dados

Matriz metaloproteinases (MMP), os níveis podem ser usados como marcadores de risco aumentado de ruptura do apêndice entre os pacientes com apendicite aguda, de acordo com um estudo de coorte. MMP-1 foi maior no gangrenosa (p <0,05)>

O diagnóstico diferencial

Em crianças:
⇒ Gastroenterite, adenite mesentérica, a diverticulite Meckel, intussuscepção,-Schönlein Henoch, pneumonia lobar, infecção urinária (dor abdominal, na ausência de outros sintomas podem ocorrer em crianças com ITU), Crohn início de nova doença ou colite ulcerativa, pancreatite e trauma abdominal de abuso infantil, síndrome de obstrução intestinal distal em crianças com fibrose cística; tiflite em crianças com leucemia, em meninas: menarca, dismenorréia, cólicas menstruais, Mittelschmerz, doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica

Em adultos:
⇒ enterite regional, cólica renal, úlcera péptica perfurada, pancreatite, hematoma da bainha do reto, nos homens: torção testicular, o início da nova doença de Crohn ou colite ulcerativa, em mulheres:doença inflamatória pélvica, gravidez ectópica, endometriose, torção / ruptura de cisto ovariano, Mittelschmerz (a passagem do óvulo no ovário cerca de duas semanas antes do ciclo menstrual esperado)

Em idosos:
⇒ diverticulite, obstrução intestinal, carcinoma do cólon, isquemia, vazamento de aneurisma da aorta.

Gestão

Antes da cirurgia

O tratamento começa por manter o paciente de comer ou beber na preparação para a cirurgia. Um gotejamento intravenoso é utilizado para hidratar o paciente. Os antibióticos por via intravenosa, como cefuroxima e metronidazol pode ser administrado cedo para ajudar a matar as bactérias e, consequentemente, reduzir a propagação da infecção no abdômen e complicações pós-operatórias no abdômen ou ferida. casos ambíguos podem tornar-se mais difícil de avaliar, com o tratamento antibiótico e beneficiar de exames seriados. Se o estômago está vazio (sem alimentos nos últimos seis horas) a anestesia geral é normalmente usado. Caso contrário, a raquianestesia pode ser usado.

Uma vez que a decisão de realizar uma apendicectomia foi feito, o processo de preparação leva mais ou menos 01:59 horas. Enquanto isso, o cirurgião irá explicar o procedimento cirúrgico e apresenta riscos que devem ser considerados ao realizar uma apendicectomia. Com todas as cirurgias, existem certos riscos que devem ser avaliados antes de executar os procedimentos. No entanto, os riscos são diferentes dependendo do estado do apêndice. Se o apêndice não foi rompido, a taxa de complicação é apenas cerca de 3%, mas se o apêndice se rompeu, a taxa de complicação se eleva a quase 59%. As complicações mais comuns que podem ocorrer são a pneumonia, hérnia de incisão, tromboflebite, sangramento ou aderências.

O cirurgião também explicará por quanto tempo o processo de recuperação deve tomar. Nos casos de pacientes do sexo masculino, o cabelo abdome geralmente é removida, a fim de evitar complicações que possam surgir sobre a incisão.
Em náuseas maioria dos casos os pacientes apresentam vômitos ou que requer medicação específica antes da cirurgia.Antibióticos, juntamente com medicação para a dor também pode ser administrado antes de apendicectomias.

O manejo da dor

A dor da apendicite pode ser grave. analgésicos fortes (ou seja, analgésicos narcóticos) são recomendados para o manejo da dor antes da cirurgia. A morfina é geralmente o padrão de atendimento em adultos e crianças no tratamento da dor de apendicite antes da cirurgia.

No passado (e em alguns livros de medicina que ainda são publicados hoje), tem sido comumente aceito que não medicação para a dor ser dado até que o cirurgião tem a chance de avaliar o paciente, de modo a não danificar as conclusões do exame físico. Esta linha de conduta, combinado com o fato de que os cirurgiões podem, por vezes levam horas para se avaliar o paciente, especialmente se ele ou ela está no meio de cirurgia ou tem de conduzir de casa, muitas vezes leva a uma situação que é eticamente questionável na melhor das hipóteses.Mais recentemente, devido a uma melhor compreensão da importância do controle da dor em pacientes, foi demonstrado que o exame físico não é verdade que dramaticamente perturbado quando a medicação a dor é dada antes da avaliação médica. hospitais e clínicas individuais se adaptaram a essa nova abordagem de gestão da dor da apendicite, através do desenvolvimento de um compromisso de permitir que o cirurgião de um tempo máximo para chegar à avaliação, tais como 20 a 30 minutos, antes da dor activa é iniciado. Muitos cirurgiões também defendem esta nova abordagem de proporcionar o controle da dor imediatamente e não apenas após a avaliação cirúrgica.

Cirurgia

O procedimento cirúrgico para remoção do apêndice é chamado apendicectomia (também conhecido como uma apendicectomia). Muitas vezes, agora a operação pode ser realizada através de uma abordagem por via laparoscópica, ou através de três pequenas incisões com uma câmera para visualizar a área de interesse no abdômen. Se os resultados revelam a apendicite supurada com complicações, como ruptura, abscessos, aderências, etc, A conversão para abrir laparotomia pode ser necessária. Uma incisão laparotomia aberta, se necessário na maioria das vezes se concentra na área de ternura máximo, ponto de McBurney, no quadrante inferior direito. A transversal ou diagonal gridiron incisão é mais comumente usado.

Em março de 2008, uma mulher americana teve seu apêndice removido através de sua vagina, em uma primeira consulta médica.

De acordo com uma meta-análise da Cochrane Collaboration comparando procedimentos laparoscópicos e aberta, os procedimentos laparoscópicos parecem ter várias vantagens sobre o processo aberto. infecções de feridas eram menos prováveis após apendicectomia laparoscópica que após apendicectomia aberta (odds ratio (OR) 0,45; intervalo de confiança (IC) de 0,35-0,58), mas a incidência de abscessos intra-abdominais foi maior (OR 2,48, IC 1,45-4,21). A duração da cirurgia foi de 12 minutos (IC 7-16), já para os procedimentos laparoscópicos. Dor no 1 º dia após a cirurgia foi reduzida após a cirurgia laparoscópica em 9 mm (IC 5-13 mm) em uma escala analógica visual 100 milímetros. A permanência hospitalar foi reduzido em 1,1 dias (IC 0,6-1,5).Retorno às atividades normais, trabalho, esporte e ocorreu mais cedo após a cirurgia laparoscópica que após concurso público. Enquanto os custos de operação de procedimentos laparoscópicos foram significativamente mais elevados, os custos fora do hospital foram reduzidos. Jovens do sexo feminino, obesos e pacientes empregados parecem se beneficiar do procedimento laparoscópico mais do que outros grupos. A incisão de laparotomia é normalmente 2-3 cm de comprimento. Este tipo de cirurgia também é utilizado para visualizar e analisar estruturas no interior da cavidade abdominal e é chamada de laparotomia exploratória.

Durante o procedimento apendicectomia tradicional, o paciente é colocado sob anestesia geral, a fim de manter seus músculos totalmente relaxados e manter o paciente inconsciente. A incisão é de dois a três centímetros de comprimento e é feita no abdômen inferior direito, vários centímetros acima do osso do quadril. Uma vez que a incisão abre a cavidade abdominal e apêndice é identificado, o cirurgião remove o tecido infectado e corta o apêndice do tecido circundante.Após o cirurgião examina com atenção a área infectada e não há sinais de que os tecidos circundantes são danificado ou infectado, ele vai começar a fechar a incisão. Isto significa que costura os músculos e usando grampos cirúrgicos ou pontos para fechar a pele para cima. A fim de prevenir as infecções da incisão é coberto com uma bandagem estéril.
Todo o processo não dura mais de uma hora, se não ocorrerem complicações.

A cirurgia laparoscópica

O novo método para tratar a apendicite é a cirurgia laparoscópica. Este procedimento cirúrgico consiste em fazer 3-4 incisões no abdômen, a cada 0,25 polegadas e 0,5 polegadas de comprimento. Este tipo de apendicite é feito através da inserção de uma ferramenta especial cirúrgico chamado laparoscópio em uma das incisões. O laparoscópio é conectado a um monitor fora do corpo do paciente e que se destina a ajudar o cirurgião a inspecionar a área infectada no abdômen. As outras duas são feitas incisões para a remoção do apêndice específico, utilizando os instrumentos cirúrgicos.
A cirurgia laparoscópica também exige anestesia geral e pode durar até duas horas.

Após a cirurgia

Os pontos do dia, depois de ter seu apêndice removido por cirurgia.
Comprimentos de internação hospitalar geralmente variam de uma noite de poucos dias, mas pode ser de algumas semanas se surgirem complicações. O processo de recuperação pode variar, dependendo da gravidade da condição, se o apêndice tinha rompido ou não antes da cirurgia. Apêndice recuperação da cirurgia é geralmente muito mais rápido se o apêndice não ruptura. É importante que os pacientes que respeita o conselho do seu médico e limitar sua atividade física de modo que o tecido pode curar mais rápido. A recuperação após uma apendicectomia não pode exigir mudanças na dieta ou um estilo de vida mudar.

Após a cirurgia ocorre, o paciente será transferido para uma unidade de cuidados intensivos para que os seus sinais vitais podem ser acompanhadas de perto para evitar complicações. Dor medicação também pode ser administrada, se necessário. Depois que os pacientes são completamente acordado, eles são movidos em uma sala do hospital para se recuperar.A maioria dos indivíduos serão oferecidos líquidos no dia após a cirurgia e, em seguida, avançar para uma dieta regular o intestino, quando começar a funcionar correctamente. É altamente recomendável que os pacientes se sentar na beirada da cama e andar curtas distâncias para várias vezes ao dia. Mover-se é obrigatório e dor medicação pode ser administrada, se necessário. A recuperação total de apendicectomias leva cerca de 4-6 semanas, mas pode prolongar em até 8 semanas se o apêndice tinha rompido.

Prognóstico

A maioria dos pacientes com apendicite recuperam facilmente o tratamento cirúrgico, mas podem ocorrer complicações se o tratamento for retardado ou se ocorrer peritonite. O tempo de recuperação depende da idade, condição, complicações e outras circunstâncias, incluindo a quantidade de consumo de álcool, mas geralmente é entre 10 e 28 dias. Para crianças pequenas (cerca de 10 anos) a recuperação leva três semanas.

A possibilidade real de peritonite, risco de vida é a razão pela qual merece apendicite aguda rápida avaliação e tratamento. O paciente pode ser submetido a uma evacuação médica.Apendicectomias foram ocasionalmente realizados em condições de emergência (ou seja, fora de um hospital propriamente dito), quando uma avaliação atempada médico era impossível.

apendicite aguda típica responde rapidamente à apendicectomia e, ocasionalmente, vai resolver-se espontaneamente. Se apendicite resolve espontaneamente, permanece controverso se uma apendicectomia eletiva intervalo deve ser realizada para evitar um episódio recorrente de apendicite. Atípica apendicite (associado com apendicite supurada) é mais difícil de diagnosticar e está mais apto a ser complicado, mesmo quando operados precocemente. Em qualquer condição de diagnóstico e apendicectomia obter os melhores resultados, com recuperação completa em 2-4 semanas normalmente. Mortalidade e complicações graves são raras, mas acontecem, especialmente se persistir e peritonite é tratada.
Outra entidade conhecida como fixo apendicular é falado com frequência. Ela acontece quando o apêndice não é removido numa fase precoce da infecção e omento e intestino começa aderente a ele formando um nódulo palpável.Durante este período de funcionamento é arriscado se não houver formação de pus evidentes de febre e toxicidade ou por USG. O tratamento médico trata a doença.

Uma complicação incomun de uma apendicectomia é apendicite do coto: inflamação ocorre no coto remanescente appendiceal esquerdo após uma apendicectomia, antes incompleta.

Epidemiologia

Referências

Ligações externas

⇒ Podcast sobre a gestão de apendicite
⇒ Apendicectomia Apendicite e autor Dennis Lee, MD editor Jay Marks, MD - MedicineNet.com, doutor Produzido além de informações fornecidas pelo paciente Fórum MedicineNet.com
⇒ Apendicite - MayoClinic.com, a partir do site da Clínica Mayo
⇒ apendicite, história, diagnóstico e tratamento por cirurgiões Net Educação
Research Últimas pesquisas Apendicite ⇒ da literatura sobre apendicite
⇒ A apendicite supurativa aguda e da Primavera de 1998 da revista The Medical Journal Permanente
⇒ Apendicite informações completas sobre Update, incluindo apendicectomia laparoscópica
⇒ História da vermiforme Apendicite: Suas doenças e tratamento. Por Arthur C. McCarty, MD
⇒ Apendicite: Abdome agudo e Gastroenterologia Cirúrgica do Manual Merck Professional (Content última vez em setembro de 2007)
⇒ Emergências Abdominais Cirúrgica ″Barriga″. Cirurgia Pediátrica

fonte: http://www.eric-jacob.com/malapedia/info apendicite+o+apendice+vermiforme+apendicectomia-pt-K37-saude.php

ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL

A aorta é a maior e principal artéria do organismo. Ela recebe todo o sangue ejetado do ventrículo esquerdo do coração , distribuindo-o para todo o corpo, com exceção dos dois pulmões. A aorta ramifica-se em artérias menores ao longo de seu trajeto, desde o ventrículo esquerdo até a parte inferior do abdômen, ao nível da porção superior do osso do quadril ( região pélvica ). Sua parede apresenta três elementos principais : a íntima ( revstimento interno em contato direto com o sangue ) , a camada média ( muscular ) e a adventícia ( camada mais externa ) . O diâmetro da normal da aorta varia de 2 até 2,5 cm. As doenças da aorta incluem os aneurismas ( dilatações em regiões frágeis de sua parede ) , ruptura da aorta , hemorragia e a dissecção aórtica ( separação da camadas de sua parede por entrada de uma coluna de sangue ). Qualquer um desses distúrbios pode ser imediatamente fatal . O sangue que deixa o coração através da aorta chega a todas as regiões do organismo, excetuando-se os dois pulmões. A aorta também costuma ser um dos primeiros locais a ser acometido pela aterosclerose , doença que pode contribuir para o aparecimento de outras , como as citadas acima.

Aneurismas da aorta :

Um aneurisma da aorta ( AA ) é uma saliência (dilatação) na parede da artéria aorta , geralmente ocorrendo em uma enfraquecida da parede da artéria. Embora possam ocorrer em qualquer local ao longo da aorta, três quartos desses AA ocorrem no segmento abdominal ( parte da aorta abaixo do tórax , na cavidade abdominal ). Os AA são decorrentes principalmente da aterosclerose ( formação de placas de gordura ou ateromas , na parade da artéria ) . A aterosclerose enfraquece suficientemente a parede da aorta até a pressão intra-arterial provocar a dilatação. Freqüentemente, ocorre a formação de um coágulo sangüíneo ( trombo ) dentro do aneurisma, o qual pode disseminar-se ao longo de toda a parede. A hipertensão arterial ( pressão alta ) , tabagismo , traumatismos, doenças inflamatórias da aorta, distúrbios hereditários do tecido conjuntivo ( como as síndromes de Marfan e a de Enlers-Danlos ) e a sífilis , são doenças que predispõem à formação de AA. No caso da síndrome de Marfan, o aneurisma pode desenvolver-se principalmente na aorta ascendente ( o segmento que sai diretamente do coração ). Os aneurismas também podem desenvolver-se em outras artérias que não a aorta . Muitos deles são decorrentes de uma debilidade congênita ou da aterosclerose e, outros , são devidos a lesões causadas por arma branca ou por arma de fogo ou por infecções bacterianas ou fúngicas na parede arterial. Geralmente, a infecção começa em uma outra região do corpo, mais comumente em uma válvula cardíaca ( endocardite infecciosa). Os aneurismas infectados das artérias cerebrais são particularmente perigosos e exigem um tratamento precoce. Freqüentemente, o tratamento inclui a reparação cirúrgica ou o implante de pequenas molas que ocupam a região do aneurisma , evitando um rompimento.

Aneurismas da aorta abdominal :

Os aneurismas da aorta abdominal ( AAAb ) são localizados no segmento da aorta que passa pelo abdômen tendem a ocorrer em uma mesma família. Mais freqüentemente, esses aneurismas desenvolvem-se em pessoas com hipertensão arterial. Esses aneurismas freqüentemente atingem mais de 7 centímetros e podem romper ( o diâmetro normal da aorta é de 2 a 2,5 centímetros.)

- Sinais e sintomas: muitas vezes o AAAb é totalmente assintomático , mesmo quando suas dimensões são consideráveis. Um indivíduo com AAAb freqüentemente começa a perceber uma espécie de pulsação no abdômen. O AAAb pode causar dor, geralmente uma dor profunda e penetrante, sobretudo na região dorsal , próximo à coluna. A dor pode ser intensa e constante, embora ela possa ser aliviada com a mudança de posição. Geralmente, o primeiro sinal de uma ruptura é uma dor intensa na região inferior do abdômen e nas costas e uma maior sensibilidade na área sobre o aneurisma. No caso de um sangramento interno grave, o indivíduo pode entrar rapidamente em choque ( queda abrupta e intensa da pressão arterial ). Um AAAb roto é freqüentemente fatal.

- Diagnóstico: a dor é um sintoma diagnóstico muito útil, mas que surge tardiamente. No entanto, muitos indivíduos com AAAb não apresentam sintomas e são diagnosticadas por acaso, durante um exame físico de rotina ou através de ecografias ou radiografias realizadas por outra razão qualquer. O médico pode sentir uma massa pulsátil na linha média do abdômen. Os AAAb de crescimento rápido, que estão prestes a romper, freqüentemente doem espontaneamente ou quando são pressionados durante o exame da região abdominal. Nos indivíduos obesos, mesmo aneurismas grandes podem passar desapercebidos. Uma radio X do abdômen pode revelar um AAAb que possui depósitos de cálcio em sua parede. Freqüentemente um simples exame ecográfico ( que utiliza ondas de ultrassom ), revela com nitidez o tamanho do AAAb. A tomografia ( angiotomografia ) abdominal, principalmente quando realizada após a injeção intravenosa de um contraste, é ainda mais precisa na determinação do tamanho e da forma do AAAb ( veja a ilustarção no canto superior esquerdo da página ). A ressonância magnética também é precisa, porém é mais cara que a ecografia abdominal, sendo raramente necessária.

- Tratamento: a menos que o AAAb esteja rompendo, o tratamento dependerá de seu tamanho. Um aneurisma com menos de 5 centímetros de largura raramente se rompe, mas quando é maior do que 6 centímetros, a ruptura é uma ocorrência bem mais comum. Por essa razão, os médicos geralmente recomendam a cirurgia para aneurismas com mais de 5,5 centímetros de largura, a menos que o procedimento seja arriscado demais por outras razões médicas. A cirurgia consiste na colocação de um enxerto sintético para reparar o aneurisma. O índice de mortalidade decorrente desse tipo de cirurgia é de aproximadamente 2%. A ruptura ou a ameaça de ruptura de um aneurisma abdominal exige uma cirurgia de emergência. O risco de morte durante uma cirurgia para um aneurisma roto é de aproximadamente de 50%. Quando ocorre a ruptura de um aneurisma, os rins apresentam risco de lesão em função do comprometimento da irrigação sangüínea ou do choque , relacionado à perda maciça de sangue. Caso ocorra insuficiência renal após a cirurgia, a probabilidade de sobrevivência é muito baixa. Um aneurisma roto e não tratado sempre é fatal. Outra possibilidade de tratamento do AAAb é a colocação de uma endoprótese , estrutura metálica que é aberta dentro da porção doente da aorta , impedindo que no futuro esta se rompa. A vantagem do implante da endoprótese é o baixo risco do procedimento e a rápida recuperação dos pacientes.

Aneurismas da aorta ascendente e aneurismas da aorta torácica :

Os aneurismas da aorta ascendente ( AAAs ) e os aneurismas da aorta torácica ( AAT ) são localizados no segmento da aorta que sai do coração e avança ao longo de todo o tórax , sendo responsáveis por um quarto de todos os AA . No AAAs , a aorta dilata-se logo após deixar o coração. Essa dilatação pode causar disfunção da válvula localizada entre o coração e a aorta ( insuficiência da válvula aórtica ), permitindo um refluxo sangüíneo ao coração quando a válvula se fecha ( leia a página sobre doenças das válvulas cardíacas ). Cerca de 50% dos indivíduos com esse problema são portadores da síndrome de Marfan ou de uma de suas variações. Nos demais 50%, o distúrbio não possui uma causa aparente, embora muitas dessas pessoas sejam portadoras de hipertensão arterial. Atualmente , a sífilis é uma causa rara de AAAs.

- Sinais e sintomas: os AAAs e os AAT podem tornar-se enormes sem produzir sintomas. Eventualmente a presença de um sopro de insuficiência da válvula aórtica pode levar a descoberta de um AAAs. Os sintomas , em geral , são decorrentes da pressão exercida pela aorta sobre as estruturas vizinhas. Os sintomas típicos são a dor ( normalmente na parte superior das costas), tosse, sibilos, rouquidão e dificuldade para deglutir. O indivíduo pode apresentar um conjunto de sintomas ( chamada de síndrome de Horner) , que consiste na constrição pupilar, na queda palpebral e na sudorese em apenas um dos lados do rosto. Uma radiografia do tórax poderá revelar um deslocamento da traquéia. Além disso, pulsações anormais da parede torácica também podem ser um sinal de AAT. Quando ocorre ruptura de um aneurisma da aorta torácica, a dor intensa geralmente começa na porção superior das costas. A dor pode irradiar pelas costas e atingir o abdômen à medida que a ruptura progride. A dor também pode ser sentida no tórax e nos membros superiores, simulando um infarto do miocárdio. O indivíduo pode entrar rapidamente em choque e morrer devido à perda sangüínea.

- Diagnóstico: o médico pode diagnosticar um AAAs ou um AAT baseando-se nos sintomas ou pode diagnosticar um aneurisma por acaso, durante um exame. Uma radiografia do tórax indicada por outra razão qualquer , poderás revelar a existência de um AAAs ou AAT. Para se determinar com precisão o tamanho do aneurisma, são utilizadas a tomografia ( angiotomografia ), a ressonância magnética ou o ecocardiograma transesofágico. A arteriografia da aorta , chamada de aortografia ( procedimento radiológico realizado após a injeção de um contraste que delineia o aneurisma ) poderá ser indicada para ajudar o médico a determinar a necessidade ou não de uma cirurgia e também para avaliar tipo de cirurgia mais adequado.

- Tratamento: geralmente, quando um AAT apresenta 7 centímetros de largura ou mais, é realizada a reparação cirúrgica utilizando-se um enxerto sintético. Como a ruptura é mais provável em pessoas portadoras da síndrome de Marfan, os médicos podem recomendar que esses pacientes sejam submetidos à reparação cirúrgica mesmo de aneurismas bem menores . O risco de morte durante a reparação de AAAs ou AAT é alto ( cerca de 10% a 15% ). Por essa razão, pode ser instituída a terapia medicamentosa com um betabloqueador para reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial o bastante para diminuir o risco de ruptura.

Dissecção aguda da aorta:

A dissecção aguda da aorta ( DAA ) , também chamada de aneurisma dissecante da aorta , é uma condição freqüentemente fatal , na qual o revestimento interno da parede da aorta sofre uma laceração, enquanto o revestimento externo permanece intacto. Ocorre uma passagem de sangue através da laceração, com dissecação ( separação ) da camada média e a criação de um novo canal na parede da artéria aorta. O enfraquecimento da parede arterial é responsável pela maior parte dos casos de DA . A causa mais comum dessa deterioração é a hipertensão arterial , a qual está presente em mais de dois terços dos pacientes que apresentam DA. Outras causas incluem os distúrbios hereditários do tecido conjuntivo ( tecido encontrado da parede da aorta e outros vasos ), especialmente as síndromes de Marfan e de Ehlers-Danlos , defeitos congênitos do coração e dos vasos sangüíneos ( como a coarctação da aorta, persistência do canal arterial e a válvula aórtica bicúspide ) , aterosclerose ( formação de placas de gordura na parede da aorta ) e lesões traumáticas. Raramente, a DA ocorre acidentalmente, durante a passagem de um cateter arterial ( como pode ocorrer durante a realização de uma aortografia ou um cateterismo cardíaco e cineangiocoronariografia ) ou em uma cirurgia cardíaca ou vascular.

- Sinais e sintomas: teoricamente, qualquer indivíduo que apresenta uma DAA sente dor, a qual geralmente é de forte intensidade e de início súbito. Mais comumente, os pacientes sentem uma dor torácica, geralmente descrita como "dilacerante" . Também é freqüente a dor na região dorsal ( parte posterior do tórax ), entre as escápulas. Freqüentemente, a dor acompanha o trajeto da dissecção ao longo da aorta. Quando a dissecção avança, poderá ocorrer uma obstrução de um ponto onde uma ou mais artérias que ligam-se à aorta. Dependendo de quais artérias são bloqueadas após a DAA, as conseqüências incluem um derrame cerebral, o infarto do miocárdio, insuficiência renal , dor abdominal súbita, lesão nervosa com produção de formigamento e a incapacidade de movimentar um membro. A síncope ( desmaio ) também poderá ser uma manifestação inicial da DAA.

- Diagnóstico:os sintomas característicos de uma DAA geralmente tornam o diagnóstico óbvio para o médico. Durante o exame, dois terços dos indivíduos com DAA apresentam diminuição ou ausência de pulso nos membros superiores e inferiores. Uma DAA que avança de forma retrógrada, na direção do coração, pode produzir um sopro, o qual pode ser auscultado com o auxílio de um estetoscópio ( sopro de insuficiência aórtica ) . Pode ocorrer acúmulo de sangue no tórax. O sangue que escapa através de uma DAA e que se acumula em torno do coração, pode impedir que seus batimentos sejam efetivos , produzindo um tamponamento cardíaco ( condição potencialmente letal ) . A radiografia do tórax revela uma aorta dilatada em 90% das pessoas sintomáticas. Normalmente, o ecocardiograma transesofágico ( ecocardiograma na qual a sonda do aparelho é introduzida pelo esôfago , melhora a visualização da aorta ) confirma o diagnóstico. A tomografia ( angiotomografia ) , realizada após a injeção de um contraste é uma técnica confiável e que pode ser realizada rapidamente, o que é importante em uma situação de emergência. A arteriografia da aorta ( aortografia ) , um exame invasivo , também detecta a DAA .

- Tratamento: os indivíduos com DAA são internados em unidades de terapia intensiva, onde seus sinais vitais ( pulso, pressão arterial e freqüência respiratória ) são rigorosamente controlados. A morte pode ocorrer poucas horas após o início da DAA. Quanto maior a demora do diagnóstico e tratamento , maior é a chance de morte. Por essa razão, assim que possível, os médicos administram medicamentos destinados a reduzir a freqüência cardíaca e a pressão arterial, até os níveis mais baixos que manterão um suprimento sangüíneo adequado ao cérebro, ao coração e aos rins. Logo após o início da terapia medicamentosa, dependendo da localização da DAA , o médico decidirá entre a recomendação de uma cirurgia ou a continuidade de apenas um tratamento medicamentoso. Geralmente, recomenda-se a cirurgia para as DAA que afetam os primeiros centímetros da aorta, próximos do coração, exceto quando complicações da DAA implicam em um risco cirúrgico muito alto. Para as DAA mais distantes do coração, os médicos geralmente mantêm apenas o tratamento medicamento. Uma exceção a esta regra , são os casos de DAA que provocam escape de sangue através da artéria ou nos indivíduos com síndrome de Marfan. Nesses casos, a cirurgia é necessária. Durante a cirurgia, é removida a maior área possível de aorta dissecada, impedindo que o sangue entre pelo falso canal e a aorta é reconstruída com o auxílio de um enxerto sintético. Se a válvula aórtica apresentar refluxo ( insuficiência aórtica ), o cirurgião realiza a sua reparação ou a sua substituição.

- Prognóstico: infelizmente cerca de 75% dos indivíduos com DAA e que não são tratados adequadamente morrem nas duas primeiras semanas. Ao contrário, 60% dos indivíduos tratados que que sobrevivem às duas primeiras semanas, continuam vivas cinco anos após o tratamento e 40% deles sobrevive pelo menos dez anos. Dos indivíduos que morrem nas duas primeiras semanas, cerca de um terço morre por complicações da dissecção . Os outros dois terços morrem devido a outras doenças. O índice de mortalidade da cirurgia realizada em grandes centros médicos especializados é atualmente de aproximadamente 15% para as DAA mais próximas do coração e um pouco mais elevada para as DAA um pouco mais distantes. Os médicos prescrevem a todos os indivíduos com DAA, inclusive aqueles submetidos ao tratamento cirúrgico, uma terapia medicamentosa de longo prazo, o qual visa manter a pressão arterial baixa e, conseqüentemente , diminuindo a pressão exercida sobre a parede da aorta. Os médicos também devem ficar atentos às complicações tardias, das quais as três mais importantes são: uma nova dissecção, a formação de aneurismas ( dilatações na aorta enfraquecida ) e a insuficiência progressiva da válvula aórtica. Qualquer uma dessas complicações pode necessitar de uma correção cirúrgica.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

Para entender o AVC, é preciso conhecer 4 conceitos básicos:

- Trombo = É um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos sanguíneos, aderido a parede do mesmo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando o vaso é obstruído por um trombo, damos o nome de trombose.

- Êmbolo = É quando um trombo se solta e viaja pela corrente sanguínea até encontrar um vaso com calibre menor do que o próprio êmbolo, ficando preso e obstruindo a circulação do sangue. Quando um vaso é obstruído por um êmbolo, estamos diante de uma embolia. Um exemplo comum é a embolia pulmonar (leia: EMBOLIA PULMONAR)

- Isquemia = É a falta de suprimento de sangue para algum tecido orgânico. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento das células, ocorre a isquemia. É um processo reversível se tratado a tempo.

- Infarto = É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre em geral por obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O infarto mais conhecido é o do miocárdio (músculo do coração), mas ele pode ocorrer em qualquer tecido ou órgão (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).

O AVC então, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro, causado por um trombo que se forma em uma artéria cerebral, ou por um êmbolo formado em algum lugar do corpo que viaja na corrente sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro.

Repare na vascularização do nosso cérebro (vasos em azul). Qualquer um desses vasos se obstruídos causam isquemia e consequentemente um AVC.

Acidente vascular cerebral - vascularização do cérebro

O mecanismo da trombose cerebral é o mesmo do infarto do coração. A diferença é que um ocorre em artéria do cérebro e o outro em uma artéria coronária.

Pessoas com colesterol elevado, apresentam deposição do mesmo na suas artérias em forma de placas de gordura. É em cima dessas placas que os trombos se desenvolvem.

O AVC causado por um êmbolo normalmente tem origem do coração, mais especificamente do átrio esquerdo. Uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial é a principal causa de embolia cerebral. O átrio quando está fibrilando não bate corretamente. Com isso, o sangue dentro dele fica parado, o que favorece a coagulação e a formação de trombos dentro do coração (Leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS para entender melhor o conceito de arritmia)

Na foto abaixo podemos ver o trombo (ponto preto) se tornando um êmbolo ao sair do coração, ganhar a artéria carótida e se alojar em uma artéria cerebral, obstruindo a chegada de sangue para uma região do cérebro.

Acidente vascular cerebral causado por êmbolo cardíaco

Além da trombose e da embolia existe um terceiro tipo de infarto cerebral. É o causado por uma parada cardíaca ou um estado de choque circulatório prolongado (leia:SAIBA O QUE É CHOQUE CIRCULATÓRIO). Este tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave pois a falta de circulação sanguínea apropriada faz com que todo o cérebro sofra isquemia e não apenas uma região como nos AVCs causados por trombo ou êmbolo.

Pacientes com parada cardíaca prolongada costumam sofrer danos irreversíveis no cérebro. 3 minutos de parada cardíaca, sem atendimento médico, já provocam lesões cerebrais graves. A partir do quinto minuto a chance de morte cerebral é próxima de 100%. Mesmo quando iniciam-se rapidamente as manobras de ressuscitação (massagem cardíaca) existe um limite de tempo para sobrevivência do cérebro. Poucos são os casos que evoluem bem após mais de 10 minutos de ressuscitação sem resposta.

Esses 3 tipos de infarto cerebral são chamados de AVC isquêmico, pois o mecanismo que levaao infarto é uma isquêmia, seja por trombo, êmbolo ou choque circulatório.

Os principais fatores de risco para o acidente vascular isquêmico são:

- Idade avançada
- Diabetes (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS)
- Cigarro (leia: COMO E PORQUE PARAR DE FUMAR CIGARRO)
- Hipertensão (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO)
- Colesterol alto (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL))
- Obesidade (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Fibrilação atrial

O AVC é um quadro tipicamente de pessoas acima dos 50 anos com os fatores de risco listados acima, mas pode ocorrer em jovens que tenham alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos, como por exemplo, anticorpo antifosfolipídio, fator V de Leiden, Lúpus ou vasculites (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e SAIBA O QUE É VASCULITE).

AVC hemorrágico

Além do AVC isquêmico, responsável por até 85% dos casos, existe ainda o AVC hemorrágico, causado pela ruptura de uma vaso do cérebro e consequente sangramento intracraniano. Em geral, o AVC hemorrágico ocorre por uma fraqueza da parede de uma artéria cerebral.

As principais causas de AVC hemorrágico são:

- Hipertensão
- Tabagismo
- Uso de medicamentos que inibem a coagulação como heparina e varfarina (leia: INTERAÇÕES COM A VARFARINA)
- Traumas.
- Aneurismas (leia: O QUE É UM ANEURISMA ?)
- Mal formações dos vasos cerebrais
- Vasculites

O AVC hemorrágico costuma ser um quadro mais dramático que o AVC isquêmico por atingir quase sempre uma área cerebral maior.

O crânio é como se fosse uma caixa fechada e não tem a capacidade de se expandir. Quando há hemorragias grandes, o sangue que vaza para o cérebro começa a comprimi-lo em direção a calota craniana, contribuindo ainda mais para lesão cerebral e risco de morte.

Existem 2 tipos de AVC hemorrágico: Hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide. A primeira, como o próprio nome diz, ocorre quando o sangramento se localiza dentro do cérebro. Já a hemorragia subaracnóide ocorre quando o sangramento se dá entre o cérebro e a meninge (membrana que cobre o cérebro). Leia SINTOMAS DA MENINGITE para entender melhor melhor o conceito de meninge.

AVC hemorrágico

Agora que você já entendeu o que é um AVC, vamos à parte mais importante que é o quadro clínico.

Sintomas do AVC

Os sintomas do AVC dependem da área do cérebro atingida. Quanto maior a área, em geral, mais grave é o quadro. Infartos pequenos em áreas nobres também são graves. Os sintomas mais comuns são:

- Paralisias motoras, normalmente em apenas um lado do corpo
- Diminuição a força em um membro ou em todo um lado do corpo
- Perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade para realizar tarefas simples como apertar um botão, ligar a luz ou levar um copo ou garfo a boca.
- Alterações na marcha.
- Dificuldades na fala e boca torta
- Alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos.
- Alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total
- Desorientação, comportamento estranho ou discurso incoerente de início súbito
- Diminuição do estado de consciência
- Crise convulsiva
- Coma (leia: COMA INDUZIDO)
- Morte

A diminuição de sensibilidade e/ou formigamento isolado em um dos membros ou apenas em parte deles é em geral causada por lesões nos nervos periféricos ou na coluna, e não por um AVC. Acidente vascular cerebral costuma causar paralisias e diminuição de força.

Quadros de ansiedade e histeria podem simular um AVC, porém, na maioria absoluta das vezes são facilmente distinguidas pelo médico pelo fato dos sintomas não seguirem um lógica do ponto de vista da anatomia do sistema nervoso central. O que para o paciente e sua família pode ser um evento com toda cara de AVC, para o médico é claramente um quadro histeria.

O acidente vascular cerebral não causa dor, exceto por uma excruciante dor de cabeça que pode ocorrer nos casos de AVC hemorrágico (leia: DOR DE CABEÇA).

Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e o paciente só nota alteração ao acordar.

Ataque isquêmico transitório

O ataque isquêmico transitório, conhecido como AIT, ocorre quando os sintomas do AVC desaparecem com menos de 24 horas após o seu início. O AIT é um derrame incompleto, que ocorre quando a isquemia consegue ser revertida espontâneamente antes que ocorra o infarto da região acometida.

Quem teve um AIT apresenta elevado risco de apresentar um AVC futuramente e deve ser seguido de perto por um neurologista.

AGORA, A INFORMAÇÃO MAIS IMPORTANTE DO TEXTO:


Existe uma classe de medicamento chamada de trombolítico, que dissolve trombos e êmbolos e restaura a circulação cerebral, acabando com a isquemia e impedindo a ocorrência de infarto. Porém, ele só tem efeito nas primeiras 3 horas do AVC, sendo que seu efeito melhor é se administrado na primeira hora e meia.

Os últimos trabalhos têm demonstrado benefícios dos trombolíticos, sem aumento de riscos, até 4,5 horas após o início dos sintomas.

Ao primeiro sinal de AVC o paciente deve ser levado imediatamente a uma emergência para que se tenha tempo de salvar a área cerebral isquemiada.

Portanto, a pior coisa que se pode fazer quando surgem sintomas de AVC, é esperar para ver se o quadro vai melhorar sozinho. Se há suspeita de derrame durante a madrugada, não se deve esperar amanhecer para levar o paciente ao hospital. Se não houver carro disponível, chame uma ambulância imediatamente.

Não se auto-medique e não espere para ver se os sintomas irão desaparecer. Se houver dúvidas em relação ao momento exato do início do sintomas, leve o paciente assim mesmo a um setor de emergência e deixe os médicos avaliarem a indicação ou não do trombolítico.

Nunca deixe o paciente com suspeita de AVC conduzir o carro. O quadro pode evoluir e um grave acidente pode ocorrer.

Os trombolíticos só estão indicados no AVC isquêmico. NÃO SE USA TROMBOLÍTICOS NO AVC HEMORRÁGICO. O diagnóstico diferencial entre esses dois tipos de AVC é feito através da tomografia computadorizada do cérebro.

Aqui na emergência em que eu trabalho, existe um protocolo de atendimento, no qual todo paciente que chega com suspeita de AVC com menos de 3 horas de evolução, ganha prioridade absoluta em todo hospital. É destacada uma equipe especial só para atendê-lo e ele passa a frente de qualquer paciente na fila para exames de sangue e para a tomografia computadorizada. Tudo para que não se perca essa janela de 4,5 horas.

Leia mais: http://www.mdsaude.com/2008/09/ave.html#ixzz0q6b7ciei