https://orcid.org/0000-0002-6084-7313
Para entender o AVC, é preciso conhecer 4 conceitos básicos:
- Trombo = É um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos sanguíneos, aderido a parede do mesmo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando o vaso é obstruído por um trombo, damos o nome de trombose.
- Trombo = É um coágulo de sangue que se localiza dentro dos vasos sanguíneos, aderido a parede do mesmo, obstruindo a passagem de sangue. A obstrução pode ser parcial ou total. Quando o vaso é obstruído por um trombo, damos o nome de trombose.
- Êmbolo = É quando um trombo se solta e viaja pela corrente sanguínea até encontrar um vaso com calibre menor do que o próprio êmbolo, ficando preso e obstruindo a circulação do sangue. Quando um vaso é obstruído por um êmbolo, estamos diante de uma embolia. Um exemplo comum é a embolia pulmonar (leia: EMBOLIA PULMONAR)
- Isquemia = É a falta de suprimento de sangue para algum tecido orgânico. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento das células, ocorre a isquemia. É um processo reversível se tratado a tempo.
- Infarto = É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre em geral por obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O infarto mais conhecido é o do miocárdio (músculo do coração), mas ele pode ocorrer em qualquer tecido ou órgão (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).
O AVC então, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro, causado por um trombo que se forma em uma artéria cerebral, ou por um êmbolo formado em algum lugar do corpo que viaja na corrente sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro.
Repare na vascularização do nosso cérebro (vasos em azul). Qualquer um desses vasos se obstruídos causam isquemia e consequentemente um AVC.
- Isquemia = É a falta de suprimento de sangue para algum tecido orgânico. Toda vez que a circulação de sangue não é suficiente para o funcionamento das células, ocorre a isquemia. É um processo reversível se tratado a tempo.
- Infarto = É a morte das células por uma isquemia prolongada. Ocorre em geral por obstrução da artéria por um trombo ou por um êmbolo. O infarto mais conhecido é o do miocárdio (músculo do coração), mas ele pode ocorrer em qualquer tecido ou órgão (leia: SINTOMAS DO INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO E ANGINA).
O AVC então, nada mais é que um infarto de uma região do cérebro, causado por um trombo que se forma em uma artéria cerebral, ou por um êmbolo formado em algum lugar do corpo que viaja na corrente sanguínea até se alojar em uma artéria do cérebro.
Repare na vascularização do nosso cérebro (vasos em azul). Qualquer um desses vasos se obstruídos causam isquemia e consequentemente um AVC.
Acidente vascular cerebral - vascularização do cérebro
O mecanismo da trombose cerebral é o mesmo do infarto do coração. A diferença é que um ocorre em artéria do cérebro e o outro em uma artéria coronária.
Pessoas com colesterol elevado, apresentam deposição do mesmo na suas artérias em forma de placas de gordura. É em cima dessas placas que os trombos se desenvolvem.
O AVC causado por um êmbolo normalmente tem origem do coração, mais especificamente do átrio esquerdo. Uma arritmia cardíaca chamada fibrilação atrial é a principal causa de embolia cerebral. O átrio quando está fibrilando não bate corretamente. Com isso, o sangue dentro dele fica parado, o que favorece a coagulação e a formação de trombos dentro do coração (Leia: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA E ARRITMIAS CARDÍACAS para entender melhor o conceito de arritmia)
Na foto abaixo podemos ver o trombo (ponto preto) se tornando um êmbolo ao sair do coração, ganhar a artéria carótida e se alojar em uma artéria cerebral, obstruindo a chegada de sangue para uma região do cérebro.
Acidente vascular cerebral causado por êmbolo cardíaco
Além da trombose e da embolia existe um terceiro tipo de infarto cerebral. É o causado por uma parada cardíaca ou um estado de choque circulatório prolongado (leia:SAIBA O QUE É CHOQUE CIRCULATÓRIO). Este tipo de acidente vascular cerebral é o mais grave pois a falta de circulação sanguínea apropriada faz com que todo o cérebro sofra isquemia e não apenas uma região como nos AVCs causados por trombo ou êmbolo.
Pacientes com parada cardíaca prolongada costumam sofrer danos irreversíveis no cérebro. 3 minutos de parada cardíaca, sem atendimento médico, já provocam lesões cerebrais graves. A partir do quinto minuto a chance de morte cerebral é próxima de 100%. Mesmo quando iniciam-se rapidamente as manobras de ressuscitação (massagem cardíaca) existe um limite de tempo para sobrevivência do cérebro. Poucos são os casos que evoluem bem após mais de 10 minutos de ressuscitação sem resposta.
Esses 3 tipos de infarto cerebral são chamados de AVC isquêmico, pois o mecanismo que levaao infarto é uma isquêmia, seja por trombo, êmbolo ou choque circulatório.
Os principais fatores de risco para o acidente vascular isquêmico são:
- Idade avançada
- Diabetes (leia: DIAGNÓSTICO E SINTOMAS DO DIABETES MELLITUS)
- Cigarro (leia: COMO E PORQUE PARAR DE FUMAR CIGARRO)
- Hipertensão (leia: SINTOMAS E TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO)
- Colesterol alto (leia: COLESTEROL BOM (HDL) E COLESTEROL RUIM (LDL))
- Obesidade (leia: OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA)
- Fibrilação atrial
O AVC é um quadro tipicamente de pessoas acima dos 50 anos com os fatores de risco listados acima, mas pode ocorrer em jovens que tenham alterações na coagulação sanguínea ou doenças inflamatórias dos vasos, como por exemplo, anticorpo antifosfolipídio, fator V de Leiden, Lúpus ou vasculites (leia: LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO e SAIBA O QUE É VASCULITE).
AVC hemorrágico
Além do AVC isquêmico, responsável por até 85% dos casos, existe ainda o AVC hemorrágico, causado pela ruptura de uma vaso do cérebro e consequente sangramento intracraniano. Em geral, o AVC hemorrágico ocorre por uma fraqueza da parede de uma artéria cerebral.
As principais causas de AVC hemorrágico são:
- Hipertensão
- Tabagismo
- Uso de medicamentos que inibem a coagulação como heparina e varfarina (leia: INTERAÇÕES COM A VARFARINA)
- Traumas.
- Aneurismas (leia: O QUE É UM ANEURISMA ?)
- Mal formações dos vasos cerebrais
- Vasculites
O AVC hemorrágico costuma ser um quadro mais dramático que o AVC isquêmico por atingir quase sempre uma área cerebral maior.
O crânio é como se fosse uma caixa fechada e não tem a capacidade de se expandir. Quando há hemorragias grandes, o sangue que vaza para o cérebro começa a comprimi-lo em direção a calota craniana, contribuindo ainda mais para lesão cerebral e risco de morte.
Existem 2 tipos de AVC hemorrágico: Hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnóide. A primeira, como o próprio nome diz, ocorre quando o sangramento se localiza dentro do cérebro. Já a hemorragia subaracnóide ocorre quando o sangramento se dá entre o cérebro e a meninge (membrana que cobre o cérebro). Leia SINTOMAS DA MENINGITE para entender melhor melhor o conceito de meninge.
AVC hemorrágico
Agora que você já entendeu o que é um AVC, vamos à parte mais importante que é o quadro clínico.
Sintomas do AVC
Os sintomas do AVC dependem da área do cérebro atingida. Quanto maior a área, em geral, mais grave é o quadro. Infartos pequenos em áreas nobres também são graves. Os sintomas mais comuns são:
- Paralisias motoras, normalmente em apenas um lado do corpo
- Diminuição a força em um membro ou em todo um lado do corpo
- Perda de equilíbrio com incapacidade de se manter em pé e dificuldade para realizar tarefas simples como apertar um botão, ligar a luz ou levar um copo ou garfo a boca.
- Alterações na marcha.
- Dificuldades na fala e boca torta
- Alterações na musculatura da face ou desvio dos olhos.
- Alterações visuais como visão dupla, cegueira parcial ou total
- Desorientação, comportamento estranho ou discurso incoerente de início súbito
- Diminuição do estado de consciência
- Crise convulsiva
- Coma (leia: COMA INDUZIDO)
- Morte
A diminuição de sensibilidade e/ou formigamento isolado em um dos membros ou apenas em parte deles é em geral causada por lesões nos nervos periféricos ou na coluna, e não por um AVC. Acidente vascular cerebral costuma causar paralisias e diminuição de força.
Quadros de ansiedade e histeria podem simular um AVC, porém, na maioria absoluta das vezes são facilmente distinguidas pelo médico pelo fato dos sintomas não seguirem um lógica do ponto de vista da anatomia do sistema nervoso central. O que para o paciente e sua família pode ser um evento com toda cara de AVC, para o médico é claramente um quadro histeria.
O acidente vascular cerebral não causa dor, exceto por uma excruciante dor de cabeça que pode ocorrer nos casos de AVC hemorrágico (leia: DOR DE CABEÇA).
Até 1/3 dos derrames ocorrem durante o sono e o paciente só nota alteração ao acordar.
Ataque isquêmico transitório
O ataque isquêmico transitório, conhecido como AIT, ocorre quando os sintomas do AVC desaparecem com menos de 24 horas após o seu início. O AIT é um derrame incompleto, que ocorre quando a isquemia consegue ser revertida espontâneamente antes que ocorra o infarto da região acometida.
Quem teve um AIT apresenta elevado risco de apresentar um AVC futuramente e deve ser seguido de perto por um neurologista.
AGORA, A INFORMAÇÃO MAIS IMPORTANTE DO TEXTO:
Existe uma classe de medicamento chamada de trombolítico, que dissolve trombos e êmbolos e restaura a circulação cerebral, acabando com a isquemia e impedindo a ocorrência de infarto. Porém, ele só tem efeito nas primeiras 3 horas do AVC, sendo que seu efeito melhor é se administrado na primeira hora e meia.
Os últimos trabalhos têm demonstrado benefícios dos trombolíticos, sem aumento de riscos, até 4,5 horas após o início dos sintomas.
Ao primeiro sinal de AVC o paciente deve ser levado imediatamente a uma emergência para que se tenha tempo de salvar a área cerebral isquemiada.
Portanto, a pior coisa que se pode fazer quando surgem sintomas de AVC, é esperar para ver se o quadro vai melhorar sozinho. Se há suspeita de derrame durante a madrugada, não se deve esperar amanhecer para levar o paciente ao hospital. Se não houver carro disponível, chame uma ambulância imediatamente.
Não se auto-medique e não espere para ver se os sintomas irão desaparecer. Se houver dúvidas em relação ao momento exato do início do sintomas, leve o paciente assim mesmo a um setor de emergência e deixe os médicos avaliarem a indicação ou não do trombolítico.
Nunca deixe o paciente com suspeita de AVC conduzir o carro. O quadro pode evoluir e um grave acidente pode ocorrer.
Os trombolíticos só estão indicados no AVC isquêmico. NÃO SE USA TROMBOLÍTICOS NO AVC HEMORRÁGICO. O diagnóstico diferencial entre esses dois tipos de AVC é feito através da tomografia computadorizada do cérebro.
Aqui na emergência em que eu trabalho, existe um protocolo de atendimento, no qual todo paciente que chega com suspeita de AVC com menos de 3 horas de evolução, ganha prioridade absoluta em todo hospital. É destacada uma equipe especial só para atendê-lo e ele passa a frente de qualquer paciente na fila para exames de sangue e para a tomografia computadorizada. Tudo para que não se perca essa janela de 4,5 horas.
