ÓRGÃOS ABDOMINAIS

Câncer de pulmão

A maioria dos cânceres de pulmão originam-se nas células dos pulmões. No entanto, o câncer também pode disseminar-se (produzir metástases) aos pulmões a partir de outras partes do organismo. O câncer de pulmão é o mais comum, tanto em homens quanto em mulheres, e, o mais importante, trata-se da causa mais freqüente de morte devida ao câncer em ambos os sexos

Causas

O tabagismo é a causa principal de aproximadamente 90% dos casos de câncer de pulmão em homens e de cerca de 70% em mulheres. O câncer de pulmão tornou-se mais comum em mulheres devido ao aumento do número de mulheres tabagistas. Quanto mais cigarros o indivíduo fumar, maior será o risco de apresentar um câncer de pulmão. Uma pequena porcentagem de cânceres de pulmão (aproximadamente 10 a 15% para os homens e 5% para as mulheres) é causada por substâncias que se encontram ou que são aspiradas no local de trabalho.

O contato com asbesto, radiação, arsênico, cromo, níquel, éter clorometílico, gás mostarda e emissões dos fornos de coque tem sido relacionado ao câncer de pulmão, ainda que somente nos indivíduos que também são tabagistas. O papel da poluição do ar na etiologia do câncer de pulmão ainda é incerto. A exposição ao gás radônio no ambiente doméstico pode ser importante em um pequeno número de casos. Ocasionalmente, os cânceres de pulmão, especialmente o adenocarcinoma e o carcinoma das células alveolares, ocorrem em indivíduos cujos pulmões apresentam cicatrizes decorrentes de outras doenças pulmonares, como a tuberculose e a fibrose.

Tipos de Câncer de Pulmão

Mais de 90% dos cânceres de pulmão iniciam nos brônquios (as grandes vias aéreas que levam ar aos pulmões). Este câncer é denominado carcinoma broncogênico. Os tipos de câncer são: o carcinoma epidermóide, o carcinoma de células pequenas (células em aveia) e o adenocarcinoma. O carcinoma de células alveolares origina-se nos alvéolos pulmonares. Embora esse tipo de câncer possa ser um túmor único, ele comumente ocorre simultaneamente em mais de uma área do pulmão.

Os tumores pulmonares menos comuns são o adenoma brônquico (que pode ser canceroso ou não canceroso), o hamartoma condromatoso (não canceroso) e o sarcoma (canceroso). O linfoma é um câncer do sistema linfático. Ele pode iniciar nos pulmões ou produzir metástases pulmonares. Muitos tipos de cânceres originários de outras regiões do organismo podem disseminar-se aos pulmões. Os cânceres de mama, de cólon, prostático, renal, da tireóide, gástrico, de colo uterino, retal, de testículo, ósseo e de pele são os que mais comumente produzem metástases pulmonares (disseminam-se até os pulmões).

Sintomas

Os sintomas dependem do tipo, da localização e do modo de disseminação do câncer. Geralmente, o principal sintoma é uma tosse persistente. Os indivíduos com bronquite crônica e que apresentam câncer de pulmão freqüentemente observam uma piora da tosse. Se o escarro puder ser expectorado, ele pode apresentar estrias de sangue. Se o câncer invadir os vasos subjacentes, pode causar hemorragias graves. O câncer pode causar sibilos devido ao estreitamento da via aérea na qual ou em torno da qual ele está se desenvolvendo.

A obstrução de um brônquio pode acarretar o colapso da parte do pulmão suprida por esse brônquio, uma condição denominada atelectasia. Outra conseqüência pode ser a pneumonia com tosse, febre, dor torácica e dificuldade respiratória. Se o tumor invadir a parede torácica, ele pode produzir uma dor torácica persistente. Os sintomas posteriores são a perda de apetite, a perda de peso e a fraqueza. Os cânceres de pulmão freqüentemente causam acúmulos de líquido em torno do pulmão (derrame pleural), que produzem dificuldade respiratória.

Se o câncer disseminar-se no interior dos pulmões, o indivíduo pode apresentar dificuldade respiratória grave, concentração baixa de oxigênio no sangue e insuficiência cardíaca. O câncer pode invadir certos nervos do pescoço, provocando queda da pálpebra (ptose palpebral), diminuição do diâmetro da pupila (miose), afundamento do globo ocular e redução da transpiração em um lado do rosto. Este conjunto de sintomas é conhecido como síndrome de Horner. Os cânceres localizados na parte mais alta do pulmão podem invadir os nervos que inervam o membro superior, tornando-o dolorido, insensível e fraco. Os nervos da laringe também podem ser lesados, provocando rouquidão.

O câncer pode invadir diretamente o esôfago, ou proliferar ao seu redor e pressionar esse órgão, acarretando dificuldade de deglutição. Ocasionalmente, ocorre a formação de um canal anormal (fístula) entre o esôfago e os brônquios, provocando tosse intensa durante a deglutição porque os alimentos e os líquidos entram nos pulmões. O câncer de pulmão pode atingir o coração, produzindo arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais), aumento de volume do coração ou o acúmulo de líquido no interior do pericárdio (que envolve o coração). O câncer pode invadir a veia cava superior (uma das grandes veias torácicas) ou ao seu redor. A obstrução dessa veia faz com que o retorno sangüíneo ocorra através de outras veias da porção superior do corpo.

As veias na parede torácica dilatam. O rosto, o pescoço e a parte superior da parede torácica – inclusive as mamas – incham e adquirem uma tonalidade arroxeada. A doença também causa dificuldade respiratória, cefaléia (dor de cabeça), visão borrada, tontura e sonolência. Geralmente, esses sintomas pioram quando a indivíduo inclina-se para a frente ou deita-se. O câncer de pulmão também pode disseminarse através da corrente sangüínea até o fígado, o cérebro, as glândulas adrenais e os ossos. Isso pode ocorrer no início da doença, especialmente nos casos de carcinoma das células pequenas. Os sintomas, como a insuficiência hepática, a confusão mental, as crises convulsivas e as dores ósseas – podem ocorrer antes que qualquer problema pulmonar torne-se evidente, dificultando o diagnóstico precoce.

Alguns cânceres de pulmão produzem efeitos à distância como, por exemplo, distúrbios metabólicos, nervosos e musculares (síndromes paraneoplásicas). Essas síndromes não têm relação com o tamanho ou com a localização do câncer de pulmão. Além disso, elas não indicam necessariamente que o câncer disseminou-se além do tórax. Na verdade, elas são causadas por substâncias secretadas pelo câncer. Esses sintomas podem ser o primeiro sinal de câncer ou a primeira indicação de que o câncer retornou após o tratamento. Um exemplo de síndrome paraneoplásica é a síndrome de Eaton-Lambert, a qual é caracterizada por uma fraqueza muscular profunda. Um outro exemplo é a fraqueza muscular e a dor causadas pela inflamação (polimiosite), as quais podem ser acompanhadas por uma inflamação cutânea (dermatomiosite).

Alguns cânceres pulmonares secretam hormônios ou substâncias semelhantes a hormônios, acarretando concentrações hormonais anormalmente elevadas. Por exemplo, o carcinoma de células pequenas pode secretar a corticotropina, causando a síndrome de Cushing, ou o hormônio antidiurético, causando retenção de água e concentração baixa de sódio no sangue. A produção hormonal excessiva também pode causar a síndrome carcinóide (rubor, sibilos, diarréia e alterações de válvulas cardíacas). O carcinoma epidermóide pode secretar uma substância semelhante a um hormônio que acarreta uma concentração muito elevada de cálcio no sangue.

Outras síndromes anormais relacionadas aos cânceres de pulmão incluem o aumento do tamanho das mamas em homens (ginecomastia) e uma produção excessiva de hormônio tireoidiano (hipertireoidismo). Também podem ocorrer alterações cutâneas como, por exemplo, o escurecimento da pele na regiões axilares. O câncer de pulmão pode inclusive alterar a forma dos dedos das mãos e dos pés, e pode causar alterações nas extremidades nos ossos longos, as quais podem ser observadas nas radiografias.

Diagnóstico

O médico investiga a possibilidade de um câncer de pulmão quando o paciente, especialmente se ele for tabagista, apresenta uma tosse persistente ou que vem agravando ou que apresenta outros sintomas pulmonares. Às vezes uma sombra na radiografia torácica de um paciente sem sintomas fornece o primeiro indício. Uma radiografia torácica pode detectar a maioria dos tumores pulmonares, embora ela possa não detectar os menores. Entretanto, a radiografia mostra apenas uma sombra no pulmão, a qual não é uma prova segura da existência de um câncer. Geralmente, é necessária a realização do exame microscópico de uma amostra de tecido.

Algumas vezes, uma amostra de escarro pode fornecer material suficiente para esse exame (chamado exame citológico do escarro). Também pode ser realizada uma broncoscopia para a coleta de uma amostra de tecido. Se o câncer estiver localizado profundamente no pulmão, impedindo que o broncoscópio o atinja o médico pode obter uma amostra mediante a introdução de uma agulha através da pele, sendo guiado pela tomografia computadorizada (TC). Esse procedimento é denominado biópsia percutânea com agulha. Algumas vezes, uma amostra de tecido somente pode ser obtida através de um procedimento cirúrgico denominado toracotomia.

A tomografia computadorizada (TC) pode mostrar pequenas sombras que não aparecem nas radiografias. A TC também pode revelar se os linfonodos estão aumentados. No entanto, freqüentemente, é necessária a realização de uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico) para se determinar se esse aumento é decorrente da inflamação ou do câncer. Tomografias computadorizadas do abdômen ou do crânio podem revelar se houve disseminação do câncer ao fígado, às glândulas adrenais ou ao cérebro. A cintilografia óssea pode revelar se houve disseminação do câncer aos ossos. Como o carcinoma das células pequenas tende a disseminar- se à medula óssea, ocasionalmente, o médico realiza uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico) de medula óssea.

A classificação dos tipos de câncer baseia-se no tamanho do tumor, no comprometimento de linfonodos vizinhos e na disseminação à órgãos distantes. As diferentes categorias são denominadas estágios. O estágio de um câncer sugere o tratamento mais adequado e permite ao médico estimar o prognóstico do paciente.

Tratamento

Os tumores brônquicos não cancerosos geralmente são removidos cirurgicamente, pois eles podem obstruir os brônquios e podem tornarse cancerosos ao longo do tempo. Freqüentemente, o médico não tem certeza se um tumor localizado na borda do pulmão é canceroso até ele ser removido e examinado ao microscópio. Nos outros cânceres que não o carcinoma de células pequenas, que não se disseminaram além dos pulmões, a cirurgia algumas vezes é possível. Apesar de ser possível a remoção cirúrgica de 10 a 35% dos cânceres, ela nem sempre resulta na cura. Entre os indivíduos submetidos à remoção de um tumor isolado de crescimento lento, 25 a 40% deles sobrevivem pelo menos cinco anos após o diagnóstico.

Os sobreviventes devem passar por exames de controle regulares, uma vez que o câncer de pulmão recidiva em 6 a 12% dos indivíduos que foram submetidas à cirurgia. A porcentagem é muito maior para aqueles que continuam a fumar após a cirurgia. Antes da cirurgia, o médico realiza provas da função pulmonar para determinar se o pulmão remanescente pode apresenta uma capacidade suficiente. Se os resultados da prova forem insatisfatórios, a cirurgia pode ser impossível. A quantidade de pulmão a ser removido é decidida durante a cirurgia, variando desde uma pequena parte de um lobo pulmonar até um pulmão inteiro. Ocasionalmente, um câncer origina-se em um outro local do organismo a parte do corpo e dissemina- se aos pulmões. A extirpação das lesões pulmonares somente é realizada após a remoção do tumor original.

Esse procedimento raramente é recomendado e apenas aproximadamente 10% dos indivíduos operados sobrevivem cinco anos ou mais. Se o câncer disseminar-se além dos pulmões ou estiver localizado muito próximo da traquéia ou se o paciente apresenta outras doenças graves (p.ex., uma doença cardíaca ou pulmonar grave), a cirurgia não é justificável. A radioterapia pode ser utilizada em indivíduos que não podem ser submetidos à cirurgia por apresentarem uma outra doença grave. Nesses casos, o objetivo da radioterapia não é a cura. O tratamento visa retardar a evolução do câncer. A radioterapia também é útil para controlar as dores ósseas, a síndrome da veia cava superior e a compressão da medula espinhal. Contudo, ela pode causar inflamação nos pulmões (pneumonite por radiação), a qual causa tosse, dificuldade respiratória e febre.

Esses sintomas podem ser aliviados com a administração de corticosteróides (p.ex., prednisona). Para os outros cânceres pulmonares que não o carcinoma de células pequenas, não existe qualquer tratamento quimioterápico que seja particularmente eficaz. Como, no momento do diagnóstico, o carcinoma de células pequenas do pulmão quase sempre já se disseminou a regiões distantes do organismo, a cirurgia não é uma opção. Ao invés dela, esse câncer é tratado com quimioterapia, às vezes realizada concomitantemente com a radioterapia. Em aproximadamente 25% dos pacientes, a quimioterapia prolonga substancialmente a sobrevida. Os indivíduos com carcinoma de células pequenas do pulmão que apresentaram uma boa resposta à quimioterapia podem ser beneficiadas pela radioterapia da cabeça para tratar o câncer que se disseminou ao cérebro. Muitos indivíduos com câncer de pulmão apresentam um comprometimento importante da função pulmonar, quer tenham sido submetidas a um tratamento ou não.

A oxigenoterapia e medicamentos que promovem a dilatação das vias aéreas podem aliviar a dificuldade respiratória. Muitos indivíduos com câncer de pulmão avançado apresentam dor e dificuldade respiratória importantes a ponto de necessitarem de altas doses de narcóticos nas semanas ou meses que antecedem a sua morte. Felizmente, os narcóticos podem ajudar consideravelmente quando utilizados em doses adequadas.

Distúrbios pleurais

A pleura é uma membrana fina e transparente que reveste os pulmões e a parte interna da parede torácica. A superfície que reveste os pulmões encontra-se em contato com a que reveste a parede torácica. Entre as duas superfícies finas e flexíveis, existe uma pequena quantidade de líquido que as lubrifica durante o movimento de deslizamento suave de uma sobre a outra que ocorre em cada respiração. Pode ocorrer o acúmulo de ar, de sangue, de líquidos ou de outros materiais entre as duas membranas, criando um espaço. Se o acúmulo de material for excessivo, um ou ambos os pulmões podem tornar-se incapazes de expandir normalmente em cada respiração, o que produz um colapso pulmonar.

Pleurisia

A pleurisia é uma inflamação da pleura. A pleurisia ocorre quando um agente (geralmente um vírus ou uma bactéria) irrita a pleura e produz uma inflamação. Pode ocorrer o acúmulo de líquido no espaço pleural (derrame pleural) ou não (condição denominada pleurisia seca). Após o desaparecimento da inflamação, a pleura pode retornar ao normal ou pode ocorrer a formação de aderências que fazem as camadas pleurais se unirem.

Sintomas e Diagnóstico

O sintoma mais comum de pleurisia é a dor torácica, que normalmente apresenta um início súbito. A dor varia desde um desconforto vago até uma dor intensa. Ela pode ser sentida apenas quando o indivíduo respira profundamente ou quando tosse, ou pode ser contínua, piorando com a respiração profunda e a tosse. A dor é decorrente da inflamação da pleura parietal (membrana pleural externa) e, normalmente, é sentida na parede torácica, logo acima do local da inflamação. No entanto, a dor também pode ser sentida, até exclusivamente, no abdômen, no pescoço e no ombro como uma dor referida. A respiração pode tornar-se rápida e superficial porque a respiração profunda produz dor. Os músculos do lado afetado movimentam-se menos que os do lado normal. Se houver acúmulo de uma grande quantidade de líquido, este pode separar as camadas pleurais, fazendo com que a dor torácica desapareça. O grande acúmulo de líquido pode causar dificuldade na expansão de um ou de ambos os pulmões durante a respiração, causando dificuldade respiratória. O diagnóstico da pleurisia normalmente é fácil de ser realizado, pois a dor é muito característica. Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar um som semelhante a um rangido, denominado atrito pleural. Apesar de a radiografia torácica não mostrar a pleurisia, ela pode revelar uma fratura de costela, uma evidência de doença pulmonar ou um pequeno acúmulo de líquido no espaço pleural.

Duas Visões da Pleura

Tratamento

O tratamento da pleurisia depende de sua causa. Por exemplo, se a causa for uma infecção bacteriana, são prescritos antibióticos. No caso de uma infecção viral, não há necessidade de tratamento para combater a infecção. Se a causa for uma doença auto-imune, o tratamento freqüentemente permite a resolução da pleurisia. Os analgésicos (p.ex., acetaminofeno ou ibuprofeno) geralmente ajudam a aliviar a dor torácica, independente da causa da pleurisia. A codeína e outros narcóticos são analgésicos potentes, mas eles tendem a suprimir a tosse, o que não é indicado porque a respiração profunda e a tosse ajudam a evitar a pneumonia. Por essa razão, o indivíduo que apresenta uma pleurisia é estimulado a respirar profundamente e a tossir quando a respiração torna-se menos dolorosa. A tosse pode ser menos dolorosa se o paciente, ou alguém que o esteja acompanhando, segurar um travesseiro firmemente contra a parte dolorosa do tórax. O enfaixamento torácico com faixas elásticas largas e não aderentes ajuda a aliviar a dor torácica intensa. No entanto, o enfaixamento torácico com o objetivo de reduzir a expansão durante a respiração aumenta o risco de pneumonia.

Principais Causas da Pleurisia • Pneumonia • Infarto pulmonar causado por uma embolia pulmonar • Câncer • Tuberculose • Artrite reumatóide • Lúpus eritematoso sistêmico • Infecção por parasitos, como amebas • Pancreatite • Lesão, como uma fratura de costela • Irritantes, como o asbesto, que chegam à pleura a partir das vias aéreas ou de outros locais • Reações alérgicas causadas por drogas, como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitoína e a clorpromazina

Derrame Pleural

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Normalmente, somente uma pequena quantidade de líquido separa as duas membranas da pleura. Pode ocorrer o acúmulo de uma quantidade excessiva de líquido por muitas razões, incluindo a insuficiência cardíaca, a cirrose hepática e a pneumonia. Outros tipos de líquido que podem se acumular no espaço pleural incluem sangue, pus, líquido leitoso e líquido rico em colesterol. O sangue no espaço pleural (hemotórax) geralmente é decorrente de uma lesão torácica. Raramente, um vaso sangüíneo rompe-se e drena para o interior do espaço pleural, ou uma dilatação de uma porção da aorta (aneurisma da aorta) drena sangue para o interior do espaço pleural. O sangramento também pode ser causado por um distúrbio da coagulação sangüínea. Como o sangue no espaço pleural não coagula completamente, é relativamente fácil para o médico removê-lo com o auxílio de uma agulha ou de um tubo torácico. O pus no espaço pleural (empiema) pode acumular- se quando a pneumonia ou um abcesso pulmonar alastra-se até o interior do espaço pleural. O empiema pode complicar uma pneumonia, uma infecção de ferimentos torácicos, uma cirurgia torácica, uma ruptura esofágica ou um abcesso abdominal. O líquido leitoso no espaço pleural (quilotórax) é resultado de uma lesão no ducto linfático principal do tórax (ducto torácico) ou de uma obstrução do mesmo por um tumor. O líquido rico em colesterol no espaço pleural é decorrente de um derrame pleural de longa evolução, como o causado pela tuberculose ou pela artrite reumatóide.

Causas Comuns de Derrame Pleural • Insuficiência cardíaca • Concentração baixa de proteínas no sangue • Cirrose • Pneumonia • Blastomicose • Coccidioidomicose • Tuberculose • Histoplasmose • Criptococose • Abcesso sob o diafragma • Artrite reumatóide • Pancreatite • Embolia pulmonar • Tumores • Lúpus eritematoso sistêmico • Cirurgia cardíaca • Traumatismo torácico • Drogas como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitoína, a clorpromazina e, raramente, a nitrofurantoína, a bromocriptina, o dantroleno e a procarbazina • Colocação inadequada de sondas de alimentação ou de cateteres intravenosos

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas mais comuns, independente do tipo de líquido presente no espaço pleural ou de sua causa, são a dificuldade respiratória e a dor torácica. No entanto, muitos indivíduos com derrame pleural não apresentam qualquer sintoma. Uma radiografia torácica mostrando a presença de líquido é geralmente o primeiro passo para o estabelecimento do diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) mostra mais nitidamente o pulmão e o líquido, e pode revelar a presença de uma pneumonia, de um abcesso pulmonar ou de tumor. A ultra-sonografia pode ajudar o médico a localizar um pequeno acúmulo de líquido, com o objetivo de realizar a sua drenagem. Quase sempre é realizada a coleta de uma amostra do líquido para exame. A coleta é realizada com o auxílio de uma agulha (procedimento denominado toracocentese). O aspecto do líquido pode auxiliar o médico na determinação da causa. Certos exames laboratoriais avaliam a composição química e determinam a presença de bactérias ou fungos. A amostra também é examinada para se determinar a quantidade e os tipos de células e a presença de células cancerosas. Se esses exames não identificarem a causa do derrame, é necessária a realização de uma biópsia pleural com uma agulha adequada. O médico remove uma amostra da pleura parietal para enviá-la para exame. Se a amostra obtida for pequena demais e não permitir um diagnóstico preciso, deve ser realizada uma biópsia pleural aberta (retirada uma amostra de tecido através de uma pequena incisão na parede torácica). Em alguns casos, a amostra é obtida com o auxílio de um toracoscópio (tubo visualizador que permite o exame do espaço pleural e a coleta de amostras). Ocasionalmente, a broncoscopia (exame visual direto das vias aéreas com o auxílio de um tubo visualizador) ajuda o médico a descobrir a origem do líquido. Em cerca de 20% dos indivíduos com derrame pleural, a causa jamais é descoberta, mesmo após uma investigação minuciosa.

Tratamento

Os derrames pleurais pequenos podem necessitar apenas do tratamento da causa subjacente. Os derrames maiores, especialmente aqueles que produzem dificuldade respiratória, podem exigir a retirada do líquido (drenagem). Normalmente, a drenagem alivia significativamente a dificuldade respiratória. Freqüentemente, o líquido pode ser drenado através de uma toracocentese, procedimento no qual uma pequena agulha (ou um cateter) é inserida no espaço pleural. Embora ela comumente seja realizada com objetivos diagnósticos, a toracocentese permite a remoção de até 1,5 litro de líquido de cada vez.

Quando devem ser removidos volumes maiores de líquido, um tubo pode ser inserido na parede torácica. Depois de anestesiar a área com a injeção de um anestésico local, o médico insere um tubo plástico na parede torácica, entre duas costelas. Em seguida, ele conecta o tubo a um sistema de drenagem com selo de água, impedindo o que o ar entre no espaço pleural.

A seguir, é realizada uma radiografia torácica para verificar a posição do tubo. Pode ocorrer bloqueio da drenagem se o tubo torácico for posicionado incorretamente ou se ele dobrar. Se o líquido for muito espesso ou apresentar muitos coágulos, a sua drenagem pode ser impossível. O acúmulo de pus devido a uma infecção (empiema) exige o uso de antibióticos intravenosos e a drenagem do líquido.

A tuberculose ou a coccidioidomicose exigem um tratamento com antibióticos mais prolongado. Se o pus for muito espesso ou se ele se formar no interior de compartimentos fibrosos, a drenagem será mais difícil e pode ser necessária a remoção de parte de uma costela para a colocação de um tubo de drenagem maior. Raramente, é necessária a realização de uma cirurgia para a retirada da camada externa da pleura (decorticação).

O tratamento de derrames causados por tumores pleurais pode ser difícil, pois existe uma tendência de o líquido voltar a acumular rapidamente. Em alguns casos, a drenagem do líquido e a administração de drogas antitumorais impedem a ocorrência de novos acúmulos de líquido. No entanto, se o líquido continuar a acumular, pode ser útil vedar o espaço pleural. Todo o líquido é drenado através de um tubo, que é então utilizado para a administração de um irritante pleural, como o talco ou uma solução de doxiciclina.

O irritante sela as duas camadas pleurais juntas e, dessa forma, não existe espaço para que o acúmulo de líquido prossiga. Se houver presença de sangue no espaço pleural, o único procedimento necessário é a sua drenagem através de um tubo, contanto que o sangramento tenha cessado. Os medicamentos que ajudam a degradar os coágulos sangüíneos, como a estreptocinase e a estreptodornase, podem ser administrados através do tubo de drenagem. Se o sangramento continuar ou o derrame não puder ser removido adequadamente com um tubo, pode ser necessária a realização de uma cirurgia.

O tratamento do quilotórax é centrado na reparação da lesão do ducto linfático. Esse tratamento pode ser realizado através de uma cirurgia ou da terapia medicamentosa contra um câncer que está obstruindo o fluxo linfático.

Pneumotórax

O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as duas membranas pleurais. O pneumotórax pode ocorrer sem uma razão identificável, sendo então denominado pneumotórax espontâneo. O pneumotórax também pode ocorrer em decorrência de uma lesão ou de um procedimento que permite a introdução de ar no espaço pleural, como no caso da toracocentese. Os ventiladores mecânicos podem causar lesão pela pressão que eles exercem, produzindo um pneumotórax. Este é mais freqüente em indivíduos com síndrome da angústia respiratória aguda grave que necessitam de ventilação mecânica de alta pressão para conseguirem sobreviver. Normalmente, a pressão no espaço pleural é menor que a pressão intrapulmonar.

No entanto, quando o ar penetra no espaço pleural, a pressão local torna-se maior que a pressão intrapulmonar e o órgão colapsa de forma parcial ou completa. Algumas vezes, ocorre um colapso da maior parte do pulmão ou de todo ele, acarretando uma dificuldade respiratória imediata e grave. O pneumotórax espontâneo simples geralmente ocorre quando uma pequena área enfraquecida do pulmão (bolha) se rompe. O distúrbio é mais comum em homens altos com menos de 40 anos de idade.

A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo simples não é causada por esforço. Alguns casos ocorrem durante a prática de mergulho ou durante o vôo em altitudes elevadas, aparentemente devido às alterações da pressão nos pulmões. A maioria dos indivíduos apresentam uma recuperação total. O pneumotórax espontâneo complicado ocorre em indivíduos com doenças pulmonares extensas. Mais freqüentemente, esse tipo de pneumotórax é decorrente da ruptura de uma bolha em indivíduos idosos com enfisema.

O pneumotórax espontâneo complicado pode ocorrer em indivíduos com outras doenças pulmonares, como a fibrose cística, o granuloma eosinofílico, o abcesso pulmonar, a tuberculose e a pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii. Por causa da doença pulmonar subjacente, os sintomas e as conseqüências geralmente são piores no pneumotórax espontâneo complicado. O pneumotórax de tensão é uma forma grave e potencialmente letal de pneumotórax.

Nesse distúrbio, os tecidos que circundam a área por onde ocorre a penetração do ar no espaço pleural funcionam como uma válvula unidirecional, permitindo a entrada do ar, mas não permitindo que ele saia. Essa situação produz uma pressão tão elevada na cavidade pleural que o pulmão colapsa totalmente e o coração e as outras estruturas mediastinais são desviadas para o lado oposto do tórax. Se ele não for tratado rapidamente, o pneumotórax de tensão pode causar a morte em poucos minutos.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas variam muito e dependem do volume de ar que penetrou no espaço pleural e do tamanho da área pulmonar colapsada. Eles variam desde uma dificuldade respiratória leve ou uma dor torácica até uma dificuldade respiratória grave, choque e parada cardíaca potencialmente letal. Mais comumente, o indivíduo apresenta uma dor torácica intensa e abrupta e dificuldade respiratória, e ocasionalmente uma tosse não produtiva e intermitente. A dor pode ser sentida no ombro, no pescoço ou no abdômen.

Os sintomas tendem a ser menos graves no pneumotórax de evolução lenta que no pneumotórax de evolução rápida. Com exceção de um pneumotórax muito grande ou de um pneumotórax de tensão, os sintomas comumente desaparecem quando o organismo adapta-se ao colapso do pulmão e este, lentamente, começa a inflar novamente. Normalmente, o exame físico pode confirmar o diagnóstico. Com o auxílio de um estetostópio, o médico realiza a ausculta torácica e pode observar que uma parte não transmite os ruídos respiratórios normais.

A traquéia, a grande via aérea que passa através da região anterior do pescoço, pode ser desviada lateralmente por causa de um colapso pulmonar. Uma radiografia torácica revela o acúmulo de ar e o colapso pulmonar.

Tratamento

Um pneumotórax pequeno não exige tratamento. Normalmente, ele não causa problemas respiratórios graves e o ar é absorvido em poucos dias. A absorção completa de um pneumotórax maior pode levar de duas a quatro semanas. No entanto, o ar pode ser removido mais rapidamente com a inserção de um tubo torácico no pneumotórax. Quando o pneumotórax é suficientemente grande a ponto de comprometer a respiração, é necessária a instalação de um tubo torácico.

Este é conectado a um sistema de drenagem com selo de água ou a uma válvula unidirecional, que permite a saída do ar sem permitir que haja qualquer retorno. O tubo pode ser conectado a um aspirador quando o ar continua a escapar através de uma conexão anormal (fístula) entre uma via aérea e o espaço pleural. Em algumas ocasiões, é necessária a realização de cirurgia. Freqüentemente, a cirurgia é realizada com um toracoscópio introduzido através da parede torácica no interior do espaço pleural. Um pneumotórax recorrente pode causar uma incapacidade considerável.

Nos indivíduos de alto risco (p.ex., mergulhadores e pilotos de avião), a cirurgia deve ser aventada após o primeiro episódio de pneumotórax. Nos indivíduos com um pneumotórax resistente ou que apresentaram dois episódios de pneumotórax no mesmo lado, a cirurgia é realizada para eliminar a causa do problema. Em um pneumotórax espontâneo complicado com um escape persistente de ar para o interior do espaço pleural ou em um pneumotórax recidivante, a doença pulmonar subjacente pode ser uma contra-indicação para a cirurgia. Comumente, o espaço pleural pode ser selado através da administração de doxiciclina através de um tubo torácico enquanto o ar é evacuado.

No caso de um pneumotórax de tensão, a remoção emergencial do ar pode evitar a morte. O ar é imediatamente aspirado com o auxílio de uma seringa grande conectada a uma agulha introduzida no tórax. Em seguida, é realizada, separadamente, a introdução de um tubo para drenar o ar de forma contínua.

Abcesso pulmonar

Um abcesso pulmonar é uma cavidade cheia de pus localizada no pulmão, circundada por tecido inflamado e causada por uma infecção.

Causas

O motivo habitual da formação de um abcesso é a aspiração de bactérias originárias da boca ou garganta até o interior dos pulmões, produzindo uma infecção. O organismo sadio possui muitas defesas contra essas infecções, as quais ocorrem apenas quando essas defesas estão baixas – nos casos em que o indivíduo encontrase inconsciente ou sonolento devido a uma sedação, anestesia, consumo exagerado de bebidas alcoólicas ou uma doença do sistema nervoso. Freqüentemente, uma doença gengival é a fonte das bactérias; mas mesmo a saliva normal, quando aspirada, contém bactérias em quantidade suficiente para causar uma infecção.

Em alguns indivíduos, particularmente naqueles com mais de 40 anos de idade, um tumor pulmonar pode causar a formação de um abcesso pulmonar ao bloquear uma via aérea. A pneumonia causada por determinadas bactérias, como o Staphylococcus aureus ou a Legionella pneumophila, ou por fungos pode levar à formação de um abcesso pulmonar. Nos indivíduos com imunodeficiência, microrganismos menos comuns podem ser a causa. As causas raras incluem os êmbolos pulmonares infectados e as infecções hematogênicas (disseminadas pela corrente sangüínea).

Comumente, o indivíduo apresenta formação de apenas um abcesso pulmonar. Entretanto, quando ocorre a formação de mais abcessos, eles tipicamente ocorrem no mesmo pulmão. Se uma infecção atinge um pulmão pela corrente sangüínea, pode ocorrer a formação de muitos abcessos disseminados. Esse problema é mais comum entre os dependentes de drogas que as injetam utilizando agulhas contaminadas. Finalmente, a maioria dos abcessos rompemse no interior de uma via aérea, produzindo uma grande quantidade de escarro que deve ser expectorado através da tosse. Um abcesso que se rompe deixa uma cavidade no pulmão cheia de líquido e ar.

Algumas vezes, um abcesso drena para o interior do espaço pleural (o espaço existente entre as membranas que revestem os pulmões), enchendo-o de pus – condição denominada empiema. Raramente, um abcesso grande rompe no interior de um brônquio (uma grande via aérea que leva ar aos pulmões) e o pus espalha-se pelo pulmão, causando pneumonia e síndrome de angústia respiratória aguda. Se um abcesso destruir a parede de um vaso sangüíneo, pode ocorrer uma hemorragia grave.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas podem começar lenta ou repentinamente. Os sintomas iniciais são semelhantes aos da pneumonia: fadiga, perda de apetite, sudorese, febre e tosse produtiva com escarro que pode apresentar estrias de sangue. Freqüentemente, o escarro possui um odor desagradável porque as bactérias provenientes da boca ou da garganta tendem a produzir odores fétidos.

O indivíduo também pode apresentar dor torácica, sobretudo quando a pleura encontrase inflamada. É impossível realizar o diagnóstico de um abcesso pulmonar baseando-se apenas nos sintomas semelhantes aos da pneumonia e nos achados do exame físico. No entanto, é possível suspeitar de um abcesso pulmonar quando os sintomas semelhantes aos da pneumonia ocorrem em um paciente que já apresenta determinados problemas, como um distúrbio do sistema nervoso, um problema de uso abusivo de álcool ou drogas ou um episódio recente de perda de consciência por qualquer motivo.

Freqüentemente, radiografias torácicas revelam a presença de um abcesso pulmonar. Contudo, quando apenas uma radiografia sugere a presença de um abcesso, é necessária a realização de uma tomografia computadorizada (TC) do tórax. As culturas de escarro podem auxiliar na identificação do microrganismo causador do abcesso.

Tratamento

A cura completa e imediata de um abcesso pulmonar exige a administração de antibióticos pela via intravenosa ou oral. O tratamento medicamentoso continua até o desaparecimento dos sintomas ou até que uma radiografia torácica demonstre o desaparecimento do abcesso. Geralmente, essa melhoria exige várias semanas ou meses de antibioticoterapia. Para auxiliar a drenagem de um abcesso pulmonar, o indivíduo deve forçar a tosse e submeter- se à fisioterapia respiratória.

Quando existe a suspeita de a causa ser uma obstrução das vias aéreas, o médico deve realizar uma broncoscopia para eliminá-la. Em aproximadamente 5% dos casos, a infecção não desaparece. Ocasionalmente, um abcesso pode ser drenado através de um tubo inserido na parede torácica até o interior do abcesso. Mais freqüentemente, o tecido pulmonar infectado deve ser removido. Em alguns casos, é necessária a remoção de um lobo pulmonar ou mesmo de um pulmão inteiro.

A taxa de mortalidade de pacientes com com abcesso pulmonar é de aproximadamente 5%. Essa porcentagem é mais elevada quando o indivíduo já se encontra debilitado, apresenta uma imunodeficiência, apresenta um câncer ou um abcesso muito grande.

Pneumonia

A pneumonia é uma infecção dos pulmões que envolve seus diminutos sacos aéreos (alvéolos) e os tecidos circunjacentes. Anualmente, nos Estados Unidos, cerca de 2 milhões de indivíduos desenvolvem um quadro de pneumonia, e 40.000 a 70.000 deles morrem. Freqüentemente, a pneumonia é a doença terminal de indivíduos portadores de outras doenças crônicas graves. A pneumonia é a sexta causa mais comum de morte e a infecção hospitalar fatal mais comum. Nos países em desenvolvimento, a pneumonia é a primeira ou a segunda causa principal de morte, sendo apenas suplantada pela desidratação causada pela diarréia grave.

Causas

A pneumonia não é uma doença única, mas muitas doenças diferentes, cada uma sendo causada por um microrganismo diferente. Geralmente, a pneumonia inicia após a inalação de microrganismos para o interior dos pulmões, mas, algumas vezes, a infecção é levada aos pulmões através da circulação sangüínea ou migra aos pulmões diretamente a partir de uma infecção próxima. Nos adultos, as causas mais comuns são as bactérias (p.ex., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella e Haemophilus influenzae). Os vírus (p.ex., da gripe e o da varicela) também podem causar pneumonia.

O Mycoplasma pneumoniae, microrganismo semelhante às bactérias, é uma causa particularmente comum de pneumonia em crianças maiores e em adultos jovens. Alguns fungos também causam pneumonia. Alguns indivíduos são mais suscetíveis à pneumonia que outros. O alcoolismo, o tabagismo, o diabetes, a insuficiência cardíaca e a doença pulmonar obstrutiva crônica são condições que, sem exceção, predispõem à pneumonia. Os indivíduos muito jovens e os muito idosos também apresentam maior risco do que a média. Isto também é verdadeiro para os indivíduos que apresentam supressão do sistema imune pelo uso de determinadas drogas (como as utilizadas no tratamento do câncer e para evitar a rejeição de um órgão transplantado).

Os indivíduos debilitados, acamados, paralisados, inconscientes ou que apresentam uma doença que compromete o sistema imune (p.ex., AIDS) também correm risco. A pneumonia pode ocorrer após uma cirurgia, principalmente após uma cirurgia abdominal, ou após um traumatismo, sobretudo um traumatismo torácico, em decorrência da respiração superficial resultante, do comprometimento da tosse e da retenção de muco. Freqüentemente, os agentes causadores da pneumonia são o Staphylococcus aureus, os pneumococos, o Haemophilus influenzae ou uma combinação desses microrganismos.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas comuns da pneumonia são a tosse produtiva, a dor torácica, os calafrios, a febre e a dificuldade respiratória. Entretanto, esses sintomas podem variar de acordo com a extensão da doença e com o microrganismo causador. Quando um indivíduo parece apresentar pneumonia, o médico realiza a ausculta pulmonar com o auxílio de um estetoscópio para avaliar o seu estado. Geralmente, a pneumonia produz alterações características na transmissão dos sons, que podem ser detectadas através do estetoscópio.

Na maioria dos casos, o diagnóstico da pneumonia é confirmado por uma radiografia torácica, que também auxilia na determinação do microrganismo causador da doença. Também são examinadas amostras de escarro e de sangue com o objetivo de se identificar o microrganismo responsável. No entanto, em 50% dos indivíduos com pneumonia, a identificação do microrganismo responsável é impossível.

Tratamento

Os exercícios de respiração profunda e a terapia para eliminar secreções são úteis na prevenção da pneumonia em indivíduos de alto risco, como os debilitados ou submetidos a uma cirurgia torácica. Os indivíduos com pneumonia também precisam eliminar as secreções. Freqüentemente, os indivíduos que não se encontram muito doentes podem utilizar antibióticos pela via oral e permanecer em casa.

Os idosos e aqueles que apresentam dificuldade respiratória ou uma doença cardíaca ou pulmonar preexistente geralmente são hospitalizados e medicados com antibióticos administrados pela via intravenosa. Esses indivíduos também podem necessitar de suplementação de oxigênio, da administração de líquidos pela via intravenosa e de suporte ventilatório mecânico.

Pneumonia Pneumocócica

O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) é a causa bacteriana mais comum de pneumonia. O indivíduo infectado com um dos oitenta tipos conhecidos de pneumococos adquire uma imunidade parcial contra a reinfecção desse tipo, mas não se torna imune aos demais tipos. Geralmente, a pneumonia pneumocócica inicia após uma infecção viral do trato respiratório superior (resfriado, faringite ou gripe) ter lesado suficientemente os pulmões, a ponto de permitir que pneumococos infectem a área.

O paciente apresenta tremores e calafrios, acompanhados por febre, tosse produtiva, dificuldade respiratória e dor torácica (no lado do pulmão afetado). Também são comuns a náusea, o vômito, a fadiga e as dores musculares. Freqüentemente, o escarro apresenta uma cor de ferrugem devido à presença de sangue. Existe uma vacina que protege até 70% dos indivíduos contra infecções pneumocócicas graves.

A vacinação é recomendável para os indivíduos com alto risco de pneumonia pneumocócica, como aqueles que apresentam uma doença pulmonar ou cardíaca, um comprometimento do sistema imune ou diabetes, e aqueles com mais de 65 anos de idade. A proteção decorrente da vacinação quase sempre se prolonga por toda a vida, embora os indivíduos com risco máximo algumas vezes sejam revacinados após cinco ou dez anos. Em aproximadamente 50% das vezes, as vacinações produzem rubor e dor no local da injeção. Apenas 1% dos indivíduos apresentam febre e dores musculares após a vacinação. Um número ainda menor de vacinados apresenta reação alérgica grave.

A pneumonia pneumocócica pode ser tratada com qualquer um dos diversos antibióticos existentes, inclusive a penicilina. Os indivíduos alérgicos à penicilina são medicados com eritromicina ou um outro antibiótico. Os pneumococos resistentes à penicilina podem ser combatidos com outras drogas. Entretanto, esses pneumococos também vêm se tornando mais resistentes às demais drogas.

Aumento da Resistência aos Antibióticos Um número cada vez maior de bactérias causadoras de pneumonia vem desenvolvendo resistência a antibióticos. Por exemplo, muitos estafilococos produzem enzimas (penicilinases) que impedem a ação da penicilina contra eles. Os pneumococos também vêm se tornando mais resistentes à penicilina, mas através de um mecanismo diferente. A resistência aos antibióticos é um problema sério, particularmente no caso de infecções hospitalares. As infecções causadas por estafilococos resistentes podem ser tratadas com antibióticos eficazes mesmo na presença da penicilinase. No entanto, alguns estafilococos estão se tornando resistentes também a essas drogas. Para esses estafilococos, normalmente é utilizada uma droga denominada vancomicina. A pneumonia estafilocócica tende a responder lentamente aos antibióticos e o período de convalescença é longo.

Pneumonia Estafilocócica

O Staphylococcus aureus é responsável por apenas 2% dos casos de pneumonia adquirida fora do ambiente hospitalar, mas é a causa de 10 a 15% dos casos adquiridos no ambiente hospitalar enquanto os indivíduos são tratados de uma outra doença. Esse tipo de pneumonia tende a desenvolver-se em indivíduos muito jovens, muito idosos ou debilitados por outras doenças. Ela também tende a ocorrer em alcoolistas. A taxa de mortalidade varia entre 15 e 40% – em parte porque aqueles que desenvolvem a pneumonia estafilocócica geralmente apresentam-se gravemente enfermos.

O Staphylococcus produz os sintomas típicos da pneumonia, mas os calafrios e a febre são mais persistentes na pneumonia estafilocócica que na pneumocócica. O Staphylococcus pode produzir abcessos (coleções purulentas) nos pulmões e cistos pulmonares cheios de ar (pneumatoceles), sobretudo nas crianças. As bactérias podem ser transportadas dos pulmões pela corrente sangüínea e podem produzir a formação de abcessos em outras regiões do corpo. O acúmulo de pus no espaço pleural (empiema) é relativamente comum. Essa coleção purulenta é drenada com o auxílio de uma agulha ou de um tubo torácico.

Pneumonia Causada por Bactérias Gram-negativas

As bactérias são classificadas como Grampositivas ou Gram-negativas de acordo com o seu aspecto após serem coradas em uma lâmina e examinadas ao microscópio. A maioria dos casos de pneumonia é causada por pneumococos e estafilococos, que são bactérias Grampositivas. As bactérias Gram-negativas, como a Klebsiella e a Pseudomonas, causam pneumonias que tendem a ser extremamente graves.

As bactérias Gram-negativas raramente infectam pulmões de indivíduos sadios. Mais comumente, essas bactérias infectam bebês, idosos, alcoolistas e indivíduos com doenças crônicas, sobretudo aqueles que apresentam anomalias do sistema imune. Freqüentemente, as infecções Gram-negativas são adquiridas em um hospital ou em uma clínica de repouso. As bactérias Gram-negativas podem destruir rapidamente o tecido pulmonar e, por essa razão, a pneumonia causada por uma bactéria Gram-negativa tende a se tornar grave rapidamente. A febre, a tosse e a dificuldade respiratória são comuns.

O escarro expectorado pode ser espesso e com uma coloração vermelha (cor e consistência de uma geléia de groselha). Devido à gravidade da infecção, o paciente é hospitalizado para ser submetido a um tratamento intensivo que inclui a administração de antibióticos, a suplementação de oxigênio e a administração de líquidos intravenosos. Em alguns casos, o paciente necessita de ventilação mecânica. Apesar de receberem um tratamento excelente, aproximadamente 25 a 50% dos indivíduos com pneumonia causada por bactérias Gramnegativas morrem.

Pneumonia Causada pelo Haemophilus influenzae

O Haemophilus influenzae é uma bactéria. Apesar de seu nome, não se trata do vírus da influenza responsável pelo resfriado. As cepas do tipo b de Haemophilus influenzae são as mais virulentas e são responsáveis por doenças graves, como a meningite, a epiglotite e a pneumonia, normalmente em crianças com menos de 6 anos de idade. Entretanto, devido ao uso disseminado da vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b, a doença grave causada por esse microrganismo vem se tornando menos comum.

Esse tipo de pneumonia é mais comum entre os índios norte-americanos, os esquimós, os indivíduos da raça negra e aqueles com anemia falciforme ou com imunodeficiência. Contudo, a maioria desses casos é produzida por outras cepas, distintas das utilizadas na vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo b. Os sinais da infecção são os espirros e a coriza, acompanhados pelos sintomas típicos da pneumonia, como a febre, a tosse produtiva e a dificuldade respiratória. O derrame pleural (acúmulo de líquido no espaço pleural) é uma complicação comum.

A vacinação contra cepas do tipo b do Haemophilus influenzae é recomendável para todas as crianças. A vacina é administrada em três doses: aos 2, 4 e 6 meses de idade. Os antibióticos são utilizados no tratamento da pneumonia causada pelo Haemophilus influenzae do tipo b.

Doença do Legionário

A doença do legionário, causada pela bactéria Legionella pneumophila e por outras espécies de Legionella, é responsável por 1 a 8% de todas as pneumonias e por cerca de 4% das pneumonias fatais adquiridas no ambiente hospitalar. A doença do legionário tende a ocorrer no final do verão e no início do outono. As bactérias do gênero Legionella vivem na água e a epidemia ocorre quando as bactérias propagam-se pelos de sistemas de condicionamento de ar em hotéis e hospitais.

Em 1976, ocorreu uma epidemia de uma doença respiratória entre os membros da “American Legion” que participavam de uma convenção em um hotel, que levou à descoberta e à denominação da bactéria. Não foram descritos casos de infecção direta de um indivíduo a outro. Embora a doença do legionário possa ocorrer em qualquer idade, os indivíduos de meiaidade e os idosos são os mais freqüentemente afetados. Os tabagistas, os alcoolistas ou aqueles que fazem uso de corticosteróides parecem apresentar um maior risco. A doença do legionário pode produzir sintomas relativamente leves ou pode ser letal.

Os primeiros sintomas, que se manifestam de dois a dez dias após a transmissão da infecção, são: fadiga, febre, cefaléia e dores musculares. Em seguida, o indivíduo apresenta uma tosse seca, que, posteriormente, se torna produtiva. Os indivíduos com infecções graves podem apresentar uma grande dificuldade respiratória e, comumente, apresentam diarréia. A confusão mental e outros distúrbios mentais são menos comuns. Para a confirmação diagnóstica, são realizados exames de escarro, sangue e urina. Como os indivíduos infectados pela Legionella pneumophila produzem anticorpos para combater a doença, os exames de sangue revelam um aumento da concentração desses anticorpos.

No entanto, os resultados desses exames geralmente tornam-se disponíveis somente após a pneumonia já ter iniciado. A eritromicina (um antibiótico) é a medicação de primeira escolha para o tratamento desse tipo de pneumonia. Em casos menos graves, a eritromicina pode ser administrada pela via oral, enquanto nos casos mais graves o antibiótico é administrado pela via intravenosa. Cerca de 20% dos indivíduos que apresentam essa doença morrem. A taxa de mortalidade é muito mais elevada entre os indivíduos que contraem a doença em hospitais ou que apresentam uma imunodeficiência. Quase todos os indivíduos tratados com eritromicina melhoram, mas a recuperação pode ser prolongada.

Pneumonias Atípicas

As pneumonias atípicas são pneumonias causadas por microrganismos que não as chamadas bactérias típicas, vírus ou fungos. As causas mais comuns são o Mycoplasma e a Chlamydia – dois microrganismos semelhantes às bactérias. O Mycoplasma pneumoniae é a causa mais comum de pneumonia em indivíduos com idade entre 5 e 35 anos, mas é uma causa incomum nas outras faixas etárias. As epidemias ocorrem especialmente em grupos confinados, como os de estudantes, de militares e os de familiares. A epidemia tende a disseminar-se lentamente, pois o período de incubação é de dez a catorze dias.

É mais comum esse tipo de pneumonia ocorrer na primavera. Geralmente, os sintomas iniciais da pneumonia causada pelo Mycoplasma são a fadiga, a dor de garganta e a tosse seca. Os sintomas pioram lentamente. As crises de tosse intensa podem produzir escarro. Cerca de 10 a 20% dos indivíduos afetados apresentam uma erupção cutânea. Ocasionalmente, o indivíduo apresenta anemia, dores articulares ou problemas neurológicos. Geralmente, os sintomas persistem por uma ou duas semanas. Em seguida, o quadro melhora lentamente. Alguns indivíduos ainda sentem-se fracos e cansados após várias semanas.

Apesar de a pneumonia causada pelo Mycoplasma poder ser grave, normalmente ela é leve e a maioria dos indivíduos recupera-se sem tratamento. A Chlamydia pneumoniae é outra causa comum de pneumonia em indivíduos com idade entre 5 e 35 anos. Ela também afeta alguns indivíduos idosos. A doença é transmitida de pessoa para pessoa através de gotículas expelidas com a tosse. Os sintomas são semelhantes aos da pneumonia causada pelo Mycoplasma. Na maioria dos casos, os indivíduos não apresentam um quadro grave, embora a taxa de mortalidade dos idosos seja de 5 a 10%.

O diagnóstico desses dois tipos de pneumonia é confirmado com os exames de sangue, que têm por objetivo verificar a presença de anticorpos contra o microrganismo suspeito, e de radiografias torácicas. Os antibióticos eritromicina e tetraciclina são eficazes, mas a resposta ao tratamento é mais lenta nos casos de pneumonia causada por clamídias que nos de pneumonia causada por micoplasmas. Se o tratamento for interrompido muito precocemente, os sintomas tendem a recidivar.

Psitacose

A psitacose (febre do papagaio) é uma pneumonia rara causada pela Chlamydia psittaci, uma bactéria encontrada principalmente em pássaros como papagaios e periquitos. A C. psittaci também é encontrada em outras aves, como pombos, galinhas e perus. Normalmente, os indivíduos são infectados através da inalação da poeira da plumagem ou do excremento de aves contaminadas.

O microrganismo também pode ser transmitido pela bicada de uma ave infectada e, raramente, de pessoa para pessoa através de gotículas expelidas com a tosse. A psitacose é sobretudo uma doença ocupacional de indivíduos que trabalham em lojas de animais de estimação ou em granjas avícolas. Aproximadamente uma a três semanas após ter sido infectado, o indivíduo apresenta febre, calafrios, fadiga e perda de apetite. Em seguida, ele apresenta tosse, que é inicialmente seca e, posteriormente, torna-se produtiva com uma expectoração esverdeada.

A febre persiste por duas a três semanas e, em seguida, desaparece lentamente. A doença pode ser leve ou grave, dependendo da idade do indivíduo e da extensão do envolvimento do tecido pulmonar. A pesquisa de anticorpos no sangue representa o método mais confiável para a confirmação do diagnóstico. Os criadores de aves podem proteger-se evitando a poeira proveniente da plumagem e das gaiolas de aves doentes. É exigido dos importadores importadores que eles tratem as aves suscetíveis com tetraciclina durante um período de 45 dias, o que geralmente elimina o microrganismo.

A psitacose é tratada com tetraciclina durante pelo menos dez dias. A recuperação pode ser longa, especialmente nos casos graves. A taxa de mortalidade pode atingir 30% nos casos graves não tratados.

Pneumonia Viral

Muitos vírus podem infectar os pulmões, causando pneumonia viral. Em lactentes e crianças, o vírus sincicial respiratório, o adenovírus, o vírus da parainfluenza e o vírus da influenza são as causas mais comuns. O vírus do sarampo também pode causar pneumonia, especialmente em crianças desnutridas. Nos adultos sadios, dois tipos de vírus da influenza, denominados tipos A e B, causam pneumonia.

O vírus da varicela também pode causar pneumonia em adultos. Nos indivíduos idosos a pneumonia viral pode ser causada pelos vírus da influenza, da parainfluenza ou sincicial respiratório. Os indivíduos imunodeficientes de qualquer idade podem apresentar uma pneumonia grave causada pelo citomegalovírus ou pelo vírus da herpes simples. Quase todas as pneumonias virais não são tratadas com medicamentos. Entretanto, determinadas pneumonias virais graves podem ser tratadas com drogas antivirais.

Por exemplo, a pneumonia causada pelo vírus da varicela ou pelo vírus da herpes simples pode ser tratada com aciclovir. A vacinação anual contra a gripe é recomendada para os indivíduos que trabalham em ambientes hospitalares, para os idosos e para aqueles que apresentam doenças crônicas, como o enfisema, o diabetes, uma doença cardíaca ou renal.

Pneumonia por Fungos

Freqüentemente, três tipos de fungos produzem pneumonia: o Histoplasma capsulatum, que causa a histoplasmose, o Coccidioides immitis, que causa a coccidioidomicose, e o Blastomyces dermatitidis, que causa a blastomicose. A maioria dos indivíduos infectados apresenta apenas sintomas mínimos e não sabe que foi infectada. No entanto, alguns tornam-se gravemente doentes. A histoplasmose ocorre no mundo todo, mas prevalece nos vales fluviais e nas zonas de climas temperados e tropicais.

Nos Estados Unidos, a histoplasmose ocorre mais comumente nos vales dos rios Mississippi e Ohio e nos vales dos rios da região leste. Mais de 80% dos indivíduos que vivem nos vales dos rios Mississippi e Ohio são expostos ao fungo. Após ser inalado, o fungo não causa sintomas em muitos deles. De fato, muitos indivíduos ficam sabendo que foram expostos apenas após a realização de um teste cutâneo. Outros podem apresentar tosse, febre, dores musculares e dor torácica. A infecção pode causar pneumonia aguda ou pode evoluir para uma pneumonia crônica com sintomas que persistem durante meses.

Raramente, a infecção dissemina-se a outras áreas do corpo, especialmente à medula óssea, ao fígado, ao baço e ao trato digestivo. Essa forma disseminada da doença tende a ocorrer em indivíduos com AIDS e outros distúrbios do sistema imune. Geralmente, o diagnóstico é realizado identificando- se o fungo em uma amostra de escarro ou da pesquisa de determinados anticorpos no sangue. Entretanto, o exame de sangue simplesmente comprova a exposição ao fungo, não servindo como prova de que o fungo seja o causador da doença. Tipicamente, o tratamento consiste na administração de uma droga antifúngica como, por exemplo, o itraconazol ou a anfotericina B. A coccidioidomicose ocorre principalmente em climas semi-áridos, sobretudo no sudoeste dos Estados Unidos e em certas regiões da América do Sul e da América Central.

Após ser inalado, o fungo pode não causar sintomas ou pode causar uma pneumonia aguda ou crônica. Em alguns casos, a infecção dissemina-se além do sistema respiratório – atingindo a pele, os ossos, as articulações e as meninges (membranas que recobrem o cérebro). Essa complicação é mais comum entre indivíduos do sexo masculino, especialmente os filipinos e os da raça negra, e em indivíduos com AIDS e outros distúrbios do sistema imune. O diagnóstico é estabelecido identificando-se o fungo em uma amostra de escarro ou em uma amostra de uma outra área infectada ou com a identificação de determinados anticorpos no sangue. Tipicamente, o tratamento consiste na administração de uma droga antifúngica como, por exemplo, o fluconazol ou a anfotericina B.

A blastomicose ocorre principalmente nas regiões sudeste, centro-sul e no meio-oeste dos Estados Unidos e nas regiões próximas dos Grandes Lagos. Após ser inalado, o fungo causa infecção, sobretudo no pulmão. No entanto, ela geralmente não produz sintomas. Alguns indivíduos apresentam um quadro semelhante ao do resfriado. Ocasionalmente, os sintomas de uma infecção pulmonar crônica persistem durante meses.

A doença pode disseminar-se a outras partes do corpo, especialmente à pele, aos ossos, às articulações e à próstata. O diagnóstico costuma ser realizado com a identificação do fungo no escarro. Tipicamente, o tratamento consiste da administração de uma droga antifúngica como o itraconazol ou a anfotericina B. Outras infecções fúngicas ocorrem principalmente com uma imunodepressão importante. Essas infecções incluem a criptococose, causada pelo Cryptococcus neoformans; a aspergilose, causada pelo Aspergillus; a candidíase, causada pela Candida; e a mucormicose. Todas essas infecções ocorrem em todo o mundo. A criptococose, a mais freqüente, pode ocorrer em indivíduos saudáveis, e geralmente é grave apenas nos indivíduos que apresentam distúrbios do sistema imune (p.ex., AIDS).

A criptococose pode disseminar-se especialmente às meninges, onde ela produz uma meningite criptocócica. O Aspergillus causa infecções pulmonares em indivíduos com AIDS ou naqueles submetidos a um transplante. Infecção rara, a candidíase pulmonar ocorre mais freqüentemente em pacientes com leucemia e naqueles submetidos à quimioterapia. A mucormicose, uma infecção fúngica relativamente rara, ocorre com maior freqüência em indivíduos com diabetes grave ou com leucemia. As quatro infecções são tratadas com drogas antifúngicas (p.ex., itraconazol, fluconazol e anfotericina B). No entanto, os indivíduos com AIDS e outros distúrbios do sistema imune podem não se recuperar.

Pneumonia por Pneumocystis carinii

O Pneumocystis carinii é um microrganismo comum, o qual pode residir inofensivamente em pulmões normais, causando doença apenas quando as defesas do organismo diminuem em decorrência de um câncer, de um tratamento antineoplásico (contra o câncer) ou da AIDS. Mais de 80% dos pacientes com AIDS que não são submetidos ao tratamento profilático padrão apresentam, em um determinado momento, uma pneumonia causada pelo Pneumocystis. Freqüentemente, ela é a primeira indicação de que um indivíduo infectado pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) desenvolveu a AIDS.

A maioria das indivíduos afetados apresenta febre, dificuldade respiratória e tosse seca. Normalmente, esses sintomas manifestam-se ao longo de várias semanas. Os pulmões podem ser incapazes de fornecer uma quantidade suficiente de oxigênio ao sangue, causando uma dificuldade respiratória grave. O diagnóstico é estabelecido no exame microscópico de uma amostra de escarro obtida por uma das duas técnicas seguintes: a indução do escarro (na qual se utiliza água ou vapor de água para estimular a tosse) ou a broncoscopia (na qual a amostra é coletada com o auxílio de um instrumento que é inserido nas vias aéreas). O antibiótico comumente utilizado no tratamento da pneumonia causada pelo Pneumocystis é o trimetoprim-sulfametoxazol.

Os efeitos colaterais, particularmente comuns nos indivíduos com AIDS, são erupções cutâneas, redução da concentração dos leucócitos que combatem a doença e febre. Os tratamentos medicamentosos alternativos são a dapsona e o trimetoprim, a clindamicina e a primaquina, o trimetrexato e a leucovorina, a atovaquona e a pentamidina. Os indivíduos que apresentam concentrações baixas de oxigênio no sangue também podem receber corticosteróides. Mesmo quando a pneumonia causada pelo Pneumocystis é tratada, a taxa de mortalidade global é de 10 a 30%. Os pacientes com AIDS cuja pneumonia por Pneumocystis foi tratada com sucesso geralmente tomam medicamentos como o trimetoprim-sulfametoxazol ou a pentamidina em aerossol para impedir a recorrência da doença.

Pneumonia por Aspiração

Partículas minúsculas provenientes da boca freqüentemente migram até as vias aéreas, mas, normalmente, elas são eliminadas pelos mecanismos normais de defesa antes de chegar aos pulmões ou de causar inflamação ou infecção. No entanto, quando não são eliminadas, essas partículas podem causar pneumonia. Os indivíduos debilitados, aqueles que apresentam intoxicação alcoólica ou medicamentosa ou que se encontram inconscientes devido à anestesia ou à uma doença, apresentam um maior risco de contrair esse tipo de pneumonia. Até mesmo um indivíduo sadio que aspira uma grande quantidade de partículas, como pode ocorrer durante um episódio de vômito, pode desenvolver uma pneumonia.

A pneumonite química ocorre quando o material aspirado é tóxico para os pulmões. O problema deve-se mais ao resultado da irritação que da infecção. Um material tóxico comumente aspirado é o ácido gástrico. O resultado imediato é a dificuldade respiratória súbita e o aumento da freqüência cardíaca. Outros sintomas incluem a febre, o escarro com espuma cor-de-rosa e a cianose (coloração azulada da pele), a qual é causada pelo sangue pouco oxigenado. Uma radiografia torácica e a dosagem das concentrações de oxigênio e de dióxido de carbono no sangue arterial podem auxiliar o médico a estabelecer o diagnóstico. No entanto, o diagnóstico geralmente torna-se evidente pela seqüência de eventos.

O tratamento inclui a oxigenoterapia e, quando necessário, a ventilação mecânica. A traquéia pode ser aspirada para se eliminar as secreções e as partículas aspiradas das vias aéreas. Algumas vezes, são prescritos antibióticos para prevenir a infecção. Geralmente, os indivíduos com pneumonite química recuperam-se rapidamente, evoluem para a síndrome da angústia respiratória aguda ou apresentam uma infecção bacteriana. Aproximadamente 30 a 50% dos indivíduos com pneumonite química morrem. A aspiração de bactérias é a forma mais comum de pneumonia por aspiração. Geralmente, a sua causa é a deglutição e a conseqüente aspiração de bactérias para o interior dos pulmões.

A obstrução mecânica das vias aéreas pode ser causada pela aspiração de partículas ou objetos. As crianças de baixa idade são as que apresentam maior risco, pois elas colocam objetos na boca com freqüência e podem aspirar pequenos objetos ou partes de brinquedos. A obstrução também pode ocorrer em adultos, principalmente quando um pedaço de carne é aspirado durante uma refeição. Se um objeto ficar retido na porção alta da traquéia, o indivíduo pode ser incapaz de respirar ou falar. Se o objeto não for removido de imediato, ele pode morrer rapidamente.

A manobra de Heimlich, realizada para desalojar o objeto, pode salvar a vida do indivíduo. Se um objeto ficar retido na porção baixa das vias aéreas, o indivíduo pode apresentar uma tosse crônica irritante e infecções recorrentes. Normalmente, o objeto é removido durante uma broncoscopia (procedimento que utiliza um instrumento que permite a visualização das vias aéreas, a coleta de material e a remoção de corpos estranhos).