Câncer de pulmão

A maioria dos cânceres de pulmão originam-se nas células dos pulmões. No entanto, o câncer também pode disseminar-se (produzir metástases) aos pulmões a partir de outras partes do organismo. O câncer de pulmão é o mais comum, tanto em homens quanto em mulheres, e, o mais importante, trata-se da causa mais freqüente de morte devida ao câncer em ambos os sexos

Causas

O tabagismo é a causa principal de aproximadamente 90% dos casos de câncer de pulmão em homens e de cerca de 70% em mulheres. O câncer de pulmão tornou-se mais comum em mulheres devido ao aumento do número de mulheres tabagistas. Quanto mais cigarros o indivíduo fumar, maior será o risco de apresentar um câncer de pulmão. Uma pequena porcentagem de cânceres de pulmão (aproximadamente 10 a 15% para os homens e 5% para as mulheres) é causada por substâncias que se encontram ou que são aspiradas no local de trabalho.

O contato com asbesto, radiação, arsênico, cromo, níquel, éter clorometílico, gás mostarda e emissões dos fornos de coque tem sido relacionado ao câncer de pulmão, ainda que somente nos indivíduos que também são tabagistas. O papel da poluição do ar na etiologia do câncer de pulmão ainda é incerto. A exposição ao gás radônio no ambiente doméstico pode ser importante em um pequeno número de casos. Ocasionalmente, os cânceres de pulmão, especialmente o adenocarcinoma e o carcinoma das células alveolares, ocorrem em indivíduos cujos pulmões apresentam cicatrizes decorrentes de outras doenças pulmonares, como a tuberculose e a fibrose.

Tipos de Câncer de Pulmão

Mais de 90% dos cânceres de pulmão iniciam nos brônquios (as grandes vias aéreas que levam ar aos pulmões). Este câncer é denominado carcinoma broncogênico. Os tipos de câncer são: o carcinoma epidermóide, o carcinoma de células pequenas (células em aveia) e o adenocarcinoma. O carcinoma de células alveolares origina-se nos alvéolos pulmonares. Embora esse tipo de câncer possa ser um túmor único, ele comumente ocorre simultaneamente em mais de uma área do pulmão.

Os tumores pulmonares menos comuns são o adenoma brônquico (que pode ser canceroso ou não canceroso), o hamartoma condromatoso (não canceroso) e o sarcoma (canceroso). O linfoma é um câncer do sistema linfático. Ele pode iniciar nos pulmões ou produzir metástases pulmonares. Muitos tipos de cânceres originários de outras regiões do organismo podem disseminar-se aos pulmões. Os cânceres de mama, de cólon, prostático, renal, da tireóide, gástrico, de colo uterino, retal, de testículo, ósseo e de pele são os que mais comumente produzem metástases pulmonares (disseminam-se até os pulmões).

Sintomas

Os sintomas dependem do tipo, da localização e do modo de disseminação do câncer. Geralmente, o principal sintoma é uma tosse persistente. Os indivíduos com bronquite crônica e que apresentam câncer de pulmão freqüentemente observam uma piora da tosse. Se o escarro puder ser expectorado, ele pode apresentar estrias de sangue. Se o câncer invadir os vasos subjacentes, pode causar hemorragias graves. O câncer pode causar sibilos devido ao estreitamento da via aérea na qual ou em torno da qual ele está se desenvolvendo.

A obstrução de um brônquio pode acarretar o colapso da parte do pulmão suprida por esse brônquio, uma condição denominada atelectasia. Outra conseqüência pode ser a pneumonia com tosse, febre, dor torácica e dificuldade respiratória. Se o tumor invadir a parede torácica, ele pode produzir uma dor torácica persistente. Os sintomas posteriores são a perda de apetite, a perda de peso e a fraqueza. Os cânceres de pulmão freqüentemente causam acúmulos de líquido em torno do pulmão (derrame pleural), que produzem dificuldade respiratória.

Se o câncer disseminar-se no interior dos pulmões, o indivíduo pode apresentar dificuldade respiratória grave, concentração baixa de oxigênio no sangue e insuficiência cardíaca. O câncer pode invadir certos nervos do pescoço, provocando queda da pálpebra (ptose palpebral), diminuição do diâmetro da pupila (miose), afundamento do globo ocular e redução da transpiração em um lado do rosto. Este conjunto de sintomas é conhecido como síndrome de Horner. Os cânceres localizados na parte mais alta do pulmão podem invadir os nervos que inervam o membro superior, tornando-o dolorido, insensível e fraco. Os nervos da laringe também podem ser lesados, provocando rouquidão.

O câncer pode invadir diretamente o esôfago, ou proliferar ao seu redor e pressionar esse órgão, acarretando dificuldade de deglutição. Ocasionalmente, ocorre a formação de um canal anormal (fístula) entre o esôfago e os brônquios, provocando tosse intensa durante a deglutição porque os alimentos e os líquidos entram nos pulmões. O câncer de pulmão pode atingir o coração, produzindo arritmias cardíacas (ritmos cardíacos anormais), aumento de volume do coração ou o acúmulo de líquido no interior do pericárdio (que envolve o coração). O câncer pode invadir a veia cava superior (uma das grandes veias torácicas) ou ao seu redor. A obstrução dessa veia faz com que o retorno sangüíneo ocorra através de outras veias da porção superior do corpo.

As veias na parede torácica dilatam. O rosto, o pescoço e a parte superior da parede torácica – inclusive as mamas – incham e adquirem uma tonalidade arroxeada. A doença também causa dificuldade respiratória, cefaléia (dor de cabeça), visão borrada, tontura e sonolência. Geralmente, esses sintomas pioram quando a indivíduo inclina-se para a frente ou deita-se. O câncer de pulmão também pode disseminarse através da corrente sangüínea até o fígado, o cérebro, as glândulas adrenais e os ossos. Isso pode ocorrer no início da doença, especialmente nos casos de carcinoma das células pequenas. Os sintomas, como a insuficiência hepática, a confusão mental, as crises convulsivas e as dores ósseas – podem ocorrer antes que qualquer problema pulmonar torne-se evidente, dificultando o diagnóstico precoce.

Alguns cânceres de pulmão produzem efeitos à distância como, por exemplo, distúrbios metabólicos, nervosos e musculares (síndromes paraneoplásicas). Essas síndromes não têm relação com o tamanho ou com a localização do câncer de pulmão. Além disso, elas não indicam necessariamente que o câncer disseminou-se além do tórax. Na verdade, elas são causadas por substâncias secretadas pelo câncer. Esses sintomas podem ser o primeiro sinal de câncer ou a primeira indicação de que o câncer retornou após o tratamento. Um exemplo de síndrome paraneoplásica é a síndrome de Eaton-Lambert, a qual é caracterizada por uma fraqueza muscular profunda. Um outro exemplo é a fraqueza muscular e a dor causadas pela inflamação (polimiosite), as quais podem ser acompanhadas por uma inflamação cutânea (dermatomiosite).

Alguns cânceres pulmonares secretam hormônios ou substâncias semelhantes a hormônios, acarretando concentrações hormonais anormalmente elevadas. Por exemplo, o carcinoma de células pequenas pode secretar a corticotropina, causando a síndrome de Cushing, ou o hormônio antidiurético, causando retenção de água e concentração baixa de sódio no sangue. A produção hormonal excessiva também pode causar a síndrome carcinóide (rubor, sibilos, diarréia e alterações de válvulas cardíacas). O carcinoma epidermóide pode secretar uma substância semelhante a um hormônio que acarreta uma concentração muito elevada de cálcio no sangue.

Outras síndromes anormais relacionadas aos cânceres de pulmão incluem o aumento do tamanho das mamas em homens (ginecomastia) e uma produção excessiva de hormônio tireoidiano (hipertireoidismo). Também podem ocorrer alterações cutâneas como, por exemplo, o escurecimento da pele na regiões axilares. O câncer de pulmão pode inclusive alterar a forma dos dedos das mãos e dos pés, e pode causar alterações nas extremidades nos ossos longos, as quais podem ser observadas nas radiografias.

Diagnóstico

O médico investiga a possibilidade de um câncer de pulmão quando o paciente, especialmente se ele for tabagista, apresenta uma tosse persistente ou que vem agravando ou que apresenta outros sintomas pulmonares. Às vezes uma sombra na radiografia torácica de um paciente sem sintomas fornece o primeiro indício. Uma radiografia torácica pode detectar a maioria dos tumores pulmonares, embora ela possa não detectar os menores. Entretanto, a radiografia mostra apenas uma sombra no pulmão, a qual não é uma prova segura da existência de um câncer. Geralmente, é necessária a realização do exame microscópico de uma amostra de tecido.

Algumas vezes, uma amostra de escarro pode fornecer material suficiente para esse exame (chamado exame citológico do escarro). Também pode ser realizada uma broncoscopia para a coleta de uma amostra de tecido. Se o câncer estiver localizado profundamente no pulmão, impedindo que o broncoscópio o atinja o médico pode obter uma amostra mediante a introdução de uma agulha através da pele, sendo guiado pela tomografia computadorizada (TC). Esse procedimento é denominado biópsia percutânea com agulha. Algumas vezes, uma amostra de tecido somente pode ser obtida através de um procedimento cirúrgico denominado toracotomia.

A tomografia computadorizada (TC) pode mostrar pequenas sombras que não aparecem nas radiografias. A TC também pode revelar se os linfonodos estão aumentados. No entanto, freqüentemente, é necessária a realização de uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico) para se determinar se esse aumento é decorrente da inflamação ou do câncer. Tomografias computadorizadas do abdômen ou do crânio podem revelar se houve disseminação do câncer ao fígado, às glândulas adrenais ou ao cérebro. A cintilografia óssea pode revelar se houve disseminação do câncer aos ossos. Como o carcinoma das células pequenas tende a disseminar- se à medula óssea, ocasionalmente, o médico realiza uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame microscópico) de medula óssea.

A classificação dos tipos de câncer baseia-se no tamanho do tumor, no comprometimento de linfonodos vizinhos e na disseminação à órgãos distantes. As diferentes categorias são denominadas estágios. O estágio de um câncer sugere o tratamento mais adequado e permite ao médico estimar o prognóstico do paciente.

Tratamento

Os tumores brônquicos não cancerosos geralmente são removidos cirurgicamente, pois eles podem obstruir os brônquios e podem tornarse cancerosos ao longo do tempo. Freqüentemente, o médico não tem certeza se um tumor localizado na borda do pulmão é canceroso até ele ser removido e examinado ao microscópio. Nos outros cânceres que não o carcinoma de células pequenas, que não se disseminaram além dos pulmões, a cirurgia algumas vezes é possível. Apesar de ser possível a remoção cirúrgica de 10 a 35% dos cânceres, ela nem sempre resulta na cura. Entre os indivíduos submetidos à remoção de um tumor isolado de crescimento lento, 25 a 40% deles sobrevivem pelo menos cinco anos após o diagnóstico.

Os sobreviventes devem passar por exames de controle regulares, uma vez que o câncer de pulmão recidiva em 6 a 12% dos indivíduos que foram submetidas à cirurgia. A porcentagem é muito maior para aqueles que continuam a fumar após a cirurgia. Antes da cirurgia, o médico realiza provas da função pulmonar para determinar se o pulmão remanescente pode apresenta uma capacidade suficiente. Se os resultados da prova forem insatisfatórios, a cirurgia pode ser impossível. A quantidade de pulmão a ser removido é decidida durante a cirurgia, variando desde uma pequena parte de um lobo pulmonar até um pulmão inteiro. Ocasionalmente, um câncer origina-se em um outro local do organismo a parte do corpo e dissemina- se aos pulmões. A extirpação das lesões pulmonares somente é realizada após a remoção do tumor original.

Esse procedimento raramente é recomendado e apenas aproximadamente 10% dos indivíduos operados sobrevivem cinco anos ou mais. Se o câncer disseminar-se além dos pulmões ou estiver localizado muito próximo da traquéia ou se o paciente apresenta outras doenças graves (p.ex., uma doença cardíaca ou pulmonar grave), a cirurgia não é justificável. A radioterapia pode ser utilizada em indivíduos que não podem ser submetidos à cirurgia por apresentarem uma outra doença grave. Nesses casos, o objetivo da radioterapia não é a cura. O tratamento visa retardar a evolução do câncer. A radioterapia também é útil para controlar as dores ósseas, a síndrome da veia cava superior e a compressão da medula espinhal. Contudo, ela pode causar inflamação nos pulmões (pneumonite por radiação), a qual causa tosse, dificuldade respiratória e febre.

Esses sintomas podem ser aliviados com a administração de corticosteróides (p.ex., prednisona). Para os outros cânceres pulmonares que não o carcinoma de células pequenas, não existe qualquer tratamento quimioterápico que seja particularmente eficaz. Como, no momento do diagnóstico, o carcinoma de células pequenas do pulmão quase sempre já se disseminou a regiões distantes do organismo, a cirurgia não é uma opção. Ao invés dela, esse câncer é tratado com quimioterapia, às vezes realizada concomitantemente com a radioterapia. Em aproximadamente 25% dos pacientes, a quimioterapia prolonga substancialmente a sobrevida. Os indivíduos com carcinoma de células pequenas do pulmão que apresentaram uma boa resposta à quimioterapia podem ser beneficiadas pela radioterapia da cabeça para tratar o câncer que se disseminou ao cérebro. Muitos indivíduos com câncer de pulmão apresentam um comprometimento importante da função pulmonar, quer tenham sido submetidas a um tratamento ou não.

A oxigenoterapia e medicamentos que promovem a dilatação das vias aéreas podem aliviar a dificuldade respiratória. Muitos indivíduos com câncer de pulmão avançado apresentam dor e dificuldade respiratória importantes a ponto de necessitarem de altas doses de narcóticos nas semanas ou meses que antecedem a sua morte. Felizmente, os narcóticos podem ajudar consideravelmente quando utilizados em doses adequadas.