ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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terça-feira, 3 de novembro de 2009

Distúrbios pleurais


A pleura é uma membrana fina e transparente que reveste os pulmões e a parte interna da parede torácica. A superfície que reveste os pulmões encontra-se em contato com a que reveste a parede torácica. Entre as duas superfícies finas e flexíveis, existe uma pequena quantidade de líquido que as lubrifica durante o movimento de deslizamento suave de uma sobre a outra que ocorre em cada respiração. Pode ocorrer o acúmulo de ar, de sangue, de líquidos ou de outros materiais entre as duas membranas, criando um espaço. Se o acúmulo de material for excessivo, um ou ambos os pulmões podem tornar-se incapazes de expandir normalmente em cada respiração, o que produz um colapso pulmonar.

Pleurisia

A pleurisia é uma inflamação da pleura. A pleurisia ocorre quando um agente (geralmente um vírus ou uma bactéria) irrita a pleura e produz uma inflamação. Pode ocorrer o acúmulo de líquido no espaço pleural (derrame pleural) ou não (condição denominada pleurisia seca). Após o desaparecimento da inflamação, a pleura pode retornar ao normal ou pode ocorrer a formação de aderências que fazem as camadas pleurais se unirem.

Sintomas e Diagnóstico

O sintoma mais comum de pleurisia é a dor torácica, que normalmente apresenta um início súbito. A dor varia desde um desconforto vago até uma dor intensa. Ela pode ser sentida apenas quando o indivíduo respira profundamente ou quando tosse, ou pode ser contínua, piorando com a respiração profunda e a tosse. A dor é decorrente da inflamação da pleura parietal (membrana pleural externa) e, normalmente, é sentida na parede torácica, logo acima do local da inflamação. No entanto, a dor também pode ser sentida, até exclusivamente, no abdômen, no pescoço e no ombro como uma dor referida. A respiração pode tornar-se rápida e superficial porque a respiração profunda produz dor. Os músculos do lado afetado movimentam-se menos que os do lado normal. Se houver acúmulo de uma grande quantidade de líquido, este pode separar as camadas pleurais, fazendo com que a dor torácica desapareça. O grande acúmulo de líquido pode causar dificuldade na expansão de um ou de ambos os pulmões durante a respiração, causando dificuldade respiratória. O diagnóstico da pleurisia normalmente é fácil de ser realizado, pois a dor é muito característica. Com o auxílio de um estetoscópio, o médico pode auscultar um som semelhante a um rangido, denominado atrito pleural. Apesar de a radiografia torácica não mostrar a pleurisia, ela pode revelar uma fratura de costela, uma evidência de doença pulmonar ou um pequeno acúmulo de líquido no espaço pleural.

Duas Visões da Pleura

Tratamento

O tratamento da pleurisia depende de sua causa. Por exemplo, se a causa for uma infecção bacteriana, são prescritos antibióticos. No caso de uma infecção viral, não há necessidade de tratamento para combater a infecção. Se a causa for uma doença auto-imune, o tratamento freqüentemente permite a resolução da pleurisia. Os analgésicos (p.ex., acetaminofeno ou ibuprofeno) geralmente ajudam a aliviar a dor torácica, independente da causa da pleurisia. A codeína e outros narcóticos são analgésicos potentes, mas eles tendem a suprimir a tosse, o que não é indicado porque a respiração profunda e a tosse ajudam a evitar a pneumonia. Por essa razão, o indivíduo que apresenta uma pleurisia é estimulado a respirar profundamente e a tossir quando a respiração torna-se menos dolorosa. A tosse pode ser menos dolorosa se o paciente, ou alguém que o esteja acompanhando, segurar um travesseiro firmemente contra a parte dolorosa do tórax. O enfaixamento torácico com faixas elásticas largas e não aderentes ajuda a aliviar a dor torácica intensa. No entanto, o enfaixamento torácico com o objetivo de reduzir a expansão durante a respiração aumenta o risco de pneumonia.


Principais Causas da Pleurisia

• Pneumonia
• Infarto pulmonar causado por uma embolia pulmonar
• Câncer
• Tuberculose
• Artrite reumatóide
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Infecção por parasitos, como amebas
• Pancreatite
• Lesão, como uma fratura de costela
• Irritantes, como o asbesto, que chegam à pleura a partir das vias aéreas ou de outros locais
• Reações alérgicas causadas por drogas, como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitoína e a clorpromazina

Derrame Pleural

O derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural. Normalmente, somente uma pequena quantidade de líquido separa as duas membranas da pleura. Pode ocorrer o acúmulo de uma quantidade excessiva de líquido por muitas razões, incluindo a insuficiência cardíaca, a cirrose hepática e a pneumonia. Outros tipos de líquido que podem se acumular no espaço pleural incluem sangue, pus, líquido leitoso e líquido rico em colesterol. O sangue no espaço pleural (hemotórax) geralmente é decorrente de uma lesão torácica. Raramente, um vaso sangüíneo rompe-se e drena para o interior do espaço pleural, ou uma dilatação de uma porção da aorta (aneurisma da aorta) drena sangue para o interior do espaço pleural. O sangramento também pode ser causado por um distúrbio da coagulação sangüínea. Como o sangue no espaço pleural não coagula completamente, é relativamente fácil para o médico removê-lo com o auxílio de uma agulha ou de um tubo torácico. O pus no espaço pleural (empiema) pode acumular- se quando a pneumonia ou um abcesso pulmonar alastra-se até o interior do espaço pleural. O empiema pode complicar uma pneumonia, uma infecção de ferimentos torácicos, uma cirurgia torácica, uma ruptura esofágica ou um abcesso abdominal. O líquido leitoso no espaço pleural (quilotórax) é resultado de uma lesão no ducto linfático principal do tórax (ducto torácico) ou de uma obstrução do mesmo por um tumor. O líquido rico em colesterol no espaço pleural é decorrente de um derrame pleural de longa evolução, como o causado pela tuberculose ou pela artrite reumatóide.


Causas Comuns de Derrame Pleural

Insuficiência cardíaca
• Concentração baixa de proteínas no sangue
• Cirrose
• Pneumonia
• Blastomicose
• Coccidioidomicose
• Tuberculose
• Histoplasmose
• Criptococose
• Abcesso sob o diafragma
• Artrite reumatóide
• Pancreatite
• Embolia pulmonar
• Tumores
• Lúpus eritematoso sistêmico
• Cirurgia cardíaca
• Traumatismo torácico
• Drogas como a hidralazina, a procainamida, a isoniazida, a fenitoína, a clorpromazina e, raramente, a nitrofurantoína, a bromocriptina, o dantroleno e a procarbazina
• Colocação inadequada de sondas de alimentação ou de cateteres intravenosos

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas mais comuns, independente do tipo de líquido presente no espaço pleural ou de sua causa, são a dificuldade respiratória e a dor torácica. No entanto, muitos indivíduos com derrame pleural não apresentam qualquer sintoma. Uma radiografia torácica mostrando a presença de líquido é geralmente o primeiro passo para o estabelecimento do diagnóstico. A tomografia computadorizada (TC) mostra mais nitidamente o pulmão e o líquido, e pode revelar a presença de uma pneumonia, de um abcesso pulmonar ou de tumor. A ultra-sonografia pode ajudar o médico a localizar um pequeno acúmulo de líquido, com o objetivo de realizar a sua drenagem. Quase sempre é realizada a coleta de uma amostra do líquido para exame. A coleta é realizada com o auxílio de uma agulha (procedimento denominado toracocentese). O aspecto do líquido pode auxiliar o médico na determinação da causa. Certos exames laboratoriais avaliam a composição química e determinam a presença de bactérias ou fungos. A amostra também é examinada para se determinar a quantidade e os tipos de células e a presença de células cancerosas. Se esses exames não identificarem a causa do derrame, é necessária a realização de uma biópsia pleural com uma agulha adequada. O médico remove uma amostra da pleura parietal para enviá-la para exame. Se a amostra obtida for pequena demais e não permitir um diagnóstico preciso, deve ser realizada uma biópsia pleural aberta (retirada uma amostra de tecido através de uma pequena incisão na parede torácica). Em alguns casos, a amostra é obtida com o auxílio de um toracoscópio (tubo visualizador que permite o exame do espaço pleural e a coleta de amostras). Ocasionalmente, a broncoscopia (exame visual direto das vias aéreas com o auxílio de um tubo visualizador) ajuda o médico a descobrir a origem do líquido. Em cerca de 20% dos indivíduos com derrame pleural, a causa jamais é descoberta, mesmo após uma investigação minuciosa.

Tratamento

Os derrames pleurais pequenos podem necessitar apenas do tratamento da causa subjacente. Os derrames maiores, especialmente aqueles que produzem dificuldade respiratória, podem exigir a retirada do líquido (drenagem). Normalmente, a drenagem alivia significativamente a dificuldade respiratória. Freqüentemente, o líquido pode ser drenado através de uma toracocentese, procedimento no qual uma pequena agulha (ou um cateter) é inserida no espaço pleural. Embora ela comumente seja realizada com objetivos diagnósticos, a toracocentese permite a remoção de até 1,5 litro de líquido de cada vez.

Quando devem ser removidos volumes maiores de líquido, um tubo pode ser inserido na parede torácica. Depois de anestesiar a área com a injeção de um anestésico local, o médico insere um tubo plástico na parede torácica, entre duas costelas. Em seguida, ele conecta o tubo a um sistema de drenagem com selo de água, impedindo o que o ar entre no espaço pleural.

A seguir, é realizada uma radiografia torácica para verificar a posição do tubo. Pode ocorrer bloqueio da drenagem se o tubo torácico for posicionado incorretamente ou se ele dobrar. Se o líquido for muito espesso ou apresentar muitos coágulos, a sua drenagem pode ser impossível. O acúmulo de pus devido a uma infecção (empiema) exige o uso de antibióticos intravenosos e a drenagem do líquido.

A tuberculose ou a coccidioidomicose exigem um tratamento com antibióticos mais prolongado. Se o pus for muito espesso ou se ele se formar no interior de compartimentos fibrosos, a drenagem será mais difícil e pode ser necessária a remoção de parte de uma costela para a colocação de um tubo de drenagem maior. Raramente, é necessária a realização de uma cirurgia para a retirada da camada externa da pleura (decorticação).

O tratamento de derrames causados por tumores pleurais pode ser difícil, pois existe uma tendência de o líquido voltar a acumular rapidamente. Em alguns casos, a drenagem do líquido e a administração de drogas antitumorais impedem a ocorrência de novos acúmulos de líquido. No entanto, se o líquido continuar a acumular, pode ser útil vedar o espaço pleural. Todo o líquido é drenado através de um tubo, que é então utilizado para a administração de um irritante pleural, como o talco ou uma solução de doxiciclina.

O irritante sela as duas camadas pleurais juntas e, dessa forma, não existe espaço para que o acúmulo de líquido prossiga. Se houver presença de sangue no espaço pleural, o único procedimento necessário é a sua drenagem através de um tubo, contanto que o sangramento tenha cessado. Os medicamentos que ajudam a degradar os coágulos sangüíneos, como a estreptocinase e a estreptodornase, podem ser administrados através do tubo de drenagem. Se o sangramento continuar ou o derrame não puder ser removido adequadamente com um tubo, pode ser necessária a realização de uma cirurgia.

O tratamento do quilotórax é centrado na reparação da lesão do ducto linfático. Esse tratamento pode ser realizado através de uma cirurgia ou da terapia medicamentosa contra um câncer que está obstruindo o fluxo linfático.

Pneumotórax

O pneumotórax é o acúmulo de ar entre as duas membranas pleurais. O pneumotórax pode ocorrer sem uma razão identificável, sendo então denominado pneumotórax espontâneo. O pneumotórax também pode ocorrer em decorrência de uma lesão ou de um procedimento que permite a introdução de ar no espaço pleural, como no caso da toracocentese. Os ventiladores mecânicos podem causar lesão pela pressão que eles exercem, produzindo um pneumotórax. Este é mais freqüente em indivíduos com síndrome da angústia respiratória aguda grave que necessitam de ventilação mecânica de alta pressão para conseguirem sobreviver. Normalmente, a pressão no espaço pleural é menor que a pressão intrapulmonar.

No entanto, quando o ar penetra no espaço pleural, a pressão local torna-se maior que a pressão intrapulmonar e o órgão colapsa de forma parcial ou completa. Algumas vezes, ocorre um colapso da maior parte do pulmão ou de todo ele, acarretando uma dificuldade respiratória imediata e grave. O pneumotórax espontâneo simples geralmente ocorre quando uma pequena área enfraquecida do pulmão (bolha) se rompe. O distúrbio é mais comum em homens altos com menos de 40 anos de idade.

A maioria dos casos de pneumotórax espontâneo simples não é causada por esforço. Alguns casos ocorrem durante a prática de mergulho ou durante o vôo em altitudes elevadas, aparentemente devido às alterações da pressão nos pulmões. A maioria dos indivíduos apresentam uma recuperação total. O pneumotórax espontâneo complicado ocorre em indivíduos com doenças pulmonares extensas. Mais freqüentemente, esse tipo de pneumotórax é decorrente da ruptura de uma bolha em indivíduos idosos com enfisema.

O pneumotórax espontâneo complicado pode ocorrer em indivíduos com outras doenças pulmonares, como a fibrose cística, o granuloma eosinofílico, o abcesso pulmonar, a tuberculose e a pneumonia causada pelo Pneumocystis carinii. Por causa da doença pulmonar subjacente, os sintomas e as conseqüências geralmente são piores no pneumotórax espontâneo complicado. O pneumotórax de tensão é uma forma grave e potencialmente letal de pneumotórax.

Nesse distúrbio, os tecidos que circundam a área por onde ocorre a penetração do ar no espaço pleural funcionam como uma válvula unidirecional, permitindo a entrada do ar, mas não permitindo que ele saia. Essa situação produz uma pressão tão elevada na cavidade pleural que o pulmão colapsa totalmente e o coração e as outras estruturas mediastinais são desviadas para o lado oposto do tórax. Se ele não for tratado rapidamente, o pneumotórax de tensão pode causar a morte em poucos minutos.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas variam muito e dependem do volume de ar que penetrou no espaço pleural e do tamanho da área pulmonar colapsada. Eles variam desde uma dificuldade respiratória leve ou uma dor torácica até uma dificuldade respiratória grave, choque e parada cardíaca potencialmente letal. Mais comumente, o indivíduo apresenta uma dor torácica intensa e abrupta e dificuldade respiratória, e ocasionalmente uma tosse não produtiva e intermitente. A dor pode ser sentida no ombro, no pescoço ou no abdômen.

Os sintomas tendem a ser menos graves no pneumotórax de evolução lenta que no pneumotórax de evolução rápida. Com exceção de um pneumotórax muito grande ou de um pneumotórax de tensão, os sintomas comumente desaparecem quando o organismo adapta-se ao colapso do pulmão e este, lentamente, começa a inflar novamente. Normalmente, o exame físico pode confirmar o diagnóstico. Com o auxílio de um estetostópio, o médico realiza a ausculta torácica e pode observar que uma parte não transmite os ruídos respiratórios normais.

A traquéia, a grande via aérea que passa através da região anterior do pescoço, pode ser desviada lateralmente por causa de um colapso pulmonar. Uma radiografia torácica revela o acúmulo de ar e o colapso pulmonar.

Tratamento

Um pneumotórax pequeno não exige tratamento. Normalmente, ele não causa problemas respiratórios graves e o ar é absorvido em poucos dias. A absorção completa de um pneumotórax maior pode levar de duas a quatro semanas. No entanto, o ar pode ser removido mais rapidamente com a inserção de um tubo torácico no pneumotórax. Quando o pneumotórax é suficientemente grande a ponto de comprometer a respiração, é necessária a instalação de um tubo torácico.

Este é conectado a um sistema de drenagem com selo de água ou a uma válvula unidirecional, que permite a saída do ar sem permitir que haja qualquer retorno. O tubo pode ser conectado a um aspirador quando o ar continua a escapar através de uma conexão anormal (fístula) entre uma via aérea e o espaço pleural. Em algumas ocasiões, é necessária a realização de cirurgia. Freqüentemente, a cirurgia é realizada com um toracoscópio introduzido através da parede torácica no interior do espaço pleural. Um pneumotórax recorrente pode causar uma incapacidade considerável.

Nos indivíduos de alto risco (p.ex., mergulhadores e pilotos de avião), a cirurgia deve ser aventada após o primeiro episódio de pneumotórax. Nos indivíduos com um pneumotórax resistente ou que apresentaram dois episódios de pneumotórax no mesmo lado, a cirurgia é realizada para eliminar a causa do problema. Em um pneumotórax espontâneo complicado com um escape persistente de ar para o interior do espaço pleural ou em um pneumotórax recidivante, a doença pulmonar subjacente pode ser uma contra-indicação para a cirurgia. Comumente, o espaço pleural pode ser selado através da administração de doxiciclina através de um tubo torácico enquanto o ar é evacuado.

No caso de um pneumotórax de tensão, a remoção emergencial do ar pode evitar a morte. O ar é imediatamente aspirado com o auxílio de uma seringa grande conectada a uma agulha introduzida no tórax. Em seguida, é realizada, separadamente, a introdução de um tubo para drenar o ar de forma contínua.