ENFERMAGEM, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem, Doutorado em Ciências da Saúde - Universidade Federal de São Paulo. Atualmente professor do Curso de Medicina do Centro Universitário Ages - Irecê-Ba.

domingo, 31 de janeiro de 2010


Texto & Contexto - Enfermagem

Cuidado compartilhado: uma perspectiva de cuidar do idoso fundamentada na educação em saúde

Shared care: a vision of elderly care based on health education

El cuidado compartido: una perspectiva de cuidar del anciano basada en la educación en salud

Maria Luiza de Oliveira TeixeiraI; Márcia de Assunção FerreiraII

IDoutora em Enfermagem. Professor Adjunto do Departamento de Enfermagem Fundamental da Escola de Enfermagem Anna Nery (EEAN) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: mlot@uol.com.br
IIDoutora em Enfermagem. Professor Titular do Departamento de Enfermagem Fundamental da EEAN/UFRJ. Pesquisadora do CNPq. Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: marciadeaf@ibest.com.br

Correspondência


RESUMO

Pesquisa convergente-assistencial que objetivou identificar os saberes e práticas dos acompanhantes de idosos hospitalizados sobre os cuidados na prevenção e tratamento de úlceras por pressão, integrá-los a um plano de cuidados e discutir sua efetividade. O referencial teórico abordou a cultura de práticas e saberes sobre o cuidado em saúde e suas relações com a educação em saúde. Participaram 19 acompanhantes de idosos hospitalizados. Realizaram-se entrevistas em grupo e individuais, e observação participante. A análise foi de conteúdo temático. No intercâmbio de saberes com a pesquisadora, os sujeitos elaboraram, implementaram e avaliaram um plano de cuidados de prevenção e tratamento das úlceras de pressão. Refletiram criticamente e participaram do cuidado. Concluiu-se que não basta reconhecer a existência do sistema profissional e popular de saúde, mas propor estratégias para um cuidado congruente às reais necessidades de clientes e acompanhantes tornando-os parceiros. A dialogicidade propiciou a construção compartilhada do cuidado.

Descritores: Enfermagem. Educação em saúde. Idoso. Cuidados de enfermagem. Acompanhantes de pacientes.


ABSTRACT

This research, which followed the convergent-assistance method, aimed to identify the knowledge and practices of hospitalized elderly companions concerning pressure ulcer prevention and treatment, to integrate them in a care plan, and to discuss its effectiveness. The theoretical referential outlined the cultural practices about health care and their relation with health education. Nineteen companions participated. Group and individual interviews, as well as participant observation was carried out. Analysis was done by thematic content. In knowledge exchange with the researcher, the individuals developed, implemented, and evaluated a care plan for pressure ulcer prevention and treatment. They reflected critically and participated in the care. The conclusion was that it is not enough to merely recognize the existence of a professional and a popular health system, but it is necessary to propose strategies for congruent care for the real needs of clients and companions, making them partners in care. The dialogue allowed for the shared development of care.

Descritores: Nursing. Health education. Aged. Nursing care. Patient escort service.


RESUMEN

Investigación convergente asistencial con el objetivo de identificar los conocimientos y las prácticas de los acompañantes de los ancianos hospitalizados acerca de los cuidados con la prevención y tratamiento de úlceras por presión, integrarlos a un plan de cuidados y discutir su efectividad. En el marco teórico se abordó la cultura de las prácticas y conocimientos sobre el cuidado en salud y sus relaciones con la educación en salud. Participaron diecinueve acompañantes de ancianos hospitalizados. Se realizaron entrevistas en grupo e individuales, y observación participativa. Se analizó el contenido temático. En el intercambio de conocimientos con la investigadora, los sujetos elaboraron, implementaron y evaluaron un plan de cuidados de prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Reflexionaron críticamente y participaron del cuidado. Se concluyó que no basta reconocer la existencia del sistema profesional y popular de salud, sino proponer estrategias para un cuidado congruente con las reales necesidades de los clientes y acompañantes tornándolos copartícipes. La dialogicidad propició la construcción compartida del cuidado.

Descriptores: Enfermería. Educación en salud. Anciano. Atención de enfermería. Acompañantes de pacientes.


INTRODUÇÃO

O objeto centra-se nos saberes dos acompanhantes de idosos hospitalizados sobre os cuidados na prevenção e tratamento de Úlcera por Pressão (UP). A questão situa-se na inserção do acompanhante no hospital que, na maioria das vezes, ocorre de acordo com a lógica do modelo biomédico, na qual seus saberes e práticas de cuidado não são considerados ou valorizados no contexto geral da assistência.

Ainda que haja iniciativas de inseri-los no cuidado, o modelo é verticalizado, não viabilizando a sua participação com autonomia, já que esta exige tomada de consciência da situação. O princípio da integralidade preconiza ações de prevenção e cura sem compartimentalização e, ainda, o protagonismo do cliente toma vulto nas ações, uma vez que não se pode conceber cidadania sem participação ativa nos processos decisórios. Contudo, se levarmos em conta que em um cenário de cuidado há prevalência de um determinado tipo de saber sobre outro, isto pressupõe condições desiguais de participação daqueles detêm tais saberes. A fim de garantir a respeitabilidade à cultura de cuidados dos clientes-cidadãos, faz-se necessário mudar a lógica que sustenta a assistência à saúde, principalmente no campo hospitalar.

Assim, o pressuposto desta pesquisa é que estratégias de educação em saúde podem ser implementadas no cenário hospitalar com vistas à inclusão e participação do acompanhante no cuidado ao idoso hospitalizado. Os objetivos são: conhecer os saberes e práticas de acompanhantes de idosos hospitalizados sobre a prevenção e tratamento das UP; discutir a efetividade de um plano de cuidados de prevenção e tratamento considerando a integração de saberes e práticas de acompanhantes de idosos hospitalizados.

Aplicaram-se os conceitos de Freire1 e Leininger2 no que tange ao contexto cultural de práticas e saberes sobre o cuidado em saúde e suas relações com a educação em saúde e o cuidado de enfermagem.

O debate teórico sustentou-se na valorização da cultura dos acompanhantes de idosos hospitalizados envolvidos no cuidado, pois tanto na prática educativa de Freire, quanto nas práticas de cuidado de Leininger, o reconhecimento e o respeito à identidade cultural são importantes.

METODOLOGIA

Pesquisa qualitativa de abordagem convergente-assistencial, pois privilegiou o envolvimento e a inclusão dos sujeitos pesquisados no processo da pesquisa articulado à assistência.3

Os sujeitos foram escolhidos a partir da aplicação dos seguintes critérios de inclusão: no período de execução da pesquisa: deveriam estar na condição de acompanhantes participando ativamente do processo de hospitalização do idoso, em caráter voluntário ou não, podendo ser do sexo masculino ou feminino. Desta forma, participaram 19 acompanhantes de idosos internados na clínica médica de um Hospital Universitário público federal do município do Rio de Janeiro-RJ. Os dados foram produzidos no período de junho a julho de 2007, com aplicação das técnicas de entrevistas individuais e em grupo, seguindo um roteiro semi-estruturado com perguntas abertas sobre o conhecimento dos acompanhantes sobre as UPs e os cuidados para prevení-las e tratá-las, e de observação participante, com aplicação de um roteiro cujos tópicos permitiram captar a participação dos acompanhantes no cuidado e suas formas de lidar com o idoso e com a equipe de enfermagem.

Uma vez que a pesquisa teve como linha condutora os saberes e práticas de cuidado dos acompanhantes de idosos hospitalizados sobre determinado tema, foi preciso conhecer as características gerais dos participantes diretos (acompanhantes) e indiretos (idosos). Isto foi feito a partir da aplicação de um instrumento sobre o perfil sócio-demográfico e da situação de saúde atual do idoso. Em seguida, aplicou-se a técnica de entrevista sobre o tema prevenção e tratamento de UP. O objetivo foi estabelecer o diálogo com os sujeitos sobre seus saberes e práticas e intercambiá-los com os da pesquisadora, fazendo convergir a etapa de produção de dados da pesquisa com o momento da assistência, no intercâmbio de saberes. No âmbito das discussões com os acompanhantes, caracterizou-se a problematização e foram elaboradas as propostas de cuidados a serem aplicados pelos acompanhantes na prevenção e tratamento de UP. No decorrer da implementação dos cuidados planejados, aplicou-se a técnica de observação participante, com vistas a captar os dados que serviram de base para análise da efetividade da estratégia de educação em saúde implementada no processo da pesquisa. Os dados foram gerados em conjunto, pela observação da pesquisadora e pela interpretação dos sujeitos para que os mesmos protagonizassem a avaliação. Ao final, houve uma discussão sobre os dados observados e todos teceram considerações sobre o trabalho. Para análise do material, os textos foram organizados seguindo-se o preconizado pela análise temática de conteúdo.

Em atendimento à Resolução Nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, o projeto de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro, protocolo Nº 002/07. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado por todos os sujeitos. O anonimato foi garantido pela identificação alfanumérica dos depoimentos, cuja letra A significa acompanhante, seguida de números arábicos sequenciais. Um idoso estava sendo assistido por três acompanhantes. Neste caso, estes foram identificados acrescentando as letras b e c à sequência da letra A e ao número arábico. Após esta identificação, acrescentou-se o tipo de vínculo que o acompanhante mantinha com o idoso.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os acompanhantes, em sua maioria, são cuidadores leigos,4 nesse sentido, integram o que se pode chamar de sistemas populares de cuidado, de caráter informal, em contraponto ao sistema profissional de cuidados (formal).2 Quando os acompanhantes se encontram no espaço da rede formal, perdem sua autonomia e capacidade decisória, pois a organização do cuidado segue os cânones científicos e tecnológicos, com normas e rotinas que toda instituição exige.

Neste ambiente, cuidar do idoso significa obedecer a regras e aceitar as condições impostas, como espectador, pois, agora aqui no hospital não tem jeito, tem que ser o que o hospital manda, tem que obedecer a rotina do hospital. Em casa a gente pode fazer diferente (A3 - cunhada).

As relações culturais estabelecidas entre os profissionais e os acompanhantes, que também cuidam e se envolvem com o idoso internado, merecem destaque. A assistência sustentada no modelo tradicional funciona como o opressor que normatiza e prescreve condutas, e o acompanhante, ao aceitá-las passivamente, não negocia, acomoda-se assumindo a posição de oprimido.

Todo homem que não tem a consciência de suas possibilidades, vive adaptado, imerso na engrenagem da estrutura dominante. Também é aquele que hospeda o opressor dentro de si, assumindo uma atitude fatalista de aceitação de sua sina.5

Estar sob o domínio da instituição hospitalar leva tanto a equipe quanto o acompanhante a se verem em padrões seletivos e normativos, que mantém a fronteira entre o sistema popular e o profissional de cuidado. No entanto, acompanhar um idoso no hospital pode também ser um momento destinado a aprender como lidar com ele em casa, quando lhes é dada a oportunidade de participação nos cuidados. A acompanhante A11 deixa isto claro em seu depoimento e reforça a participação em cuidados diários como o banho.

Eu sinto assim, que a gente dá um pouco do nosso carinho, do nosso apoio, e principalmente ter informações do médico e aprender a lidar com eles. No caso ele fez uma cirurgia e eu tinha que aprender como agir com ele em casa. E eu não fico aqui à noite só fico durante o dia que é para participar do banho, medicação, porque para eu ir para a casa eu tenho que aprender a fazer direitinho as coisas (A11- nora).

Esse depoimento nos remete a uma questão culturalmente formada que diz respeito ao fato de considerar o médico como o detentor do saber e o único capaz de informar e orientar sobre o cuidado. Em nome da hegemonia do saber médico os outros profissionais são ignorados. A possibilidade da construção compartilhada do saber tendo esta barreira cultural se torna mais difícil, não só pelo fato do senso comum ser marginalizado pelos profissionais, como também, pela dificuldade do acompanhante perceber que a sua cultura também produz saber e que é possível "que haja uma relação simbiótica entre os dois tipos de conhecimento, o científico e o popular [...] sem a sobreposição de um saber sobre o outro, mas sim reconhecendo as possibilidades e limitações de cada um".6:507

Esta participação pode conduzi-lo à construção do cuidado congruente e do cuidado compartilhado. Nesta pesquisa, acessar os saberes dos sujeitos sobre os cuidados relacionados à pele é crucial, pois pode influenciar no cuidado ao idoso. Os acompanhantes verbalizaram seus conhecimentos de forma simples e limitada, indicando que têm certas noções sobre o tema. Para trazer à tona as concepções que o acompanhante possui sobre UP, utilizamos, inicialmente, o seguinte questionamento como pergunta chave: se o idoso ficar muito tempo deitado, o que pode acontecer na pele? Ao responder a este questionamento ficou evidenciada a experiência vivida pelos acompanhantes sobre este problema, à luz do senso comum que se apresenta como uma forma de conhecimento efetivamente prático, elaborado a partir das ações do cotidiano. O caráter espontâneo e prático que caracteriza o pensamento do senso comum7 pode ser evidenciado no depoimento seguinte.

Causa uma ferida, e até um buraco. Eu mesma já vi lá no hospital. Quando viraram a senhora do lado, tinha um maior "buracão". Deu ferida e formou um buraco (A11 - nora).

Em outros depoimentos vemos a incidência do conhecimento técnico-científico da saúde na descriminação da lesão: sim, a experiência diz que é escara (A2 - cunhado). As escaras vão aparecer normal (A16 - sobrinha).

Os saberes da população são elaborados sobre a experiência concreta, a partir de suas vivências, diferentemente daquela vivida pelo profissional.8 Partir do saber do outro não significa ficar preso a ele, mas considerar que seu conteúdo possa servir de base para melhor conhecer o sujeito. Nesse sentido, a eficiência no processo educativo depende da capacidade do educador em conseguir entender a leitura do mundo feita pelo educando e, a partir dessa leitura, ampliar o seu conhecimento, levando o educando a ter uma visão mais crítica.5

Vale ressaltar que a noção que o acompanhante tem da UP pode influenciar no cuidado ao idoso. Isto significa que a enfermeira precisa desenvolver habilidades para ouvir as narrativas dos acompanhantes, com uma escuta qualificada, o que implica em lembrar que a narração de um fato pode modificar a maneira de encará-lo e agir sobre a situação. Afinal, aprender a ouvir é uma habilidade fundamental na educação em saúde e no cuidado de enfermagem.9

A maneira peculiar dos acompanhantes verbalizarem seus saberes demonstra que aspectos relacionados ao cuidado à saúde tendem a constituir uma linguagem socialmente organizada para descrever o problema, advindo de seu universo vocabular que também mostra termos técnico-científicos. O conhecimento popular é socialmente elaborado e compartilhado, constituído a partir das nossas experiências do dia a dia, como também pelas informações que são obtidas através de diversos meios de comunicação, daí a explicação da presença de termos científicos nos depoimentos dos sujeitos. Nesse sentido, ao tempo em que o acompanhante esforça-se para entender o processo de desenvolvimento da enfermidade à luz de seu conhecimento prévio por comparações, semelhanças e diferenças, também incorpora novos saberes que contribuem para a (re)construção de seu conhecimento.

Essa ferida é uma coisa estranha mesmo. Parece que existe alguma coisa que vai corroendo [...] ali como se fosse um ácido que tivesse jogado na pele da pessoa! Vai aumentando... Então a ferida é complicada (A10 - nora).

A linguagem dos acompanhantes é constituída de um vocabulário próprio, por vezes metafórico. Esta linguagem, popular, tem uma riqueza simbólica que traduz o significado pessoal e coletivo que as palavras trazem do mundo. A leitura do mundo é um processo próprio e acessível a todos, portanto, a linguagem não pode estar separada de seu significado social e cultural. Por estes motivos deve ser considerada no processo de educação em saúde junto aos acompanhantes dos idosos.

É importante para o cidadão comum ter noções básicas sobre a saúde. Nos cuidados com a pele, em especial das UPs, é necessário que algumas noções sejam mais detalhadas para que o acompanhante saiba o porquê de determinadas ações para promover a prevenção e futuramente o tratamento do problema, e também para levá-lo à construção, (des)construção e (re)construção do conhecimento. Com estas considerações, no diálogo com os acompanhantes, iniciou-se o processo de conscientização com a reflexão a partir do debate sobre o tema. Constatou-se que no momento em que se dá oportunidade de diálogo, compartilha-se o conhecimento.

Escaras, antigamente se chamavam escaras, hoje mudaram a terminologia e são chamadas também de úlceras por pressão (Pesquisadora). Hum... úlceras por pressão. Porque fica pressionando né? Se ficar muito tempo deitado também acho que vem a coisa da pneumonia, sei lá, porque o pulmão fica muito, muito abafado. Aí eu boto sempre ele sentado (A7 - esposa).

Houve por parte da acompanhante uma reflexão, pois ela mesma associou o nome atual, úlcera por pressão, com a causa, ou seja, a pressão, e foi além, associando a pressão do leito no tórax à pneumonia, mostrando a lógica que conforma a construção do conhecimento do senso comum, pois se a pressão sobre a pele a danifica, a pressão sobre o tórax irá danificar os pulmões. No entanto, esta relação direta por associação de semelhanças e diferenças nem sempre se aplica às enfermidades/situações problemas. E é exatamente por isso que mais uma vez reitera-se a importância de se criar espaços de diálogo e intercâmbio de saberes entre os profissionais e acompanhantes, pois no momento em que se dá a oportunidade do diálogo, o conhecimento é compartilhado.

A partir de então, passou-se a discutir sobre o que fazer para prevenir o aparecimento de tais ferimentos, feridinhas e escaras. Com a reflexão iniciada a partir do tema gerador, os acompanhantes conseguiram entender que o cuidado inicial para a prevenção das UPs é eliminar a principal causa: a pressão. A partir daí torna-se mais fácil derivar as estratégias de cuidado para a prevenção: a movimentação e a mudança de posição.

É, escaras. Ele pode evitar essas feridas sempre movimentando. Graças a Deus não é o caso dele, porque ele não é um paciente totalmente acamado. Entendeu? Ele vive em movimento, senta, levanta um pouquinho, entendeu? (A6 - filha).

Alguns acompanhantes acrescentaram o intervalo de tempo para que a mudança de decúbito ocorra, e outros, em suas falas, veicularam os artefatos empregados nas instituições e que circulam nos diálogos do meio profissional no conjunto de medidas que viabilizam o alívio da pressão. Isto se dá pelo fato da cultura popular incorporar elementos do meio científico, que ao se converterem em senso comum, penetram em seu meio.

Os acompanhantes citaram alguns dos artefatos utilizados no meio científico: a utilização de tecnologias de cuidado como colchão caixa de ovo e colchão e almofadas d'água (tipo bóia). No entanto, estas duas últimas tecnologias não são mais indicadas na prevenção e tratamento das UPs.10 O fato de ainda estarem presentes nos depoimentos dos acompanhantes se deve a experiências vividas anteriormente ou oriundas de informações de profissionais de saúde com conhecimento não atualizado sobre o tema. Disto decorrem duas questões: a importância de o profissional conhecer os saberes dos acompanhantes e promover o debate para que eles tenham a oportunidade de atualizar o conhecimento e entendam os porquês de determinados cuidados, antes prescritos, não se aplicarem mais à prática; e a necessidade de atualização técnico-científica do conhecimento pelo profissional. É importante debater com as pessoas sobre esta peculiaridade do conhecimento científico, ou seja, a de não ser absoluto e nem definitivo.

Então, a gente tem que estar virando pelo menos de duas em duas horas. Usar colchão caixa de ovo e bóia tipo de praia para colocar nessa parte aqui [apontou para a região sacra] e no ombro, virar de um lado para o outro (A2 - cunhado).

Sei, a escara né? A gente até comprou o colchão caixa de ovo, e todo dia eu brigo com ele para ele sair da cama um pouco. O que me tranquiliza é que ele levanta para ir ao toalete, e todo esse tempo, eu consegui fazer ele sair para andar uma vez só (A1 - filho).

A mudança de decúbito, apesar de ser a mais difundida, não é a única medida preventiva voltada para as UPs, outros cuidados também são importantes. Por isso, os acompanhantes, durante a discussão, foram apresentando os demais cuidados para prevenção, como aplicação de hidratante, manter boa higiene, não deixar o idoso ficar molhado, trocar as fraldas, esticar bem o lençol. Outros foram acrescentados pela pesquisadora após a reflexão por parte do acompanhante como: a colocação de travesseiros entre as pernas com vistas a apoiar o corpo durante a mudança de decúbito.

Os cuidados apresentados pelos acompanhantes se caracterizam como cuidados fundamentais, baseados nos princípios de higiene, de execução diária, que muitos deles só conseguiram associar à prevenção da úlcera por pressão durante o processo de reflexão. Inclusive, uma das acompanhantes, após este processo, se referiu a estes cuidados como: cuidados que ninguém dá nada por eles (A6 - filha), contudo muito importantes e que fazem a diferença no resultado final. Com isso, também foi possível mais uma vez resgatar experiências vividas e refletir sobre elas, pois a questão da higiene foi muito destacada pelos acompanhantes como cuidado preventivo da UP: em primeiro lugar a higiene, para estar sempre limpinho. A roupa de cama limpinha (A7 - esposa).

Com relação ao tratamento das UPs, os acompanhantes, representantes do sistema popular de saúde, trazem uma série de saberes e práticas oriundos do âmbito familiar repassados entre as gerações. Uma destas práticas está relacionada com o uso de ervas para o tratamento de feridas. No hospital o acompanhante não utiliza esse recurso, mas é importante fazer este levantamento, pois em casa o mesmo poderá lançar mão para o tratamento, como referiu o acompanhante A2. Em seu depoimento informou que já cuidara de sua sogra em casa e que a mesma era portadora de UP, e para o tratamento utilizava casca de aroeira e casca de caju.

Agora é aquele negócio que eu falo também, [...] sempre usava muito dois "matos" chamados casca de aroeira e casca de caju. Aquilo é excelente, cura qualquer ferida de dentro para fora e depois não fica nem a cicatriz. A casca de caju e aroeira a gente ferve, depois de ferver côa bem para não ficar nenhum resíduo. Pode lavar qualquer ferida que vai curar, isso eu garanto mesmo (A2-cunhado).

Mas quando o senhor passava isso, achava que era bom para a ferida. Mas o senhor sabe o que faz na ferida? (Pesquisadora).

Olha não sei te dizer o que ela faz, mas sei que num momento de desespero, porque nós estávamos gastando muito e não tínhamos como comprar soro fisiológico, ficava num aperto financeiro tremendo e a única solução naquele momento foi que alguém falou: faz isso, vamos fazer que é bom. Aí nós só usamos isso aí (A2-cunhado).

Neste depoimento, além de informar que já fez uso de erva no tratamento de UP, o acompanhante informou que esta conduta não foi a de primeira escolha. Mesmo conhecedor dos benefícios das ervas, só lançou mão delas por motivos financeiros.

A situação relatada mostra que as ervas, por terem um custo menor ou nulo (as ervas podem ser cultivadas no próprio quintal de casa), são utilizadas como um recurso alternativo ao tratamento alopático/convencional. Recursos não convencionais, neste caso o uso de ervas, utilizados na solução de problemas de saúde, estão extremamente ligados a aspectos sócio-culturais, por isso devem ser considerados relevantes quando se avalia o acompanhante como um indivíduo integral, pertencente a um contexto cultural.

A educação em saúde deve buscar explorar como é elaborado culturalmente a doença, "aprender a relativizar os conhecimentos e permitir trocas possíveis com os sujeitos com os quais se relaciona em seu processo saúde-doença".11:200

No cuidado, a cultura pode agir de diferentes modos, podendo atuar de forma diversificada e universal orientando decisões e ações. A utilização de ervas no tratamento de feridas é uma prática arraigada à cultura cujo conhecimento é secular.

Percebeu-se uma adequação do uso da planta pelos acompanhantes. Ao acessar este saber torna-se necessário intercambiar os saberes, o uso da planta deve considerar as contra-indicações, o que muitas vezes é negligenciado pelo usuário, pois culturalmente a planta, por ser considerada natural, não faz mal. É o momento de troca entre o saber popular e o científico.

No momento da hospitalização os acompanhantes entram em contato com os saberes do sistema profissional, do saber científico, e pela observação os assimilam, de acordo com o seu arsenal sociocultural e condições de entendimento. Ocorre que, neste processo, muitas vezes replicam as terapêuticas em situações as quais lhe parecem similares e é exatamente aí que pode haver problemas, pois nem sempre as mesmas medidas podem ser aplicadas a toda e qualquer situação. Como resultado deste intercâmbio, os acompanhantes quando falam sobre suas práticas com relação ao tratamento das UPs, mesclam com as práticas do cotidiano hospitalar, ou seja, do conhecimento científico.

Passa medicação, geralmente merthiolate, álcool, também né? Povidine (A1 - filho).

Lavar bem com água, antigamente, colocava mercúrio. Hoje coloco álcool iodado (A5 - filha). O que você acha que o álcool iodado faz? (Pesquisadora). Não é para ajudar a secar? O álcool iodado, o álcool desinfeta, aí misturado com o iodo, além de desinfetar, cicatriza, né?... Acho que é isso! (A5 - filha).

O diálogo permitiu que acompanhante e pesquisadora elaborassem um plano de cuidados voltado para a prevenção e tratamento de UP no ambiente hospitalar, considerando especialmente seus saberes e práticas oriundos de vivências prévias, como também aqueles que são frutos da reflexão realizada durante a coleta de dados.

As principais ações abordadas pelos acompanhantes, que se constituíram no plano de cuidados a ser implementado por eles durante a hospitalização para a prevenção, foram: uso de colchão que reduz a pressão e aumenta o conforto ou almofadas para a cadeira; uso de travesseiros, almofadas para reposicionamento e elevação dos calcâneos; ter escala de horários para movimentação e reposicionamento a cada duas horas, no máximo, quando em repouso no leito e a cada uma hora quando sentado; manter bom alinhamento corporal quando deitado ou sentado; manter toda a roupa de cama limpa e esticada, manter as almofadas limpas; manter pele macia e hidratada com o uso de cremes; não massagear as regiões de proeminências ósseas com avermelhamento da pele; manter a pele limpa e seca; inspecionar as dobras da pele para observar a retenção de umidade; limitar o uso de fraldas com protetores de plásticos ou forros plásticos para incontinência.

Com relação ao tratamento das UPs, alguns aspectos foram levantados durante o diálogo com os acompanhantes, são eles: estar presente durante a realização do curativo, participar do curativo observando o procedimento e as características da úlcera; indagar o profissional sobre a conduta que está sendo implementada.

Tanto o plano para prevenção quanto o para tratamento privilegiaram ações ditas como simples, tais como a observação, a indagação, como ações de cuidado que merecem destaque na assistência ao idoso. Estas ações tornam o acompanhante partícipe do cuidado ao idoso hospitalizado.

O plano elaborado foi o produto que materializou o cuidado compartilhado, pois sua elaboração se iniciou com o diálogo/reflexão que permitiu que os saberes do sistema profissional e do sistema popular fossem compartilhados. A elaboração do plano de cuidados foi desencadeada pela aprendizagem significativa, processo pelo qual as pessoas precisam estar abertas para aprender a aprender, pois nesta modalidade de aprendizagem, estimula-se o "diálogo com as experiências prévias que cada um tem",'12:238 articulando a novidade a um conhecimento pré-existente de modo que o novo conhecimento faça sentido para o aprendiz.

Na pesquisa, a situação-problema, qual seja, prevenção e tratamento das UPs, se configurou como um contexto significativo. Neste contexto, foi valorizado o que os acompanhantes já sabiam, e através do diálogo/reflexão eles foram mobilizados para aprender novos conhecimentos, sendo estimulados quanto à possibilidade de aplicação de seus saberes no cuidado ao idoso. As motivações, o estabelecimento de relação entre novos conhecimentos e o conhecimento prévio, e a possibilidade de aplicação destes, constituem as características da aprendizagem significativa.

Pode-se fazer uma aproximação desta característica da aprendizagem significativa, que é o último passo da pedagogia problematizadora,1 com a Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA), adotada neste estudo como método de pesquisa. Em ambas, a prática é valorizada no contexto em que os alunos/acompanhantes estão situados. Na PCA a relação é com a prática assistencial e na aprendizagem significativa ao campo educacional.

Através da execução do plano de cuidados elaborado pelos acompanhantes junto com a pesquisadora, foi possível a aplicação de seus saberes e a mudança de status: de passivo no cuidado para ativo e colaborativo no processo de cuidar, no encontro do sistema popular com o profissional. Ainda mais, destaca-se que a inserção dos acompanhantes de forma ativa levou-os a não se acomodarem,5 diante da carência de recursos básicos para cuidar, pois entendendo a importância dos cuidados preventivos, eles se mobilizaram para reverter a situação, intervindo na realidade em prol de sua qualidade, caracterizando o que é problematizar. Na observação participante detectou-se que os acompanhantes estendiam o lençol com frequência. Algumas das acompanhantes (A3, A3b, A5, A15), após o procedimento do banho no leito realizado pela equipe de enfermagem, se dirigiam ao leito, e como se fossem checar o procedimento, esticavam o lençol.

Toda hora que eu mexo nela eu tento puxar, porque sempre solta, mas aí eu sempre puxo, pra não ficar debaixo dela nenhuma dobra. Eu sempre estou puxando o lençol, de noite, quando ela acorda, eu sempre dou uma puxada no lençol (A3 - cunhada).

O cuidado das acompanhantes foi marcado por um processo interativo, onde compartilharam com os idosos o saber relativo a este procedimento, na tentativa de torná-lo menos passivo e mais participativo em seu próprio cuidado.

Nesta situação percebe-se que a interação da pesquisadora com o acompanhante e deste com o idoso, considerando o intercâmbio de saberes culturais, leva-os a se tornarem participativos e promotores de um cuidado diferenciado e congruente. Este foi elaborado a partir da necessidade de troca de conhecimento, de diálogo, de participação.

Durante o diálogo, os acompanhantes deixavam fluir a importância de continuar observando a pele do idoso; no entanto, tomaram ciência de que a qualidade da observação, a partir de então, mudaria. O que antes era feito de forma mais geral, não específica e assistemática, passaria a ser mais bem orientada. Saberiam o que, o porquê e para que observar.

Os acompanhantes ficaram surpresos quando lhes foi apresentado o ato de observar como uma forma de cuidar. O diálogo levou os acompanhantes a identificarem a observação como um cuidado preventivo e curativo, de detecção de situações que necessitam de intervenções.

O plano de cuidados elaborado em conjunto com os acompanhantes continha ações que poderiam ser realizadas por eles de forma independente. O que se verificou, no entanto, é que parte deles, para cumprir alguns itens do referido plano, sentiu a necessidade de participar junto à equipe de enfermagem para cuidar do idoso

Posso dizer que agora estou craque, no momento está bem melhor depois de todo o cuidado, é gratificante ver que ele melhorou, pelo menos a pele está outra coisa, está melhorando (A16 - sobrinha).

Na medida em que os acompanhantes dialogaram sobre as características das lesões, começaram a entender os termos relativos a estas que os profissionais utilizavam como: necrose, tecido de granulação, a classificação das úlceras por graus (I, II, III e IV), como também alguns dos produtos utilizados no tratamento como: papaína, Ácidos Graxos Essenciais (AGE), entre outros com as suas indicações.13

Diante disso, alguns dos acompanhantes conseguiram classificar as úlceras do idoso e relatar as condições da ferida.

Colagenase... Estavam usando ela! Eles tinham dado uma parada nessa pomada para usar o ácido graxo essencial. O que eu observei foi que o verde escuro estava ficando mais clarinho e o verde claro mais branquinho, por isso trocaram a pomada (A5 - filha).

Grau 1 é a daqui... [aponta para região sacra]. Cadê aquela foto que você me mostrou? O de cá tá vermelhinho e tá amarelo, aí a doutora passou uma pomada que só pode passar lá dentro, a Colagenase. Por fora é o dersani (A3 - cunhada).

No meu cunhado estão passando a papaína porque tem tecido de necrose (A2 - cunhado).

Duas das acompanhantes além de observarem, realizaram curativo simples: uma aplicou AGE em UP grau I e a outra fez o curativo na perna da idosa que estava com erisipela, em conjunto com a enfermeira, inclusive questionando tudo o que estava sendo realizado.

Passei o ácido graxo essencial na úlcera que é grau I, mas eu não massageei passei de leve para a pele não abrir (A13 - filha).

A proposta da pesquisa em tornar o acompanhante partícipe do cuidado ao idoso articulou a experiência da vida prática com a sistematização do conhecimento atendendo aos conceitos da pedagogia freiriana. Conhecimento aqui entendido como uma construção coletiva mediada dialogicamente, através da articulação dialética do saber da experiência feita1 (vida prática) com o do técnico-científico (profissional).

À luz desta discussão, a dialogicidade ganha força no processo de construção do conhecimento, proporcionando a fluência de opiniões, crenças e saberes, refletindo em oportunidades de reflexões e críticas entre os sujeitos.14 A diversidade de vivências e experiências que emergem deste processo mostra que os acompanhantes são ativos e criativos quando se trata do cuidado em saúde, e devem ser estimulados a saírem da condição passiva ao protagonismo do cuidado de si e do outro que se encontra sob sua responsabilidade.

O compartilhamento de conhecimentos e de ações configurou-se como uma "[...] atitude favorável à autonomia do sujeito (cliente) no cuidado",15:222 uma vez que o processo de elaboração e de execução do plano de cuidados pelos acompanhantes aconteceu de forma integradora e interativa, permitindo ao acompanhante descobrir, (re)construir e aplicar seu conhecimento no cuidado ao idoso sob seu acompanhamento.

CONCLUSÃO

Ao analisar o plano de cuidado pode-se inferir que o diálogo/reflexão permitiu ao acompanhante se instrumentalizar, e ofereceu condições para pensar, refletir criticamente e agir, em busca da participação no cuidado. Identificou-se que não basta reconhecer a existência de um sistema profissional e de um sistema popular de saúde, mas propor estratégias para um cuidado congruente às reais necessidades dos idosos e dos acompanhantes tornando-os parceiros. Nesta pesquisa, esta estratégia utilizou como veículo do cuidado, a educação em saúde pautada no diálogo.

A prevenção e tratamento das UPs se configuraram como um contexto significativo na valorização dos saberes dos acompanhantes e, através do diálogo/reflexão, estes foram mobilizados para conhecer o que não sabiam, sendo estimulados quanto à possibilidade de aplicação de tais saberes. A aprendizagem significativa se concretizou na implementação do plano de cuidados. Cada acompanhante executou o plano lançando mão de suas próprias estratégias, já que pelo diálogo, ele pode se preparar para a intervenção, superando a situação de mero espectador. Percebeu-se que alguns se limitaram a utilizar os recursos que o cenário oferecia, outros improvisaram, buscaram alternativas. Tais comportamentos estiveram presentes tanto no desenvolvimento das ações de prevenção quanto de tratamento das UPs.

Diante das características de atuação dos acompanhantes, as formas de execução do plano foram organizadas considerando as ações para prevenção e tratamento. O processo de elaboração e de execução do plano de cuidados foi integrador e interativo, permitindo a descoberta e (re)construção do conhecimento. Tornar o acompanhante partícipe do cuidado ao idoso articulou a experiência da vida prática com a sistematização do conhecimento científico atendendo aos conceitos da pedagogia freiriana e do cuidado cultural de Leininger. Isto porque possibilitou entender que o conhecimento não é algo dado, mas construído em um processo que implica dialogicidade. Nesse processo, a articulação entre a experiência da vida prática e a ciência contribui para revisões e adaptações importantes para a vida cotidiana.

A associação dos conceitos de Leininger e de Freire mostrou que não basta acessar os saberes e práticas dos acompanhantes sobre o tratamento das UPs, identificando seus aspectos culturais, mas reinterpretá-los no processo do diálogo à luz do conhecimento científico. Esse novo saber permitiria ao acompanhante certa autonomia e responsabilidade sobre o cuidado ao idoso.

O resultado alcançado nesta pesquisa mostrou que o cuidado pode ser compartilhado entre equipe de enfermagem e acompanhantes, desde que se compartilhem, também, os saberes de ambos envolvidos neste processo de cuidar. Para tanto, os implicados neste processo - profissional, idoso e acompanhantes/famílias - precisam estar conscientes de que são sujeitos coletivos, ativos e produtores de conhecimento. Nesse sentido, há que se cultivar a dialogicidade e a crítica diante das vivências e experiências diárias em um processo contínuo de educação em saúde junto aos sujeitos do cuidado.

Como contribuição aos fundamentos do cuidado de enfermagem, e a sua epistemologia, esta pesquisa traz ao debate o conceito de cuidado compartilhado amparado nos pressupostos do construcionismo social: o conhecimento se constrói a partir da experiência do sujeito em um processo de significação. Nesse sentido, ao pensarmos que o produto da ação de cuidar (o cuidado) pode ser compartilhado, temos aí, necessariamente, um processo dialógico permeando tal construção no encontro dos saberes - do senso comum e reificado - que, por sua vez, abarca o encontro de culturas de conhecimento e prática. Assim, este conceito de cuidado abrange uma dimensão educativa que implica em mobilização de saberes e afetos, importantes para uma prática solidária e ética para que possa ser verdadeiramente compartilhada.

REFERÊNCIAS

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sábado, 30 de janeiro de 2010

Distúrbios do Ouvido Externo


O ouvido externo é formado pela parte externa do ouvido (orelha, pavilhão auricular) e pelo canal auditivo (meato auditivo externo). Os distúrbios do ouvido externo incluem obstruções, infecções, lesões e tumores.

Obstruções

O cerume (cera de ouvido) pode obstruir o canal auditivo, causando prurido (coceira), dor e perda auditiva temporária. O médico pode remover o cerume lavando delicadamente o canal auditivo com água morna (irrigação). No entanto, quando um indivíduo já apresentou anteriormente secreção pelo ouvido, ruptura da membrana timpânica ou infecções recorrentes do ouvido externo, a irrigação não deve ser realizada. Quando a membrana timpânica está perfurada, a água pode penetrar no ouvido médio, podendo piorar uma infecção crônica. Nessas situações, o médico pode remover o cerume com o auxílio de instrumento rombo, um instrumento com uma alça na extremidade ou um dispositivo de aspiração. Esses procedimentos geralmente são menos complicados e mais cômodos que a irrigação. Normalmente, o médico não utiliza dissolventes de cerume porque, freqüentemente, eles irritam a pele do canal auditivo, provocam reações alérgicas e não dissolvem o cerume de adequadamente.

As crianças podem colocar qualquer tipo de objeto estranho no interior do canal auditivo, sobretudo bolinhas, borrachas de apagar e sementes. Comumente, o médico remove esses objetos com o auxílio de um gancho sem ponta. A remoção de objetos que penetraram profundamente no canal é mais difícil em decorrência do risco de lesão da membrana timpânica e dos ossículos do ouvido médio. Algumas vezes, as bolinhas de metal e de vidro podem ser removidas através da irrigação, mas a água faz com que alguns objetos (p.ex., feijões), aumentem de volume, dificultando a sua remoção. Quando a criança não coopera ou quando a remoção é particularmente difícil, o médico pode submeter o paciente a uma anestesia geral. Insetos podem penetrar no canal auditivo. Encher o canal auditivo com óleo mineral mata o inseto e provê um alívio imediato, além de ajudar na remoção.

Otite Externa

A otite externa é uma infecção do canal auditivo.

A infecção pode afetar todo o canal, como na otite externa generalizada, ou apenas uma pequena área (p.ex., um furúnculo). A otite externa, freqüentemente denominada ouvido do nadador, é mais comum durante o verão, quando a natação é praticada.

Causas

Várias bactérias ou, raramente, fungos podem causar a otite externa generalizada. O Staphylococcus comumente produz furúnculos. Determinadas pessoas, incluindo aquelas com alergias, psoríase, eczema ou dermatite do couro cabeludo, apresentam uma tendência especial à otite externa. A lesão do canal auditivo durante uma limpeza ou a penetração de água ou de substâncias irritantes (p.ex., spray de cabelo) no interior do canal freqüentemente
acarretam a otite externa.

O canal auditivo limpa a si mesmo mobilizando as células cutâneas mortas desde a membrana timpânica até o exterior, como se elas estivessem sobre uma esteira rolante. A tentativa de limpar o canal com cotonetes interrompe esse mecanismo de autolimpeza e pode empurrar os resíduos em direção à membrana timpânica, onde eles acumulam-se. Os resíduos acumulados e o cerume tendem a reter a água que penetra no canal auditivo durante uma ducha ou durante a natação. Como resultado, a pele úmida e amolecida do canal auditivo é mais facilmente infectada por bactérias ou fungos.

Sintomas

Os sintomas da otite externa generalizada são o prurido, a dor e uma secreção fétida. Quando o canal auditivo inflama ou enche de pus e resíduos, a audição é comprometida. Geralmente, o canal auditivo torna-se sensível e dói quando a orelha é puxada ou quando é aplicada uma pressão sobre a prega cutânea localizada em frente ao canal auditivo. Ao exame do canal auditivo com o auxílio de um otoscópio (um instrumento que permite a visualização do canal auditivo e da membrana timpânica), o médico observa uma pele do canal hiperemiada e edemaciada e a presença de pus e resíduos no interior do canal. Os furúnculos causam uma dor muito intensa. Quando eles rompem, pode ocorrer a saída de uma pequena quantidade de sangue e de pus pelo ouvido.

Tratamento

Para tratar uma otite externa generalizada, o médico primeiramente remove os resíduos infectados do canal através da aspiração ou utilizando cotonetes. Após a limpeza do canal auditivo, a audição freqüentemente retorna ao normal. Normalmente, é prescrita a instilação de gotas contendo antibióticos no ouvido várias vezes ao dia durante um período máximo de uma semana. Algumas gotas também contêm um corticosteróide para reduzir a inflamação. Algumas vezes, o médico prescreve gotas que contêm ácido acético para ajudar na restauração da acidez do canal auditivo. Os analgésicos (p.ex., acetaminofeno ou codeína) podem ajudar a reduzir a dor nas primeiras 24 a 48 horas, até que a inflamação começar a reduzir. Uma infecção que se disseminou além do canal auditivo (celulite) pode ser tratada com um antibiótico oral. O médico permite que os furúnculos drenem espontaneamente, pois a sua incisão pode disseminar a infecção. As gotas otológicas contendo antibióticos não são eficazes. Uma compressa quente aplicada durante um breve período e os analgésicos podem aliviar a dor e acelerar a cura.

Pericondrite

A pericondrite é uma infecção da cartilagem do ouvido externo.

A pericondrite pode ser causada por lesões, por picadas de insetos ou por um furúnculo aberto com um bisturi. O pus acumula-se entre a cartilagem e a camada de tecido conjuntivo ao seu redor (pericôndrio). Algumas vezes, o pus interrompe o suprimento sangüíneo à cartilagem, destruindo-a e, finalmente, acarretando deformação da orelha. Apesar de ser destrutiva e de longa duração, a pericondrite tende a produzir apenas sintomas leves. O médico realiza uma incisão para drenar o pus, permitindo que o sangue atinja novamente a cartilagem. Antibióticos orais são administrados para as infecções leves e injetáveis, para as infecções graves. A escolha do antibiótico depende do grau de gravidade da infecção e da bactéria responsável.

Irrigação do Canal Auditivo

A ponta de uma seringa cheia de água é introduzida logo no início do canal auditivo e um jato de água é instilado no seu interior para remover o cerume. Este procedimento deve ser realizado por um médico ou por um enfermeiro.

Eczema

O eczema de ouvido é uma inflamação da pele do ouvido externo e do canal auditivo caracterizada por prurido (coceira), hiperemia (rubor), descamação, fissuras e uma secreção pelo ouvido. Esta doença pode acarretar uma infecção do ouvido externo e do canal auditivo. O tratamento consiste na aplicação de uma solução contendo acetato de alumínio (solução de Burow) diretamente sobre a área. Um creme ou uma pomada de corticosteróide pode reduzir o prurido e a inflamação. Quando a área inflamada torna-se infectada, antibióticos podem ser aplicados diretamente sobre a pele afetada. Esta doença tende a recorrer.

Lesões

Uma lesão (p.ex., um golpe violento contra o ouvido externo) pode causar a formação de equimose entre a cartilagem e a camada de tecido conjuntivo à sua volta (pericôndrio).

Quando ocorre um acúmulo de sangue nessa área, o ouvido externo converte-se em uma massa disforme e de cor vermelho púrpura. O sangue acumulado (hematoma) pode interromper o suprimento sangüíneo à cartilagem, acarretando a deformação da orelha. Esta deformação, denominada orelha em couveflor, é comum entre lutadores e boxeadores. Geralmente, o médico recorre à aspiração para remover o hematoma e esta é continuada até o desaparecimento de qualquer evidência de hematoma, normalmente em um prazo de 3 a 7 dias. O tratamento faz com que a pele e o pericôndrio retornem às suas posições normais, permitindo que o sangue atinja a cartilagem novamente. Quando um corte (laceração) atinge toda a orelha, a pele será suturada e a cartilagem é imobilizada para permitir a cicatrização.

Um golpe violento contra a mandíbula pode fraturar os ossos que circundam o canal auditivo e também pode deformar a sua forma, geralmente produzindo um estreitamento. A forma pode ser corrigida com cirurgia sob anestesia geral.

Tumores

Os tumores de ouvido podem ser não cancerosos (benignos) ou cancerosos (malignos).

Os tumores não cancerosos podem desenvolver-se no canal auditivo, obstruindo-o e causando acúmulo de cerume e perda auditiva. Esses tumores incluem os cistos sebáceos (pequenas bolsas cheias de secreções cutâneas), os osteomas (tumores ósseos) e os quelóides (produção excessiva de tecido cicatricial após uma lesão). O melhor tratamento é a remoção do tumor. Após o tratamento, a audição comumente retorna ao normal.

O ceruminoma (câncer das células que produzem o cerume) localiza-se no terço externo do canal auditivo e pode disseminar-se. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do câncer e do tecido circunvizinho.

Os carcinomas basocelulares e os epitelióides são cânceres de pele comuns que freqüentemente ocorrem no ouvido externo após a exposição repetida e prolongada à luz solar. Quando esses cânceres surgem pela primeira vez, eles podem ser tratados com sucesso através de sua ressecção ou da radioterapia. Os cânceres mais avançados podem exigir a remoção cirúrgica de uma área maior do ouvido externo. Quando o câncer já invadiu a cartilagem da orelha, a cirurgia é mais eficaz que a radioterapia. Os carcinomas basocelulares e os epidermóides também podem ocorrer no interior do canal auditivo ou podem disseminar-se até ele. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do câncer, juntamente com uma ampla margem do tecido circunvizinho, seguida pela radioterapia.

segunda-feira, 25 de janeiro de 2010

Surdez


A perda auditiva é uma deterioração da audição. A surdez é uma perda auditiva profunda.

A perda auditiva pode ser causada por um problema mecânico do canal auditivo ou do ouvido médio que bloqueia a condução do som (perda auditiva condutiva) ou por uma lesão do ouvido interno, do nervo auditivo ou das vias do nervo auditivo no cérebro (perda auditiva neurossensorial). Os dois tipos de perda auditiva podem ser diferenciados comparando como um indivíduo ouve os sons conduzidos pelo ar e como ele ouve os conduzidos pelos ossos.

A perda auditiva neurossensorial é classificada como sensorial (quando o ouvido interno é afetado) ou como neural (quando existe um comprometimento do nervo auditivo ou de suas vias). A perda auditiva sensorial pode ser hereditária ou pode ser causada por um ruído muito intenso (trauma acústico), por uma infecção viral do ouvido interno, por determinados medicamentos ou pela doença de Ménière.A perda auditiva neural pode ser causada por tumores cerebrais que também lesam os nervos próximos e o tronco encefálico. Outras causas possíveis incluem infecções, vários distúrbios cerebrais e nervosos (p.ex., acidente vascular cerebral) e algumas doenças hereditárias (p.ex., doença de Refsum). Na infância, o nervo auditivo pode ser lesado pela parotidite (caxumba), pela rubéola, pela meningite ou por infecções do ouvido interno. As vias do nervo auditivo no cérebro podem ser lesadas por doenças desmielinizantes (doenças que destróem a membrana que reveste os nervos).

Diagnóstico

Os testes da audição com diapasões podem ser realizados no consultório médico, mas a audição é mais adequadamente testada em uma câmara à prova de som por um audiólogo (especialista em perda auditiva) que utiliza um dispositivo eletrônico que emite sons em tons e volumes específicos. A audição através da condução aérea é testada colocando-se um diapasão próximo do ouvido, de modo que o som tem que viajar através do ar para chegar ao ouvido. Uma perda auditiva ou um limiar auditivo (o som mais baixo que pode ser ouvido) subnormal pode indicar um problema em qualquer parte do aparelho auditivo (canal auditivo, ouvido médio, ouvido interno, nervo auditivo ou vias do nervo auditivo no cérebro).

Nos adultos, a audição através da condução óssea é testada colocando-se a base de um diapasão que está vibrando contra a cabeça. A vibração propaga-se por todo o crânio, incluindo a cóclea óssea do ouvido interno. A cóclea contém células ciliadas que convertem as vibrações em impulsos nervosos, os quais são em seguida transmitidos ao longo do nervo auditivo. Este teste evita o ouvido externo e o ouvido médio e avalia apenas o ouvido interno, o nervo auditivo e as vias do nervo auditivo no cérebro. São utilizados diapasões com diversos tons (freqüências), pois alguns indivíduos conseguem ouvir sons de determinadas freqüências e não de outras.

Quando a audição por condução aérea está reduzida mas a audição por condução óssea está normal, a perda auditiva é condutiva. Quando a audição por condução aérea e a por condução óssea estão reduzidas, a perda auditiva é neurossensorial. Ocasionalmente, a perda auditiva é tanto condutiva quanto neurossensorial.

A audiometria mensura a audição de forma precisa com o auxílio de um dispositivo eletrônico (audiômetro) que produz sons em freqüências (tons puros) e volumes específicos. O limiar auditivo para uma variedade de tons é determinada através da redução do volume de cada tom até o indivíduo não conseguir mais ouvi-lo. Cada ouvido é testado separadamente. Para mensurar a audição por condução aérea são utilizados fones, assim como um dispositivo que vibra aplicado contra o osso localizado atrás da orelha (processo mastóide). Como os tons altos apresentados a um ouvido também podem ser percebidos pelo outro, o tom do teste é mascarado pela apresentação de um som diferente, normalmente um ruído. Desta maneira, o indivíduo ouve o teste do tom apenas através do ouvido que está sendo testado.

A audiometria do limiar da inteligibilidade mensura o quão alto as palavras devem ser pronunciadas para serem compreendidas. O indivíduo ouve uma série de palavras de duas sílabas acentuadas da mesma maneira (p.ex., pilha, torre e drama) apresentadas em volumes específicos. O volume ao qual o indivíduo pode repetir corretamente metade das palavras (limiar de repetição) é registrado.

A discriminação, a capacidade de ouvir as diferenças entre palavras que soam de maneira similar é testada através da apresentação de pares de palavras monossilábicas semelhantes. O índice de discriminação (a porcentagem de palavras corretamente repetidas) geralmente encontra-se dentro dos parâmetros normais quando a perda auditiva é condutiva, abaixo do normal quando a perda auditiva é sensorial e muito abaixo do normal quando a perda auditiva é neural.

A timpanometria, um tipo de audiometria, mensura a impedância (resistência à pressão) do ouvido médio. A timpanometria é utilizada para determinar a causa da perda auditiva condutiva. Este procedimento não exige a participação ativa do indivíduo que está sendo testado e é comumente utilizado em crianças. Um dispositivo contendo um microfone e uma fonte sonora que produz um som contínuo é ajustado no canal auditivo. O dispositivo detecta a quantidade de som que passa pelo ouvido médio e a quantidade que é refletida à medida que ocorrem alterações de pressão no canal auditivo. Os resultados deste teste indicam se o problema é devido a um bloqueio na tuba auditiva (o tubo que conecta o ouvido médio com a parte posterior do nariz), à presença de líquido no ouvido médio ou a uma ruptura na cadeia de três ossículos que transmitem os sons através do ouvido médio.

A timpanometria também detecta alterações da contração do músculo estapédio, o qual encontra- se fixado ao estribo (stapes), um dos três ossículos do ouvido médio. Este músculo normalmente contrai em resposta aos ruídos altos (reflexo acústico), reduzindo a transmissão do som e, conseqüentemente, protegendo o ouvido interno. O reflexo acústico altera ou reduz quando a perda auditiva é neural. Quando o reflexo acústico diminui, o músculo estapédio não pode permanecer contraído durante uma exposição contínua a ruídos intensos.

A resposta auditiva do tronco encefálico é um outro teste que pode diferenciar a perda auditiva sensorial da neural. Este teste mensura os impulsos nervosos cerebrais resultantes da estimulação dos nervos auditivos. A amplificação por computador produz uma imagem do padrão de onda dos impulsos nervosos. Quando a causa da perda auditiva parece estar localizada no cérebro, pode ser realizada uma ressonância magnética (RM) da cabeça.

A eletrococleografia mensura a atividade da cóclea e do nervo auditivo. Este teste e a resposta auditiva do tronco cerebral podem ser utilizados para mensurar a audição em indivíduos que não conseguem ou não querem responder voluntariamente ao som. Por exemplo, esses testes são utilizados para descobrir se os lactentes e as crianças apresentam uma perda auditiva profunda ou se um indivíduo está fingindo ou exagerando a perda auditiva (hipoacusia psicogênica). Algumas vezes, os testes podem ajudar a determinar a causa da perda auditiva neurossensorial. A resposta auditiva do tronco encefálico também pode ser utilizada para controlar determinadas funções cerebrais em indivíduos comatosos ou naqueles submetidos a uma cirurgia cerebral.

Alguns testes auditivos podem detectar distúrbios nas áreas do cérebro responsáveis pelo processamento da audição. Esses testes mensuram a capacidade de interpretar e de compreender a fala distorcida, de compreender uma mensagem apresentada a um ouvido enquanto uma outra mensagem chega ao ouvido oposto, de unir mensagens incompletas recebidas por ambos os ouvidos e formar uma mensagem coerente e de determinar de onde o som provém quando sons chegam a ambos os ouvidos ao mesmo tempo.

Como as vias nervosas de cada ouvido cruzam para o outro lado do cérebro, uma alteração em um lado do cérebro afeta a audição do ouvido oposto. As lesões do tronco encefálico podem comprometer a capacidade de unir mensagens incompletas e formar uma mensagem coerente e de localizar de onde os sons provêm.

Tratamento

O tratamento da perda auditiva depende de sua causa. Por exemplo, quando a causa da perda auditiva condutiva é a presença de líquido no ouvido médio ou de cerume no canal auditivo, é realizada a drenagem do líquido ou a remoção do cerume. Freqüentemente, não existe uma cura disponível. Nesses casos, o tratamento consiste na compensação máxima possível da perda auditiva. A maioria dos indivíduos utiliza um aparelho auditivo. Raramente, é realizado um implante coclear.

Aparelhos Auditivos

A amplificação sonora produzida pelos aparelhos auditivos ajuda os indivíduos que apresentam perda auditiva condutiva ou neurossensorial, particularmente quando eles apresentam uma dificuldade de ouvir as freqüências da fala normal. Os aparelhos auditivos também podem ser úteis para os indivíduos com perda auditiva neurossensorial predominantemente de alta freqüência e para aqueles que apresentam perda auditiva em apenas um ouvido. Os aparelhos auditivos possuem um microfone para captar os sons, um amplificador para aumentar o seu volume e um alto-falante para transmitir os sons amplificados.

Os aparelhos auditivos de condução aérea, os quais são geralmente superiores aos de condução óssea, são utilizados com mais freqüência. Normalmente, eles são encaixados no canal auditivo com o auxílio de uma vedação hermética ou um pequeno tubo aberto. Os tipos de aparelhos auditivos de condução aérea incluem os dispositivos corpóreos, os colocados atrás da orelha, os encaixados no interior da orelha, os colocados no interior do canal auditivo, os chamados CROS e os BICROS.

O dispositivo corpóreo, utilizado pelos indivíduos com uma perda auditiva profunda, é o mais potente. Ele é carregado no bolso da camisa ou junto ao corpo e é conectado através de um cabo à peça auricular, a qual possui um molde plástico da orelha que se encaixa ao canal auditivo. Os lactentes e as crianças jovens com perda auditiva freqüentemente utilizam dispositivos corpóreos porque o seu manuseio é mais fácil e apresentam menor risco de quebrar. Além disso, eles eliminam os problemas causados por moldes auriculares mal adaptados. Para a perda auditiva moderada a grave, pode ser usado um aparelho que é encaixado atrás da orelha e é conectado ao molde auricular através de um tubo flexível.

Para a perda auditiva discreta a moderada, um aparelho não tão potente contido totalmente no molde auricular pode ser utilizado. Ele encaixa no ouvido externo e é relativamente discreto. Os dispositivos que se encaixam inteiramente no canal auditivo (dispositivos de canal) são ainda menos visíveis e são utilizado pelos indivíduos que de outro modo se negariam a utilizar qualquer outro dispositivo.

O aparelho CROS (contralateral routing of signals, isto é, envio contralateral de sinais) é utilizado pelos indivíduos que ouvem somente com um ouvido. O microfone é colocado no ouvido que não funciona e o som é enviado (direcionado) ao ouvido funcionante através de um fio ou de um radiotransmissor miniaturizado. Este aparelho permite ao usuário ouvir os sons do lado do ouvido não funcionante e, até certo ponto, localizar os sons. Quando o ouvido funcionante também apresenta uma certa deficiência, o som proveniente de ambos os lados pode ser amplificado com o dispositivo BICROS (CROS bilateral).

Um aparelho auditivo de condução óssea pode ser utilizado pelos indivíduos que não conseguem utilizar os de condução aérea como, por exemplo, um indivíduo que nasceu sem o canal auditivo ou que apresenta uma otorréia (secreção líquida drenada através do ouvido). O aparelho é colocado em contato com a cabeça, comumente logo atrás da orelha, com uma faixa elástica sobre a cabeça. O dispositivo conduz o som através do crânio até o ouvido interno. Os aparelhos auditivos de condução óssea exigem mais potência, causam mais distorções e são menos cômodos que os de condução aérea. Alguns aparelhos de condução óssea podem ser implantados cirurgicamente no osso localizado atrás da orelha.

O aparelho auditivo deve ser selecionado pelo médico ou por um audiólogo, o qual se encarrega de adaptar as características do aparelho ao tipo de perda auditiva, inclusive o grau da perda e as freqüências afetadas. Por exemplo, as altas freqüências podem ser aumentadas através de aberturas no molde auricular que facilitam a passagem das ondas sonoras para o interior do ouvido. Um aparelho com um molde auricular contendo na abertura orifícios beneficia muitas pessoas cuja perda auditiva neurossensorial é maior para as altas freqüências que para as baixas. Os indivíduos que não conseguem tolerar os sons altos podem necessitar de aparelhos auditivos com circuitos eletrônicos especiais que mantém o volume do som a um nível tolerável.

Existem vários tipos de aparelhos disponíveis para os indivíduos que apresentam uma perda auditiva importante. Os sistemas de alerta luminosos permitem que eles saibam quando a campainha da porta está tocando ou quando uma criança está chorando. Os sistemas sonoros especiais ajudam esses indivíduos a ouvir em teatros, igrejas ou outros locais onde existe muito ruído. Também existem dispositivos especiais que permitem a comunicação telefônica.

Implante Coclear: Um Dispositivo para os indivíduos com Surdez Profunda

Um implante coclear, um tipo de aparelho auditivo destinado aos indivíduos que apresentam surdez profunda, é constituído por uma bobina interna, eletrodos, uma bobina externa, um processador da fala e um microfone. A bobina interna é implantada cirurgicamente no crânio, atrás e acima da orelha e os eletrodos são implantados na cóclea. A bobina externa é mantida no lugar por ímãs colocados na pele, sobre a bobina interna. O processador da fala, conectado à bobina externa por um cabo, pode ser transportado num bolso ou num dispositivo especial. O microfone é conectado ao aparelho auditivo localizado atrás da orelha.

Implantes Cocleares

Um indivíduo com surdez profunda que não consegue ouvir sons mesmo com um aparelho auditivo pode ser beneficiado com um implante coclear. O implante é constituído por eletrodos (inseridos na cóclea) e uma bobina interna (implantada no crânio). Os eletrodos são complementados por uma bobina externa, um processador da fala e um microfone localizado fora do corpo. O microfone capta as ondas sonoras e o processador as converte em impulsos elétricos, os quais são transmitidos pela bobina externa através da pele até a bobina interna e, a seguir, aos eletrodos. Os eletrodos estimulam o nervo auditivo.

O implante coclear não transmite sons tão bem quanto a cóclea normal, mas provê diferentes benefícios de acordo com o indivíduo. Ele ajuda alguns indivíduos a fazer a leitura labial. Outros conseguem distinguir algumas palavras sem ler os lábios. Alguns indivíduos podem manter conversações telefônicas.

O implante coclear também ajuda os indivíduos surdos a ouvir e a distinguir os sinais ambientais e de aviso (p.ex., campainhas de porta, telefones e alarmes). Ele ajuda esses indivíduos a modular a voz, tornando a sua fala mais fácil de ser compreendida pelos outros. O implante coclear é mais eficaz em um indivíduo cuja perda auditiva é recente ou que utilizou com sucesso um aparelho auditivo antes do implante.

domingo, 24 de janeiro de 2010

Insuficiência Cardíaca Congestiva


Introdução

A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) representa o conjunto de sinais e sintomas decorrentes do mal funcionamento do coração, quando este não está sendo capaz de bombear o sangue em direção aos tecidos e suprir a necessidade de oxigênio e nutrientes do organismo.

O processo que resulta na ICC é gradativo e os eventos têm a seguinte seqüência:

1. O bombeamento insuficiente do coração leva a uma congestão de sangue no interior das veias que chegam ao coração,

2. O acúmulo de sangue nas veias, associado à retenção de líquidos pelos rins, levam ao inchaço (edema) dos tecidos do corpo.

3. O inchaço inicialmente afeta as pernas, mas pode subir e também atingir os pulmões (causando dificuldades para respirar) e em outros tecidos e órgãos (levando à “barriga d’água, dores abdominais, pouca urina, etc).

4. O cansaço leva à falta de ar, à fraqueza muscular, à diminuição da atividade física e conseqüente invalidez.

Só o envelhecimento da população (aumento da longevidade) já é fator de aumento da incidência da ICC, pois, naqueles com mais de 75 anos, é observada em mais de 10% dos pacientes, sendo diagnosticada em menos de 2% naqueles com menos de 55 anos de idade. Isto, associados aos avanços médicos que prolongaram a vida dos pacientes com outras formas de doença do coração, permitiu que a ICC crescesse em incidência.

A insuficiência cardíaca congestiva é freqüentemente a fase final de outra doença do coração como:

1. Doença Coronariana (levando à angina e ao Infarto agudo do coração);

2. Hipertensão arterial (que pode se complicar com os derrames cerebrais);

3. Doença Valvular do Coração (incluindo a doença reumática do coração);

4. Síndromes Congênitas ("de nascença") do Coração;

5. Miocardiopatias (doença do músculo do coração);

6. Infarto Agudo do Miocárdio (ataque cardíaco);

7. Arritmias Cardíacas (problemas onde o coração bate sem controle – mais rápido, mais devagar ou sem ritmo),

8. Exposições Tóxicas, incluindo o uso abusivo de álcool.

9. Hipertireoidismo, Diabetes e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (Bronquite) também são fatores de risco para a ICC. Todas estas desordens podem conduzir à insuficiência cardíaca congestiva debilitando o músculo do coração.

Quadro Clínico

O primeiro sintoma da insuficiência cardíaca congestiva pode ser simplesmente o cansaço. Como o avanço da doença, pode haver dificuldades para respirar durante os esforços, e eventualmente um “encurtamento” da respiração durante o repouso, podendo tornar-se ofegante. Como os fluidos acumulam nos pulmões, os pacientes com insuficiência cardíaca podem começar a dormir amparado por travesseiros mais altos para tornar a respiração mais fácil. Os líquidos também podem se acumular nas pernas e tornozelos, levando ao edema (inchaço). Em pacientes menos ativos, os líquidos podem acumular na metade inferior do corpo, eventualmente causando edema da parte mais baixa das costas. Pode ocorrer inchaço dos intestinos que produz desconforto abdominal. Em alguns pacientes, pode haver uma necessidade de urinar várias vezes durante a noite, como os rins eliminam os excessos de fluidos do organismo que acumularam no corpo durante o dia. Como o corpo acumula cada vez mais fluidos, o paciente pode notar significativo ganho de peso. Também pode haver uma tosse crônica devido ao acúmulo de fluidos nos pulmões. Embora a insuficiência cardíaca congestiva normalmente afeta ambos os lados do coração, em alguns pacientes pode afetar só a parte esquerda ou direita. Nestes casos, os sintomas variam de acordo com o lado afetado. Por exemplo, quando a insuficiência cardíaca afetar principalmente o lado esquerdo do coração, os sintomas mais prováveis irão envolver dificuldades para respirar. Quando o lado direito é o principal afetado, o inchaço das pernas e o desconforto abdominal podem ser os sintomas mais proeminentes.

Diagnóstico

Seu médico revisará sua história clínica enfatizando a presença de fatores de risco para a insuficiência cardíaca congestiva, especialmente uma história de doença coronária do coração, hipertensão, doença das válvulas cardíacas, arritmias, doenças congênitas do coração, cardiomiopatias, e enfarto do miocárdio. Seu médico também perguntará sobre detalhes específicos de seus sintomas, incluindo: quantos quarteirões você pode caminhar sem ter falta de ar, o número de travesseiros que você dorme e com que freqüência você acorda à noite para urinar. Seu médico suspeitará que você tem insuficiência cardíaca congestiva baseado em seus sintomas e em sua história clínica. Evidência adicional para apoiar este diagnóstico virá de seu exame físico e dos testes adicionais. Durante seu exame físico, o médico conferirá seus sinais vitais, determinará sua freqüência e ritmo cardíacos e escutará os sons anormais do coração com um estetoscópio. Ele também escutará seus pulmões para verificar os sons anormais da respiração quando o acúmulo de fluidos é perceptível. Seu médico apertará na pele de suas pernas e tornozelos para conferir o inchaço, ele também pode examinar seu abdômen para conferir o tamanho de seu fígado (o acúmulo de líquidos do coração pode causar inchaço do fígado). Os testes diagnósticos normalmente incluem um eletrocardiograma (ECG), uma Radiografia do tórax para conferir a dilatação do coração e os fluidos nos pulmões. Outros testes diagnósticos podem ser necessários para estabelecer a causa subjacente de sua insuficiência cardíaca congestiva. Por exemplo, o ecocardiograma pode ser executado para procurar anormalidades das válvulas do coração, movimento anormal da parede do coração (um sinal de infarto do miocárdio) ou outras anormalidades cardíacas.

Prevenção

Para evitar a insuficiência cardíaca congestiva você tem que prevenir as várias formas da doença do coração que a conduzem. Para a doença coronária do coração, significa ingerir uma dieta de baixo teor de gordura, controlar a hipertensão, manter o peso do corpo normal e um baixo nível de colesterol no sangue. Significa também adotar um programa de exercícios regulares e não fumar. A insuficiência cardíaca congestiva devido ao hipertiroidismo pode ser prevenida com medicamentos ou cirurgia. Infelizmente, algumas causas de insuficiência cardíaca congestiva não podem ser prevenidas.

Tratamento

Tratamento inicial da insuficiência cardíaca congestiva focaliza em controlar os sintomas agudos. Repouso na cama é prescrito para elevar as pernas e não provocar o acúmulo de líquidos nos pés e tornozelos. Diuréticos (remédios que estimulam a urina) são administrados para remover os líquidos do corpo através da produção de urina. Logo, são prescritos medicamentos para ajudar o coração a bater mais eficazmente. Estes medicamentos podem incluir um ou mais dos seguintes:

  • Digoxina: para fortalecer as contrações do coração
  • Inibidores da enzima conversora da Angiotensina (ECA): para dilatar os vasos sanguíneos, diminuir a resistência ao fluxo de sangue e ajudar na prevenção da retenção de água.
  • Beta-bloqueadores: melhorar o fluxo de sangue
  • Anticoagulantes muitas vezes também são administrados para prevenir coágulos sanguíneos (para “afinar” o sangue), particularmente se o paciente requer um período longo de repouso na cama.
  • Aldactone (Espironolactona) pode trazer benefícios significativos em pacientes selecionados com insuficiência cardíaca congestiva crônica.

Uma vez tratados os sintomas agudos, a causa subjacente da insuficiência cardíaca congestiva é encaminhada para acompanhamento. O tratamento varia de mudanças de estilo de vida, medicamentos para a doença coronariana do coração a procedimentos cirúrgicos para corrigir defeitos do coração. As medidas pessoais no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva incluem o repouso, exercícios moderados sob orientação médica, uma dieta restringindo o sal para prevenir o edema (inchaço), perder peso e evitar o consumo de álcool. Quando os medicamentos e as medidas pessoais não estão sendo mais eficazes, um transplante do coração deve ser considerado. Esta opção de tratamento está atualmente limitada por uma escassez de doadores de coração e está geralmente reservado a pacientes abaixo de 65 anos de idade.

Um procedimento experimental chamado cardiomioplastia está sendo executado em alguns centros médicos. Neste procedimento, um músculo das costas do paciente é envolvido ao redor do coração, e um dispositivo é implantado levando a uma estimulação elétrica do músculo para se contrair. Note, porém, que o risco associado com a cardiomioplastia é alto, e alguns centros não a têm encorajado.

Outra pesquisa para melhorar o tratamento da insuficiência cardíaca congestiva inclui um procedimento para substituir as células estragadas do coração por células saudáveis; combinações de medicamentos que executam várias tarefas de uma só vez; medicamentos melhorados com menos efeitos colaterais do que as drogas disponíveis atualmente; melhorias no transplante de coração e dos dispositivos mecânicos que ajudam o coração que está falhando seu batimento (ex. marcapassos, etc).

Qual médico procurar?

Procure um cardiologista se você tem cansaço fácil, dificuldade para respirar, inchaço nas pernas e nos tornozelos, dor abdominal associada à falta de ar e surtos de respiração rápida (taquipnéia); principalmente se você já foi diagnosticado com alguma forma de doença do coração.

Prognóstico. Como normalmente a insuficiência cardíaca congestiva é o resultado de uma doença do coração existente há muito tempo, ela é freqüentemente uma condição que a pessoa irá conviver para o resto de sua vida. Porém, se a causa subjacente é tratável (com cirurgia, por exemplo), a insuficiência cardíaca congestiva pode se resolver. A expectativa de vida depende da idade do paciente, da gravidade da insuficiência cardíaca, da severidade da doença subjacente do coração e de outros fatores. Quando a insuficiência cardíaca congestiva desenvolve-se de repente e tem uma causa tratável, os pacientes às vezes podem voltar à função normal do coração depois do tratamento. Até mesmo com tratamento apropriado, os pacientes que desenvolvem insuficiência cardíaca congestiva como resultado de uma doença do coração existente há muito tempo, podem desfrutar freqüentemente de muitos anos de vida produtiva.