ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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sábado, 26 de janeiro de 2013

FERIDAS E CURATIVOS

A história revela que a preocupação com o tratamento de feridas sempre existiu. Desde a era pré-história à idade antiga eram preparados cataplasmas de folhas e ervas com o intuito de estancar hemorragias e facilitar a cicatrização. O estudo dos curativos usados ao longo dos tempos sugere que alguns tratamentos usados eram bizarros, ou mesmo terríveis, enquanto outros ainda nos são familiares atualmente. Os primeiros registros escritos de técnicas médicas e cirúrgicas vêm do Egito Antigo onde constavam tratamentos para todos os tipos de lesões, desde fraturas, lacerações até cirurgias. Com a decadência do poder do antigo Egito, a civilização grega gradualmente se desenvolveu. Dentre os homens que deixaram sua marca nesse período está Hipocrates (460-377 a.C.), que lançou a base da medicina científica ao enfatizar a observação cuidadosa com a ferida ulcerativa. 

Ele utilizava formas simples, aplicando suaves bandagens no tratamento de feridas. Criou a definição de “cicatrização por primeira intenção”, na qual as bordas da pele se mantêm próximas, e “por segunda intenção”, quando há perda de tecido e as bordas da pele se afastam significativamente. Nos séculos que conduziram ao tempo de Cristo a cirurgia Hindu era muito avançada. Novamente, bandagens e cataplasma eram os tratamentos usados para as feridas. Na época do Império Romano, os romanos possuíam uma técnica cirúrgica avançada especialmente considerando que não havia anestesia a não ser o ópio e o álcool. As feridas eram tratadas energicamente, sendo irrigadas com vinhos, água e óleos. É Galeno (129-199 d.C.), porém, que se destacou como a pessoa cujo trabalho teve impacto mais duradouro sobre o tratamento de feridas. Trabalhou como cirurgião dos gladiadores em Pérgamo e depois como médico do Imperador Marco Aurélio. Foi famoso por sua teoria do pus louvável, ou seja, o desenvolvimento do pus seria necessário para a cura e, portanto, deveria ser ativamente estimulado. Galeno descobriu a eficácia da aplicação de tinta de escrever, teias de aranha e argila nas feridas. Na Idade Contemporânea, com os avanços do século XIX e início do XX, surge    

Florence Nightingale (1820 -1910) precursora da enfermagem, que atuou na Guerra da Criméia, evento este que criou uma imensa demanda de curativos. Todos esses curativos eram lavados e reutilizados muitas vezes. No século XIX desde que a relação entre bactérias e a infecção ficou conhecida, iniciou-se tentativas no sentido de combatê-las quimicamente. Joseph Lister (1827- 1912) introduziu a assepsia e utilizou pela primeira vez uma solução de fenol em compressas e suturas conseguindo evitar as amputações e reduzir os índices de mortalidade. Entre 1840 e a Segunda Guerra Mundial o foco para o tratamento de feridas foi o uso de anti-sépticos e agentes tópicos com ação antimicrobiana e a proteção com cobertura seca. Nessa fase eram usados anti-sépticos como: Líquido de Dakin; Eusol; Iodo; Ácido Carbólico (spray) e Cloretos de mercúrio e alumínio. Sendo que, o maior avanço do século XX foi o advento dos antibióticos, utilizados, por aplicação local através de pulverização ou por incorporação do material no próprio curativo. Alexandre Fleming (1929) usou penicilinas para tratar infecções, questionou o uso de anti-sépticos (antimicrobianos) devido a sua toxidade e outros tipos de antibióticos foram sendo introduzidos. A partir do século XX, os curativos tornaram-se estéreis e os procedimentos seguem técnicas assépticas. Durante as décadas de 1930-40, à medida que o tratamento de feridas passava gradualmente para a esfera da enfermagem, ligou-se a esta uma espécie de “aura mística”. O fenômeno se ampliou com o desenvolvimento da técnica asséptica de fazer curativos, geralmente sem tocar no usuário. Em 1982 surgem as coberturas à base de hidrocolóides passando a ser largamente utilizada em feridas de espessura parcial. Também no início dos anos 90 são lançados os hidropolímeros. A simplicidade no tratamento de feridas veio com o desenvolvimento de materiais como os filmes transparentes porosos para cobertura de feridas ou mesmo métodos como a exposição completa da ferida sob condições estéreis. No Brasil, a partir da década de 90 foram publicados os primeiros trabalhos com curativos úmidos e no final da década entram no mercado vários produtos específicos. Atualmente existe grande variedade de materiais e sintéticos disponíveis no mercado facilitando a opção do profissional pelo material e produto mais indicado para cada tipo de ferida, bem como revolução dos princípios dos tratamentos tópicos de feridas, com novas perspectivas, embasado em pesquisas e atualizações constantes.

Anatomia e Fisiologia da pele e anexos
Um adulto é revestido por aproximadamente 2m² de pele, com aproximadamente 2 mm de espessura. Isto faz da pele o maior órgão do corpo, pois representa 15% do peso corporal, é formado por camadas distintas com características e funções diferentes: Derme, Epiderme e a Hipoderme subcutânea e órgãos anexos como: folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas e unhas.
A. Primeira Camada (Epiderme): é a camada mais externa da pele, constituída por um epitélio estratificado pavimentoso queratinizado, tendo como célula principal o
Queratinócito, células achatadas ricas em queratina, substância responsável pela proteção. A epiderme está em constante renovação. As células mais antigas são substituídas por outras mais novas e em média a cada 12 dias ocorre esta renovação.


B. Segunda Camada (Derme): é a camada da pele, localizada entre a epiderme e a hipoderme, formada de tecido conjuntivo que contém fibras protéicas, vasos sangüíneos e linfáticos, terminações nervosas, órgãos sensoriais e glândulas. As fibras são produzidas por células chamadas Fibroblastos, que podem ser elásticas, que permitem a elasticidade e conferem maior resistência à pele.


C. Terceira Camada (Hipoderme): é a terceira e última camada da pele, formada basicamente por células de gordura e faz conexão entre a derme e a fáscia muscular. Permite que as duas primeiras camadas deslizem livremente sobre as outras estruturas do organismo e atua como reservatório energético; isolamento térmico; proteção contra choques mecânicos; fixação dos órgãos e modela a superfície corporal.

FUNÇÕES DA PELE


A pele desempenha um grande número de funções vitais, quais sejam:
A. Proteção das estruturas internas: a principal função da pele é proteger o organismo das ameaças externas contra ataques de microorganismos e corpos estranhos. Também protege o tecido subjacente e as estruturas de traumatismo
mecânico. Ajuda a manter um ambiente estável no interior do corpo impedindo a perda de água, eletrólitos, proteínas e outras substâncias.
B. Percepção sensorial: a pele apresenta inúmeras terminações nervosas. Conduz os estímulos que recebe do meio externo para o cérebro onde são traduzidas as sensações de frio, calor, tato, entre outros. Os nervos sensoriais existem por toda a pele, entretanto, algumas áreas são mais sensíveis que outras. A sensibilidade nos permite identificar perigos em potencial e evitar traumas.
C. Termorregulação: a pele elimina ou conserva o calor do corpo conforme a necessidade. Para dissipar o calor em excesso produz o suor. Para manter a temperatura provoca o arrepio. O controle da temperatura do corpo envolve o esforço de nervos, vasos sangüíneos e glândulas. Quando a pele é exposta ao frio ou quando a temperatura do corpo baixa os vasos sangüíneos se contraem, reduzindo o fluxo sangüíneo e conservando assim o calor do corpo. Da mesma forma, se a pele se tornar muito quente ou a temperatura interna do corpo subir as pequenas artérias dentro da pele se dilatam aumentando o fluxo sangüíneo, e a produção de suor aumentam para promover o esfriamento.
D. Excreção: a excreção através da pele é importante na termorregulação, no equilíbrio de eletrólitos e na hidratação. Além disso, a excreção de sebo ajuda a manter a integridade e a flexibilidade da pele. O sebo que é produzido pelas glândulas sebáceas é composto por várias substâncias que atuam como lubrificantes naturais do pêlo evitando que fiquem quebradiços. Também, torna a pele oleosa, diminuindo a evaporação de água a partir da camada córnea (epiderme); protege a pele contra o excesso de água na superfície, (facilitando a água escorrer da pele), cuja ação é evitar o crescimento de bactérias e fungos, (ação bactericida e antifúngica), e promove a emulsão de algumas substâncias.


E. Metabolismo: a pele ajuda a manter a mineralização dos ossos e dentes. Quando exposta à luz solar, a vitamina D é sintetizada em uma reação fotoquímica, que é crucial para o metabolismo do cálcio e fósforo. Conta com componentes celulares e humorais do sistema imunológico e diversos sistemas moleculares de defesa contra microrganismos que, por sua vez são essenciais para a saúde dos ossos e dentes. Muitos medicamentos são inativados por sistemas metabólicos no fígado, como o sistema enzimático P-450. Os medicamentos circulam através do organismo e passam pelo fígado, onde as enzimas atuam inativando as drogas ou alterando sua estrutura, de modo que os rins possam filtrá-las. Algumas drogas alteram esse sistema enzimático, fazendo a inativação de outra droga ocorrer com maior rapidez ou lentidão que o habitual.
F. Absorção: alguns medicamentos podem ser absorvidos diretamente através da pele chegando à corrente sangüínea. O conceito de biodisponibilidade refere-se à velocidade e ao grau de absorção de determinado medicamento pela corrente sangüínea. A biodisponibilidade depende de diversos fatores, como o modo com que foi concebido e manufaturado o produto farmacológico, as propriedades físicas e químicas do medicamento e a fisiologia da pessoa tratada. Produto farmacológico é a própria forma de dosagem de um medicamento: comprimido, cápsula, supositório, emplastro transdérmico ou solução. Habitualmente, consiste da droga combinada com outros ingredientes. Por exemplo, os comprimidos são misturas de medicamento e aditivos que funcionam como diluentes, estabilizadores, desintegrastes e lubrificantes. As misturas são granuladas e reduzidas à forma do comprimido. O tipo e a quantidade de aditivos e o grau de compressão afetam a rapidez com que o comprimido se dissolve. Os fabricantes de medicamentos ajustam essas variáveis para otimizar a velocidade e o grau de absorção do medicamento. Se um comprimido se dissolver e liberar com demasiada rapidez o medicamento, poderá gerar um alto nível da substância ativa na circulação sangüínea, provocando resposta excessiva. É desejável que haja coerência de biodisponibilidade entre os produtos farmacológicos, o que nem sempre ocorre. Produtos quimicamente equivalentes contêm a mesma substância ativa, mas podem ter ingredientes inativos diferentes, que afetam a velocidade e o grau de absorção. Por isso, produtos farmacológicos equivalentes podem apresentar diferenças quanto aos efeitos do medicamento, mesmo quando ministrados na mesma dose.


FERIDAS E SUAS CLASSIFICAÇÕES:
Ferida é qualquer lesão que interrompa a continuidade da pele. Pode atingir a epiderme a derme, tecido subcutâneo, fáscia muscular, chegando a expor estruturas profundas.
Etiologia
As feridas são classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliam no diagnóstico, evolução e definição do tipo de tratamento, tais como cirúrgicas traumáticas e ulcerativas.
Feridas Cirúrgicas: provocadas por instrumentos cirúrgicos, com finalidade terapêutica, podem ser: Incisivas: perda mínima de tecido; Excisivas: remoção de áreas de pele.
Feridas traumáticas: provocadas acidentalmente por agentes que podem ser: Mecânicos: prego, espinho, por pancadas; Físicos: temperatura, pressão, eletricidade; Químicos: ácidos, soda cáustica; Biológicos: contato com animais, penetração de parasitas.
Feridas Ulcerativas: lesões escavadas, circunscritas, com profundidade variável, podendo atingir desde camadas superficiais da pele até músculos. As úlceras são classificadas conforme as camadas de tecido atingido, conforme apresentado abaixo:
Estágio I: pele avermelhada, não rompida, mácula eritematosa bem delimitada, atingindo epiderme.

Estágio II: pequenas erosões na epiderme ou ulcerações na derme. Apresenta-se normalmente com abrasão ou bolha.

Estágio III: afeta derme e tecido subcutâneo.
Estágio IV: perda total da pele atingindo músculos, tendões e exposição óssea. 


Tempo de cicatrização
A ferida é aguda quando há ruptura da vascularização com desencadeamento imediato do processo de hemostasia. Na reação inflamatória aguda, as modificações anatômicas dominantes são vasculares e exsudativas, e podem determinar manifestações localizadas no ponto de agressão ou ser acompanhada de modificações sistêmicas. A ferida é crônica quando há desvio na seqüência do processo cicatricial fisiológico. É caracterizada por respostas mais proliferativa (fibroblásticas) do que exsudativa. A inflamação crônica pode resultar da perpetuação de um processo agudo, ou começar insidiosamente e evoluir com resposta muito diferente das manifestações clássicas da inflamação aguda.
 Conteúdo bacteriano
Quanto ao conteúdo bacteriano a ferida pode ser subdivida em: Limpa: lesão feita em condições assépticas e isenta de microrganismos; Limpa contaminada: lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa; Contaminada: lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso local; Infectada: presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos, podendo haver pus; Odor: o odor é proveniente de produtos aromáticos produzido por bactérias e tecidos em decomposição. O sentido do olfato pode auxiliar no diagnóstico de infecções (microorganismos) na ferida.



Presença de transudato e exsudato
O transudato é uma substância altamente fluida que passa através dos vasos e com baixíssimo conteúdo de proteínas, células e derivados celulares. O exsudato é um material fluido, composto por células que escapam de um vaso sanguíneo e se depositam nos tecidos ou nas superfícies teciduais, usualmente como resultado de um processo inflamatório. O exsudato é caracterizado por um alto conteúdo de proteínas, células e materiais sólidos derivados das células. Os exsudatos das reações inflamatórias variam no conteúdo de líquido, proteínas plasmáticas e células. A natureza exata do exsudato é amplamente ditada pela gravidade da reação e sua causa específica.   A coloração do exsudato depende do tipo de exsudato e pode ser característica do pigmento específico de algumas bactérias. Existem diversas colorações, sendo as mais freqüentes as esbranquiçadas, as amareladas, as avermelhadas, as esverdeadas e as achocolatadas. 

 O exsudato seroso é caracterizado por uma extensa liberação de líquido, com baixo conteúdo protéico, que conforme o local da agressão origina-se de soro sanguíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais. Esse tipo de exsudato inflamatório é observado precocemente nas fases de desenvolvimento da maioria das reações inflamatórias agudas, encontrada nos estágios da infecção bacteriana. 

 O exsudato sanguinolento é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou de hemácias. Não é uma forma distinta de exsudação, é quase sempre, um exsudato fibrinoso ou supurativo, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemácias.
O exsudato purulento é um líquido composto por células e proteínas, produzida por um processo inflamatório asséptico ou séptico. Alguns microrganismos (estafilococos, pneumococos, meningococos, gonococos, coliformes e algumas amostras não hemolíticas dos estreptococos) produzem de forma característica, supuração local e por isso são chamados de bactérias piogênicas (produtoras de pus). Exsudato fibrinoso é o extravasamento de grande quantidade de proteínas plasmáticas, incluindo o fibrinogênio, e a participação de grandes massas de fibrina. 


Morfologia
Descreve a localização, dimensões, número e profundidade das feridas. Quanto à localização: as feridas ulcerativas freqüentemente acometem usuários que apresentam dificuldades de deambulação. Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos sentados: Tuberosidades isquiáticas; Espinha dorsal torácica  Pés; Calcanhares.
- Áreas de risco para pessoas que passam longos períodos acamados: Região sacrococcígea; Região trocantérica, isquiática espinha ilíaca; Joelhos (face anterior, medial e lateral); Tornozelos; Calcanhares; Cotovelos; Espinha dorsal; Cabeça (região occipital e orelhas).

Quanto às dimensões: Extensão – área = cm². Pequena: menor que 50 cm²; Média: maior que 50 cm² e menor que 150 cm²; Grande: maior que 150 cm² e menor que 250 cm²;
ü Extensa: maior que 250 cm² .

Quanto ao número: existindo mais de uma ferida no mesmo membro ou na mesma área corporal, com uma distância mínima entre elas de 2 cm, far-se-á a somatória de cada uma.
Quanto à profundidade: Feridas planas ou superficiais: envolvem a epiderme, derme e tecido subcutâneo; 
Feridas profundas: envolvem tecidos moles profundos, tais como músculos e fáscia; Feridas cavitárias: caracterizam-se por perda de tecido e formação de uma avidade com envolvimento de órgãos ou espaços. Podem cser traumáticas, infecciosas, por pressão ou complicações pós-cirúrgica. 
Característica do leito da ferida
São divididos em tecidos viáveis e inviáveis. Os tecidos viáveis compreendem: Granulação: de aspecto vermelho vivo, brilhante, úmido, ricamente vascularizado; Epitelização: revestimento novo, rosado e frágil.


Os tecidos inviáveis compreendem:
· Necrose de coagulação: (escara) caracterizada pela presença de crosta preta e/ ou bem escura;
· Necrose de liquefação: (amolecida) caracterizada pelo tecido amarelo/ esverdeado e/ ou quando a lesão apresentar infecção e/ ou presença de secreção purulenta;
· Desvitalizado ou Fibrinoso: tecido de coloração amarela ou branca, que adere ao leito da ferida e se apresenta como cordões ou crostas grossas, podendo ainda ser mucinoso. 


CICATRIZAÇÃO DA FERIDA
A cicatrização é um processo fisiológico dinâmico que busca restaurar a continuidade dos tecidos. Devemos conhecer a fisiopatologia da cicatrização, entender os fatores que podem acelerá-la ou retardá-la, para atuar de forma a favorecer o processo cicatricial.

 Fases da cicatrização
É importante sabermos reconhecer as fases da cicatrização para que possamos implementar o cuidado correto com a ferida. Ocorre por regeneração das células epiteliais na superfície da ferida, em decorrência da perda da inibição de contato e da migração de células epidérmicas em direção a superfície. Fase de inflamação ou exsudativa: a primeira fase de hemostasia e inflamação iniciam-se com a ruptura de vasos sanguíneos e o extravasamento de sangue. A lesão de vasos sanguíneos é seguida rapidamente pela ativação da agregação plaquetária e da cascata de coagulação, resultando na formação de moléculas insolúveis de fibrina e hemostasia. Durante este processo ocorre o recrutamento de macrófagos e neutrófilos, ou seja, ocorre reação completa do tecido conjuntivo vascularizado em resposta à agressão do tecido, cujo objetivo é interromper a causa inicial (dor, calor rubor e edema).

Fase proliferativa (granulação e reepitelização): caracteriza-se pela neovascularização e proliferação de fibroblastos, com formação de tecido róseo, mole e granular na superfície da ferida (3 a 4 dias). Contudo, a formação do tecido de granulação é estimulada por níveis baixos de bactérias na ferida, mas é inibida quando o nível de contaminação é elevado.
Fase de Maturação ou remodelagem do colágeno: é a fase final de cicatrização de uma ferida que se caracteriza pela redução e pelo fortalecimento da cicatriz. Durante esta fase, os fibroblastos deixam o local da ferida, a vascularização é reduzida, a cicatriz se contrai e torna-se pálida e a cicatriz madura se forma (de 3 semanas a 1 ano a mais). O tecido cicatricial sempre vai ser menos elástico do que a pele circundante.


Tipos de cicatrização
As feridas são classificadas pela forma como se fecham. Uma ferida pode se fechar por intenção primária, secundária ou terciária 1ª intenção ou primária: a cicatrização primária envolve a reepitelização, na qual a camada externa da pele cresce fechada. As células crescem a partir das margens da ferida e de fora das células epiteliais alinhadas aos folículos
e ás glândulas sudoríparas. As feridas que cicatrizam por primeira intenção são, mais comumente, feridas superficiais, agudas, que não tem perda de tecido e resultam em queimaduras de primeiro grau e cirúrgicas em cicatriz mínima, por exemplo. Levam de 4 a 14 dias para fechar.


Cicatrização  de 2ª intenção ou secundária: é uma ferida que envolve algum grau de perda de tecido. Podem envolver o tecido subcutâneo, o músculo, e possivelmente, o osso. As bordas dessa ferida não podem ser aproximadas, geralmente são feridas crônicas como as úlceras. Existe um aumento do risco de infecção e demora à cicatrização que é de dentro para fora. Resultam em formação de cicatriz e têm maior índice de complicações do que as feridas que se cicatrizam por primeira intenção.

 3ª intenção ou terciária: Ocorre quando intencionalmente a ferida é mantida aberta para permitir a diminuição ou redução de edema ou infecção ou para permitir a remoção de algum exsudato através de drenagem como, por exemplo, feridas cirúrgicas, abertas e infectadas, com drenos. Essas feridas cicatrizam por 3ª intenção ou 1ª intenção tardia.

Fatores que interferem no processo de cicatrização
O processo de cicatrização pode ser afetado por fatores locais e sistêmicos e também por tratamento tópico inadequado. Fatores locais: Localização e infecção local (bacteriana) e profundidade da ferida; edema, grau de contaminação e presença de secreções; trauma, ambiente seco, corpo estranho, hematoma e necrose tecidual; Fatores sistêmicos: fatores relacionados ao cliente como idade, faixa etária, nutrição, doenças crônicas associadas, insuficiências vasculares úlceras, uso de medicamentos sistêmicos (antiinflamatórios, antibióticos, esteróides e agentes quimioterápicos); Tratamento tópico inadequado: a utilização de sabão tensoativo na lesão cutânea aberta pode ter ação citolítica, afetando a permeabilidade da membrana celular. A utilização de soluções anti-sépticas também pode ter ação citolítica. Quanto maior for à concentração do produto maior será sua citotoxicidade, afetando o processo cicatricial. Essa solução em contato com secreções da ferida tem a sua ação comprometida.

Fonte: http://bapbaptista.com.br/feridasLeila.pdf