ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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domingo, 6 de janeiro de 2013

DOENÇA DE PARKINSON


O QUE É A DOENÇA?
A doença de Parkinson foi inicialmente descrita por James Parkinson em 1817, em um trabalho denominado “An Essay on the Shaking Palsy”, e que posteriormente, em sua homenagem, seu nome foi dado à doença. Não é considerada uma simples entidade, mas um complexo de sintomas, caracterizados por uma síndrome parkinsoniana resultante da deficiência do sistema dopaminérgico nigroestriatal que é um conjunto de células responsáveis pelos movimentos. A síndrome parkinsoniana ou parkinsonismo se define pela presença de quatro sinais cardinais: tremor de repouso, rigidez, lentificação dos movimentos e alteração do equilíbrio. São necessários pelo menos dois sinais para se diagnosticar uma síndrome parkinsoniana.

EPIDEMIOLOGIA 
A doença de Parkinson é uma das doenças neurológicas mais comuns dos dias de hoje. Estudos estatísticos quanto à prevalência, que é o total de casos em uma população em um determinado período mostram que existem cerca de 180 a 250 doentes por 100.000 habitantes. Quanto à incidência, que é número de casos novos de uma doença dentro de um período, estima-se em 100 a 200 casos por cada 100.000 habitantes. Com o aumento da idade acomete cerca de 1-3% da população acima dos 65 anos. No Brasil existem poucas estatísticas. Um estudo epidemiológico realizado na cidade de Bambuí em Minas Gerais encontrou uma prevalência de 3,3% em pessoas com idade acima de 65 anos. A doença de Parkinson está presente em todas as regiões do planeta, acomete homens e mulheres e atinge todas as raças e todas as classes sócio-econômicas. Os sintomas geralmente se iniciam após os 50 anos, com média aos 50 anos. Algumas pessoas podem iniciar os sintomas antes dos 40 anos e então chamamos de doença de Parkinson de início precoce.

O QUE CAUSA A DOENÇA DE PARKINSON? 
Dentre as doenças que podem se manifestar como parkinsonismo (tremor, rigidez, bradicinesia e alteração do equilíbrio) a doença de Parkinson é a mais comum. Outras causas são:
  • Medicamentoso (vertigens, doenças psiquiátricas)
  • Intoxicações (monóxido de carbono, manganês)
  • Problemas circulatórios cerebrais
  • Lesões traumáticas cerebrais
  • Outras doenças degenerativas: Parkinson atípico
Os sintomas ocorrem devido a uma degeneração de neurônios que contém dopamina. A dopamina é um neurotransmissor (substancia química) e é responsável por transmitir mensagens entre células nervosas. A redução da dopamina ocorre em uma região dentro do sistema nervoso central que é denominada parte compacta da substância negra localizada no mesencéfalo. A dopamina é enviada para outra região do cérebro que se chama corpo estriado, formando a via nigroestriatal. A dopamina é responsável pela realização dos movimentos voluntários automáticos, ou seja, são movimentos que não pensamos para realizar e uma vez estando a dopamina diminuída, os movimentos se tornam difíceis de serem realizados. A depleção das células dopaminérgicas precede por muitos anos o aparecimento dos sintomas. Para que estes se manifestem, é necessário que cerca de 70 – 80 % do sistema dopaminérgico nigro estriatal esteja lesado. Outras regiões do cérebro também estão acometidas e também outras substâncias e que são responsáveis pelas alterações denominadas não motoras que também acontecem na doença. A causa desta degeneração das células dopaminérgicas ainda é desconhecida. Com o envelhecimento existe uma perda destas células nervosas, de uma maneira menos lenta do que ocorre na Doença de Parkinson. Muitas pesquisas têm sido feitas e acreditamos que vários fatores estão envolvidos como fatores ambientais, genéticos. Apesar de existirem formas hereditárias da doença de Parkinson, cerca de 20%, especialmente em casos de início mais jovem, a genética não explica a maioria dos casos .


SINTOMAS 

As manifestações clínicas motoras se caracterizam por tremor, rigidez, bradicinesia e alteração do equilíbrio. O início dos sintomas é unilateral nos primeiros anos e o quadro é lento e gradual.
Alguns sintomas podem aparecer antes das manifestações motoras como a diminuição do olfato, sintomas depressivos, alterações do sono, constipação intestinal.
O tremor aparece em cerca de 70% dos pacientes como sintoma inicial afetando principalmente as mãos, mas pode ocorrer nas pernas, queixo. E ocorre principalmente quando a pessoa está em repouso e relaxada e melhora com os movimentos. Pode piorar com ansiedade e cansaço fadiga e desaparece durante o sono.
A rigidez é manifestada por um enrijecimento muscular sendo mais proeminente nas grandes juntas, e envolve todos os músculos. Pode ser constante ou apresentar o sinal da roda denteada, como se estivéssemos lidando com uma engrenagem. A bradicinesia significa que os movimentos estão lentos, dificuldade em realizá-los podendo ser interrompidos ou realizados incompletamente. Isto é principalmente observado quando realiza movimentos com as mãos, pés, levantarem-se de uma cadeira, andar, mudar de posição como, por exemplo, se virar na cama. Outros movimentos finos com as mãos se tornam difíceis como abotoar, calçar sapatos. A letra se torna menor (micrografia). A própria rigidez também contribui para que os movimentos sejam lentos. A bradicinesia não é somente motora, mas também mental, ou seja, há uma lentidão para pensar, dar uma resposta verbal. Existe diminuição da expressão da face, tendência à abertura da boca, diminuição do piscamento. Os familiares geralmente é quem percebem.
A postura apresenta tendência de flexão da cabeça e tronco para frente, diminuição dos movimentos dos braços durante o caminhar, como se estes estivessem grudados no corpo. À medida que a doença progride os braços e as pernas também vão tendendo a ficar dobrados. Passa a acontecer a dificuldade de equilíbrio. A marcha se torna lenta, com passos curtos; algumas vezes arrasta um ou ambos os pés e dificuldade ao se virar. Pode acontecer algumas vezes de sentir como se o pé estivesse colado no chão. A fala vai se tornando mais lenta e o tom de voz diminui. Outros sinais chamados não motores são seborréia (excesso da camada de gordura sobre a pele), sudorese excessiva na face, tontura, alteração de memória, depressão, insônia, hipotensão postural, ansiedade, dificuldade para engolir, aumento da saliva, dores, cansaço e perda de peso. Embora seja uma doença progressiva, o curso e prognóstico não são necessariamente iguais para todos os doentes.

DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é realizado baseado nos achados clínicos. Exames subsidiários geralmente são realizados quando existem suspeitas de outras causas.

TRATAMENTO

Não existe ainda cura da Doença de Parkinson, porém existe o tratamento para aliviar os sintomas e proporcionar uma melhor qualidade de vida. Podemos utilizar as seguintes medidas no tratamento da doença de Parkinson: medicamentoso, fisioterapia, fonoterapia, apoio psicológico, cirúrgico, orientação nutricional e participação de atividades sociais O tratamento farmacológico é baseado na fisiopatologia e os seguintes medicamentos podem ser utilizados são: levodopa, agonistas dopaminérgicos, inibidores da enzima MAO-B, amantadina.
A medicação a ser utilizada no tratamento vai depender dos sintomas, da idade, da atividade que você realiza. Geralmente se inicia com uma medicação e durante as avaliações dependendo do efeito ou de reações indesejadas pode ser modificado ou acrescentado mais algum medicamento. Em alguns casos o tratamento cirúrgico é indicado, mas isto também vai depender de vários fatores que são levados em conta. O tratamento cirúrgico pode ser feito de duas maneiras: uma é o que chamamos estereotaxia, que é feita através de uma lesão microscópica em uma região do cérebro para alívio dos sintomas. Outro procedimento é chamado estimulação cerebral profunda que se faz através da colocação de eletrodos que vão emitir sinais elétricos para a região do cérebro responsável pelo controle dos sintomas motores e isto ajuda aquela região funcionar melhor. Além disto, é importante a realização de exercícios com orientação de um profissional fisioterapeuta. Ele vai lhe ensinar os exercícios mais adequados para o seu problema. O auxílio de um profissional fonoaudiólogo é importante se começam a ocorrer alteração da voz e dificuldade para engolir. A dieta deve ser saudável e constar de todos os elementos como frutas, vegetais, carnes, cereais, massas em quantidades equilibradas. Se você tiver alguma restrição devido a alguma outra doença deve sempre comunicar o seu medico. Existem algumas orientações em relação à alimentação e a tomada de alguns medicamentos, como por exemplo, a levodopa que dever ser sempre ingerida longe do horário das refeições. Se você se sentir triste ou deprimido comunique isto ao seu médico, pois ele poderá medicá-lo adequadamente ou encaminhá-lo a um profissional da área. O tratamento não é completo sem o apoio da família. A família tem um papel fundamental na vida de um paciente com Doença de Parkinson no sentido de sempre apoiá-lo e ampará-lo nos momentos difíceis e também estimulá-lo para que participe de atividades sociais.

TRANSTORNOS COGNITIVOS E DEMÊNCIA NA DOENÇA DE PARKINSON 

Uma das alterações não-motoras mais comuns na doença de Parkinson (DP) é a demência. Mas, não fiquem preocupados, porque tudo que é feito na nossa vida tem um lado bom e um lado ruim. A medicina tem remédios e médicos especialistas, neurologistas, que sabem como fazer diagnóstico precoce e iniciar tratamento correto, seguro e, além do mais, saber como gerenciar os remédios durante a evolução da doença, para dar mais alívio ao paciente e a sua família.
A DP é uma desordem degenerativa do cérebro, progressiva que atinge pessoas com idades, principalmente entre 60 a 90 anos. A DP é uma doença cosmopolita, que afeta mais os homens do que as mulheres em uma proporção de 3:2. Apesar de ter tratamento, a DP ainda não tem cura, mas é possível prolongar a vida do paciente com uma qualidade de vida razoavelmente boa, desde que haja diagnóstico precoce e acompanhamento por profissionais experientes. Isso compreende uma equipe multidisciplinar, onde o neurologista trabalha com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, nutricionista, dentista, professor de trabalhos manuais que envolva arte e o mais importante profissional não-médico, a família.
A DP é constituída por quatro sintomas capitais: tremor, rigidez, bradcinesia e instabilidade postural. O tremor caracteriza-se por aparecer em repouso clínico, ou seja, quando o paciente está com o braço apoiado em seu colo e distraído, por exemplo, assistindo TV. Mas, quando o paciente movimenta seu braço para pegar um objeto, por vontade própria, o tremor diminui ou desaparece. A rigidez que aparece na DP mostra uma musculatura rígida e dura, dificultando os movimentos nas atividades de vida diária. A bradcinesia é outro sintoma que se caracteriza pela lentidão de movimentos quando o paciente levanta de uma cadeira, principalmente baixa, veste uma camisa, às vezes pede ajuda para colocar a manga do lado esquerdo, se virar na cama à noite e usar as cobertas, para falar e pensar. O último sintoma encontrado na DP é a instabilidade postural que facilita o desequilíbrio com aparecimento de queda, dificuldade de andar em rua calçada com paralepípedos, subir e descer escadas, andar em ambientes com pouca luz, etc.
Em 1817, a DP foi descoberta pelo médico inglês James Parkinson, dando-lhe o nome de paralisia agitante: porque apesar de o paciente estar parado ele se mexe devido ao tremor. Na década de 1860, um médico francês, Jean Martin Charcot, descobre outras características na mesma doença e, ainda de forma empírica, inicia droga para seu tratamento, usando compostos de beladona. Na década de 1940, um grupo novo de drogas anticolinérgicas foi usado para tratamento da DP, principalmente para o tremor. Hoje, essas drogas são evitadas quando possível, devido ao seu risco de facilitar o desenvolvimento de demência. Mas, a droga mais importante para o tratamento da DP foi descoberta na década de 1960, chamada de levodopa, a qual até a presente data ainda é o carro chefe do tratamento da DP. Assim, os sintomas motores da DP são tratados até o presente, aliviando o sofrimento do paciente e da família.
Muitos anos se passaram para que a ciência tomasse conhecimento de que a DP também apresenta sintomas e sinais não-motores. Dentre os sintomas que aparecem antes ou durante aos motores, surgem as alterações cognitivas e posterior demência associada à DP. Não significa que todas as pessoas que têm DP desenvolverão demência, mas aquelas que começam a DP após os 65 anos de idade são as mais tendenciosas a tê-la. Acredita-se que o percentual de demência após os 65 anos de idade pode chegar até 80%. Entretanto, em toda a extensão da doença o índice é de cerca de 40%. Mas, é preciso bom senso para diagnosticar uma demência associada à DP, demência é uma síndrome e não tem como prová-la com exame complementar.
Deve ser levado em consideração o que pode ser chamado de demência, na maioria das vezes, os pacientes têm apenas sintomas cognitivos que ainda não caracterizam uma demência. Existem duas formas clínicas clássicas de tipos de sintomas que podem evoluir para demência: síndrome disexecutiva e a amnéstica.
1. Ao primeiro grupo estão os pacientes com alterações nas funções executivas, mimetizando uma síndrome de Lewy (uma doença parecida com a doença de Alzheimer). Isso significa que existem muitas vezes antes de começarem os sintomas motores os seguintes sintomas: 1. Dificuldade do paciente de formular um conceito sobre algo que lhe seja dito; 2. Desatenção, principalmente visual, na organização de suas atividades de vida diária (o paciente tem tendência à atenção concreta); 3. Falta de planejamento para organizar uma estratégia mental ou física; 4. Problemas com a sequência, principalmente para realizar alternâncias.
Associados ao primeiro grupo estão os sintomas visoespaciais, originados nos lobos parietais. Embora o paciente tenha visão normal, ele não organiza as imagens no espaço de acordo com o que está vendo, deixando de realizar uma série de estímulos por não percebê-los. Os transtornos cognitivos que estão conduzindo o paciente para demência devem interferir nas atividades de vida diária, independentes dos sintomas motores da DP.
2. Ao segundo grupo clínico são os sintomas relacionados com a linguagem. Aqui temos que fazer uma divisão entre linguagem e fala. A linguagem caracteriza-se por transtorno no pensamento do que é compreendido e falado. A fala apresenta problemas em quatro setores: 1. Volume da fala do paciente pode ser hipofônica, sussurrante e afônico; 2. Ritmo da fala contém hesitação, pausas inadequadas, taquifemia e palilalia; 3. Melodia da fala possui voz monótona, apagada, aprosódica e sem inflexão; e 4, Articulação das palavras, apresenta articulação imprecisa e disártria hipocinética. A parte da fala surge em paciente com DP sem necessariamente está com demência, mas os transtornos da linguagem aparecem com a demência.
Os problemas com a linguagem são parecidos com aqueles vistos na doença de Alzheimer, embora não tenha a mesma intensidade. Dois componentes fazem parte da síndrome: fluência e anomia. A fluência pode ser verbal e semântica. A fluência verbal é mais prejudicada na DP do que a fluência semântica. Na fluência verbal, o paciente tem grande dificuldade de dizer palavras começadas por uma letra durante 180 segundos. A fluência semântica o paciente diz nomes de animais começados por qualquer letra durante 180 segundos.
A perda de memória recente ocorre pelo fato de o paciente não evocar o que lhe foi informado, mas que pode ser evocado por meio de uma pista semântica. O paciente percebe o estímulo visual ou auditivo, registra esse estímulo no seu cérebro, mas quando é para evocar ele não lembra, a não ser por meio de uma pista. Isso acontece na fase inicial da síndrome amnéstica. O outro componente é a anomia ou a incapacidade de dizer o nome do objeto que é visto. A anomia acontece durante a fala espontânea ou elaborada após uma pergunta, mas pode ser menos visto na linguagem automática. Esses sintomas não melhoram com levodopa, mas podem melhorar com substâncias que pertencem a um grupo chamado de anticolinesterásicos.
Cada caso de DP, associado aos problemas cognitivos e a demência, evolui de uma forma diferente tanto na intensidade como na sua forma clínica. As variações ocorridas no comportamento e na cognição podem melhorar pela ajuda de medicamentos e, principalmente, pelo equilíbrio da dinâmica familiar. O apoio da família é fundamental para um desenrolar equilibrado, quando a família aceita a DP no seu ente querido, esse comportamento transforma-se em um ato de amor. Os pais sempre foram exemplos de responsabilidade e de autoridade dentro do seio familiar, os baluartes na formação e na construção da estrutura da família, agora têm seus papeis invertidos e dependentes de filhos, netos, irmãos, etc. Para os filhos e cônjuges a inversão de papeis é uma tarefa muito difícil. Primeiro pelo choque afetivo e segundo pela mudança causada na vida de todos que habitam o mesmo lar.
Nessa situação, se faz necessário a orientação de um psicólogo, experiente no assunto, para ajudar os familiares a lidar com os conflitos emocionais. A instalação das dificuldades oferecidas pelo paciente implica na mudança de valores e atribuições para outros. A inversão de responsabilidades dos demais contribui para aflorar todos os tipos de medo, os quais se projetam na outra pessoa como dor, ansiedade, tristeza, constrangimento, angústia, amarguras, etc. Algumas pessoas reagem se distanciando do problema com justificativas, enquanto outras se aproximam do problema amenizando as suas culpas. As reações de cada pessoa geralmente estão vinculadas a história de vida de cada uma, e para elas, o que elas acreditam existe.

TRATAMENTO GRATUITO
O Ministério da Saúde através de suas políticas de saúde disponibiliza no Sistema Único de Saúde (SUS) medicamentos para a Doença de Parkinson. Estes medicamentos estão divididos em 2 grupos. O primeiro grupo são medicamentos disponibilizados pelas Farmácias de Alto Custo das Secretarias Estaduais de Saúde sendo eles:
  • Amantadina 100 mg
  • Bromocriptina 2,5 mg e 5 mg
  • Cabergolina 0,5 mg
  • Entacapona 200 mg
  • Pramipexol 0,125 mg, 0,25 mg e 1 mg
  • Selegilina 5 mg e 10 mg
  • Tolcapona 100 mg
O segundo grupo de medicamentos é disponibilizado através dos postos municipais de saúde, sendo eles:
  • Biperideno 2 mg
  • Biperideno 4 mg
  • Levodopa + benserazida 200/50 mg
  • Levodopa + benserazida 100/25 mg
  • Levodopa + carbidopa 250/25 mg
  • Levodopa + carbidopa 200/50 mg
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  • Fonte: www.vivabemcomparkinson.com.b