AVALIAÇÃO PRÉ-CONCEPCIONAL

Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil. Ainda não podemos esperar, por parte das mulheres, expressiva porcentagem de procura espontânea para essa atividade. Mas, enquanto profissionais de saúde, podemos motivá-las para essa avaliação em momentos distintos de educação em saúde, em consultas médicas, ou de enfermagem, não esquecendo de motivar especialmente as adolescentes. Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas, embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento deve-se à falta de orientação ou de oportunidade para a aquisição de um método anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes. Faz-se necessário, portanto, a implementação da atenção em planejamento familiar, num contexto de escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez e do HIV e outras DST), nas consultas médicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerpério e nas atividades de vacinação. A regulamentação do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei
n.º 9.263/96, foi conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito à afirmação dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida Lei, o planejamento familiar é entendido ... como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação, ou aumento da prole pela mulher, pelo homem, ou pelo casal (art. 2º). A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade materna e infantil, pois:
• Diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados;
• Diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária;
• Diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a
outros métodos anticoncepcionais;
• Aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir
a freqüência de bebês de baixo peso e para que os bebês sejam
adequadamente amamentados;
• Possibilita a prevenção e/ou postergação de gravidez em mulheres
adolescentes ou com patologias crônicas, tais como diabetes, cardiopatias,

hipertensão, portadoras do HIV, entre outras.
Entende-se por avaliação pré-concepcional a consulta que o casal faz antes de uma gravidez, objetivando identificar fatores de risco ou doenças que possam alterar a evolução normal de uma futura gestação. Constitui, assim, instrumento importante na melhoria dos índices de morbidade e mortalidade materna e infantil. Ainda não podemos esperar, por parte das mulheres, expressiva porcentagem de procura espontânea para essa atividade. Mas, enquanto profissionais de saúde, podemos motivá-las para essa avaliação em momentos distintos de educação em saúde, em consultas médicas, ou de enfermagem, não esquecendo de motivar especialmente as adolescentes. Sabe-se que pelo menos metade das gestações não são inicialmente planejadas, embora possam ser desejadas. Entretanto, em muitas ocasiões, o não planejamento deve-se à falta de orientação ou de oportunidade para a aquisição de um método anticoncepcional, e isso ocorre comumente com as adolescentes. Faz-se necessário, portanto, a implementação da atenção em planejamento familiar, num contexto de escolha livre e informada, com incentivo à dupla proteção (prevenção da gravidez e do HIV e outras DST), nas consultas médicas e de enfermagem, nas visitas domiciliares, durante as consultas de puericultura, puerpério e nas atividades de vacinação. A regulamentação do planejamento familiar no Brasil, por meio da Lei
n.º 9.263/96, foi conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito à afirmação dos direitos reprodutivos. Conforme consta na referida Lei, o planejamento familiar é entendido ... como o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação, ou aumento da prole pela mulher, pelo homem, ou pelo casal (art. 2º). A atenção em planejamento familiar contribui para a redução da morbimortalidade
materna e infantil, pois:
• Diminui o número de gestações não desejadas e de abortamentos provocados;
• Diminui o número de cesáreas realizadas para fazer a ligadura tubária;
• Diminui o número de ligaduras tubárias por falta de opção e de acesso a
outros métodos anticoncepcionais;
• Aumenta o intervalo entre as gestações, contribuindo para diminuir
a freqüência de bebês de baixo peso e para que os bebês sejam
adequadamente amamentados;
• Possibilita a prevenção e/ou postergação de gravidez em mulheres
adolescentes ou com patologias crônicas, tais como diabetes, cardiopatias,
hipertensão, portadoras do HIV, entre outras.
É importante, também, a avaliação pré-concepcional do parceiro, incluindo a
testagem para sífilis e HIV/Aids.
A avaliação pré-concepcional tem-se mostrado altamente eficaz quando existem
doenças crônicas, tais como:
• Diabetes mellitus: o controle estrito da glicemia prévio à gestação e
durante esta, tanto no diabetes pré-gravídico como no gestacional, bem
como a substituição do hipoglicemiante oral por insulina, associado ao
acompanhamento nutricional e dietético, têm reduzido significativamente
o risco de macrossomia e malformação fetal, de abortamentos e mortes
perinatais. Um controle mais adequado do diabetes durante a gestação,
comprovadamente, leva a melhores resultados maternos e perinatais;
• Hipertensão arterial crônica: a adequação de drogas, o acompanhamento
nutricional e dietético e a avaliação do comprometimento cardíaco e renal são
medidas importantes para se estabelecer prognóstico em gestação futura;
• Epilepsia: a orientação, conjunta com neurologista, para o uso de
monoterapia e de droga com menor potencial teratogênico, por exemplo, a
carbamazepina, tem mostrado melhores resultados perinatais. A orientação
para o uso de ácido fólico prévio à concepção também tem-se correlacionado
à redução no risco de malformação fetal, porque, nesse grupo de mulheres,
a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato;
• Infecções pelo HIV: o controle pré-concepcional no casal portador do HIV
pressupõe a recuperação dos níveis de linfócitos T-CD4+ (parâmetro de
avaliação de imunidade) e a redução da carga viral de HIV circulante para
níveis indetectáveis. Esses cuidados, acrescidos das técnicas de assistência
preconizadas para a concepção em casais HIV+ (soroconcordantes ou
sorodiscordantes) e das ações para a prevenção vertical durante toda a
gravidez, no parto e no pós-parto, incluindo o uso de anti-retrovirais na
gestação, uso de AZT no parto e para o recém-nascido exposto e a inibição
da lactação, permitem circunstâncias de risco reduzido para a mulher e
para a criança;
• Além de outras situações, como anemias, carcinomas de colo uterino e
de mama.
Alguns dos pontos discutidos aqui também aplicam-se ao puerpério imediato,
para aquelas mulheres que não tiveram oportunidade de realizar o controle prégestacional,
o que é muito comum na adolescência. Esses conhecimentos lhes serão
úteis em gestações futuras, embora sempre deva ser estimulada a realização de
consulta com a equipe de saúde antes de uma próxima gravidez;
fonte

PRINCÍPIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATENÇÃO OBSTÉTRICA E NEONATAL

A atenção obstétrica e neonatal deve ter como características essenciais a qualidade e a humanização. É dever dos serviços e profissionais de saúde acolher com dignidade a mulher e o recém-nascido, enfocando-os como sujeitos de direitos. Considerar o outro como sujeito e não como objeto passivo da nossa atenção é a base que sustenta o processo de humanização. Entende-se por humanização: a valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde – usuários(as), trabalhadores(as) e gestores(as); fomento da autonomia e protagonismo desses sujeitos; a co-responsabilidade entre eles; o estabelecimento de vínculos solidários e de participação coletiva no processo de gestão; identificação das necessidades sociais de saúde; mudança nos modelos de atenção e gestão; compromisso com a ambiência, melhoria das condições de trabalho e de atendimento. A atenção com qualidade e humanizada depende da provisão dos recursos necessários, da organização de rotinas com procedimentos comprovadamente benéficos,

evitando-se intervenções desnecessárias, e do estabelecimento de relações baseadas em
princípios éticos, garantindo-se privacidade e autonomia e compartilhando-se com a mulher

e sua família as decisões sobre as condutas a serem adotadas.

Estados e municípios necessitam dispor de uma rede de serviços organizada para
a atenção obstétrica e neonatal, com mecanismos estabelecidos de referência e contrareferência,

considerando os seguintes critérios:

• V inculação de unidades que prestam atenção pré-natal às maternidades/
hospitais, conforme definição do gestor local;
• Garantia dos recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários
à atenção pré-natal, assistência ao parto e ao recém-nascido e
atenção puerperal, com estabelecimento de critérios mínimos para o
funcionamento das maternidades e unidades de saúde;
• Captação precoce de gestantes na comunidade;
• Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os serviços de
saúde;
• Garantia da realização dos exames complementares necessários;
• Garantia de atendimento a todas as parturientes e recém-nascidos que
procurem os serviços de saúde e garantia de internamento, sempre que
necessário;
• Garantia de acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no

pós-parto;
• Incentivo ao parto normal e à redução da cesárea desnecessária;
• Vinculação à Central de Regulação Obstétrica e Neonatal, de modo a
garantir a internação da parturiente e do recém-nascido nos casos de
demanda excedente;
• Transferência da gestante e/ou do neonato em transporte adequado,
mediante vaga assegurada em outra unidade, quando necessário (SAMU);
• Garantia de atendimento das intercorrências obstétricas e neonatais;
• Atenção à mulher no puerpério e ao recém-nascido.
A ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
O principal objetivo da atenção pré-natal e puerperal é acolher a mulher desde
o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança
saudável e a garantia do bem-estar materno e neonatal.
Uma atenção pré-natal e puerperal qualificada e humanizada se dá por
meio da incorporação de condutas acolhedoras e sem intervenções desnecessárias;
do fácil acesso a serviços de saúde de qualidade, com ações que integrem todos
os níveis da atenção: promoção, prevenção e assistência à saúde da gestante
e do recém-nascido, desde o atendimento ambulatorial básico ao atendimento
hospitalar para alto risco.
Estados e municípios, por meio das unidades integrantes de seu sistema de
saúde, devem garantir atenção pré-natal e puerperal realizada em conformidade com
os parâmetros estabelecidos a seguir:
1. Captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de prénatal
até 120 dias da gestação;
2. Realização de, no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente,
uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre
da gestação;
3. Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a atenção
pré-natal:
3.1 Escuta ativa da mulher e de seus(suas) acompanhantes, esclarecendo
dúvidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as
condutas a serem adotadas;
3.2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente,
com linguagem clara e compreensível, proporcionando respostas às
indagações da mulher ou da família e as informações necessárias;
3.3 Estímulo ao parto normal e resgate do parto como ato fisiológico;
3.4 Anamnese e exame clínico-obstétrico da gestante;
3.5 Exames laboratoriais:
• ABO-Rh, hemoglobina/hematócrito, na primeira consulta;
• Glicemia de jejum, um exame na primeira consulta e outro próximo à
30ª semana de gestação;
• VDRL, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª semana
de gestação;
• Urina tipo 1, um exame na primeira consulta e outro próximo à 30ª
semana de gestação;
• Testagem anti-HIV, com um exame na primeira consulta e outro próximo
à 30ª semana de gestação, sempre que possível;
• Sorologia para hepatite B (HBsAg), com um exame, de preferência,
próximo à 30ª semana de gestação, se disponível;
• Sorologia para toxoplasmose na primeira consulta, se disponível;
3.6 Imunização antitetânica: aplicação de vacina dupla tipo adulto até a dose
imunizante (segunda) do esquema recomendado ou dose de reforço em
gestantes com esquema vacinal completo há mais de 5 anos;
3.7 Avaliação do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio
do SISVAN;
3.8 Prevenção e tratamento dos distúrbios nutricionais;
3.9 Prevenção ou diagnóstico precoce do câncer de colo uterino e de mama;
3.10 Tratamento das intercorrências da gestação;
3.11 Classificação de risco gestacional e detecção de problemas, a serem
realizadas na primeira consulta e nas subseqüentes;
3.12 Atendimento às gestantes com problemas ou comorbidades, garantindo
vínculo e acesso à unidade de referência para atendimento ambulatorial
e/ou hospitalar especializado;
3.13 Registro em prontuário e cartão da gestante, inclusive registro
de intercorrências/urgências que requeiram avaliação hospitalar em
situações que não necessitem de internação.
4. Atenção à mulher e ao recém-nascido na primeira semana após o parto, com
realização das ações da “Primeira Semana de Saúde Integral” e da consulta
puerperal, até o 42º dia pós-parto.
MONITORAMENTO DA ATENÇÃO PRÉ-NATAL E PUERPERAL
Para que seja possível o monitoramento da atenção pré-natal e puerperal, de forma
organizada e estruturada, foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado,
SISPRENATAL – Sistema de Informação sobre o Programa de Humanização no Pré-Natal
e Nascimento – de uso obrigatório nas unidades de saúde e que possibilita a avaliação
da atenção a partir do acompanhamento de cada gestante.
A avaliação da atenção pré-natal e puerperal prevê a utilização de indicadores
de processo, de resultado e de impacto. O profissional de saúde, provedor da atenção
pré-natal e puerperal, deverá monitorar continuamente a atenção prestada por meio
dos indicadores do processo. A interpretação dos indicadores de processo do Programa
de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (PHPN) é importante instrumento para
organização da assistência.
O SISPRENATAL disponibiliza todos os indicadores de processo, por localidade e
período.
INDICADORES DE PROCESSO
• Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a
primeira consulta até o quarto mês, em relação à população-alvo (número
de gestantes existente ou estimado pelo número de nascidos vivos do
município);
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal;
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal e a consulta de puerpério;
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal e todos os exames básicos;
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos;
• Percentual de gestantes inscritas que receberam imunização antitetânica
(no mínimo duas doses durante o pré-natal ou dose de reforço em
mulheres já imunizadas, ou nenhuma dose nas mulheres com imunização
completa);
• Percentual de gestantes inscritas que realizaram, no mínimo, seis consultas
de pré-natal, a consulta de puerpério e todos os exames básicos, o teste
anti-HIV e a imunização antitetânica.
Outros indicadores devem ser acompanhados para análise mais ampla do
conjunto da atenção obstétrica.
INDICADORES DE RESULTADO
• Proporção de recém-nascidos vivos com baixo peso em relação ao total de
recém-nascidos vivos do município;
• Proporção de recém-nascidos vivos prematuros em relação ao total de recémnascidos
vivos do município.
INDICADORES DE IMPACTO

Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf