Abordagem Neurológica do Coma: Diagnóstico e Tratamento

Abordagem Neurológica do Coma: Diagnóstico e Tratamento

Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar: Guia de Medicina de Urgência Álvaro Nagib Atallah, Elisa Suemitsu Higa, Leonardo de Lucca Schiavon, Luciana Oba O. Kikuchi, Rodrigo Silva Cavallazzi - Barueri, SP - Manole, 2004

Introdução O coma representa clinicamente a ausência de qualquer reação psicologicamente compreensível a estímulos externos ou necessidade interna. É um estado de profundo comprometimento da mais complexa função neural: a consciência. A consciência apresenta dois aspectos fundamentais: o conteúdo e o nível de consciência, O conteúdo da consciência é representado pelas funções corticais, dependendo, portanto, do funcionamento os hemisférios cerebrais, Já o nível de consciência depende, além dos hemisférios cerebrais, do funcionamento de estruturas localizadas no tronco cerebral, que se sincronizam por meio de uma rede de núcleos e tratos conhecidos como sistema reticular ativador ascendente (SRAA). Este sistema é responsável por um conjunto mais primitivo de respostas que, através de núcleos talâmicos retransmissores, é projetado difusamente ao córtex cerebral, estimulando-o ou inibindo-o (em sistema de feedback) e promovendo os estados de vigília e sono. O termo vigília designa a integração cortical dos múltiplos estímulos sensoriais, permitindo uma compreensão significativa de si mesmo e do ambiente. Tendo em vista os aspectos anatômicos e fisiológicos citados, os distúrbios de consciência são decorrentes dos seguintes mecanismos: Disfunção bilateral difusa dos hemisférios cerebrais, levando ao comprometimento da vigília e com preservação do despertar. Disfunção do tronco cerebral com o conseqüente comprometimento do mecanismo de despertar. Disfunção cortical bilateral e do tronco cerebral As alterações da consciência constituem um continuum, variando desde o estado de alerta ao coma profundo, sendo caracterizados os seguintes estado: Confusão: estado caracterizado pela incapacidade da manutenção de um pensamento ou modo ação coerentes, com evidente distúrbio da atenção. Clinicamente, a confusão é evidente quando um paciente aparentemente desperto, é incapaz de responder a solicitações que necessitem de coerência. É comum em encefalopatias metabólicas. Delirium: estado confusional acrescido de hiperatividade autonômica, sendo caracterizado por desorientação, irritabilidade, alucinações visuais e agitação psicomotora além de sintomas disautonômicos como taquicardia sudorese, hipertensão e tremores. É comumente observado em distúrbios metabólicos ou tóxicos. Sonolência: estado de turvação da consciência no qual o paciente pode ser despertado prontamente, mediante estímulo verbal ou doloroso e suas respostas são coerentes. Estupor: caracteriza-se pelo despertar mediante estimulação mais vigorosa, mas as respostas aos comandos são lentas, inconsistentes e inadequadas. Obnubilação: nesta situação, observa-se a alternância entre períodos de sonolência com excitabilidade, irritabilidade e confusão. Estado vegetativo crônico ou persistente: caracterizado pela manutenção do ciclo sonovigília, mas sem atividade mental superior. Este conceito foi proposto por Plum e Jennet e engloba os dois quadros descritos a seguir. Mutismo acinético: neste estado é preservada a alternância do ciclo sono-vigília sem evidência de respostas que denotem atividade mental. Estado apático: descrito por Kretschmer, é clinicamente semelhante ao anterior e decorre de degeneração cortical difusa e bilateral, secundária a anoxia, trauma cranioencefálico ou infecção. A síndrome do cativeiro — também conhecida como síndrome pontina ventral (ou ventropontina) ou locked in, é o estado caracterizado por tetraplegia e lesão dos nervos cranianos baixos. Nesse estado, o paciente interage com o meio através de movimentos verticais do olhar e piscamento, não caracterizando, portanto, coma; entretanto, muitas vezes é confundido com esse estado. Além dos quadros anteriormente descritos, vale a pena ressaltar a ausência de respostas de natureza psicogênica, em que o paciente se encontra não-responsivo, apesar de estar acordado e com exame neurológico normal. Todavia, este diagnóstico sempre deve ser de exclusão e, quando possível, confirmado com eletroencefalograma. Etiologia e Diagnóstico As causas de comprometimento da consciência são múltiplas e podem ser primariamente neurológicas ou não. Neste capítulo, serão descritos apenas os mecanismos de comprometimento encefálico primário. Como já foi citado, o coma pode ser decorrente de lesões que comprometem os hemisférios cerebrais difusa e bilateralmente, ou que resultam em disfunção do tronco cerebral ou ainda da combinação destes mecanismos. Portanto, o coma pode ser decorrente de lesões expansivas supra e infratentoriais ou de distúrbios encefálicos difusos e metabólicos. Estas lesões estruturais são geralmente demonstráveis por exames de neuroimagem (tomografia de crânio e ressonância magnética de encéfalo) e podem ser divididas em quatro grupos: Lesões traumáticas: trauma cranioencefálico resultando em contusão, concussão, hemorragia subaracnóidea traumática, hematoma epidural e subdural. Doença cerebrovascular: lesões hemorrágicas ou isquêmicas. Infecções: de modo geral, causam comprometimento encefálico difuso, mas pode ocorrer comprometimento localizado, como nos abcessos. Neoplasias: tanto o acometimento cerebral primário como o secundário (metastático), bem como nas complicações neurológicas não-metastáticas (relacionadas ao tratamento e paraneoplásicas). O diagnóstico do coma representa um dos maiores desafios na prática médica, já que, em muitas situações, é necessário um diagnóstico rápido a fim de que possam ser instituídas as medidas necessárias. Freqüentemente, o paciente é admitido inconsciente no serviço de urgência. Ainda assim, as informações que puderem ser obtidas podem ser úteis (história de trauma atual ou anterior, doenças prévias, uso de medicamentos e/ou drogas ilícitas, distúrbios psiquiátricos). Ao exame físico inicial, devem ser avaliadas e mantidas a permeabilidade das vias aéreas superiores e as condições de circulação e ventilação. O exame neurológico no paciente comatoso deve ser minucioso e pode ser dividido em quatro partes principais: 1. Nível de consciência. 2. Exame dos nervos cranianos. 3. Exame motor. 4. Padrão respiratório. A Escala de Coma de Glasgow (ECG), que inicialmerite foi realizada para a avaliação de pacientes com trauma cranioencefálico é comumente utilizada para avaliação de pacientes comatosos, tendo limitações, especialmente em pacientes sob ventilação mecânica ESCALA DE COMA DE GLASGOW Pontuação Abertura ocular Espontânea 4 Ao comando verbal 3 Ao estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 Melhor resposta motora Obedece comandos 6 Localiza a dor 5 Retirada em flexão 4 Flexão anormal (decorticação) 3 Extensão anormal (descerebração) 2 Sem resposta 1 Melhor resposta verbal Fala e está orientado 5 Fala e está desorientado 4 Palavras inapropriadas 3 Emite sons incompreensíveis 2 Sem resposta 1 Na avaliação do estado de consciência, devem ser considerados os parâmetros citados no início deste capítulo, que permitirão estabelecer se há comprometimento do conteúdo e do nível de consciência. O exame dos nervos cranianos é de especial importância porque permite a avaliação do córtex cerebral e de estruturas do tronco encefálico. Com relação ao exame pupilar, devem ser pesquisados tamanho, forma e reatividade a estímulo luminoso. Vale ressaltar que os reflexos devem ser testados uni e bilateralmente e que os distúrbios metabólicos que provocam coma não alteram o reflexo pupilar ao estímulo luminoso. Isto permite a diferenciação do coma por causa estrutural ou metabólica. Os achados do exame pupilar podem ser úteis na localização da lesão, podendo ser observados alguns padrões: Pupilas neutras (3 a 5 mm) não-reativas a luz, mas que respondem à acomodação, são observadas em lesões mesencefálicas. Pupilas reativas são indicativas de que o mesencéfalo está intacto; o achado de pupilas reativas, com ausência de movimentos oculares extrínsecos e reflexo corneopalpebral, é sugestivo de alteração metabólica ou intoxicação. Midríase unilateral não-reativa em paciente comatoso é decorrente de compressão do terceiro nervo por herniação (hérnia de úncus). Pupilas puntiformes reativas indicam lesão pontina, tais como infarto ou hemorragia, todavia, este padrão também é encontrado na intoxicação por opióides e pela pilocarpina. Pupilas midriáticas em resposta a estimulação nociceptiva cervical (reflexo cilioespinhal) indica integridade da porção caudal do tronco encefálico. Miose unilateral é verificada na Síndrome de Horner. Midríase bilateral e fixa é verificada nos quadros de isquemia e anoxia graves. Com relação ao exame dos movimentos oculares extrínsecos, podem ser obtidas informações com a observação da posição do olhar conjugado: se há desvios, se há nistagmo e também com a pesquisa dos reflexos oculocefálico e oculovestjbular. Vale ressaltar: que a pesquisa do reflexo oculocefálico por meio da manobra dos olhos-de-boneca (MOB) não deve ser realizada até a exclusão da possibilidade do paciente ter fratura cervical. Este reflexo é pesquisado com a realização de movimentos horizontais e verticais bruscos, mantendo-se as pálpebras abertas, O reflexo considerado normal ou preservado quando ocorre movimento dos olhos em sentido oposto ao movimento da cabeça. O reflexo oculovestibular é testado mediante a estimulação com a instilação de água gela da no canal auditivo externo (após certificar-se que a membrana timpânica está íntegra). A resposta norma é o aparecimento de nistagmo com o componente lento em direção ao ouvido estimulado e com componente rápido em direção ao lado oposto. Estes reflexos são mediados por vias que atravessam o tronco cerebral, dos núcleos vestibulares do bulbo núcleos oculomotores do mesencéfalo. Vale ressaltar que o componente lento do nistagmo é mediado pelas vias anteriormente citadas e que a fase rápida é um movimento corretivo decorrente do córtex cerebral frontal contralateral à direção da fase rápida. Deste modo, esta manobra também testa a integridade das vias frontopontinas descendentes e das vias relacionadas aos movimentos oculares extrínsecos. A pesquisa do reflexo corneano permite a avaliação da integridade do quinto e sétimo nervos cranianos, enquanto o reflexo da tosse e a estimulação direta da faringe permitem a avaliação do nono e décimo nervos. As respostas motoras no paciente comatoso podem ser espontâneas, induzidas ou reflexas, e são pesquisadas mediante a realização de estímulo nociceptivo e a observação das respostas obtidas. Os movimentos ditos espontâneos podem ser abalos clônicos (focais ou generalizados) ou mioclônicos e tremores, sendo verificados tanto em lesões focais (no caso das convulsões focais) quanto em processos difusos (encefalopatias metabólicas). A ausência de movimentos em determinado segmento ou a assimetria na localização do estímulo pode sugerir déficit motor. Com relação aos movimentos reflexos, estes consistem em respostas estereotipadas e inapropriadas, podendo ocorrer: Rigidez de descerebração, que consiste na extensão, adução e rotação interna, dos membros superiores e extensão dos membros inferiores; é verificada nas lesões na porção mais alta do tronco cerebral e em lesões profundas, bílaterais dos hemisférios cerebrais. Rigidez de decorticação caracterizada pela flexão e adução dos membros superiores e extensão dos inferiores, sendo decorrente de lesões situadas profundamente nos hemisférios cerebrais ou imediatamente superiores ao mesencéfajo. Padrão misto com descerebração nos membros superiores e flexão nos membros inferiores é observada nas lesões no tegmento pontino. A ausência de qualquer resposta, isto é, a presença de flacidez, sugere lesão da porção a baixa da ponte ou do bulbo. Por fim vale ressaltar que respostas reflexas como grasping indicam uma lesão frontal contralateral. O padrão respiratório é útil na localização e, em certos casos, na determinação da causa do coma. Os padrões abaixo são de especial interesse: Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por ciclos de hiperventilação e hipoventilação (até apnéia); tal padrão é observado nas lesões hemisféricas bilaterais, principalmente decorrentes de hipoxia. Hiperventilação neurogênica central: padrão respiratório rápido (freqüência em torno de 25 incursões/min), regular e profundo; embora tenha um valor localizatórjo específico, descrita em lesões mesencefálicas. Respiração apnêustica: há uma fase inspiratória prolongada seguida por apnéia, que pode ser seguida por uma salva inspiratória; este padrão ocorre nas lesões pontinas. Respiração de Biot (ou atáxica): ritmo totalmente irregular e sem sincronismo, caracteristicamente observado em lesões bulbares. Respiração deprimida: consiste num padrão superficial, lento e ineficaz, causado por depressão bulbar geralmente por drogas. Avaliação Inicial e Conduta O tratamento do paciente comatoso consiste em duas etapas fundamentais: o tratamento inicial ou de suporte e o específico. A abordagem inicial consiste na avaliação da permeabilidade das vias aéreas superiores, da ventilação e da circulação, utilizando-se dispositivos para ventilação mecânica quando necessários. Uma abordagem seqüencial é descrita abaixo. 1. Manobras de reanimação visando garantir a ventilação e a circulação. 2. Colher amostras de sangue para avaliação laboratorial (eletrólitos, glicemia, função renal, transaminases e coagulograma e toxicológicos). 3. Administrar tiamina (100 mg) por via endovenosa e, em seguida, 25 g de glicose (solução hipertônica). Esta ordem de administração é importante para evitar a ocorrência da encefalopatia de Wernick, comum em pacientes alcoólatras, desnutridos ou com hiperemese. 4. Considerar a utilização de antagonistas opióides e benzodiazepínicos nos casos suspeitos de intoxicação. No primeiro caso, pode-se utilizar naloxona (0,4 mg por via endovenosa) e nas intoxicações por benzodiazepínicos pode ser administrado flumazenil (iniciando com 0,2 mg até completar-se 1,0 mg também por via endovenosa). Vale ressaltar que o flumazenil é contra-indicado nas intoxicações por antidepressivos tricíclicos pela possibilidade de indução de Status epilepticus. 5. Avaliação neurológica minuciosa e, a partir desta, considerar a necessidade de investigação complementar e tratamento específico da causa do coma e de situações como Status epilepticus, hipertensão intracraniana e neuroinfecções, Tendo, em vista os achados do exame neurológico pode-se indicar a realização de exames de neuroimagem (tomografia de crânio/ressonância magnética de encéfalo) para avaliação de lesões estruturais, análise do líquido cefalorraquidiano na suspeita de neuroinfecções ou hemorragia subaracnóidea e eletroencefalograma. Ainda no contexto da sala de emergência, pode ser necessária a instituição de medidas para diminuição da pressão intracraniana, tais como: manter decubito elevado, hiperventilação, uso de a hiperosmolares (como manitol), uso de corticosteróides e, em algumas situações específicas, indução de coma barbitúrico.

Linfomas

Os linfomas são cânceres (tumores malignos) do sistema linfático. O sistema linfático transporta um tipo especializado de leucócitos denominados linfócitos através de uma rede de canais tubulares (vasos linfáticos) para todas as partes do corpo, inclusive a medula óssea. Dispersos em toda essa rede encontram- se acúmulos de linfócitos nos linfonodos (comumente, mas incorretamente, denominados glândulas linfáticas). Os linfócitos cancerosos (células linfomatosas) podem estar confinados num único linfonodo ou podem disseminar por todo o corpo, para quase todos os órgãos. Os dois tipos principais de linfoma são o linfoma de Hodgkin (mais comumente conhecido como doença de Hodgkin) e o linfoma não- Hodgkin. O linfoma não-Hodgkin apresenta vários subtipos, dentre os quais o linfoma de Burkitt e a micose fungóide.

Doença de Hodgkin

A doença de Hodgkin (linfoma de Hodgkin) é um tipo de linfoma que se distingue por apresentar um tipo particular de célula cancerosa denominada célula de Reed-Sternberg, que apresenta um aspecto característico ao microscópio. As células de Reed-Sternberg são linfócitos cancerosos grandes que possuem mais de um núcleo. Essas células podem ser observadas quando uma amostra de biópsia de tecido de linfonodo é examinada ao microscópio. A doença de Hodgkin é classificada em quatro tipos de acordo com as características do tecido examinado ao microscópio.

Causa

Nos Estados Unidos, ocorrem anualmente 6.000 a 7.000 novos casos de doença de Hodgkin. A doença é mais comum em homens que em mulheres – cerca de 3 homens são afetados para cada 2 mulheres. Os indivíduos podem apresentar a doença de Hodgkin em qualquer idade, mas este distúrbio raramente ocorre antes dos 10 anos de idade. A doença de Hodgkin é mais comum em indivíduos com idades entre 15 e 34 anos e naqueles com mais de 60 anos. A sua causa é desconhecida, embora alguns especialistas suspeitem de um vírus, como o vírus de Epstein-Barr. Entretanto, a doença não parece ser contagiosa.

Sintomas

Comumente, a doença de Hodgkin é detectada quando um indivíduo apresenta um linfonodo aumentado, mais freqüentemente no pescoço, mas, algumas vezes, na axila ou virilha. Embora ele geralmente seja indolor, o linfonodo aumentado pode ser doloroso durante algumas horas após a ingestão de uma grande quantidade de álcool. Algumas vezes, os linfonodos aumentados localizados profundamente no tórax ou no abdômen, habitualmente indolores, são descobertos por acaso numa radiografia ou numa tomografia computadorizada (TC) solicitada por uma outra razão. Juntamente com os linfonodos aumentados, a doença de Hodgkin algumas vezes causa sintomas adicionais como febre, sudorese noturna e perda de peso. Por razões desconhecidas, a pele pode apresentar um prurido intenso. Alguns indivíduos apresentam febre de Pel-Ebstein, um padrão incomum de temperatura elevada que dura vários dias e alterna com temperatura normal ou abaixo do normal durante dias ou semanas. Outros sintomas podem ocorrer, dependendo de onde as células linfomatosas estão crescendo. O indivíduo pode permanecer assintomático ou apresentar apenas alguns desses sintomas.

Diagnóstico

Na doença de Hodgkin, os linfonodos normalmente aumentam de volume lentamente e não produzem dor, sem nenhuma infecção aparente. Um crescimento rápido dos linfonodos, que pode ocorrer quando um indivíduo apresenta uma gripe ou uma infecção, não é típico da doença de Hodgkin. Quando os linfonodos permanecem aumentados durante mais de uma semana, o médico pode suspeitar da doença de Hodgkin, especialmente quando o indivíduo também apresenta febre, sudorese noturna e perda de peso. As alterações das contagens de células sangüíneas e outros exames de sangue podem prover dados que apóiem o diagnóstico, mas, para que ele seja estabelecido de modo definitivo, deve ser realizada uma biópsia do linfonodo afetado, para se verificar a presença de células de Reed- Sternberg. O tipo de biópsia dependerá do linfonodo que apresenta aumento de volume e da quantidade de tecido necessária para o estabelecimento seguro do diagnóstico.

Quatro Tipos de Doença de Hodgkin

	Tipo		Aspecto Microscópico		Incidência		Progressão
	Predominância de linfócitos		Pouquíssimas células de Reed-Sternberg, mas muitos linfócitos		3% dos casos		Lenta
	Esclerose nodular		Pequeno número de células de Reed- Sternberg e uma mistura de outros tipos de leucócitos; áreas de tecido conjuntivo fibroso		67% dos casos		Moderada
	Celularidade mista		Número moderado de células de Reed- Sternberg e uma mistura de outros tipos de leucócitos		25% dos casos		Um tanto rápida
	Depleção de linfócitos		Numerosas células de Reed-Sternberg e poucos linfócitos; filamentos extensos de tecido conjuntivo fibroso		5% dos casos		Rápida

O médico deve remover uma quantidade suficiente de tecido que seja capaz de diferenciar a doença de Hodgkin de outras doenças que causam aumento de linfonodos, incluindo o linfoma não-Hodgkin, outros cânceres que produzem sintomas similares, a mononucleose infecciosa, a toxoplasmose, a doença causada pelo citomegalovírus, leucemias, a sarcoidose, a tuberculose e a AIDS. Quando o linfonodo aumentado encontra-se próximo à superfície do pescoço, pode ser realizada uma biópsia com agulha. Neste procedimento, uma área da pele é anestesiada e um pequeno fragmento do linfonodo é removido com uma agulha e seringa. Quando este tipo de biópsia não provê uma quantidade de tecido suficiente para o diagnóstico e a classificação da doença de Hodgkin, deverá ser realizada uma pequena incisão e a remoção de um fragmento maior do linfonodo. Quando o linfonodo não se encontra próximo da superfície (p.ex., localizado profundamente no tórax), a cirurgia pode ser mais complexa.

Estadiamento da Doença de Hodgkin

Antes do tratamento ser iniciado, o médico precisa determinar o grau de disseminação do linfoma, isto é, o estágio da doença. Um exame superficial pode detectar a presença de apenas um nódulo solitário aumentado de tamanho, mas os procedimentos de estadiamento podem detectar de modo consideravelmente mais eficaz a doença que está oculta. A doença é classificada em quatro estágios de acordo com a extensão da sua disseminação e com os sintomas. A escolha do tratamento e o prognóstico são baseados no estágio. A probabilidade de cura completa é excelente para os indivíduos que apresentam a doença nos estágios I, II ou III e superior a 50% para os indivíduos que apresentam a doença no estágio IV. Os quatro estágios são subdivididos, de acordo com a ausência (A) ou presença (B) de um ou mais dos seguintes sintomas: febre inexplicada (mais de 37,7 oC durante 3 dias consecutivos), sudorese noturna e perda inexplicável de mais de 10% do peso corpóreo nos 6 meses precedentes.

Por exemplo, um estágio pode ser descrito como IIA ou IIB. Vários procedimentos são utilizados para avaliar ou estadiar a doença de Hodgkin. Uma radiografia torácica ajuda a detectar nódulos aumentados de tamanho perto do coração. As linfangiografias são radiografias realizadas após a injeção de uma pequena dose de corante nos vasos linfáticos do pé, que pode ser visualizada nas radiografias (contraste radiopaco). O contraste avança e delineia os linfonodos localizados profundamente no abdômen e na pelve. Este procedimento foi amplamente substituído pela tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve. Mais rápida e confortável que a linfangiografia, a TC é bastante acurada para a detecção de linfonodos aumentados de tamanho ou da disseminação do linfoma para o fígado e outros órgãos.

A cintilografia com gálio é outro procedimento que pode ser utilizado para o estadiamento e o acompanhamento dos efeitos do tratamento. Uma pequena dose de gálio radioativo é injetada na corrente sangüínea e, 2 a 4 dias mais tarde, é realizada uma cintilografia do corpo com um aparelho que detecta a radioatividade e, em seguida, gera uma imagem dos órgãos internos. Algumas vezes, a cirurgia para examinar a cavidade abdominal (laparotomia) é necessária para determinar se houve disseminação do linfoma. Durante este procedimento, o cirurgião freqüentemente realiza uma esplenectomia (remoção do baço) e uma biópsia hepática para determinar se houve disseminação do linfoma para esses órgãos. A laparotomia somente é realizada quando existe uma possibilidade de seus resultados afetarem a escolha do tratamento. Por exemplo, quando o médico necessita saber se deve utilizar a radioterapia e/ou a quimioterapia.

Tratamento

A radioterapia e a quimioterapia são dois tratamentos eficazes. Com um ou ambos os tratamentos, a maioria dos indivíduos com doença de Hodgkin pode ser curada. A radioterapia isoladamente cura cerca de 90% dos indivíduos com a doença no estágio I ou II. Geralmente, os tratamentos são administrados em regime ambulatorial, durante um período de cerca de quatro ou cinco semanas. A radiação é aplicada sobre as áreas afetadas e sobre os linfonodos vizinhos. Os linfonodos muito aumentados localizados no tórax são tratados com radioterapia, que é comumente precedida ou seguida pela quimioterapia. Com essa abordagem dupla, 85% dos indivíduos são curados. O tratamento da doença no estágio III varia de acordo com a situação. Quando o indivíduo encontra- se assintomático, a radioterapia algumas vezes é suficiente. Contudo, apenas 65 a 75% desses indivíduos são curados. A adição da quimioterapia aumenta a probabilidade de cura para 75 a 80%.

Quando um indivíduo apresenta outros sintomas, além do aumento de volume dos linfonodos, é administrada a quimioterapia, com ou sem radioterapia. Para esses indivíduos, a porcentagem de cura vaira de 70 a 80%. Na doença do estágio IV, é utilizada uma combinação de drogas quimioterápicas. Dois esquemas quimioterápicos combinados comuns (tradicionais) são o MOPP (mecloretamina, vincristina [Oncovin], procarbazina e prednisona) e o ABVD (doxorrubicina [Adriamycin], bleomicina, vimblastina e dacarbazina). Cada ciclo de quimio-terapia dura 1 mês e o tempo total de tratamento é de 6 ou mais meses. Os tratamentos alternativos incluem outras combinações de drogas quimioterápicas. Mesmo nesse estágio avançado da doença, o tratamento cura mais de 50% dos indivíduos. A decisão de utilizar a quimioterapia no tratamento da doença de Hodgkin é difícil tanto para os pacientes quanto para os médicos. Embora a quimioterapia aumente muito as probabilidades de cura do paciente, os seus efeitos colaterais podem ser sérios.

Sintomas da Doença de Hodgkin

	Sintomas		Causa
	Diminuição do número de eritrócitos (resultando em anemia), de leucócitos e de plaquetas; possivelmente, dores ósseas		O linfoma está invadindo a medula óssea
	Perda da força muscular; rouquidão		Os linfonodos aumentados de volume estão comprimindo nervos da medula espinhal ou nervos das pregas vocais
	Icterícia		O linfoma está bloqueando o fluxo da bile proveniente do fígado
	Edema da face, do pescoço e das extremidades superiores (síndrome da veia cava superior)		Os linfonodos aumentados de volume estão bloqueando o fluxo sangüíneo da cabeça para o coração
	Edema das pernas e pés		O linfoma está bloqueando o fluxo linfático proveniente dos membros inferiores
	Doença similar à pneumonia		O linfoma está invadindo os pulmões
	Diminuição da capacidade de combater as infecções e aumento da suscetibilidade às infecções fúngicas e virais		A doença continua a se disseminar

Os medicamentos podem causar esterilidade temporária ou permanente, aumento do risco de infecção e perda reversível do cabelo. A leucemia e outros cânceres ocorrem em algumas pessoas 5 a 10 anos ou mesmo mais após o tratamento quimioterápico ou radioterápico, e num número ainda maior de indivíduos que foram tratados com ambos. O indivíduo que não apresenta melhoria após a radioterapia ou a quimioterapia ou que apresenta uma melhoria, mas sofre uma recidiva em 6 a 9 meses, tem uma menor chance de sobrevida prolongada, em comparação com aquele que sofre uma recidiva 1 ano ou mais após o tratamento inicial. A quimioterapia adicional combinada com doses elevadas de radioterapia e com o transplante de medula óssea ou de células-tronco do sangue, ainda pode ser útil para determinados indivíduos. Doses elevadas de quimioterapia combinadas com o transplante de medula óssea apresentam um alto risco de infecção grave, que pode ser fatal. No entanto, aproximadamente 20 a 40% dos indivíduos submetidos a um transplante de medula óssea mantêm-se livres da doença de Hodgkin durante 3 anos ou mais, podendo inclusive curar-se. Os melhores resultados são obtidos em indivíduos com menos de 55 anos de idade e que, excetuando-se a doença de Hodgkin, encontram-se com boa saúde.

Estadiamento e Prognóstico da Doença de Hodgkin

	Estágio		Extensão da Disseminação		Probabilidade de Cura*
	I		Limitada aos linfonodos de apenas uma parte do corpo (p.ex., o lado direito do pescoço)		Mais de 95%
	II		Envolve linfonodos em duas ou mais áreas do mesmo lado do diafragma, acima ou abaixo desse músculo (p.ex., alguns linfonodos aumentados no pescoço e alguns na axila)		90%
	III		Envolve linfonodos tanto acima quanto abaixo do diafragma (p.ex., alguns nodos aumentados no pescoço e alguns na virilha)		80%
	IV		Envolve linfonodos e outras partes do corpo (p.ex., medula óssea, pulmões ou fígado)		60 a 70%

Linfoma Não-Hodgkin

Os linfomas não-Hodgkin constituem um grupo de cânceres (tumores malignos) muito relacionados entre si, os quais têm origem no sistema linfático e, normalmente, disseminam-se por todo o corpo. Alguns desses linfomas apresentam uma evolução muito lenta (ao longo de anos), enquanto outros disseminam-se rapidamente (ao longo de meses). O linfoma não-Hodgkin é mais comum que a doença de Hodgkin. Nos Estados Unidos, cerca de 50.000 novos casos são diagnosticados todos os anos e o número de casos novos está aumentando, especialmente entre os indivíduos idosos e os infectados pelo HIV (AIDS). Embora a causa do linfoma não-Hodgkin seja desconhecida, as evidências sugerem uma relação com um vírus ainda não identificado. Entretanto, a doença não parece ser contagiosa. Um tipo raro de linfoma não-Hodgkin rapidamente progressivo está relacionado à infecção causada pelo HTLV-1 (vírus linfotrópico dos linfócitos T humanos, tipo I), um retrovírus cuja função é similar à do vírus da imunodeficiência humana (HIV), o causador da AIDS. O linfoma não-Hodgkin também pode ser uma complicação da AIDS, responsável por parte do aumento de casos novos.

Sintomas

O primeiro sintoma notável é freqüentemente a presença de linfonodos aumentados de tamanho numa única área (p.ex., pescoço ou região inguinal) ou por todo o corpo. Os linfonodos aumentam de volume de forma lenta e, geralmente, são indolores. Ocasionalmente, os linfonodos aumentados de tamanho nas tonsilas causam dificuldade de deglutição. Os linfonodos aumentados de tamanho localizados profundamente no tórax ou no abdômen podem exercer pressão sobre vários órgãos, causando dificuldade respiratória, perda do apetite, constipação intensa, dor abdominal ou edema progressivo nos membros inferiores. Quando o linfoma invade a corrente sangüínea, poderá ocorrer o desenvolvimento de uma leucemia.

Regimes Quimioterápicos Combinados para a Doença de Hodgkin

	Regime		Medicamentos		Comentários
	MOPP		Mecloretamina (mostarda de nitrogênio) Vincristina (Oncovin) Procarbazina Prednisona		Regime original, desenvolvido em 1968; atualmente é utilizado em certas ocasiões
	ABVD		Doxorrubicina (Adriamycin) Bleomicina Vimblastina Dacarbazina		Desenvolvido para reduzir os efeitos colaterais de MOPP, como esterilidade permanente e leucemia. Causa efeitos colaterais como toxicidade cardíaca e pulmonar. A porcentagem de cura é parecida com a de MOPP; usado mais comumente que MOPP
	ChlVPP		Clorambucil Vimblastina Procarbazina Prednisona		A perda dos cabelos é mínima, em comparação com MOPP e ABVD
	MOPP/ ABVD		Ciclos alternados de MOPP e ABVD		Desenvolvido para melhorar a porcentagem geral de cura, mas ainda não foi comprovada essa suposição. A porcentagem de sobrevida livre de recidiva é melhor, em comparação com a dos demais regimes
	MOPP/ABV híbrido		MOPP, alternando com Doxorrubicina (Adriamycin) Bleomicina Vimblastina		Desenvolvido para melhorar a porcentagem geral de cura e para diminuir a toxicidade, em comparação com o que ocorre em MOPP/ ABVD. Atualmente em processo de avaliação

Os linfomas e as leucemias apresentam muitas características similares. A probabilidade dos linfomas não-Hodgkin invadirem a medula óssea, o trato gastrointestinal e a pele é maior que a da doença de Hodgkin. Nas crianças, os sintomas iniciais do linfoma não-Hodgkin, ao invés de linfonodos aumentados de tamanho, podem ser infiltrações de células linfomatosas na medula óssea, no sangue, na pele, no intestino, no cérebro e na medula espinha. As infiltrações causam anemia, erupções cutâneas e sintomas neurológicos (p.ex., fraqueza e sensibilidade anormal). Os linfonodos que aumentam de volume normalmente estão localizados profundamente, acarretando o acúmulo de líquido em torno dos pulmões, que causa dificuldade respiratória; pressão sobre o intestino, que causa perda de apetite; e bloqueio dos vasos linfáticos, que causa retenção de líquido.

Diagnóstico e Estadiamento

Para diagnosticar linfoma não-Hodgkin e diferenciar essa moléstia da doença de Hodgkin e de outras enfermidades que fazem com que os linfonodos aumentem de tamanho, deve ser realizada a biópsia de um linfonodo. O linfoma não-Hodgkin pode ser classificado de acordo com o aspecto microscópico das células do linfonodo obtidas através da biópsia e pelo tipo de linfócito (linfócito B ou T) do qual as células linfomatosas são originárias. Embora vários sistemas de classificação tenham sido elaborados, um que é atualmente utilizado relaciona o tipo de célula ao prognóstico. Este sistema classifica os linfomas como de baixo grau, com um prognóstico favorável; de grau intermediário, com um prognóstico igualmente intermediário; e de grau alto, com um prognóstico desfavorável. Como essas categorias baseiam-se no prognóstico sem tratamento, eles provocam um certo grau de confusão: muitos linfomas de baixo grau tornam-se fatais após anos ou décadas e, atualmente, muitos linfomas de graus intermediário e elevado podem ser totalmente curados.

Sintomas do Linfoma Não-Hodgkin

	Sintomas		Causa		Probabilidade de Desenvolvimento de Sintomas
	Dificuldade respiratória Edema de face		Linfonodos torácicos aumentados de volume		20 a 30%
	Perda de apetite Constipação intensa Dor ou distensão abdominal		Linfonodos abdominais aumentados de volume		30 a 40%
	Edema progressivo dos membros inferiores		Obstrução de vasos linfáticos da região inguinal e do abdômen		10%
	Perda de peso Diarréia Má absorção (interferência na digestão e na passagem dos nutrientes para o sangue)		Invasão do intestino delgado		10%
	Derrame pleural (acúmulo de líquido em torno dos pulmões)		Obstrução de vasos linfáticos torácicos		20 a 30%
	Áreas da pele espessadas, escuras e pruriginosas		Infiltração da pele		10 a 20%
	Perda de peso Febre Sudorese noturna		Disseminação da doença por todo o corpo		50 a 60%
	Anemia (número insuficiente de eritrócitos)		Sangramento do trato gastrointestinal Destruição de eritrócitos por um baço com aumento de tamanho e hiperativo Destruição de eritrócitos por anticorpos anormais (anemia hemolítica) Destruição da medula óssea devida à invasão pelo linfoma Incapacidade da medula óssea de produzir um número suficiente de eritrócitos devida a medicamentos ou à radioterapia		30%; eventualmente, quase 100%
	Suscetibilidade a infecções bacterianas graves		Invasão da medula óssea e de linfonodos, causando diminuição da produção de anticorpos		20 a 30%

Geralmente, no momento do diagnóstico, o linfoma não-Hodgkin já disseminou-se amplamente. Em apenas 10 a 30% dos indivíduos, a doença é localizada (em apenas uma parte do corpo). Para determinar o grau de disseminação da doença e a quantidade de tecido neoplásico presente (estadiamento), uma tomografia computadorizada (TC) do abdômen e da pelve é realizada. A cintilografia com gálio também pode ser útil. O estadiamento raramente requer cirurgia. Na maioria dos casos, é também realizada uma biópsia de medula óssea. O estadiamento do linfoma não-Hodgkin é similar ao da doença de Hodgkin, mas não é tão acurado na previsão do prognóstico. Novos sistemas de estadiamento que conseguem fazer um prognóstico mais acurado estão sendo elaborados e são baseados nos resultados de alguns exames de sangue e do estado geral do indivíduo.

Tratamento

Para alguns indivíduos, a cura completa é possível. Para outros, o tratamento será por toda a vida e alivia os sintomas por muitos anos. A probabilidade de cura ou de sobrevida prolongada depende do tipo de linfoma não-Hodgkin e do estágio da doença no momento do início do tratamento. Em geral, os tipos originários de linfócitos T não respondem tão bem à terapia quanto os tipos originários de linfócitos B. A probabilidade de cura é menor para os indivíduos com mais de 60 anos, para aqueles cujo linfoma disseminou-se por todo o corpo, para aqueles que apresentam tumores grandes (acúmulos de células neoplásicas) e para aqueles cuja função encontra-se limitada em decorrência da fadiga intensa e da imobilidade. Os indivíduos nos estágios iniciais da doença (estágios I e II) freqüentemente são tratados com radiação limitada à área do linfoma e às zonas adjacentes. Embora a radioterapia habitualmente não cure os indivíduos com linfomas de baixo grau, ela pode prolongar a sua sobrevida, normalmente em 5 a 8 anos.

Através da radioterapia, os indivíduos com linfomas de grau intermediário geralmente sobrevivem por 2 a 5 anos, mas aqueles com linfomas de grau alto sobrevivem apenas 6 meses a 1 ano. Contudo, a combinação da quimioterapia com ou sem radioterapia pode curar mais da metade dos indivíduos com linfomas de graus intermediário e alto, desde que iniciada no início da evolução da doença. A maioria dos indivíduos apresenta estágios avançados da doença (estágios III e IV) quando o diagnóstico é estabelecido. Os indivíduos com linfomas de baixo grau podem não necessitar de tratamento imediato, mas é necessária a realização de controles freqüentes para se assegurar que a doença não está causando complicações potencialmente graves. A quimioterapia está indicada para os indivíduos com linfomas de grau intermediário. Aqueles com linfomas de grau elevado necessitam de quimioterapia intensiva imediata, pois esses linfomas crescem rapidamente. Existem muitos esquemas quimioterápicos potencialmente eficazes.

As drogas quimioterápicas podem ser administradas individualmente para os linfomas de baixo grau ou combinadas para os linfomas de grau intermediário ou alto. Os avanços no campo da quimioterapia combinada aumentaram a probabilidade de cura completa para aproximadamente 50 a 60% para os indivíduos com doença avançada. Os pesquisadores estão investigando o uso de esquemas quimioterápicos intensivos com fatores do crescimento e transplante de medula óssea. As novas terapias que se encontram atualmente em estudo são a de anticorpos monoclonais conjugados com toxinas, que são anticorpos (imunoglobulinas) que apresentam substâncias tóxicas, como compostos radioativos ou proteínas vegetais denominadas ricinas. Esses anticorpos “produzidos sob medida” ligam-se especificamente às células linfomatosas e liberam a substância tóxica, que mata essas células.

Quando ocorre uma recidiva, a quimioterapia padrão possui um valor limitado. Estão sendo testados novos esquemas terapêuticos que são mais perigosos que os outros tratamentos, mas oferecem uma maior possibilidade de curar o linfoma. No transplante de medula óssea, a medula óssea é removida do paciente (e as células neoplásicas são eliminadas) ou de um doador compatível e é transplantada no paciente. Este procedimento permite que as contagens de células sangüíneas, reduzidas pela quimioterapia de altas doses, recuperem-se mais rapidamente. O transplante de medula óssea é mais eficaz nos indivíduos com menos de 55 anos de idade. Embora ele cure 30 a 50% dos pacientes não curados pela quimioterapia padrão, o transplante apresenta alguns riscos. Aproximadamente 5% (ou menos) dos pacientes morrem de infecção durante as primeiras semanas críticas que se seguem ao transplante, antes que a medula óssea tenha se recuperado e produza uma quantidade de leucócitos suficiente para combater a infecção. O transplante de medula óssea também está sendo avaliado em indivíduos que respondem bem à quimioterapia inicial, mas que apresentam um alto risco de recidiva.

Linfoma de Burkitt

O linfoma de Burkitt é um linfoma não-Hodgkin de grau muito alto, o qual é originário de um linfócito B e que tende a se disseminar para áre as fora do sistema linfático, como a medula óssea, o sangue, o sistema nervoso central e líquido cefalorraquidiano. Embora o linfoma de Burkitt possa ocorrer em qualquer idade, ele é mais comum em crianças e adultos jovens, particularmente os do sexo masculino. O linfoma de Burkitt pode ocorrer em indivíduos com AIDS. Ao contrário dos outros linfomas, o linfoma de Burkitt possui uma distribuição geográfica específica: é mais comum na África Central e é raro nos Estados Unidos. O linfoma de Burkitt é causado pelo vírus de Epstein-Barr, que causa a mononucleose infecciosa nos indivíduos que vivem nos Estados Unidos. No entanto, os indivíduos com linfoma de Burkitt não podem transmitir a doença a outros. Ainda não está claro porque o mesmo vírus causa linfoma na África Central e mononucleose nos Estados Unidos.

Esquemas Quimioterápicos Combinados Para os Linfomas Não-Hodgkin

	Regime		Drogas		Comentários
	Agentes isolados		Clorambucil ou Ciclofosfamida		Utilizado em linfomas de baixo grau, para diminuir o tamanho dos linfonodos e aliviar os sintomas
	CVP (COP)		Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Prednisona		Utilizado em linfomas de baixo grau e alguns linfomas de grau intermediário, para diminuir o tamanho dos linfonodos e aliviar os sintomas; produz uma resposta mais rápida que agentes isolados
	CHOP		Ciclofosfamida Doxorrubicina (Adriamycin) Vincristina (Oncovin) Prednisona		Considerado o padrão terapêutico para a maioria dos linfomas de grau intermediário e alguns linfomas de grau elevado; doses muito elevadas estão sendo investigadas em pacientes de alto risco
	C-MOPP		Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Procarbazina Prednisona		Esquema mais antigo, utilizado em linfomas de grau intermediário e alguns linfomas de grau elevado; também utilizado em indivíduos com problemas cardíacos e que não toleram a doxorrubicina
	M-BACOD		Metotrexato Bleomicina Doxorrubicina (Adriamycin) Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Dexametasona		Tem mais efeitos tóxicos que o CHOP e exige um controle rigoroso das funções pulmonares e renais; benefícios gerais similares aos de CHOP
	ProMACE/ CytaBOM		Procarbazina Metotrexato Doxorrubicina (Adriamycin) Ciclofosfamida Etoposide alternado com Citarabina Bleomicina Vincristina (Oncovin) Metotrexato		O regime ProMACE alterna-se com CytaBOM: benefícios gerais similares aos de CHOP
	MACOP-B		Metotrexato Doxorrubicina (Adriamycin) Ciclofosfamida Vincristina (Oncovin) Prednisona Bleomicina		Principal vantagem: duração da terapia (apenas 12 semanas), mas há necessidade de tratamentos semanais (quase todos os demais esquemas são administrados a cada 3 a 4 semanas, para 6 ciclos); benefícios gerais similares aos de CHOP

Sintomas

Pode ocorrer um acúmulo de grandes quantidades de células neoplásicas nos linfonodos e nos órgãos abdominais, acarretando aumento de volume destes. As células linfomatosas podem invadir o intestino delgado, acarretando obstrução ou sangramento. O pescoço e a mandíbula podem inflamar, algumas vezes com dor.

Diagnóstico e Tratamento

Para estabelecer o diagnóstico, o médico realiza uma biópsia do tecido anormal e solicita outros exames para determinar a extensão da doença (estadiamento). A doença raramente está limitada a apenas uma área (isto é, localizada). O prognóstico é muito ruim quando existe disseminação do linfoma para a medula óssea, para o sangue ou para o sistema nervoso central no momento do diagnóstico. Sem tratamento, o linfoma de Burkitt evolui rapidamente e é fatal. Pode ser necessária uma cirurgia para remover as partes afetadas do intestino, as quais podem sangrar, obstruir ou romper. A quimioterapia é intensiva. O tratamento quimioterápico inclui combinações da ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, doxorrubicina e citarabina. Pode curar cerca de 80% dos indivíduos com doença localizada e 70% daqueles com doença moderadamente avançada. Para a doença com uma disseminação acentuada (linfoma de Burkitt disseminado), a porcentagem de cura habitual é de 50 a 60%, mas essa porcentagem cai para 20 a 40% quando o linfoma invade o sistema nervoso central ou medula óssea.

Micose Fungóide

A micose fungóide é um tipo raro, persistente e de crescimento lento de linfoma não- Hodgkin, que é originário de um linfócito T maduro e afeta a pele. Ela pode avançar para os linfonodos e órgãos internos. A micose fungóide manifesta-se de modo tão sutil e cresce tão lentamente que, no início, pode passar despercebida. A micose fungóide evolui para uma erupção pruriginosa e prolongada, algumas vezes uma pequena área de pele espessada e pruriginosa que, posteriormente, desenvolve nódulos e dissemina-se lentamente. Em alguns indivíduos, a micose fungóide evolui para a leucemia (síndrome de Sézary), na qual aparecem linfócitos anormais na corrente sangüínea. A pele apresenta um prurido intenso, torna-se seca, vermelha e descamativa.

Diagnóstico e Tratamento

Mesmo com uma biópsia, os médicos têm dificuldade para diagnosticar a doença nos seus estágios iniciais. Porém, ao longo de sua evolução, uma biópsia revelará a presença de células linfomatosas na pele. A maioria dos indivíduos tem mais de 50 anos de idade no momento do diagnóstico da micose fungóide. Mesmo sem tratamento, eles podem esperar uma sobrevida de 7 a 10 anos. As áreas espessadas da pele são tratadas com uma forma de radiação denominada raios beta ou com luz solar e drogas esteróides similares à cortisona. A mostarda nitrogenada aplicada diretamente sobre a pele pode ajudar a reduzir o prurido e o tamanho das áreas afetadas. Drogas à base de interferon também podem reduzir os sintomas. Quando existe disseminação da doença para os linfonodos e outros órgãos, a quimioterapia pode ser necessária.

Leucemias

As leucemias são cânceres das células do sangue. Habitualmente as leucemias afetam os leucócitos. A causa da maioria de seus tipos é desconhecida. Os vírus causam algumas leucemias em animais, como em gatos. Existe uma forte suspeita de que um vírus, conhecido como HTLV-I (vírus linfotrópico dos linfócitos T humanos, tipo I), que é semelhante ao vírus da AIDS, cause um tipo raro de leucemia em seres humanos – a leucemia dos linfócitos T do adulto. A exposição à radiação e a certas substâncias químicas (p.ex., benzeno) e o uso de alguns medicamentos antineoplásicos aumentam o risco de leucemia. Além disso, os indivíduos que apresentam determinados distúrbios genéticos (p.ex., síndrome de Down e síndrome de Fanconi) apresentam uma maior probabilidade de apresentar leucemia. Os leucócitos evoluem a partir de células-tronco na medula óssea.

A leucemia ocorre quando o processo de maturação da célula-tronco até transformar-se em leucócito apresenta algum defeito e produz uma alteração cancerosa. Essa alteração freqüentemente envolve um rearranjo de fragmentos de cromossomos – o complexo material genético das células. Como os arranjos cromossômicos (translocação cromossômica) alteram o controle normal da divisão celular, as células afetadas multiplicam-se sem nenhuma restrição, tornando-se cancerosas. Finalmente, essas células ocupam a medula óssea, substituindo as células produtoras de células sangüíneas normais. Essas células leucêmicas (cancerosas) também podem invadir outros órgãos, como o fígado, baço, linfonodos, rins e cérebro. Existem quatro tipos principais de leucemia, que são denominados de acordo com a rapidez de sua evolução e do tipo de leucócito afetado. As leucemias agudas evoluem rapidamente e as crônicas evoluem lentamente. As leucemias linfocíticas afetam os linfócitos; as leucemias mielóides (mielocíticas) afetam os mielócitos. Os mielócitos evoluem até formar granulócitos, uma outra denominação dos neutrófilos.

Leucemia Linfocítica Aguda

A leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda é uma doença potencialmente letal, na qual as células que normalmente evoluem até formar linfócitos tornamse cancerosas e substituem rapidamente as células normais na medula óssea. A leucemia linfocítica aguda, o câncer mais comum em crianças, é responsável por 25% de todos os cânceres em crianças com menos de 15 anos de idade. Essa leucemia afeta mais freqüentemente crianças com idades entre 3 e 5 anos, podendo também afetar adolescentes e, menos comumente, adultos. As células muito imaturas que normalmente transformam-se em linfócitos tornam-se cancero- sas.

Principais Tipos de Leucemia

	Tipo				Leucócito Afetado		Número de Casos Diagnosticados Anualmente nos Estados Unidos
	leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda		Rápida		Linfócitos		5.200
	Leucemia mielóide (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) aguda		Rápida		Mielócitos		7.000
	Leucemia linfocítica crônica, inclusive síndrome de Sézary e leucemia das células peludas		Lenta		Linfócitos		8.500
	Leucemia mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) crônica		Lenta		Mielócitos		5.800

Essas células leucêmicas acumulam-se na medula óssea, destruindo e substituindo as células produtoras de células sangüíneas normais. As células leucêmicas são liberadas na corrente sangüínea e transportadas até o fígado, baço, linfonodos, cérebro, rins e órgãos reprodutivos, onde continuam a crescer e a se dividir. Essas células podem irritar o revestimento do cérebro, causando meningite, e podem causar anemia, insuficiência hepática e renal e lesões de outros órgãos.

Sintomas

Os primeiros sintomas normalmente ocorrem porque a medula óssea deixa de produzir uma quantidade suficiente de células sangüíneas normais. Esses sintomas incluem a fraqueza e a falta de ar, resultantes da presença de um número demasiadamente pequeno de eritrócitos (anemia); infecção e febre, resultantes de uma quantidade excessivamente baixa de leucócitos; e sangramento, resultante de uma quantidade excessivamente baixa de plaquetas. Em alguns indivíduos, o primeiro problema é uma infecção grave, mas, em outros, a manifestação é mais sutil, com fraqueza progressiva, fadiga e palidez. O sangramento pode ocorrer sob a forma de epistaxe (sangramento nasal), hemorragias gengivais que ocorrem facilmente, manchas roxas na pele ou equimose fácil. A presença de células leucêmicas no cérebro podem causar cefaléias (dores de cabeça), vômito e irritabilidade, e, na medula óssea, podem causar dores ósseas e articulares.

Diagnóstico

Os exames de sangue comuns (p.ex., hemograma completo) podem fornecer a primeira evidência de que um indivíduo apresenta uma leucemia. O número total de leucócitos pode estar diminuído, normal ou aumentado, mas o número de eritrócitos e de plaquetas está quase sempre aumentado. O mais importante, é observar os leucócitos muito imaturos (blastos) nas amostras de sangue examinadas ao microscópio. Como os blastos não são normalmente observados no sangue, a sua presença pode ser suficiente para o diagnóstico de uma leucemia. No entanto, quase sempre é realizada uma biópsia de medula óssea para a confirmação do diagnóstico e a determinação do tipo de leucemia.

Prognóstico e Tratamento

Antes que houvesse tratamento disponível, quase todos os indivíduos com leucemia aguda morriam dentro dos quatro meses que sucediam o diagnóstico. Atualmente, muitos indivíduos são curados. Para mais de 90% dos indivíduos com leucemia linfocítica aguda (habitualmente crianças), o primeiro ciclo de quimioterapia faz com que a doença seja controlada (remissão). A doença retorna em muitos, mas 50% das crianças não apresentam sinais da leucemia 5 anos após o tratamento. As crianças com idade entre 3 e 7 anos apresentam o melhor prognóstico; os indivíduos com mais de 20 anos de idade não apresentam um resultado tão bom. As crianças ou os adultos cujas contagens leucocitárias iniciais (leucometrias) encontram-se inferiores a 25.000 células por microlitro de sangue tendem a ter um prognóstico melhor que aqueles que apresentam uma contagem leucocitária mais elevada. O tratamento visa conseguir a remissão completa através da destruição das células leucêmicas, para que as células normais possam crescer normalmente na medula óssea.

O indivíduo que recebe quimioterapia pode necessitar de hospitalização durante alguns dias ou semanas, de acordo com a rapidez da recuperação da medula óssea. Antes da medula óssea recuperar a função normal, pode ser necessária a realização de transfusões de eritrócitos, para tratar a anemia, e de plaquetas, para tratar o sangramento, e a administração de antibióticos, para tratar as infecções. Comumente, são utilizadas várias combinações de agentes quimioterápicos e as doses são repetidas durante vários dias ou semanas. Uma combinação consiste na prednisona (administrada pela via oral) e doses semanais de vincristina com antraciclina ou asparaginase (administradas pela via intravenosa). Outras drogas estão sendo investigadas. Para o tratamento de células leucêmicas no cérebro, o metotrexato é geralmente injetado diretamente no líquido cefalorraquidiano e é realizada a radioterapia sobre o cérebro. Mesmo quando o médico não dispõe de muitas evidências da disseminação do câncer para o cérebro, ele habitualmente administra algum tipo de tratamento localizado.

Algumas semanas ou meses após o tratamento intensivo inicial, que visa destruir as células leucêmicas, o paciente recebe um tratamento adicional (quimioterapia de consolidação), que visa destruir as células leucêmicas remanescentes. O tratamento pode se prolongar por 2 a 3 anos, embora alguns ciclos terapêuticos sejam um pouco mais curtos. As células leucêmicas podem reaparecer após um certo tempo (recidiva), freqüentemente na medula óssea, cérebro ou testículos. O reaparecimento de células leucêmicas na medula óssea é particularmente grave. A quimioterapia deve ser novamente administrada e, apesar da maioria dos indivíduos responder ao tratamento, a doença apresenta uma grande propensão a recorrer. O transplante de medula óssea oferece a esses indivíduos a melhor chance de cura, mas este procedimento somente pode ser realizado quando a medula óssea pode ser obtida de um indivíduo que possua um tipo de tecido compatível (com HLA compatível) – quase sempre um parente próximo. Quando as células leucêmicas reaparecem no cérebro, os medicamentos quimioterápicos são injetados no líquido cefalorraquidiano, uma ou duas vezes por semana. O tratamento da recidiva envolvendo os testículos consiste na quimioterapia concomitante com a radioterapia.

Leucemia Mielóide Aguda

A leucemia mielóide (mielocítica, mielógena, mieloblástica, mielomonocítica) aguda é uma doença potencialmente letal, na qual os mielócitos (as células que normalmente transformam-se em granulócitos) tornam-se cancerosas e rapidamente substituem as células normais na medula óssea. Este tipo de leucemia afeta indivíduos de qualquer idade, mas principalmente os adultos. A exposição a grandes doses de radiação e o uso de algumas drogas quimioterápicas antineoplásicas aumentam a probabilidade de ocorrência da leucemia mielóide aguda. As células leucêmicas acumulam-se na medula óssea, destruindo e substituindo as células que produzem as células sangüíneas normais. Elas são liberadas na corrente sangüínea e transportadas a outros órgãos, onde continuam a crescer e a dividir-se. Elas podem formar pequenos tumores (cloromas) na pele ou logo abaixo desta e podem causar meningite, anemia, insuficiência hepática e renal e lesões de outros órgãos.

Sintomas e Diagnóstico

Os primeiros sintomas comumente ocorrem porque a medula óssea não consegue produzir uma quantidade suficiente de células sangüíneas normais. Os sintomas incluem a fraqueza, a falta de ar, infecções, febre e sangramento. Outros sintomas podem incluir cefaléias (dores de cabeça), vômito, irritabilidade e dores ósseas e articulares. Um hemograma completo pode prover a primeira evidência de que um indivíduo apresenta uma leucemia. São observados leucócitos muito imaturos (blastos) em amostras de sangue examinadas ao microscópio. Quase sempre, o médico também solicita uma biópsia de medula óssea para confirmar o diagnóstico e determinar o tipo de leucemia.

Prognóstico e Tratamento

Entre 50 e 85% dos indivíduos com leucemia mielóide aguda respondem ao tratamento. Entre 20 e 40% dos indivíduos não apresentam sinais da doença 5 anos após o tratamento. O transplante de medula óssea aumentou essa porcentagem de êxito para 40 a 50%. Os indivíduos com mais de 50 anos de idade e aqueles com leucemia mielóide aguda após terem sido submetidos à quimioterapia e à radioterapia em decorrência de outras doenças apresentam o pior prognóstico. O tratamento visa obter uma remissão imediata – a destruição de todas as células leucêmicas. Contudo, a leucemia mielóide aguda responde a um menor número de medicamentos que os demais tipos de leucemia e, freqüentemente, o tratamento pode piorar o estado do paciente antes de produzir alguma melhoria. Os pacientes pioram porque o tratamento suprime a atividade da medula óssea, resultando num menor número de leucócitos (particularmente granulócitos), e isto aumenta a probabilidade de infecção.

A equipe hospitalar deve instituir precauções rigorosas para evitar infecções e deve tratar imediatamente com antibióticos qualquer infecção que ocorrer. Também pode ser necessária a realização de transfusões de eritrócitos e de plaquetas. Em geral, o primeiro ciclo de quimioterapia consiste na administração de citarabina (durante 7 dias) e de daunorrubicina (durante 3 dias). Em alguns casos, drogas adicionais são necessárias (p.ex., tioguanina ou vincristina e prednisona), mas o seu papel é limitado. Para garantir a destruição do máximo possível de células leucêmicas, os indivíduos cuja doença encontra-se em remissão normalmente recebem uma quimioterapia adicional (quimioterapia de consolidação) algumas semanas ou meses após o tratamento inicial. Geralmente, o tratamento do cérebro não é necessário e não foi demonstrado que o tratamento prolongado aumenta a sobrevida. O transplante de medula óssea pode ser realizado em pacientes que não respondem ao tratamento e nos mais jovens que respondem ao primeiro ciclo de tratamento, para erradicar as células leucêmicas remanescentes.

Leucemia Linfocítica Crônica

A leucemia linfocítica crônica caracteriza-se por um grande número de linfócitos (um tipo de leucócito) maduros cancerosos e linfonodos aumentados de tamanho. Mais de três quartos dos indivíduos que apresentam este tipo de leucemia têm mais de 60 anos de idade. A leucemia linfocítica crônica afeta os homens 2 a 3 vezes mais freqüentemente que as mulheres. Esse tipo de leucemia é raro no Japão e na China, e permanece incomum em japoneses que emigraram para os Estados Unidos – um indício de que a genética tem algum papel no seu desenvolvimento. O número de linfócitos maduros cancerosos aumenta primeiramente nos linfonodos. Em seguida, essas células disseminam-se até o fígado e baço e estes dois órgãos começam a aumentar de tamanho. Quando esses linfócitos invadem a medula óssea, eles não permitem o desenvolvimento das células normais, acarretando anemia e diminuição do número de leucócitos e de plaquetas normais no sangue. Também ocorre uma diminuição da concentração e da atividade dos anticorpos, as proteínas que ajudam a combater as infecções.

O sistema imune, que defende o corpo contra substâncias estranhas, freqüentemente atua de modo inadequado, reagindo e destruindo tecidos normais do corpo. Essa atividade inadequada pode resultar na destruição de eritrócitos e de plaquetas, inflamação dos vasos sangüíneos, inflamação das articulações (artrite reumatóide) e inflamação da glândula tireóide (tireoidite). Alguns tipos de leucemia linfocítica crônica são classificados pelo tipo de linfócito envolvido. A leucemia das células B (leucemia dos linfócitos B) é o tipo mais comum, sendo responsável por aproximadamente três quartos de todos os casos de leucemia linfocítica crônica. A leucemia das células T (leucemia dos linfócitos T) é muito menos comum. Outros tipos são a síndrome de Sézary (a fase leucêmica da micose fungóide) e a leucemia das células pilosas, um tipo raro de leucemia que produz grande número de leucócitos anormais com projeções nítidas visíveis ao microscópio.

Sintomas e Diagnóstico

Nos estágios iniciais da doença, quase todos os indivíduos não apresentam sintomas, exceto linfonodos aumentados de tamanho. Os sintomas podem incluir a fadiga, a perda de apetite, a perda de peso, a falta de ar durante o exercício e uma sensação de plenitude abdominal, decorrente da esplenomegalia (aumento do baço). As leucemias de células T podem invadir a pele no início da doença, acarretando uma erupção cutânea incomum como a observada na síndrome de Sézary. Com o avanço da doença, os indivíduos podem apresentar palidez e equimose fácil. Geralmente, eles não apresentam infecções bacterianas, virais e fúngicas até o estágio avançado da doença. Em alguns casos a doença é descoberta acidentalmente, quando um hemograma solicitado por outra razão revela um aumento do número de linfócitos – mais de 5.000 células por microlitro de sangue. Nestas situações, habitualmente é realizada uma biópsia de medula óssea. Quando o indivíduo apresenta uma leucemia linfocítica crônica, é observado um número anormalmente elevado de linfócitos na medula óssea. Os exames de sangue também podem revelar a presença de uma anemia, de um número reduzido de plaquetas e de uma redução da concentração de anticorpos.

Prognóstico

Quase todos os tipos de leucemia linfocítica crônica evoluem lentamente. O médico determina a evolução da doença (estadiamento) para prever as perspectivas de recuperação do paciente. O estadiamento é baseado em fatores como o número de linfócitos no sangue e na medula óssea, o tamanho do baço e do fígado, a presença ou a ausência de anemia e a contagem de plaquetas. Os indivíduos com leucemia de células B freqüentemente sobrevivem por 10 a 20 anos após o estabelecimento do diagnóstico e, normalmente, não necessitam de tratamento nos estágios iniciais. Em comparação com os indivíduos que não apresentam uma anemia grave e que possuem uma contagem de plaqueta mais normal, aqueles que apresentam anemia grave e menos de 100.000 plaquetas por microlitro de sangue têm uma maior probabilidade de morrer em alguns anos. Comumente, a morte ocorre porque a medula óssea não consegue mais produzir um número suficiente de células normais para transportar o oxigênio, combater as infecções e impedir sangramentos. O prognóstico dos indivíduos com leucemia de células T é um pouco pior. Por razões provavelmente relacionadas a alterações do sistema imune, os indivíduos com leucemia linfocítica crônica têm uma maior probabilidade de apresentar outros cânceres.

Tratamento

Como a leucemia linfocítica crônica evolui lentamente, muitos indivíduos não necessitam de tratamento durante anos – até o número de linfócitos começar a aumentar, os linfonodos começarem a crescer ou o número de eritrócitos ou de plaquetas começar a diminuir. A anemia é tratada com transfusões de sangue e injeções de eritropoietina (uma droga que estimula a produção de eritrócitos). As contagens baixas de plaquetas são tratadas com transfusões de plaquetas e as infecções são tratadas com antibióticos. A radioterapia é utilizada para diminuir o tamanho dos linfonodos, do fígado ou do baço, quando o aumento causar desconforto. As drogas utilizadas para tratamento da leucemia em si não curam a doença e nem prolongam a sobrevida, e podem causar graves efeitos colaterais.

O tratamento excessivo é mais perigoso que o tratamento insuficiente. O médico pode prescrever drogas antineoplásicas isoladamente ou concomitantes com corticosteróides quando o número de linfócitos torna-se muito elevado. A prednisona e outros corticosteróides podem produzir uma melhoria notável e rápida em indivíduos com leucemia avançada. No entanto, geralmente, a resposta é breve e os corticosteróides produzem muitos efeitos adversos quando utilizados prolongadamente (p.ex., aumento do risco de infecções graves). Para a leucemia de células B, o tratamento com medicamentos consiste no uso de agentes alquilantes, que matam as células cancerosas através da interação com o seu DNA. Para a leucemia de células pilosas, o interferon alfa e a pentostatina são muito eficazes.

Leucemia Mielocítica Crônica

A leucemia mielocítica (mielóide, mielógena, granulocítica) crônica é uma doença na qual uma célula da medula óssea torna-se cancerosa e produz um grande número de granulócitos anormais (um tipo de leucócito). Esta doença pode afetar indivíduos de qualquer idade e de ambos os sexos, mas é incomum em crianças com menos de 10 anos de idade. A maioria dos granulócitos leucêmicos são produzidos na medula óssea, mas alguns são produzidos no baço e no fígado. Essas células variam de muito imaturas a maduras, embora somente as formas imaturas sejam observadas na leucemia mielóide aguda. Os granulócitos leucêmicos tendem a eliminar as células normais da medula óssea, acarretando freqüentemente a formação de grandes quantidades de tecido fibroso que substitui a medula óssea normal.

Durante a evolução da doença, os granulócitos imaturos entram cada vez mais na corrente sangüínea e na medula óssea (fase acelerada). Durante esta fase, o indivíduo apresenta anemia e trombocitopenia (diminuição do número de plaquetas) e a proporção de leucócitos imaturos (blastos) aumenta dramaticamente. Algumas vezes, os granulócitos leucêmicos sofrem mais alterações e a doença evolui para a crise blástica. Na crise blástica, as células-tronco cancerosas começam a produzir apenas granulócitos imaturos, um sinal de que a doença piorou. Neste momento, pode ocorrer o desenvolvimento de cloromas (tumores compostos de granulócitos que se reproduzem rapidamente) na pele, nos ossos, no cérebro e nos linfonodos.

Sintomas

Nos seus estágios iniciais, a leucemia mielocítica crônica pode ser assintomática. No entanto, alguns indivíduos apresentam fadiga e fraqueza, perda de apetite, perda de peso, febre, sudorese noturna e uma sensação de plenitude abdominal, que é normalmente causada pelo aumento do baço. Os linfonodos também podem aumentar de tamanho. No decorrer do tempo, os indivíduos com esse tipo de leucemia tornam-se muito doentes à medida que o número de eritrócitos e de plaquetas diminui, acarretando palidez, equimoses e sangramento. A febre, o aumento dos linfonodos e a formação de nódudulos cutâneos contendo granulócitos leucêmicos (cloromas) são sinais particularmente preocupantes.

Diagnóstico

A leucemia mielocítica crônica é freqüentemente diagnosticada a partir de um exame de sangue simples. O exame pode revelar uma contagem anormalmente elevada de leucócitos, de 50.000 a 1.000.000 de leucócitos por microlitro (o normal é um valor inferior a 11.000). Em amostras de sangue examinadas ao microscópio, são observados leucócitos imaturos, que normalmente são encontrados apenas na medula óssea, em vários estágios de maturação (diferenciação). O número de outros tipos de leucócitos, como os eosinófilos e basófilos, também aumenta. Além disso, podem existir formas imaturas de eritrócitos. São necessários exames que analisem os cromossomos ou porções dos mesmos para o estabelecimento do diagnóstico. A análise cromossômica dos leucócitos leucêmicos quase sempre revela um rearranjo de cromossomos. Freqüentemente, as células leucêmicas possuem um cromossomo Filadélfia (um cromossomo que tem um fragmento específico de outro cromossomo aderido a ele) e também outros arranjos cromossômicos anormais.

Tratamento e Prognóstico

Embora a maioria dos tratamentos não curem a doença, elas retardam a sua evolução. Aproximadamente 20 a 30% dos indivíduos com leucemia mielocítica crônica morrem dentro dos dois anos que sucedem o estabelecimento do diagnóstico, e cerca de 25% morrem a cada ano após esse período. Entretanto, muitos indivíduos com esse tipo de leucemia sobrevivem 4 anos ou mais após o diagnóstico, morrendo durante a fase acelerada ou durante uma crise blástica. O tratamento de uma crise blástica é semelhante ao da leucemia linfocítica aguda. O tempo de sobrevida médio após uma crise blástica é de somente 2 meses, mas, em alguns casos, a quimioterapia prolonga a sobrevida para 8 a 12 meses. O tratamento é considerado bem sucedido quando a contagem leucocitária é reduzida para menos de 50.000 células por microlitro de sangue.

Mesmo o melhor tratamento existente não consegue destruir todas as células leucêmicas. A única chance de cura é o transplante de medula óssea. O transplante de medula óssea, que deve ser proveniente de um doador com um tipo de tecido compatível, quase sempre um parente próximo, é mais eficaz durante os estágios iniciais da doença, sendo consideravelmente menos eficaz durante a fase acelerada ou durante uma crise blástica. Mais recentemente, foi demonstrado que a droga interferon alfa normaliza a medula óssea e consegue produzir a remissão, mas os seus benefícios a longo prazo ainda não são conhecidos. A hidroxiuréia, que pode ser administrada pela via oral, é a droga quimioterápica mais amplamente utilizada nessa doença. O bussulfan também é útil, mas, devido aos seus efeitos tóxicos graves, ele geralmente é utilizado durante períodos mais curtos que a hidroxiuréia. Além dos medicamentos, a radioterapia sobre o baço é algumas vezes administrada para ajudar a reduzir o número de células leucêmicas. Às vezes, deve ser realizada uma esplenectomia (remoção cirúrgica do baço) para aliviar o desconforto abdominal, aumentar o número de plaquetas e diminuir a necessidade de transfusões.

FONTE: MANUAL MERCK