https://orcid.org/0000-0002-6084-7313
A sífilis é uma DST (doença sexualmente transmissível) causada por um bactéria chamada Treponema pallidum,
cujo sintoma mais comum é uma úlcera indolor na genitália. Na era
pré-antibióticos a sífilis era uma doença crônica, prolongada, dolorosa e
que, em fases avançadas, acometia todos os sistemas do organismo, sendo
extremamente temida e muito estigmatizada.
Neste artigo vamos abordar as seguintes questões sobre a sífilis:
Neste artigo vamos abordar as seguintes questões sobre a sífilis:
- O que é sífilis.
- Como se pega sífilis.
- Quais são os estágios da sífilis.
- Quais são os sintomas da sífilis.
- Como é feito o diagnóstico da sífilis.
- Qual o tratamento da sífilis.
- Como se confirma a cura da sífilis.
Transmissão da sífilis
Como já foi dito na introdução deste texto, a sífilis é causada por uma bactéria chamada Treponema pallidum.
A transmissão ocorre, na imensa maioria dos casos, pela via sexual e se
dá pela penetração da bactéria através de microscópicas feridas ou
abrasões na mucosa da vagina ou do pênis. Estima-se que o risco de
contágio em cada relação sexual desprotegida com parceiro infectado seja
de aproximadamente 30%. Se houver feridas ou inflamações na
vagina/pênis, este risco é ainda maior. Os pacientes que transmitem
sífilis são aqueles que apresentam a doença na fase primária ou
secundária, principalmente se houver lesões ativas nos órgãos sexuais.
Apesar de não ser 100% efetiva, a camisinha ainda é o melhor método para
prevenir a transmissão por via sexual da sífilis.
Nas fases mais avançadas da doença, a sífilis pode ser transmitida por
beijos e até pelo toque se houver lesões na pele ou na boca (explicarei
os sintomas mais abaixo). A transmissão da sífilis por transfusão de sangue é muito rara uma vez que o Treponema pallidum não sobrevive por mais de 48h no sangue estocado.
Existe também a sífilis congênita que é aquela adquirida pelo feto quando a mãe encontra-se contaminada pelo Treponema pallidum durante a gestação. A sífilis na grávida pode causar aborto, parto prematuro, má formações e morte fetal.
Estágios da sífilis
A doença é dividida em 3 fases, denominadas de sífilis primária, sífilis secundária e sífilis terciária.
1.) Sintomas da sífilis primária
O período de incubação, ou seja, o intervalo de tempo entre o contágio e
os primeiros sintomas, é em média de 2 a 3 semanas. Todavia, há casos
em que este intervalo pode ser tão curto quanto três dias ou tão longo
quanto três meses.
A lesão da sífilis primária é uma pápula (uma pequena elevação na pele) nos órgãos genitais que em poucas horas se transforma em uma úlcera não dolorosa. Nas mulheres esta lesão pode passar despercebida, uma vez que é pequena (em média 1 cm de diâmetro), indolor e costuma ficar escondida entre os pelos pubianos ou dentro da vagina. Não há outros sintomas associados à lesão da sífilis primária; o paciente apresenta no máximo aumento dos linfonodos da virilha (ínguas).
A lesão da sífilis primária é uma pápula (uma pequena elevação na pele) nos órgãos genitais que em poucas horas se transforma em uma úlcera não dolorosa. Nas mulheres esta lesão pode passar despercebida, uma vez que é pequena (em média 1 cm de diâmetro), indolor e costuma ficar escondida entre os pelos pubianos ou dentro da vagina. Não há outros sintomas associados à lesão da sífilis primária; o paciente apresenta no máximo aumento dos linfonodos da virilha (ínguas).
Em alguns casos a úlcera pode surgir na boca ou na faringe, caso a transmissão tenha se dado através do sexo oral.
A úlcera da sífilis recebe o nome de cancro duro e após 3 a 6 semanas desaparece mesmo sem tratamento, levando à falsa impressão de cura espontânea. Portanto, a sífilis inicialmente é uma doença indolor, que costuma frequentemente passar despercebida e que parece desaparecer espontaneamente após algum tempo. O problema é que o desaparecimento do cancro duro não significa cura, pelo contrário, a bactéria agora está se multiplicando e se espalhando pelo organismo silenciosamente.
A úlcera da sífilis recebe o nome de cancro duro e após 3 a 6 semanas desaparece mesmo sem tratamento, levando à falsa impressão de cura espontânea. Portanto, a sífilis inicialmente é uma doença indolor, que costuma frequentemente passar despercebida e que parece desaparecer espontaneamente após algum tempo. O problema é que o desaparecimento do cancro duro não significa cura, pelo contrário, a bactéria agora está se multiplicando e se espalhando pelo organismo silenciosamente.
2.) Sintomas da sífilis secundária
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| Sífilis secundária |
Algumas semanas ou meses após o desaparecimento do cancro duro, a sífilis retorna, agora disseminada pelo organismo.
Essa forma de sífilis se manifesta com erupções na pele, classicamente nas palmas das mãos e solas dos pés. Também são comuns febre, mal estar, perda do apetite, dor nas articulações, queda de cabelo, lesões oculares e aumento dos linfonodos difusamente pelo corpo.
Essa forma de sífilis se manifesta com erupções na pele, classicamente nas palmas das mãos e solas dos pés. Também são comuns febre, mal estar, perda do apetite, dor nas articulações, queda de cabelo, lesões oculares e aumento dos linfonodos difusamente pelo corpo.
As lesões nas solas dos pés, palmas das mãos e mucosa oral são
características, mas as erupções de pele podem ocorrem em qualquer local
do corpo.
Uma outra lesão típica da sífilis secundária é o chamado condiloma lata, uma lesão úmida, com aspecto de uma grande verruga, que surge geralmente próximo do local onde existiu a lesão do cancro duro na sífilis primária.
Há casos, porém, que a sífilis secundária apresenta poucos sintomas, fazendo com que o paciente não dê muita importância ao quadro. Cerca de 20% dos pacientes com sífilis secundária não consideram seus sintomas incômodos o bastante para procurarem ajuda médica.
Uma outra lesão típica da sífilis secundária é o chamado condiloma lata, uma lesão úmida, com aspecto de uma grande verruga, que surge geralmente próximo do local onde existiu a lesão do cancro duro na sífilis primária.
Há casos, porém, que a sífilis secundária apresenta poucos sintomas, fazendo com que o paciente não dê muita importância ao quadro. Cerca de 20% dos pacientes com sífilis secundária não consideram seus sintomas incômodos o bastante para procurarem ajuda médica.
Assim como ocorre na sífilis primária, os sintomas da sífilis secundária desaparecem espontaneamente, sem qualquer tratamento.
3.) Sintomas da sífilis terciária
Os pacientes podem ficar de um até vários anos, inclusive décadas, assintomáticos antes de um novo retorno da doença. A forma terciária é a mais grave.
A sífilis terciária apresenta 3 tipos de manifestações:
- Goma sifilítica = grandes lesões ulceradas que podem acometer pele, ossos e órgãos internos.
- Sífilis cardiovascular = acometimento da artéria aorta, causando aneurismas e lesões da válvula aórtica.
- Neurosífilis = acomete o sistema nervoso, lavando à demência, meningite, AVC e problemas motores por lesão da medula e dos nervos.
Diagnóstico da sífilis3.) Sintomas da sífilis terciária
Os pacientes podem ficar de um até vários anos, inclusive décadas, assintomáticos antes de um novo retorno da doença. A forma terciária é a mais grave.
A sífilis terciária apresenta 3 tipos de manifestações:
- Goma sifilítica = grandes lesões ulceradas que podem acometer pele, ossos e órgãos internos.
- Sífilis cardiovascular = acometimento da artéria aorta, causando aneurismas e lesões da válvula aórtica.
- Neurosífilis = acomete o sistema nervoso, lavando à demência, meningite, AVC e problemas motores por lesão da medula e dos nervos.
Na sífilis primária, quando aparece o cancro duro, ainda não houve tempo do organismo produzir anticorpos contra o Treponema pallidum,
por isso, os exames de sangue costumam estar negativos nesta fase. A
confirmação laboratorial pode ser feita após coleta de material da
úlcera para visualização direta da bactéria em microscópio. Nem sempre
esse exame é necessário, uma vez que a úlcera genital da sífilis é bem
característica. Geralmente o médico inicia tratamento baseado apenas em
dados clínicos, esperando uma ou duas semanas para confirmar o
diagnóstico laboratorialmente.
O diagnóstico da sífilis secundária, terciária ou primária, já em fase mais tardia, é feito através de dois exames sorológicos: VDRL e FTA-ABS (ou TPHA)
a. VDRL
O VDRL é o exame mais simples e é usado como rastreio. O resultado é dado em formas de diluição, ou seja, um resultado 1/8 significa que o anticorpo foi identificado até 8 diluições; um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado.
Se a explicação acima ficou confusa, apenas saiba que o VDRL = 1/2 é um título mais baixo que 1/4, que é mais baixo que 1/8 e assim por diante. Quanto mais alto o título, mais positivo é o exame.
a. VDRL
O VDRL é o exame mais simples e é usado como rastreio. O resultado é dado em formas de diluição, ou seja, um resultado 1/8 significa que o anticorpo foi identificado até 8 diluições; um resultado 1/64 mostra que podemos detectar anticorpos mesmo após diluirmos o sangue 64 vezes. Quanto maior for a diluição em que ainda se detecta o anticorpo, mais positivo é o resultado.
Se a explicação acima ficou confusa, apenas saiba que o VDRL = 1/2 é um título mais baixo que 1/4, que é mais baixo que 1/8 e assim por diante. Quanto mais alto o título, mais positivo é o exame.
Como o VDRL pode estar positivo em várias outras doenças que não
sífilis, como lúpus, doenças do fígado, mononucleose, hanseníase,
catapora, artrite reumatoide, etc., consideramos apenas valores maiores
de 1/32 como confiáveis para o diagnóstico. O VDRL também pode
apresentar falso positivo em pessoas idosas.
O VDRL costuma ficar positivo entre 4 e 6 semanas após a contaminação. Geralmente seus valores começam a subir uma a duas semanas após o aparecimento do cancro duro. Portanto, se o teste for feito um ou dois dias após o aparecimento da lesão da sífilis, o VDRL pode dar falso negativo.
O VDRL costuma ficar positivo entre 4 e 6 semanas após a contaminação. Geralmente seus valores começam a subir uma a duas semanas após o aparecimento do cancro duro. Portanto, se o teste for feito um ou dois dias após o aparecimento da lesão da sífilis, o VDRL pode dar falso negativo.
b. FTA-ABS ou TPHA
O FTA-ABS é um teste mais específico e sensível que o VDRL. A sua janela
imunológica é mais curta, podendo estar positivo já após alguns dias
depois do aparecimento do cancro duro. O FTA-ABS ou o TPHA também
apresentam menores taxas de falso positivo que o VDRL.
Uma vez positivo, o FTA-ABS assim permanecerá para o resto da vida, mesmo após a cura do paciente. Já os valores do VDRL caem progressivamente após a cura, tornando-se negativos após alguns anos.
Habitualmente o VDRL é usado para rastreio da doença e o FTA-ABS para confirmação.
Obs: O FTA-ABS é um pouco superior ao TPHA, apresentando uma sensibilidade maior.
Ao final, acabamos ficando com as seguintes situações:
Uma vez positivo, o FTA-ABS assim permanecerá para o resto da vida, mesmo após a cura do paciente. Já os valores do VDRL caem progressivamente após a cura, tornando-se negativos após alguns anos.
Habitualmente o VDRL é usado para rastreio da doença e o FTA-ABS para confirmação.
Obs: O FTA-ABS é um pouco superior ao TPHA, apresentando uma sensibilidade maior.
Ao final, acabamos ficando com as seguintes situações:
- VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo confirmam o diagnóstico de sífilis.
- VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doença que não sífilis.
- VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sífilis em fase bem inicial ou sífilis já curada ou sífilis na fase terciária.
- VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnóstico de sífilis (há raros casos em que o teste é feito muito precocemente, podendo haver falso negativo em ambos).
- VDRL positivo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo indicam outra doença que não sífilis.
- VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) positivo indicam sífilis em fase bem inicial ou sífilis já curada ou sífilis na fase terciária.
- VDRL negativo e FTA-ABS (ou TPHA) negativo descartam o diagnóstico de sífilis (há raros casos em que o teste é feito muito precocemente, podendo haver falso negativo em ambos).
Tratamento da sífilis
A sífilis tem cura se tratada corretamente. O tratamento da sífilis é diferente dependendo do estágio estágio da doença:
- Sífilis primária ou secundária = Penicilina benzatina (Benzetacil) 2.4 milhões de unidades em dose única
- Sífilis com mais de 1 ano de evolução ou de tempo indeterminado = Penicilina benzatina (Benzetacil) 2.4 milhões de unidades em 3 doses, com uma semana de intervalo entre cada.
Doentes alérgico a penicilina podem ser tratados com tetraciclina, doxiciclina ou azitromicina, mas eles não são tão eficazes quanto a penicilina. Em alguns casos, como em grávidas contaminadas com sífilis, pode ser indicado um tratamento para dessensibilizar a paciente alérgica para que ela possa ser tratada com penicilina.
Após o inicio do tratamento as lesões começam a desaparecer já nos primeiros dias. Porém, para se confirmar a cura é preciso repetir os exames de sangue.
Como se confirma a cura da sífilis?
Todo paciente tratado para sífilis deve refazer o VDRL com 6 e 12 meses. O critério de cura da sífilis é o desaparecimento dos sintomas e uma queda de 4 titulações nos níveis de anticorpos. Exemplos:
- VDRL era 1/64 e após o tratamento caiu para 1/16
- VDRL era 1/32 e após o tratamento caiu para 1/8
Quanto mais tempo se passa, mais caem os títulos, podendo até ficarem negativos após alguns anos (há pacientes curados que permanecem a vida inteira com títulos baixos de VDRL, como 1/2 ou 1/4). Não é preciso que o VDRL fique negativo para se atestar a cura da sífilis.
Os títulos na sífilis primária caem mais rapidamente que na sífilis secundária e terciária. O FTA-ABS não serve para controle de tratamento, pois, como já foi explicado, ele não fica negativo após a cura. Uma vez positivo, o FTA-ABS assim ficará para o resto da vida. É o que chamamos de cicatriz imunológica.
- Sífilis com mais de 1 ano de evolução ou de tempo indeterminado = Penicilina benzatina (Benzetacil) 2.4 milhões de unidades em 3 doses, com uma semana de intervalo entre cada.
Doentes alérgico a penicilina podem ser tratados com tetraciclina, doxiciclina ou azitromicina, mas eles não são tão eficazes quanto a penicilina. Em alguns casos, como em grávidas contaminadas com sífilis, pode ser indicado um tratamento para dessensibilizar a paciente alérgica para que ela possa ser tratada com penicilina.
Após o inicio do tratamento as lesões começam a desaparecer já nos primeiros dias. Porém, para se confirmar a cura é preciso repetir os exames de sangue.
Como se confirma a cura da sífilis?
Todo paciente tratado para sífilis deve refazer o VDRL com 6 e 12 meses. O critério de cura da sífilis é o desaparecimento dos sintomas e uma queda de 4 titulações nos níveis de anticorpos. Exemplos:
- VDRL era 1/64 e após o tratamento caiu para 1/16
- VDRL era 1/32 e após o tratamento caiu para 1/8
- VDRL era 1/128 e após o tratamento caiu para 1/32
Quanto mais tempo se passa, mais caem os títulos, podendo até ficarem negativos após alguns anos (há pacientes curados que permanecem a vida inteira com títulos baixos de VDRL, como 1/2 ou 1/4). Não é preciso que o VDRL fique negativo para se atestar a cura da sífilis.
Os títulos na sífilis primária caem mais rapidamente que na sífilis secundária e terciária. O FTA-ABS não serve para controle de tratamento, pois, como já foi explicado, ele não fica negativo após a cura. Uma vez positivo, o FTA-ABS assim ficará para o resto da vida. É o que chamamos de cicatriz imunológica.
