ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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terça-feira, 3 de novembro de 2009

Doenças pulmonares infiltrativas


Várias doenças que apresentam sintomas semelhantes se devem a acúmulos anormais de células inflamatórias no tecido pulmonar. Na fase inicial dessas doenças, ocorre um acúmulo de leucócitos e de um líquido rico em proteínas nos alvéolos pulmonares, causando uma inflamação (alveolite). Se a inflamação persistir, pode ocorrer solidificação do líquido e a substituição do tecido pulmonar por tecido cicatricial (fibrose). A formação extensa de tecido cicatricial em torno dos alvéolos pode destruir progressivamente os alvéolos funcionantes e, em seu lugar, ocorre a formação de cistos.

Fibrose Pulmonar Idiopática

A fibrose pulmonar é causada por muitas doenças, especialmente por aquelas que envolvem alterações do sistema imune. No entanto, apesar das muitas causas possíveis, em 50% dos indivíduos que apresentam fibrose pulmonar, a causa jamais é identificada. Considera-se que esses indivíduos apresentam uma fibrose pulmonar idiopática (alveolite fibrosante, pneumonia intersticial). O termo idiopático(a) significa “de origem desconhecida”.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas dependem da extensão da lesão pulmonar, da velocidade com que a doença evolui e da presença de complicações (p.ex., infecções e insuficiência cardíaca). Os sintomas principais apresentam um início insidioso, como dificuldade respiratória durante o esforço e diminuição da força. Os sintomas mais comuns são tosse, perda de apetite, perda de peso, cansaço, fraqueza e dores vagas no tórax. Nas fases mais avançadas da doença, à medida que a concentração de oxigênio no sangue diminui, a pele pode tornar-se azulada e as pontas dos dedos podem espessar ou apresentar baqueteamento (forma de baqueta de tambor). O esforço excessivo do coração pode levar a uma insuficiência cardíaca. Essa insuficiência cardíaca causada por uma doença pulmonar subjacente é denominada cor pulmonale. Uma radiografia torácica pode revelar a presença de tecido cicatricial nos pulmões e a formação de cistos. No entanto, em algumas ocasiões, a radiografia torácica é normal, inclusive quando os sintomas são graves. As provas da função pulmonar comprovam que o volume de ar retido pelos pulmões é inferior ao normal. A gasometria arterial revela uma concentração baixa de oxigênio no sangue. Para confirmar o diagnóstico, pode ser realizada uma biópsia (remoção de pequeno fragmento de tecido pulmonar, que é submetido ao exame microscópico) com o auxílio de um broncoscópio. Muitas vezes, é necessária uma amostra maior, que deve ser removida cirurgicamente. A pneumonia intersticial descamativa, uma variante da fibrose pulmonar idiopática, apresenta os mesmos sintomas, mas o aspecto microscópico do tecido pulmonar é distinto. Outra variante, a pneumonia intersticial linfóide, envolve principalmente os lobos inferiores do pulmão. Aproximadamente um terço dos casos ocorre em indivíduos portadores da síndrome de Sjögren. A pneumonia intersticial linfóide também pode ocorrer em crianças e em adultos infectados pelo HIV. A pneumonia evolui lentamente, mas pode levar à formação de cistos nos pulmões e ao desenvolvimento de um linfoma.

Causas Comuns da Fibrose Pulmonar

Alterações do sistema imune (artrite reumatóide, esclerodermia, polimiosite e, raramente, lúpus eritematoso sistêmico)
Infecção (vírus, riquétsias, micoplasmas, tuberculose disseminada)
Poeiras minerais (sílica, carbono, limalha metálica, asbesto) Poeiras orgânicas (fungos, excrementos de aves) Gases, fumaças e vapores (cloro, dióxido de enxofre) Radioterapia ou radiação industrial Medicamentos e substâncias tóxicas (metotrexato, bussulfano, ciclofosfamida, ouro, penicilamina, nitrofurantoína, sulfonamidas, amiodarona, paraquat)

Tratamento e Prognóstico

Se as radiografias torácicas ou a biópsia pulmonar revelarem qua a cicatrização não é extensa, o tratamento usual é a administração de um corticosteróide (p.ex., prednisona). O médico avalia a resposta do paciente com o auxílio de radiografias torácicas e de provas da função pulmonar. Alguns indivíduos não beneficiados com o uso da prednisona apresentam uma melhoria do quadro com o uso da azatioprina ou da ciclofosfamida. Outros tratamentos visam o alívio dos sintomas: a oxigenoterapia, quando a concentração de oxigênio no sangue encontra-se baixa; a antibioticoterapia para o tratamento de infecções; e medicamentos específicos para a insuficiência cardíaca. Vários serviços médicos vêm realizando transplantes de pulmão em indivíduos com fibrose pulmonar idiopática grave.

O prognóstico é muito variável. A maioria dos pacientes piora. Alguns sobrevivem por muitos anos, enquanto outros morrem em poucos meses. A pneumonia intersticial descamativa responde melhor ao tratamento com corticosteróides, o tempo de sobrevida é maior e a taxa de mortalidade é menor para os indivíduos que apresentam essa variante. Algumas vezes, os corticosteróides aliviam a pneumonia intersticial linfóide.

Histiocitose X

A histiocitose X é um grupo de distúrbios (doença de Letterer-Siwe, doença de Hand-Schüller- Christian, granuloma eosinofílico) nos quais ocorre uma proliferação de células removedoras anormais, denominadas histiócitos, e de um outro tipo de célula do sistema imune, denominada eosinófilo, especialmente nos ossos e nos pulmões, que provoca freqüentemente a formação de cicatrizes.

A doença de Letterer-Siwe começa antes dos três anos de idade e, quando não tratada, é normalmente fatal. Os histiócitos lesam não apenas os pulmões, mas também a pele, os linfonodos, os ossos, o fígado e o baço. O colapso pulmonar (pneumotórax) pode ocorrer. A doença de Hand-Schüller-Christian geralmente começa na primeira infância, mas pode ocorrer no final da meia-idade. Os pulmões e os ossos são os órgãos mais comumente afetados. Raramente, a lesão da hipófise produz exoftalmia (protrusão dos globos oculares) e o diabetes insipidus, um distúrbio no qual ocorre uma produção de quantidades elevadas de urina que acarreta a desidratação. O granuloma eosinofílico tende a iniciar entre os 20 e os 40 anos de idade.

Ele normalmente afeta os ossos, mas também afeta os pulmões em 20% dos indivíduos. Algumas vezes, somente os pulmões são envolvidos. Quando os pulmões são afetados, os sintomas podem incluir tosse, dificuldade respiratória, febre e perda de peso. Contudo, alguns indivíduos permanecem assintomáticos. O colapso de um pulmão (pneumotórax) é uma complicação comum. Os indivíduos com a doença de Hand-Schüller- Christian ou com granuloma eosinofílico podem apresentar uma recuperação espontânea. Os três distúrbios podem ser tratados com corticosteróides e drogas citotóxicas (p.ex., ciclofosfamida), embora nenhuma terapia seja claramente benéfica. O tratamento das complicações ósseas é semelhante ao dos tumores ósseos. A morte geralmente é decorrente da insuficiência respiratória ou da insuficiência cardíaca.

Hemossiderose Pulmonar Idiopática

A hemossiderose pulmonar idiopática (ferro nos pulmões) é uma doença rara e freqüentemente fatal, na qual, por razões desconhecidas, ocorre um extravasamento de sangue dos capilares para o interior dos pulmões. Apesar de essa doença afetar principalmente as crianças, ela também pode ocorrer em adultos. Uma parte do sangue que extravasa dos capilares é recolhida pelos fagócitos (células removedoras) presentes no pulmão.

Os produtos de degradação do sangue irritam o pulmão e acarretam a formação de cicatrizes. O principal sintoma é a hemoptise (tosse com expectoração de sangue). A gravidade depende de quão freqüentemente os capilares sangram nos pulmões. Após a formação de cicatrizes nos pulmões, o indivíduo apresenta dificuldade respiratória. Uma perda excessiva de sangue acarreta anemia e sangramento maciço, que pode levar à morte. O tratamento visa, sobretudo, o alívio dos sintomas.

Os corticosteróides e as drogas citotóxicas (p.ex., azatioprina) são úteis durante os períodos de exacerbação do quadro. Devido à perda sangüínea, pode ser necessária a realização de transfusões de sangue. A oxigenioterapia também pode ser necessária quando a concentração de oxigênio no sangue encontra-se muito baixa.

Proteinose Alveolar Pulmonar

A proteinose alveolar pulmonar é uma doença rara, na qual os alvéolos pulmonares enchem-se de um líquido rico em proteínas. Geralmente, ela afeta indivíduos com idade entre 20 e 60 anos, que sabidamente não apresentavam uma doença pulmonar. A causa da proteinose alveolar pulmonar é desconhecida. Em casos raros, o tecido pulmonar cicatriza. A doença pode evoluir, permanecer estável ou desaparecer espontaneamente.

Sintomas e Diagnóstico

O acúmulo de líquido nos alvéolos impede a passagem de oxigênio dos pulmões para o sangue. Em conseqüência, a maioria dos indivíduos com essa doença apresenta dificuldade respiratória durante o esforço. Alguns deles apresentam dificuldade respiratória grave, mesmo em repouso. A maioria também apresenta tosse, geralmente não produtiva, exceto quando o indivíduo é tabagista.

A radiografia torácica revela sombras irregulares em ambos os pulmões. As provas da função pulmonar revelam uma diminuição importante do volume de ar retido pelos pulmões. Exames revelam concentrações baixas de oxigênio no sangue, inicialmente durante o exercício, mas, posteriormente, também durante o repouso. Para estabelecer o diagnóstico, o médico colhe uma amostra do líquido presente nos alvéolos para exame.

Para obter a amostra, ele utiliza um broncoscópio para realizar a lavagem de segmentos do pulmão com soro fisiológico e, em seguida, recolhe o lavado. Em alguns casos, durante a broncoscopia, é realizada uma biópsia (obtenção de uma amostra de tecido pulmonar para exame microscópico). Ocasionalmente, uma amostra maior é necessária, que deve ser obtida através de uma remoção cirúrgica.

Tratamento

Os indivíduos que apresentam poucos sintomas ou que são assintomáticos não necessitam de tratamento. Nos indivíduos sintomáticos, o líquido rico em proteína presente nos alvéolos pode ser eliminado através da lavagem com soro fisiológico, realizada durante a broncoscopia. Em algumas situações, apenas uma pequena área do pulmão precisa ser lavada. No entanto, quando os sintomas são graves e a concentração de oxigênio no sangue encontra-se baixa, o paciente é submetido à anestesia geral para que todo o pulmão possa ser lavado.

Após três a cinco dias, o outro pulmão é lavado com o paciente sob anestesia geral. Para alguns indivíduos, uma lavagem é suficiente, mas outros necessitam de uma lavagem a cada seis ou doze meses, durante muitos anos. Os indivíduos com proteinose alveolar pulmonar freqüentemente apresentam dificuldade respiratória, mas, desde que sejam realizadas lavagens pulmonares regulares, a doença raramente leva à morte. A utilidade de outros tratamentos, como o uso de iodeto de potássio e de enzimas que degradam proteínas, permanece obscura. Os corticosteróides, além de não serem eficazes, podem, na realidade, aumentar as chances de infecções.

Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença na qual ocorre um acúmulo anormal de células inflamatórias (granulomas) em muitos órgãos do corpo. A causa da sarcoidose é desconhecida. Ela pode ser decorrente de uma infecção ou de uma resposta anormal do sistema imune. Os fatores hereditários podem ser importantes.

A sarcoidose ocorre predominantemente entre os 20 e os 40 anos de idade e é mais freqüente entre os europeus do norte e os norte-americanos da raça negra. O exame microscópico de uma amostra de tecido de um indivíduo com sarcoidose revela a presença de granulomas. Essas formações podem desaparecer completamente ou transformar- se em tecido cicatricial. Os granulomas comumente surgem nos linfonodos, nos pulmões, no fígado, nos olhos e na pele e, menos freqüentemente, no baço, nos ossos, nas articulações, nos músculos esqueléticos, no coração e no sistema nervoso.

Sintomas

Muitos indivíduos com sarcoidose são assintomáticos, e a doença somente é descoberta em uma radiografia torácica realizada por outras razões. A maioria das indivíduos com sarcoidose apresenta sintomas discretos e que não pioram. Os sintomas graves são raros. Os sintomas variam bastante de acordo com o local e a extensão da doença. A febre, a perda de peso e as dores articulares podem ser as primeiras manifestações dessa doença.

A linfadenomegalia (aumento de volume dos linfonodos) é comum, mas freqüentemente não produz sintomas. Durante a doença, o indivíduo pode apresentar uma febre recorrente. O órgão mais afetado pela sarcoidose é o pulmão. Linfonodos com volume aumentado no local onde os pulmões unem-se ao coração ou à direita da traquéia podem ser observados em uma radiografia torácica.

A sarcoidose produz uma inflamação nos pulmões que, em última instância, leva à formação de cicatrizes e de cistos, os quais, por sua vez, podem causar tosse e dificuldade respiratória. Por fim, a doença pulmonar grave pode debilitar o coração. A pele é freqüentemente afetada pela sarcoidose. Na Europa, a sarcoidose freqüentemente começa com a formação de tumefações vermelhas e dolorosas, geralmente na região dos tornozelos (eritema nodoso), acompanhadas por febre e dores articulares. No entanto, esse quadro é menos comum nos Estados Unidos.

A sarcoidose prolongada pode levar à formação de placas achatadas, placas elevadas ou tumefações subcutâneas. Aproximadamente 70% dos indivíduos com sarcoidose apresentam granulomas no fígado. Muitas vezes, o indivíduo não apresenta sintomas e a função hepática parece ser normal. Menos de 10% dos indivíduos com sarcoidose apresentam um fígado com volume aumentado. A icterícia causada pela disfunção hepática é rara. Quinze por cento dos pacientes apresentam comprometimento dos olhos. A uveíte (inflamação de determinadas estruturas internas do olho) faz com que os olhos se tornem vermelhos e doloridos, e provoca alteração da visão.

A inflamação prolongada pode obstruir a drenagem das lágrimas, causando o glaucoma, e pode levar à cegueira. Pode ocorrer ainda a formação de granulomas na conjuntiva (membrana que reveste o globo ocular e o interior das pálpebras). Esses granulomas freqüentemente não produzem sintomas. A conjuntiva, no entanto, é um local de fácil acesso e permite que o médico colete amostras de tecido para exame. Alguns indivíduos com sarcoidose queixam-se de secura, dor e hiperemia dos olhos.

A causa provável dessas alterações é o mau funcionamento das glândulas lacrimais devido à doença e que não produzem uma quantidade suficiente de lágrimas para manter os olhos lubrificados. Os granulomas que se formam no coração podem causar angina ou insuficiência cardíaca. Aqueles que se formam nas proximidades do sistema de condução elétrica do coração podem desencadear arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares) potencialmente letais. A inflamação pode causar dor articular disseminada, sendo que as mãos e os pés são as regiões mais comumente afetadas. Ocorre a formação de cistos nos ossos, e esses podem fazer com que as articulações próximas tornemse inchadas (edemaciadas) e doloridas.

A sarcoidose pode afetar os nervos cranianos (nervos da cabeça), produzindo visão dupla e paralisia de uma lado da face. Se a hipófise ou os ossos que envolvem essa estrutura forem afetados, o indivíduo poderá apresentar diabetes insipidus. A hipófise pára de produzir vasopressina, um hormônio fundamental para os rins concentrarem a urina, e acarreta a micção freqüente e a produção excessiva de urina. A sarcoidose também pode causar um aumento da concentração de cálcio no sangue e na urina. Essas concentrações elevadas ocorrem em decorrência da produção de vitamina Dativada pelos granulomas sarcóides, a qual aumenta a absorção de cálcio do intestino.

A concentração elevada de cálcio no sangue causa perda de apetite, náusea, vômito, sede e produção excessiva de urina. Se persistir por um tempo prolongado, a concentração elevada de cálcio no sangue pode levar à formação de cálculos renais ou ao depósito de cálcio nesses órgãos e, finalmente, à insuficiência renal.

Diagnóstico

Freqüentemente, os médicos diagnosticam a sarcoidose ao observarem as sombras características em uma radiografia torácica. Em alguns casos, não há necessidade de outros exames. Se houver, o exame microscópico de uma amostra de tecido para detectar a presença de inflamação e de granulomas confirma o diagnóstico. As fontes mais adequadas de amostras de tecidos são a pele afetada, os linfonodos com tamanho aumentado localizados junto à pele e os granulomas localizados na conjuntiva. O exame de uma amostra de qualquer um desses tecidos é acurado em 87% dos casos. Ocasionalmente, é necessária a coleta de uma amostra de tecido pulmonar, hepático ou muscular.

A tuberculose pode causar muitas alterações semelhantes àquelas produzidas pela sarcoidose. Por essa razão, também é comum a realização do teste cutâneo da tuberculina, para se assegurar de que não se trata de um caso de tuberculose. Outros métodos úteis para o diagnóstico da sarcoidose ou para a avaliação de sua gravidade são a determinação da concentração da enzima conversora da angiotensina (ECA) no sangue, a realização de um lavado pulmonar e de uma cintilografia com gálio de todo o corpo. Em muitos indivíduos com sarcoidose, a concentração da enzima conversora da angiotensina no sangue encontra-se elevada.

Nos casos de sarcoidose ativa, os lavados pulmonares contêm uma grande quantidade de linfócitos, mas esse resultado não é exclusivo dos casos de sarcoidose. Como a cintilografia com gálio mostra padrões anormais nos pulmões ou nos linfonodos de um indivíduo com sarcoidose nesses locais, esse exame é algumas vezes utilizado quando o diagnóstico é incerto. Nos pacientes com cicatrizes pulmonares, as provas da função pulmonar indicam que a quantidade de ar que os pulmões conseguem reter encontra-se abaixo da normal.

Os exames de sangue podem revelar uma contagem baixa de linfócitos. Freqüentemente, os valores das imunoglobulinas encontram-se elevados, especialmente em indivíduos da raça negra. As concentrações das enzimas hepáticas, sobretudo a da fosfatase alcalina, podem estar elevadas quando existe comprometimento hepático.

Prognóstico

Comumente o quadro da sarcoidose melhora ou desaparece espontaneamente. Mais de dois terços dos indivíduos com sarcoidose pulmonar não apresentam sintomas após nove anos. Mesmo a linfadenomegalia na região torácica e a inflamação pulmonar disseminada podem desaparecer no período de alguns meses ou anos. Mais de três quartos dos indivíduos que apresentam apenas linfadenomegalia e mais da metade daqueles que apresentam comprometimento pulmonar recuperam-se após cinco anos. Os resultados são melhores quando a sarcoidose não se estende além do tórax.

Os indivíduos com linfadenomegalia na região torácica, mas sem sinais de doença pulmonar, apresentam um prognóstico muito bom. Os indivíduos cuja doença começou pelo eritema nodoso apresentam o melhor prognóstico. Cerca de 50% dos indivíduos que já apresentaram a sarcoidose apresentam recaídas. Cerca de 10% dos indivíduos com sarcoidose desenvolvem uma incapacidade grave devida à lesão ocular, do sistema respiratório ou de outras partes do organismo. A formação de cicatrizes pulmonares que levam à insuficiência respiratória é a causa mais comum de morte, seguida pela hemorragia devida à infecção pulmonar causada pelo fungo Aspergillus.

Tratamento

A maioria dos indivíduos com sarcoidose não necessita de tratamento. Os corticosteróides são administrados para suprimir os sintomas graves, como a dificuldade respiratória, a dor articular e a febre. Esses medicamentos também são administrados quando os exames revelam uma concentração elevada de cálcio no sangue; quando existe comprometimento cardíaco, hepático ou neurológico; quando ocorrem lesões cutâneas desfigurantes ou uma doença oftálmica que não é curada com o uso de colírio contendo corticosteróide; ou quando a doença pulmonar continua a piorar.

Os indivíduos assintomáticos não devem fazer uso de corticosteróides, mesmo quando alguns resultados de exames laboratoriais sejam anormais. Apesar de controlarem os sintomas de modo satisfatório, os corticosteróides não impedem a formação de cicatrizes pulmonares no decorrer do tempo. Cerca de 10% dos indivíduos que necessitam de tratamento não são responsivos aos corticosteróides e, nesses casos, a medicação é substituída pelo clorambucil ou pelo metotrexato, que são muito eficazes. Em alguns casos, a hidroxicloroquina auxilia na eliminação das lesões cutâneas desfigurantes.

O êxito do tratamento pode ser monitorizado através de radiografias torácicas, das provas da função pulmonar e das determinações das concentrações de cálcio ou da enzima conversora da angiotensina no sangue. Esses exames são repetidos regularmente com o objetivo de detectar recidivas após a interrupção do tratamento.