ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutorando em Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do (GEPAG) Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem- Escola Paulista de Enfermagem UNIFESP.

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sexta-feira, 30 de outubro de 2009

Insuficiência Cardíaca


A insuficiência cardíaca (insuficiência cardíaca congestiva) é uma condição grave na qual a quantidade de sangue bombeada pelo coração a cada minuto (débito cardíaco) é insuficiente para suprir as demandas normais de oxigênio e de nutrientes do organismo. Apesar de algumas pessoas, de modo equivocado, acreditarem que o termo insuficiência cardíaca signifique parada cardíaca, o termo, na realidade, refere-se à diminuição da capacidade do coração suportar a carga de trabalho.

A insuficiência cardíaca tem muitas causas, incluindo várias doenças. Ela é muito mais comum entre os idosos, pelo fato deles apresentarem maior probabilidade de apresentar alguma doença que a desencadeie. Apesar do quadro apresentar um agravamento no decorrer do tempo, os indivíduos com insuficiência cardíaca podem viver muitos anos.

Nos Estados Unidos, cerca de 400 mil casos novos de insuficiência cardíaca são diagnosticados anualmente e 70% das pessoas com insuficiência cardíaca morrem devido à mesma em um período de dez anos.

Causas

Qualquer doença que afete o coração e interfira na circulação pode levar à insuficiência cardíaca. As doenças podem afetar seletivamente o miocárdio, comprometendo sua capacidade de contrair e de bombear o sangue. Sem dúvida, a mais comum dessas doenças é a doença arterial coronariana, que limita o fluxo sangüíneo ao miocárdio e pode acarretar um infarto do miocárdio.

A miocardite (infecção do miocárdio causada por bactéria, vírus ou outros microrganismos) pode lesar o miocárdio, assim como o diabetes, o hipertireoidismo ou a obesidade. Uma valvulopatia cardíaca pode obstruir o fluxo sangüíneo entre as câmaras cardíacas ou entre o coração e as artérias principais. Alternativamente, uma válvula insuficiente pode permitir o refluxo do sangue. Esses distúrbios aumentam a carga de trabalho do miocárdio, o que acarreta a diminuição da força de contração cardíaca.

Outras doenças afetam principalmente o sistema de condução elétrica do coração, resultando em batimentos cardíacos lentos, rápidos ou irregulares, prejudicando o bombeamento do sangue no coração. Quando o coração é submetido a uma carga de trabalho exagerada ao longo de meses ou anos, ele aumenta de tamanho, da mesma forma que um bíceps após meses de exercício. A princípio, esse aumento produz contrações mais fortes, porém, mais tarde, o coração aumentado de tamanho pode diminuir sua capacidade de bombeamento e tornar-se insuficiente (insuficiência cardíaca).

A hipertensão arterial pode fazer com que o coração trabalhe mais vigorosamente. Ele também trabalha mais vigorosamente quando é forçado a ejetar o sangue através de um orifício mais estreito. geralmente uma válvula aórtica estenosada. A condição resultante é semelhante à carga adicional que uma bomba de água tem que suportar ao empurrar a água através de tubos estreitos. Algumas pessoas apresentam enrijecimento do pericárdio (membrana delgada e transparente que reveste o coração).

Esse enrijecimento impede que o coração expanda completamente entre os batimentos e encha de sangue de forma adequada. Embora com freqüência muito menor, doenças que afetam outras partes do corpo aumentam exageradamente a demanda de oxigênio e nutrientes, de modo que o coração, apesar de ser normal, torna-se incapaz de suprir esse aumento da demanda. O resultado é a insuficiência cardíaca.

As causas da insuficiência cardíaca variam nas diversas regiões do mundo, segundo as diferentes doenças que ocorrem em cada país. Por exemplo, nos países tropicais, certos parasitas podem alojar-se no miocárdio, geralmente causando insuficiência cardíaca em pessoas muito mais jovens do que nos países desenvolvidos.

Mecanismos de Compensação

O organismo possui vários mecanismos de resposta para compensar a insuficiência cardía-ca. O mecanismo de resposta de emergência ini-cial (minutos ou horas) é a reação de “luta ou fuga” causada pela liberação de adrenalina (epinefrina) e de noradrenalina (norepinefrina) pelas glândulas adrenais na corrente sangüínea.

A noradrenalina também é liberada pelos ner-vos. A adrenalina e a noradrenalina são as defe-sas de primeira linha do organismo contra qual-quer estresse súbito. Na insuficiência cardíaca compensada, a adrenalina e a noradrenalina fazem com que o coração trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o débi-to sangüíneo e, até certo ponto, compensando o problema de bombeamento.

O débito cardía-co pode retornar ao normal, embora, geralmen-te, às custas de um aumento da freqüência cardíaca e de um batimento cardíaco mais forte.
No indivíduo sem cardiopatia que necessita de um aumento momentâneo da função cardíaca, essas respostas são benéficas. No entanto, na-quele com cardiopatia crônica, essas respostas podem gerar, a longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que já se encontra lesado.

No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deterioração da função cardíaca.
Outro mecanismo corretivo consiste na reten-ção de sal (sódio) pelos rins. Para manter cons-tante a concentração de sódio no sangue, o orga-nismo retém água concomitantemente. Essa água adicional aumenta o volume sangüíneo circulante e, a princípio, melhora o desempenho cardíaco. Uma das principais conseqüências da retenção de líquido é que o maior volume sangüíneo pro-move a distensão do miocárdio.

Esse músculo distendido contrai com mais força, da mesma maneira que o fazem os músculos distendidos do atleta antes do exercício. Esse é um dos princi-pais mecanismos utilizados pelo coração para melhorar seu desempenho em casos de insufici-ência cardíaca. Contudo, à medida que a insufici-ência cardíaca evolui, o líquido em excesso esca-pa da circulação e acumula-se em diversos locais do corpo, produzindo inchaço (edema).

O local em que ocorre acúmulo de líquido depende da quantidade de líquido em excesso retido no cor-po e dos efeitos da força da gravidade. Na posi-ção ortostática (em pé), o líquido desce para as pernas e para os pés. Na posição deitada, o líqui-do geralmente acumula-se nas costas ou no ab-dômen. É comum o ganho de peso causado pela retenção de sódio e água no corpo.
O outro mecanismo de compensação importan-te do coração é o aumento da espessura do miocárdio (hipertrofia). O miocárdio hipertrofiado pode contrair com mais força, mas acaba funcio-nando mal e agrava a insuficiência cardíaca.

Sintomas

As pessoas com insuficiência cardíaca descompensada apresentam cansaço e fraqueza ao compensada, a adrenalina e a noradrenalina fazem com que o coração trabalhe mais vigorosamente, ajudando-o a aumentar o débito sangüíneo e, até certo ponto, compensando o problema de bombeamento. O débito cardíaco pode retornar ao normal, embora, geralmente, às custas de um aumento da freqüência cardíaca e de um batimento cardíaco mais forte. No indivíduo sem cardiopatia que necessita de um aumento momentâneo da função cardíaca, essas respostas são benéficas.

No entanto, naquele com cardiopatia crônica, essas respostas podem gerar, a longo prazo, demandas maiores a um sistema cardiovascular que já se encontra lesado. No decorrer do tempo, essa demanda acarreta uma deterioração da função cardíaca. Outro mecanismo corretivo consiste na retenção de sal (sódio) pelos rins. Para manter constante a concentração de sódio no sangue, o organismo retém água concomitantemente.

Essa água adicional aumenta o volume sangüíneo circulante e, a princípio, melhora o desempenho cardíaco. Uma das principais conseqüências da retenção de líquido é que o maior volume sangüíneo promove a distensão do miocárdio. Esse músculo distendido contrai com mais força, da mesma maneira que o fazem os músculos distendidos do atleta antes do exercício. Esse é um dos principais mecanismos utilizados pelo coração para melhorar seu desempenho em casos de insuficirealizar atividades físicas, pois os seus músculos não recebem um aporte adequado de sangue.

O edema também provoca muitos sintomas. Além da influência exercida pela força da gravidade, a localização e os efeitos do edema são influenciados pelo lado do coração que apresenta maior comprometimento. Apesar da doença de um dos lados do coração sempre causar insuficiência do coração como um todo, freqüentemente existe um predomínio dos sintomas da doença de um dos lados.

A insuficiência cardíaca direita tende a produzir acúmulo de sangue que flui para o lado direito do coração. Esse acúmulo acarreta edema dos pés, tornozelos, pernas, fígado e abdômen. A insuficiência cardíaca esquerda acarreta um acúmulo de líquido nos pulmões (edema pulmonar), causando uma dificuldade respiratória intensa. Inicialmente, a falta de ar ocorre durante a realização de um esforço, mas, com a evolução da doença, ela também ocorre em repouso.

Algumas vezes, a dificuldade respiratória manifesta-se à noite, quando a pessoa está deitada, em decorrência do deslocamento do líquido para o interior dos pulmões. Freqüentemente, o indivíduo acorda com dificuldade respiratória ou apresentando sibilos (chio de peito). Ao sentar-se, o líquido é drenado dos pulmões, o que torna a respiração mais fácil. Os indivíduos com insuficiência cardíaca podem ser obrigadas a dormir na posição sentada para evitar que isso ocorra. Um acúmulo exagerado de líquido (edema pulmonar agudo) é uma emergência potencialmente letal.

Diagnóstico

Esses sintomas geralmente são suficientes para o médico diagnosticar uma insuficiência cardíaca. Os eventos a seguir podem confirmar o diagnóstico inicial: pulso fraco e acelerado, hipotensão arterial, determinadas anomalias nas bulhas cardíacas, aumento do coração, dilatação das veias do pescoço, acúmulo de líquido nos pulmões, aumento do fígado, ganho rápido de peso e acúmulo de líquido no abdômen ou nos membros inferiores.

Uma radiografia torácica pode revelar um aumento do coração e o acúmulo de líquido nos pulmões. Freqüentemente, o desempenho cardíaco é avaliado através de outros exames, como a ecocardiografia, que utiliza ondas sonoras para gerar uma imagem do coração, e a eletrocardiografia, a qual examina a atividade elétrica do coração. Outros exames podem ser realizados para se determinar a causa subjacente da insuficiência cardíaca.

Tratamento

Muito pode ser feito para tornar a atividade física mais confortável, para melhorar a qualidade de vida e para prolongar a vida do paciente. No entanto, não existe uma cura para a maioria das pessoas com insuficiência cardíaca. Os médicos abordam a terapia através de três ângulos: tratamento da causa subjacente, remoção dos fatores que contribuem para o agravamento da insuficiência cardíaca e tratamento da insuficiência cardíaca em si.

Tratamento da Causa Subjacente

A cirurgia pode corrigir uma válvula cardíaca estenosada ou insuficiente, uma conexão anormal entre as câmaras cardíacas ou uma obstrução coronariana – todos eventos que podem acarretar a insuficiência cardíaca.

Algumas vezes, a causa pode ser totalmente eliminada sem necessidade de cirurgia. Tratamentos medicamentosos, cirúrgicos ou radioterápicos podem corrigir a hiperatividade da glândula tireóide. De modo similar, algumas drogas podem reduzir e controlar a hipertensão arterial.

Remoção dos Fatores Contribuintes

O tabagismo, a ingestão de sal, o excesso de peso e o consumo de bebidas alcoólicas são fatores que agravam a insuficiência cardíaca, assim como os extremos da temperatura ambiente. Os médicos podem recomendar um programa de suporte para a interrupção do tabagismo, para a realização das alterações dietéticas adequadas, para a interrupção do consumo de bebidas alcoólicas ou para a realização regular de exercícios moderados, visando melhorar o estado físico geral.

Para os indivíduos com insuficiência cardíaca mais grave, o repouso ao leito por alguns dias pode ser indicado como uma parte importante do tratamento. O excesso de sal (sódio) na comida pode provocar retenção de líquido, complicando o tratamento clínico. Geralmente, a quantidade de sódio no organismo diminui quando o sal de mesa, o sal nos alimentos e os alimentos salgados são limitados.

Os indivíduos com insuficiência cardíaca grave normalmente recebem informações detalhadas sobre como limitar a ingestão de sal. Os indivíduos com insuficiência cardíaca podem verificar o conteúdo de sal dos alimentos industrializados lendo as embalagens cuidadosamente. Um modo simples e confiável de controlar a retenção de líquido pelo organismo consiste no controle diário do peso corpóreo.

Variações superiores a 1 kg por dia quase que seguramente são devidas à retenção de líquido. Um ganho de peso rápido e constante (1 kg por dia) é um indício de que a insuficiência cardíaca está agravando. Por essa razão, os médicos freqüentemente solicitam aos pacientes que eles controlem o peso diariamente com o máximo de acurácia possível, basicamente pela manhã, após a micção e antes do café da manhã.

As tendências são mais fáceis de serem determinadas quando o indivíduo utiliza a mesma balança, veste a mesma roupa ou uma roupa similar e mantém um registro escrito de seu peso diário.

Tratamento da Insuficiência Cardíaca

O melhor tratamento para a insuficiência cardíaca é a prevenção ou a reversão precoce da causa subjacente. Entretanto, mesmo quando isso é impossível, os importantes avanços terapêuticos podem prolongar e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos com insuficiência cardíaca.

Insuficiência Cardíaca Crônica: quando apenas a restrição de sal não reduz a retenção de líquido, o médico pode prescrever drogas diuréticas para aumentar a produção de urina e remover sódio e água do organismo através dos rins. A redução de líquido diminui o volume sangüíneo que chega ao coração e, dessa forma, reduz o trabalho cardíaco.

Os diuréticos são normalmente tomados por via oral, a longo prazo, mas, em uma emergência, esses medicamentos são muito eficazes quando administrados por via intravenosa. Como certos diuréticos podem acarretar uma perda indesejável de potássio do organismo, um suplemento de potássio ou um diurético poupador de potássio também pode ser administrado.

A digoxina aumenta a força de cada batimento cardíaco e reduz a freqüência cardíaca quando esta encontra-se muito elevada. Irregularidades do ritmo cardíaco (arritmias) – nas quais o batimento cardíaco é demasiado rápido ou lento ou é errático – podem ser tratadas com medicamentos ou com um marcapasso artificial. Freqüentemente, são utilizadas drogas que relaxam (dilatam) os vasos sangüíneos (vasodilatadores).

Um vasodilatador pode dilatar artérias e/ou veias. Os vasodilatadores arteriais dilatam as artérias e reduzem a pressão arterial, o que por sua vez, reduz o trabalho cardíaco. Os vasodilatadores venosos dilatam as veias e fornecem mais espaço para o sangue acumulado que não tem possibilidade de entrar no lado direito do coração. Esse espaço extra alivia a congestão e reduz a carga sobre o coração.

Os vasodilatadores mais comumente utilizados são os inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina). Essas drogas não só melhoram os sintomas mas também prolongam a vida. Os inibidores da ECA dilatam artérias e veias na mesma proporção, ao passo que muitas drogas mais antigas dilatam esses vasos em graus diferentes. Por exemplo, a nitroglicerina dilata veias, e a hidralazina dilata artérias.

As câmaras cardíacas dilatadas e com contração deficiente permitem a formação de coágulos sangüíneos em seu interior. Nesse caso, o perigo é o descolamento dos coágulos para o interior da circulação, causando lesões em outros órgãos vitais, como o cérebro, e acarretando um acidente vascular cerebral. As drogas anticoagulantes são importantes porque ajudam na prevenção da formação de coágulos de sangue no interior das câmaras cardíacas. Diversas drogas novas estão sendo pesquisadas com esse objetivo.

Assim como os inibidores da ECA, a milrinona e a amrinona dilatam tanto as artérias quanto as veias e, como a digoxina, elas também aumentam a forçacontrátil do coração. Essas novas drogas são utilizadas apenas por curtos períodos em pacientes rigorosamente monitorizados em ambiente hospitalar, pois elas podem causar arritmias graves.

O transplante de coração está indicado para alguns indivíduos que são saudáveis em outros aspectos e cuja insuficiência cardíaca, no entanto, vem se agravando, não respondendo de modo adequado aos medicamentos. Corações mecânicos temporários, parciais ou completos, ainda encontram-se em fase experimental. Ainda estão sendo intensamente estudados os problemas de eficácia, infecção e coágulos sangüíneos.

A miocardioplastia é uma cirurgia experimental na qual um grande músculo retirado do dorso do indivíduo é utilizado para envolver o coração e, em seguida, estimulado por um marcapasso artificial para contrair de modo ritmado. Uma cirurgia experimental recente revelou ser promissora para pacientes selecionados com insuficiência cardíaca grave: o miocárdio fraco e insuficiente é simplesmente ressecado.

Insuficiência Cardíaca Aguda: caso acumulese subitamente líquido nos pulmões (edema pulmonar agudo), a pessoa com insuficiência cardíaca vai respirar com sofreguidão. São administradas altas concentrações de oxigênio através de uma máscara facial. Diuréticos intravenosos e drogas como a digoxina podem melhorar o quadro de forma rápida e eficiente.

A nitroglicerina administrada por via intravenosa ou colocada sob a língua (via sublingual) dilata as veias e, assim, reduz o volume de sangue que flui através dos pulmões. Se essas medidas falharem, um tubo é inserido nas vias respiratórias do paciente, de modo que a respiração seja auxiliada por um ventilador mecânico. Em situações raras, torniquetes podem ser aplicados a três dos quatro membros, para reter temporariamente o sangue.

Faz-se uma rotação desses torniquetes entre os membros a cada 10 ou 20 minutos, para evitar lesões nos membros. A morfina alivia a ansiedade que, geralmente, acompanha o edema pulmonar agudo, diminui a freqüência respiratória, e a freqüência cardíaca, reduzindo assim a carga de trabalho do coração.

Drogas similares à adrenalina e à noradrenalina, como a dopamina e a dobutamina, são utilizadas para estimular as contrações cardíacas em pacientes hospitalizados que necessitam de alívio a curto prazo. Mas, em alguns casos, se a estimulação do sistema interno de resposta emergencial do organismo for excessiva, são utilizadas outras drogas que têm ação oposta (betabloqueadores).

Fonte: Manual Merck