ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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terça-feira, 19 de janeiro de 2010

Avaliação Nutricional do Diabético



Capítulo 1

Avaliação Nutricional

1 - Introdução

A avaliação nutricional tem como objetivo primário determinar o estado nutricional do indivíduo, que é uma condição que cada ser possui para responder às necessidades energéticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional depende, basicamente, dos depósitos corpóreos de energia potencial e substratos bioquimicamente ativos, que sofrem variações de acordo com a oferta, assimilação e utilização de nutrientes exógenos essenciais.Já está comprovada a influência do estado nutricional na manutenção da saúde e no controle de doenças. Por esse motivo, é importante identificar indiví-duos portadores ou em condições de desenvolver processos de má nutrição, a fim de permitir sua correção e/ou favorecer uma recuperação eficaz. Os métodos de avaliação do estado nutricional devem ser bem conhecidos e incluem:

- anamnese alimentar e pesquisa de sinais e sintomas clínicos;

- medidas antropométricas;

- determinações hematológicas, séricas e urinárias apropriadas.

2 - Anamnese Alimentar e Pesquisa de Sinais e Sintomas Clínicos

É importante verificar na história clínica: a ocorrência de ganho ou perda de peso recente, anorexia, diarréia, disfagia, náuseas, vômitos, letargia, perda de vitalidade e diminuição da sensação de bem-estar. A história de alteração no peso do diabético descompensado no passado recente tem especial valor, pois reflete a velocidade das alterações na composição corpórea. No exame físico, embora em aparente bom estado, o diabético pode encontrar-se em desnutrição relativa, como resultado de processo catabólico antigo ou em andamento. Perda ponderal inferior a 10% do peso habitual, ocorrendo em período de seis meses, provavelmente não trará conseqüências significativas. Se, no entanto, a perda de peso for superior a 15%, pode estar relacionada ao processo catabólico intenso associado a várias doenças, entre elas o Diabetes. Nas perdas de 10 a 35%, podem ocorrer sérias diminuições do poder de defesa do organismo, da capacidade de cicatrização e da sobrevida. Ainda na anamnese, a determinação criteriosa da ingestão alimentar do dia-bético descompensado oferece dados relevantes, especialmente quando se corre-laciona ao grau e tempo da perda de peso. Por meio da aferição cuidadosa da anam-nese alimentar e exame físico meticuloso, pode-se estabelecer o grau de compro-metimento do estado nutricional.

3 - Medidas Antropométricas (Adultos)

3.a - Relação Peso-Altura

A pessoa deve ser pesada regularmente, sempre no mesmo horário e nas mesmas condições, de preferência pelo mesmo examinador e em balança devida-mente aferida. Os valores obtidos podem ser comparados com tabelas de referência (Anexo 1). No entanto, considerando as dificuldades de interpretação das tabelas exis-tentes e a carência de padrões estabelecidos para a população brasileira, recomen-da-se avaliar criteriosamente a relação peso/altura contidas nas diversas tabelas.

3.b - Índice de Massa Corporal/IMC

O IMC é um dos indicadores que podem ser usados para avaliar o risco de morbimortalidade em relação ao peso corpóreo. É calculado pela divisão do peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros).

IMC = Peso (kg)

Altura (m)²

Exemplo: Para calcular o IMC de uma pessoa com 1,60 cm de altura e pesando 60/kg.

1,6 x 1,6 = 2,56; dividindo 60 por 2,56, teremos IMC=23,4

O IMC também se define utilizando-se um Nomograma (Anexo 2).

Os valores recomendados pela Organização Mundial da Saúde são:

CLASSIFICAÇÃO

IMC (KG/M2)

BAIXO PESO

<>

LIMITE NORMAL

18.5 – 24.9

SOBREPESO

Pré-obeso

Obeso Classe I

Obeso Classe II

Obeso Classe III

³ 25

25 – 29.9

30.0 – 34.9

35.0 – 39.9

³ 40.0

Fonte: Obesity - Preventing and managing the global epidemic, Report of a WHO Consultation on obesity – Geneva, 3-5 June 1997.

3.c - Prega Cutânea/Circunferência do Braço

Estas medidas constituem um dos métodos mais utilizados para se estabelecer, indiretamente, a distribuição da massa corpórea de gordura (reserva energética) e da massa muscular (reserva protéica).

3.d - Razão Cintura/Quadril (RCQ)

A RCQ é um indicador da localização, ou seja, da distribuição da gordura corporal. Estudos têm mostrado que, em adultos, o padrão de distribuição do tecido adiposo têm maior valor preditivo de morbimortalidade do que o depósito total de gordura. Esta distribuição configura a obesidade em dois tipos:

· tipo maçã (ou também chamada obesidade central, abdominal, centrí-peta ou andróide), que representa maior risco à saúde do indivíduo; e

· tipo pêra (ou obesidade com distribuição universal, ginecóide ou cen-trífuga), que tem menor risco estatístico de morbimortalidade relacio-nado ao excesso de peso.

A RCQ é obtida colocando-se a fita métrica ao redor da cintura e depois ao redor do quadril, na altura do trocanter. Usar estes valores em centímetros para o cálculo da razão.

Considerar como valores aceitáveis: RCQ inferior a 1 para homens e inferior a 0,8 para mulheres.

3.e - Bioimpedância ou Impedância Bioelétrica

Este teste é realizado por meio da colocação, no punho e no tornozelo, do lado direito, de eletrodos que orientam a passagem de uma corrente elétrica alternada fraca. Esta corrente encontrará resistência, de acordo com a densidade de cada compartimento orgânico (ossos, músculos, água, gordura), propiciando uma avaliação mais precisa da composição corporal, em termos de gordura e massa livre de gordura.

A Bioimpedância tem sido usada para avaliação da composição corporal de pacientes no leito hospitalar, no acompanhamento de atletas em treinamento e no controle clínico de programas dietéticos, como por exemplo, na correção da obesi-dade. Contudo, alguns pontos devem ser considerados quando da realização do tes-te, pois poderão comprometer o resultado. Os aspectos limitantes são: alterações na temperatura da pele, na concentração de eletrólitos séricos e cutâneos, no valor do hematócrito, na quantidade de suor ou presença de outros fatores que possam inter-ferir na condução elétrica.

4 - Determinações Bioquímicas

Em conjunto com os indicadores já citados, a análise dos dados bioquími-cos pode auxiliar na avaliação do estado nutricional. Estes dados podem ser obtidos através de exames séricos, hematológicos e urinários, que serão comentados a seguir:

· proteínas plasmáticas (albumina, transferrina, pré-albumina): a redução dos seus níveis pode indicar a depleção da massa protéica visceral;

· índice creatinina/altura: a excreção urinária de creatinina é proporcio-nal ao nível de catabolismo do músculo esquelético, indicando as con-dições da massa muscular do indivíduo. Limitações: idade, dificuldade de coleta de urina 24 horas, pacientes hepatopatas e nefropatas;

· hematócrito/hemoglobina: indicam os níveis plasmáticos de ferro e também de proteína. Não é muito utilizado por apresentar limitações como: lenta metabolização da hemoglobina e alteração na sua concen-tração em casos de perda sangüínea, hipervolemia e transfusão;

· balanço nitrogenado: no adulto em condições normais o balanço de nitrogênio indica ingestão e excreção de nitrogênio equilibradas (ba-lanço neutro). Indivíduos com catabolismo protéico acentuado apresen-tam balanço nitrogenado negativo, caracterizado por uma excreção ex-cessiva de nitrogênio. Útil para avaliar se a reposição protéica (através da dieta) está adequada. Limitação: em nível ambulatorial é de difícil execução. A partir dos resultados encontrados com estes procedimentos poderá ser feito o diagnóstico do estado nutricional do indivíduo e, conseqüentemente, o enca-minhamento necessário para o tratamento e recuperação, destacando-se, no caso, a intervenção dietética.

Capítulo 2

Planejamento Alimentar

1 - Introdução

Considerando que a dieta do diabético é um dos fatores fundamentais para manter os níveis glicêmicos dentro de limites desejáveis, o planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com ênfase na individualização. Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de traba-lho, hábitos alimentares, nível socioeconômico, tipo de Diabetes e a medicação prescrita. Os diabéticos insulino-dependentes requerem a ingestão de alimentos com teores específicos de carboidratos, em horários determinados, para evitar hipogli-cemias e grandes flutuações nos níveis glicêmicos. A ingestão alimentar deve estar sincronizada com o tempo e o pico de ação da insulina utilizada. Para diabéticos não insulino-dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal orientação é a restrição da ingestão calórica total a fim de alcançar o peso adequa-do. Os profissionais de Nutrição estão capacitados para conduzirem a orien-tação dietética. Os demais profissionais da equipe também deverão estar familiari-zados com as noções básicas da dietoterapia do Diabetes mellitus.

2 - Objetivos do Planejamento Alimentar

A dietoterapia tem como objetivo geral orientar os diabéticos quanto às mudanças de hábitos alimentares, visando a um bom controle metabólico.

2.a - Objetivos Específicos

· Manter os níveis glicêmicos, o peso e lipídios entre bom e aceitável (Ver metas para o controle no Anexo 3), adaptando a ingestão alimen-tar à medicação (se estiver usando) e à rotina de vida do diabético; Fornecer energia e nutrientes para a manutenção, recuperação ou redu-ção de peso e para atender às necessidades metabólicas aumentadas du-rante a gestação e a lactação; Assegurar o crescimento e desenvolvimento em crianças e adolescentes; Implementar a prevenção primária do Diabetes, através da divulgação de hábitos alimentares saudáveis para prevenir a obesidade; Promover o ajuste dietético para prevenção e tratamento das complica-ções agudas e crônicas do Diabetes; Fornecer calorias para atender às demandas energéticas decorrentes de atividades físicas.

3 - Necessidades Energéticas e Recomendações Nutricionais

3.a - Necessidades Energéticas (Valor Energético Total = VET)

A prescrição energética baseia-se nas calorias requeridas para alcançar e manter o peso desejado: indivíduos obesos (geralmente diabéticos do Tipo 2) devem ser orien-tados para seguirem uma dieta com moderada restrição calórica, asso-ciada com exercícios físicos, a fim de reduzirem o peso, gradativa-mente. Geralmente, uma perda razoável de peso, 5 a 10 kg em grandes obesos, já se mostra efetiva no controle glicêmico, mesmo que o peso ideal ainda não tenha sido alcançado; diabéticos com peso adequado devem ingerir calorias suficientes para mantê-lo; diabéticos com baixo peso, particularmente do Tipo 1, que tenham perdido massa magra e gordura corporal, requerem ingestão calórica ajustada para recuperação do peso e do bom estado nutricional; crianças e adolescentes necessitam de ajustes freqüentes no VET, a fim de prover energia suficiente para o crescimento e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etária. Estabelecido o VET para cada indivíduo, é importante orientar o diabético quanto ao manejo de sua dieta, a fim de manter a ingestão calórica razoavelmente constante dia após dia, pois flutuações na ingestão alimentar podem ter efeitos sig-nificativos no controle do nível glicêmico. O uso de tabelas de grupos alimentares (pão/cereais, carnes, vegetais, frutas, leite e gorduras), e suas substituições, consti-tui o principal instrumento para a elaboração da dieta. Os grupos alimentares relacionados abaixo são considerados básicos, sendo necessário ingerir, diariamente, alimentos de todos os grupos para conseguir-se um equilíbrio adequado na alimentação: Grupo dos pães, cereais, outros grãos e tubérculos: pães, biscoitos, arroz, milho, aveia, fubá de milho, cuscuz, beiju, batata inglesa, batata doce, mandioca, cará, inhame, etc; Grupo das frutas: laranja, banana, abacaxi, mamão, melancia, limão, caju, tangerina, caqui, manga, melão, etc. Grupo dos vegetais: folhas verdes, berinjela, jiló, maxixe, pepino, tomate, cebola, pimentão, abóbora, cenoura, beterraba, quiabo, vagem, chuchu, etc. Grupo das carnes e substitutos: frango, peixe, carne bovina, ovos, frutos do mar, feijões e ervilhas, etc. Grupo do leite e derivados: leite, queijo, iogurte, coalhada. Grupo das gorduras: óleos vegetais.

É importante ressaltar que as quantidades e distribuição dos alimentos dependerão das características de cada indivíduo.

3.b - Recomendações Nutricionais

Na década de 80, a distribuição percentual de nutrientes em relação ao VET seguia as diretrizes básicas para a população em geral. Segundo estas reco-mendações, 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de proteínas. Desde 1994, a Associação Americana de Diabetes, considerando a impor-tância da individualização da dieta de cada diabético, passou a recomendar: Proteínas: 10 a 20% do VET. Carboidratos e Lípidios: baseados na avaliação nutricional e nas estra-tégias de tratamento (exemplos: ganho, perda ou manutenção do peso; controle dos lipídios sanguíneos). Em média 80 a 90% do VET devem ser provenientes dos carboidratos e dos lipídios (gordura saturada menos de 10% do VET).

A - Carboidratos

Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (lactose, frutose, sacarose e glicose de composição destes alimentos). Estes alimentos devem ser distribuídos em quantidades equilibradas ao longo do dia. Índice Glicêmico - Considerando a grande variedade de alimentos que podem ser utilizados nas refeições, e seus efeitos sobre a concentração de glicose plasmática pós-prandial, alguns pesquisadores têm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicêmica. Esta resposta é então comparada com a de uma porção isocalórica de um alimento padrão (glicose ou pão branco). Os resultados obtidos compõem as tabelas de Índice Glicêmico. As maiores elevações do Índice Glicêmico foram observadas com batatas, cereais e pães; as menores com macarrão e leguminosas. As diferenças podem estar relacionadas com o teor de fibras, com a forma de preparo e com variações no processo digestivo. As informações sobre o índice glicêmico poderão ser úteis na seleção dos alimentos quando estudos mais conclusivos melhor determinarem os seus benefícios na dieta do diabético. Além disso, as tabelas atualmente referem-se aos alimentos mais utilizados nos EUA, Europa e Austrália. Não temos ainda à disposição, a análise de alimentos cultivados e consumidos nas diversas regiões do país. Sacarose (açúcar) - Alguns estudos têm mostrado que o uso de sacarose como parte do plano alimentar não prejudicaria o controle gli-cêmico dos diabéticos, mas esta ingestão estaria condicionada ao bom controle metabólico e ao peso adequado. Alguns estudiosos estabele-cem percentuais que variam de 5 a 7% de sacarose na dieta de diabéti-cos compensados. Contudo, recomendamos cautela no uso de sacarose para os diabéticos do nosso país, considerando as dificuldades de acesso aos serviços de saúde, necessá-rio para o acompanhamento clínico. O automonitoramento domiciliar da glicemia também é difícil de ser cumprido, sobretudo devido aos custos econômicos eleva-dos. Estes são apenas dois aspectos que devemos lembrar ao se propor o uso da sa-carose. O assunto ainda gera controvérsias e os pesquisadores alertam que a utilização de sacarose pelo diabético, sempre será em quantidades e freqüência menores que as da população em geral, sem nunca esquecer da automonitorização glicêmica. Portanto, é primordial que sejam oferecidos a todos a educação continuada em diabetes e melhores condições para o controle clínico.

B - Proteínas

Assim como para a população em geral, o teor de proteínas da dieta do dia-bético deve ser baseado nas recomendações de ingestão protéica por faixa etária, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, é recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As proteínas da dieta deverão ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas). Salientamos a importância da orientação correta das quantidades de ali-mentos protéicos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalo-rização das proteínas, levando ao aumento de consumo. Este excesso não é bené-fico para o organismo pelo alto custo metabólico que a ingestão ocasiona e pelo ris-co de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos protéi-cos. Especial atenção deverá ser dada aos diabéticos com nefropatia, para os quais a ingestão protéica seguirá recomendações apropriadas.

C - Lipídios

As recomendações devem estar baseadas nos objetivos individuais, obser-vando-se o tipo de gordura e restringindo-se a ingestão de gordura saturada para menos de 10% do VET (Ver Grau de Saturação/Fontes de Gorduras Alimentares no Capítulo 9). Em diabéticos obesos, um menor consumo de gordura contribuirá para re-duzir a ingestão calórica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade física. Colesterol - Considerando que o diabetes por si só representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada é portanto recomendável, a fim de prevenir a ocorrência de macroangiopatia, que atinge principalmente as artérias coronárias, cerebral e das extremidades inferiores.

A ingestão de colesterol dietético deve estar limitada a 300 mg/dia (Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol). Ver Anexo 4 - Teor de colesterol em alguns alimentos. Dislipidemias - O risco de morte por doença isquêmica do coração, entre diabéticos, é o dobro do esperado em relação à população não diabética. Por esta razão, destacamos aqui a importância do controle das dislipidemias para prevenir as doenças cárdio e cerebrovasculares, entre elas, o infarto do miocárdio. As medidas preconizadas, em rela-ção ao planejamento alimentar, serão descritas no Capítulo 9.

4 - Fracionamento de Refeições

Para o diabético insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentação diária em 6 refeições (3 grandes - café da manhã, almoço e jantar - e 3 lanches intermediários), com horários e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ação da insulina usada e à prática de exercícios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia. Este é o esquema proposto para o chamado tratamento convencional, em que o diabético usa uma ou duas doses pré-fixadas de insulina/dia e no qual a alimentação é adaptada à quantidade de insulina e aos exercícios físicos (ajustes reativos). Mais recentemente, tem tido maior divulgação o denominado controle estrito, em que são usadas 3, 4 ou mais doses de insulina/dia, em que a quantidade e o número de doses são adaptadas ao plano alimentar e exercícios físicos (ajustes preditivos). A grande vantagem deste esquema, também chamado tratamento inten-sivo, é o de alcançar um melhor controle glicêmico nas 24 horas e, conseqüen-temente, reduzir o risco de surgimento ou retardar a evolução das complicações crônicas, tais como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia, conforme demons-trado no estudo multicêntrico DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Outra vantagem é que o diabético que está sendo tratado neste modelo intensivo poderá ter uma maior flexibilidade na alimentação. O alto custo econômico constitui a maior dificuldade para a implementação desta proposta de tratamento, que requer, ainda: indispensável apoio da equipe multidisciplinar 24 horas; bom nível educacional e aprofundamento da educação em diabetes pa-ra o diabético e familiares. Esta é uma das razões pelas quais o trata-mento intensivo só pode ser utilizado em crianças maiores e jovens motivados e que tenham apoio e participação dos familiares; automonitoramento constante da glicemia (realização de glicemia capi-lar e, conseqüentemente, pelo menos quatro picadas/dia nas polpas di-gitais). Neste tipo de tratamento podem ser observadas hipoglicemias freqüentes, por vezes severas, e também ganho de peso. Para o diabético não insulino-dependente, o número de refeições pode ser menos rígido. Normalmente, propõe-se quatro/dia (café da manhã - almoço – lan-che - jantar), objetivando-se uma distribuição harmônica dos alimentos nas refei-ções e evitando-se grande concentração de carboidratos.

5 - Sódio

As recomendações de ingestão de sódio para o diabético, de modo geral, são semelhantes as do indivíduo não diabético (Sódio £ 3.000mg/dia). No entanto, especial atenção deve ser dada ao teor de sódio na dieta dos hipertensos e com problemas cardíacos e/ou renais, onde uma maior restrição se faz necessária. O controle da ingestão de sódio é melhor alcançado quando o diabético passa a ingerir alimentos naturais. Alimentos industrializados geralmente têm um teor de sódio aumentado, tanto pela adição de sal como pela presença de sódio na composição da maioria dos conservantes utilizados pela indústria (Ver tabela no Anexo 5).

6 - Álcool

Os diabéticos devem evitar o consumo de bebidas alcóolicas, conside-rando: a importância do controle metabólico, uma vez que bebidas alcóolicas também contêm calorias; a presença e/ou possibilidade de surgimento de complicações diabéti-cas que podem estar relacionadas com o alcoolismo. Sabe-se que o etanol é rapidamente absorvido, podendo desencadear as seguintes altera-ções: depressão da liberação de glicose pelo fígado podendo levar, no estado de jejum, a uma severa hipoglicemia, tanto para os que usam insulina como para aqueles que se tratam com hipoglicemi-antes orais; aumento da síntese de ácidos graxos que resultam em esteatose hepática e hipertrigliceridemia; aumento da cetogênese, que pode induzir a acidose metabólica; risco de desencadeamento da acidose láctica; o chamado efeito antabuse (dilatação dos vasos sangüíneos da su-perfície da pele causando dor de cabeça intensa, náuseas e verme-lhidão ou ruborização da face), provocado pelo uso concomitante de bebida alcoólica e clorpropamida. A abstenção de álcool deve ser enfatizada em diabéticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotência, história anterior de abuso de álcool, controle instável, hipoglicemias freqüentes e durante a gestação. O consumo de bebida alcoólica por diabéticos bem controlados é aceito desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeição e que as calorias estejam incluídas no VET sob a supervisão do (a) nutricionista. É importante ressaltar que o etanol (álcool) não é um alimento por não conter nenhum nutriente necessário ao ser humano. Lembrar ainda que o álcool fornece 7 Kcal/g, que devem ser consideradas.

7 - Fibras

A fibra alimentar ou dietética é a parte dos alimentos vegetais que apresen-ta resistência à hidrólise pelas enzimas digestivas humanas. As fibras são classificadas, segundo sua solubilidade em água, em: Fibras insolúveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses. Principais fontes: verduras e grãos de cereais. Efeitos fisiológicos: aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trânsito intestinal, fator importante na prevenção do câncer de cólon e da constipa-ção intestinal. Fibras solúveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissa-carídeos. Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes. Efeitos fisiológicos: retardam o esvaziamento gástrico, proporcionando maior saciedade. Grandes quantidades de fibras solúveis têm um efeito positivo no controle dos lipídios sangüíneos. Um consumo diário de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietéticas é recomendado aos diabéticos, assim como para a população em geral. Para tanto, é importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e não refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus, procu-rando-se evitar consumí-los liquidificados, picados e fatiados.

8 - Vitaminas e Minerais Quando a dieta é balanceada, geralmente não é necessário suplementação de vitaminas e minerais. As recomendações diárias destes elementos são as mes-mas que as da população em geral. Atenção deve ser dada a pacientes em uso de diuréticos, observando-se a possível perda de potássio, que pode ser reposto através da própria alimentação.

9 - Hábitos e Tabus Alimentares / Padrão Econômico

Para que a adesão do diabético ao programa alimentar proposto seja satis-fatória, é importante considerar seus hábitos alimentares anteriores ao Diabetes, uma vez que estes são reflexos de suas origens culturais, regionais e são profun-damente influenciados pelo poder aquisitivo do indivíduo. A adaptação da dieta aos hábitos alimentares pré-existentes, sempre que possível, é a melhor conduta, pois, além do indivíduo, a família ficará mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econômico, o uso de alimentos já rotineiros, e que sejam adequados, oferece maior flexibilidade na escolha e impede a substituição por outros, às vezes impróprios e mais caros. Outro aspecto importante, que reforça a necessidade de orientação indivi-dual e educação continuada, é o efeito negativo de certos tabus e preconceitos alimentares no tratamento. Exemplos: Estímulo ao consumo exagerado de alguns alimentos ou restrição ao uso de outros, isolados ou combinados. Exemplo: diabético não pode comer caqui, beterraba, banana, ou macarrão; restrição acentuada de carboidratos e aumento no consumo de pro-teínas e gorduras. Esta conduta pode ter sido orientada por profissio-nais de saúde não treinados, por leigos e, também, pode ter sido gerada pela falta de informações adequadas; exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietéticos e carnes (proteínas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos “dispensáveis” Outro fator importante é a adaptação da orientação alimentar às condições financeiras do diabético, procurando encontrar opções, quando o padrão econômico for baixo. Bons resultados são obtidos com hortas caseiras ou comunitárias. Orientações práticas, relacionadas ao melhor aproveitamento dos alimentos e educação alimentar, também são exemplos de ações eficazes.