ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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segunda-feira, 23 de novembro de 2009

Obstrução do Trato Urinário


Uma obstrução em qualquer ponto do trato urinário (desde os rins, onde a urina é produzida, até a uretra, através da qual a urina é eliminada do organismo) pode aumentar a pressão no interior do trato urinário e retardar o fluxo da urina. A obstrução urinária pode dilatar os rins e também provocar infecções do trato urinário, formação cálculos e perda da função renal. A infecção pode ocorrer porque as bactérias que invadem o trato urinário não são arrastadas juntamente com a urina quando o fluxo encontra-se obstruído.

Hidronefrose

A hidronefrose é a dilatação do rim devida ao acúmulo de urina, causada pela pressão retrógrada sobre o rim quando existem uma obstrução ao fluxo urinário.

Normalmente, a urina deixa os rins sob uma pressão extremamente baixa. Quando o fluxo urinárioé obstruído, a urina retorna aos pequenos túbulos renais e à pelve renal (área coletora central), dilatando o rim e comprimindo seus tecidos delicados. A pressão causada por uma hidronefrose prolongada e grave acaba lesando os tecidos renais, de forma que ocorre um comprometimento progressivo da função renal.

Causas

Normalmente, a hidronefrose é decorrente de uma obstrução da junção ureteropélvica (obstrução localizada no ponto de conexão do ureter e da pelve renal). As causas são as seguintes:

  • Anormalidades estruturais como, por exemplo, quando a união do ureter à pelve renal é demasiadamente alta.
  • Torção da junção ureteropélvica devida a um deslocamento do rim para baixo.
  • Cálculos localizados na pelve renal.
  • Compressão do ureter por faixas fibrosas, por uma artéria ou veia com localização anômala ou por um tumor.

A hidronefrose também pode ser decorrente de uma obstrução localizada abaixo da junção ureteropélvica ou do fluxo retrógrado da urina proveniente da bexiga. As causas são as seguintes:

  • Cálculos localizados no ureter.
  • Tumores do ureter ou próximos do mesmo.
  • Estenose ureteral como resultado de um defeito congênito, de uma lesão, de uma infecção, da radioterapia ou de uma cirurgia exploradora.
  • Distúrbios dos músculos ou nervos do ureter ou da bexiga.
  • Formação de tecido fibroso no ureter ou em torno do mesmo decorrente de uma cirurgia, da radioterapia ou de drogas (sobretudo a metilsergida).
  • Ureterocele (deslizamento da extremidade inferior de um ureter para o interior da bexiga).
  • Cânceres de bexiga, de colo uterino, de útero, de próstata ou de outros órgãos pélvicos.
  • Obstrução que impede a passagem da urina da bexiga para a uretra, resultante de um aumento, de uma inflamação ou de um câncer de próstata.
  • Fluxo retrógrado da urina da bexiga decorrente de um defeito congênito ou de uma lesão.
  • Infecção grave do trato urinário, a qual impede temporariamente que o ureter contraia.

Ocasionalmente, a hidronefrose ocorre durante a gravidez quando o útero aumentado de tamanho comprime os ureteres. As alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez podem agravar o problema ao reduzirem as contrações musculares dos ureteres, que normalmente impulsionam a urina até a bexiga.

Esse tipo de hidronefrose comumente termina após o parto, embora as pelves renais e os ureteres possam permanecer posteriormente um pouco dilatados.

A dilatação prolongada da pelve renal pode inibir as contrações musculares rítmicas que normalmente movimentam a urina através dos ureteres até a bexiga. O tecido muscular das paredes do ureter pode ser substituído por tecido fibroso não funcionante, resultando em uma lesão permanente.

Hidronefrose:
Um Rim Distendido Na hidronefrose, o rim é distendido porque o fluxo urinário está obstruído e a urina retorna até os pequenos tubos do rim (túbulos renais) e área coletora central (pelve renal)

Ocasionalmente, hidronefrose ocorre durante a gestação se o útero que está crescendo comprime os ureteres. Alterações hormonais durante a gestação podem agravar o problema, ao reduzir as contrações musculares dos ureteres que normalmente movimentam a urina até a bexiga.

Esse tipo de hidronefrose habitualmente termina ao se concluir a gestação, embora subseqüentemente a pelve renal e ureteres possam permanecer um pouco distendidos. A distensão prolongada da pelve renal pode inibir as contrações musculares rítmicas que normalmente movimentam a urina pelos ureteres até a bexiga. O tecido fibroso não funcionante pode então substituir o tecido muscular normal nas paredes do ureter, resultando em lesão permanente.

Sintomas


Os sintomas dependem da causa, da localização e da duração da obstrução. Quando a obstrução apresenta um início súbito (hidronefrose aguda), ela normalmente produz uma cólica renal (uma dor intensa e intermitente localizada no flanco, área localizada entre as costelas e o quadril, do lado afetado). Quando a sua evolução é lenta e progressiva (hidronefrose crônica), ela pode ser assintomática ou o indivíduo pode apresentar episódios de uma dor surda no flanco do lado afetado. O médico pode ser capaz de palpar uma massa no flanco, principalmente quando o rim encontra-se muito dilatado em um lactente ou em uma criança. A hidronefrose pode causar uma dor intensa e intermitente decorrente do enchimento excessivo temporário da pelve renal ou da obstrução ureteral temporária causada por um deslocamento do rim para baixo (ptose renal).

Aproximadamente 10% dos indivíduos com hidronefrose apresentam sangue na urina. As infecções do trato urinário, com a presença de pus na urina (normalmente identificada através de um exame laboratorial), febre e desconforto na altura da bexiga ou do rim, são muito comuns. Quando existe uma obstrução do fluxo urinário, pode ocorrer a formação cálculos. Os exames de sangue podem revelar uma concentração alta de uréia, que indica que os rins não estão removendo do sangue uma quantidade suficiente deste produto da degradação metabólica. A hidronefrose pode causar sintomas intestinais vagos como, por exemplo, náusea, vômito e dor abdominal. Algumas vezes, esses sintomas ocorrem em crianças com hidronefrose decorrente de um defeito congênito, uma estenose (estreitamento) da junção ureteropélvica. Quando não tratada, a hidronefrose acaba lesando os rins e pode acarretar insuficiência renal.

Diagnóstico

Vários procedimentos são utilizados para se diagnosticar a hidronefrose. A ultra-sonografia pode fornecer imagens de qualidade dos rins, dos ureteres e da bexiga, sendo particularmente útil nos casos pediátricos. Na urografia intravenosa, os rins podem ser radiografados após a injeção intravenosa de um contraste (substância radiopaca) visível nas radiografias. Imagens radiográficas da bexiga e uretra podem ser obtidas após o contraste injetado passar pelos rins ou após ele ser introduzido no trato urinário por meio da uretra em um procedimento denominado urografia retrógrada. Esses exames podem fornecer informações sobre o fluxo urinário através dos rins. A cistoscopia, em que um tubo de visualização com um dispositivo de fibra óptica é introduzido na uretra, é utilizada para a observação direta do interior da bexiga.

Tratamento e Prognóstico

Quando presentes, as infecções do trato urinário e a insuficiência renal são tratadas imediatamente.

Na hidronefrose aguda, quando a função renal diminui, a infecção persiste ou a dor é intensa, a urina acumulada acima da obstrução renal é drenada assim que possível (normalmente com uma agulha inserida pela pele). Quando a obstrução é total, a infecção é grave ou existem cálculos presentes, um cateter pode ser inserido na pelve renal, através da pele do flanco, para drenar a urina temporariamente.

A hidronefrose crônica é corrigida por meio do tratamento da causa e da eliminação da obstrução urinária. Uma porção estreita ou anormal de um ureter pode ser removida cirurgicamente e as extremidades seccionadas são unidas. Algumas vezes, a liberação dos ureteres do tecido fibroso é necessária. Quando as junções entre os ureteres e a bexiga encontram-se obstruídas, os ureteres podem ser seccionados e, a seguir, fixados em uma parte diferente da bexiga.

Quando a uretra encontra-se obstruída, o tratamento pode incluir drogas (p.ex., hormonioterapia para o câncer de próstata), cirurgia ou dilatação uretral com dilatadores. Para os cálculos que obstruem o fluxo urinário, podem ser necessários outros tratamentos.

Normalmente, a cirurgia de correção da hidronefrose aguda em um ou em ambos os rins é eficaz quando a infecção pode ser controlada e os rins funcionam adequadamente. O prognóstico é menos otimista para hidronefrose crônica.

Cálculos do Trato Urinário

Os cálculos urinários são massas semelhantes a pedras que se formam em qualquer local do trato urinário e podem causar dor, sangramento, obstrução do fluxo urinário ou uma infecção.

Dependendo de onde o cálculo se formou, ele pode ser denominado cálculo renal (originário do rim) ou cálculo vesical (originário da bexiga). O processo de formação de cálculos é denominado urolitíase (litíase renal, nefrolitíase).

Anualmente, aproximadamente 1 em cada 1.000 indivíduos adultos norte-americanos é hospitalizado por causa de cálculos no trato urinário. Os cálculos podem ser formados em razão da urina tornar-se muito saturada de sais que podem formar cálculos ou devido ao fato dela não possuir os inibidores usuais da formação de cálculos. Aproximadamente 80% dos cálculos são compostos por cálcio. O restante é formado por várias substâncias (p.ex., ácido úrico, cistina e estruvita). Os cálculos de estruvita (uma mistura de magnésio, amônio e fosfato) também são denominados cálculos por infecção, pois eles somente se formam na urina infectada.

O tamanho dos cálculos varia bastante. Eles podem ser microscópicos ou podem atingir 2,5 cm ou mais de diâmetro. Uma cálculo grande, (coraliforme ou em chifre de veado) pode ser moldado pela pelve renal e preenchê-la quase que totalmente, assim como os tubos que desembocam na pelve renal (cálices).

Sintomas

Os cálculos, especialmente os pequenos, podem ser assintomáticos. Os cálculos vesicais podem causar dor na região abdominal inferior. Os cálculos que obstruem o ureter, a pelve renal ou qualquer um dos seus tubos de drenagem podem causar dor lombar ou uma dor tipo cólica intensa (cólica renal ou nefrética). A cólica renal caracteriza-se por uma dor intermitente e excruciante, habitualmente no flanco, a qual irradia para o abdômen e, freqüentemente, até a área genital e a face medial (interna) da coxa. Outros sintomas incluem a náusea, o vômito, a distensão abdominal, calafrios, a febre e a presença de sangue na urina. O indivíduo pode apresentar desejo freqüente de urinar, sobretudo durante a passagem de um cálculo pelo ureter.

Os cálculos podem causar infecção do trato urinário. Quando eles causam obstrução do fluxo urinário, ocorre o acúmulo de bactérias na urina retida acima do ponto de obstrução, acarretando uma infecção. Quando o bloqueio causado por um cálculo é prolongado, a urina reflui para o rim, produzindo uma pressão que pode dilatálo (hidronefrose) e, finalmente, causando uma lesão.

Diagnóstico

Os cálculos assintomáticos podem ser descobertos acidentalmente durante a realização de um exame de urina de rotina (urinálise). Os cálculos que causam dor geralmente são diagnosticados através baseando-se nos sintomas de cólica renal, juntamente com a dor à palpação na região lombar e na região inguinal ou dor na área genital sem causa aparente. A análise microscópica da urina pode revelar a presença de sangue ou de pus e também de pequenos cristais que formam cálculos. Normalmente, não é necessária a realização de outros exames, exceto quando a dor persiste muitas horas ou quando o diagnóstico não é seguro.

Exames adicionais que podem ajudar no estabelecimento do diagnóstico envolvem a coleta da urina de 24 horas e de amostras de sangue, nas quais são mensuradas as concentrações de cálcio, de cistina, de ácido úrico e de outras substâncias que sabidamente podem produzir cálculos.

As radiografias do abdômen podem revelar a presença de cálculos de cálcio e de estruvita. Quando necessário, outros procedimentos podem ser realizados. Na urografia intravenosa, é realizada a injeção intravenosa de um contraste (substância radiopaca) visível nas radiografias, o qual atinge os rins e delineia os cálculos de ácido úrico, permitindo a sua visualização. Na urografia retrógrada, o contraste é injetado no trato urinário através da uretra.

Eliminação de um Cálculo com Ondas Sonoras

Algumas vezes, os cálculos renais podem ser eliminados com o auxílio de ondas sonoras produzidas por um litotriptor, através de um
procedimento denominado litotripsia extracorpórea por ondas de choque. Após o
cálculo ser localizado com o auxílio de um aparelho de ultrassom ou de um fluoroscópio, o litotriptor é colocado sobre as costas e ondas sonoras são emitidas sobre o cálculo, pulverizando-o.
A seguir, o paciente ingere líquido para ajudar a expulsar os fragmentos do rim e eliminá-los na urina. Algumas vezes, o paciente pode apresentar sangue na urina ou um hematoma superficial no abdômen após a realização do procedimento. No entanto, os problemas graves são raros.


Tratamento


Os cálculos pequenos que não causam sintomas, obstrução ou infecção não requerem tratamento. A ingestão de uma grande quantidade de líquido aumenta a produção de urina e ajuda a eliminar alguns cálculos. Após a eliminação do cálculo, nenhum outro tratamento imediato é necessário. A dor da cólica renal pode ser aliviada com a administração de analgésicos narcóticos.

Freqüentemente, um cálculo com 1 cm ou menos de diâmetro localizado na pelve renal ou na porção mais superior do ureter pode ser fragmentado por ondas de ultra-som (litotripsia extra-corpórea por onda de choque). Os fragmentos do cálculo são eliminados na urina. Algumas vezes, um cálculo é removido através de uma pequena incisão cutânea (nefrolitotomia percutânea), seguida por um tratamento com ultra-som. Os cálculos pequenos localizados na porção inferior do ureter podem ser removidos com o auxílio de um endoscópio (um tubo pequeno flexível) inserido na uretra e através da bexiga.

Algumas vezes, os cálculos de ácido úrico são dissolvidos gradualmente fazendo com que a urina torne-se mais alcalina (p.ex., com citrato de potássio), mas outros tipos de cálculos não podem ser removidos dessa forma. Raramente, cálculos maiores que estão causando uma obstrução podem ter que ser removidos cirurgicamente.

Prevenção

As medidas necessárias para prevenir a formação de novos cálculos variam de acordo com a composição dos já existentes. Estes devem ser analisados e devem ser mensuradas as concentrações na urina das substâncias que podem favorecer a sua formação.

Quase todos os indivíduos com cálculos de cálcio apresentam um distúrbio denominado hipercalciúria, no qual o excesso de cálcio é excretado na urina. Nesses indivíduos, os diuréticos tiazídicos (p.ex., triclormetiazida) reduzem a formação de novos cálculos. A ingestão de uma grande quantidade de líquido (8 a 10 copos por dia) é recomendada. Uma dieta pobre em cálcio e a ingestão de fosfato sódico de celulose (uma resina) pode ser útil. No entanto, essas medidas podem reduzir demasiadamente a concentração de cálcio. O citrato de potássio pode ser administrado com o objetivo de aumentar a concentração baixa de citrato na urina, uma substância que inibe a formação de cálculos de cálcio. A concentração alta de oxalato na urina, o qual contribui para a formação de cálculos de cálcio, pode ser decorrente do consumo excessivo de alimentos ricos em oxalato (p.ex., ruibarbo, espinafre, chocolate, castanhas, pimenta e chá) ou pode ser causado por certos distúrbios intestinais. Podem ser úteis a alteração da dieta e o tratamento do distúrbio subjacente.

Raramente, os cálculos de cálcio são devidos a um outro distúrbio (p.ex., hiperparatireoidismo, sarcoidose, intoxicação por vitamina D, acidose tubular renal ou câncer). Nesses casos, o distúrbio subjacente deve ser tratado.

Para os cálculos de ácido úrico, é recomendável a instituição de uma dieta pobre em carne vermelha, peixe e aves, pois esses alimentos aumentam a concentração de ácido úrico na urina. O alopurinol pode ser administrado para reduzir a produção de ácido úrico. O citrato de potássio pode ser administrado para alcalinizar a urina, pois os cálculos de ácido úrico são produzidos quando a acidez urinária aumenta. A ingestão de uma grande quantidade de líquido também é útil. Para os cálculos de estruvita (os quais indicam a existência de uma infecção do trato urinário), é instituída a antibioticoterapia.

fonte: Manual Merck