ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quinta-feira, 26 de novembro de 2009

GLÂNDULAS ADRENAIS


O corpo possui duas glândulas adrenais, situadas próximas ao topo de cada rim. A medula (parte interna) das adrenais secreta hormônios como a adrenalina (epinefrina) que afetam a pressão arterial, a freqüência cardíaca, a sudorese e outras atividades também reguladas pelo sistema nervoso simpático. O córtex (parte externa) secreta vários hormônios diferentes, incluindo os corticosteróides (hormônios semelhantes à cortisona), os androgênios (hormônios masculinos) e os mineralocorticóides, os quais controlam a pressão arterial e a concentração de sal e de potássio do organismo. As adrenais fazem parte de um sistema complexo que produz hormônios interatuantes. O hipotálamo produz o hormônio liberador da corticotropina, estimulando a hipófise a secretar corticotropina, a qual regula a produção de corticosteróides pelas adrenais. As adrenais podem parar de funcionar quando a hipófise ou o hipotálamo deixa de produzir quantidades suficientes dos hormônios adequado. A produção insuficiente ou exagerada de qualquer hormônio adrenal pode acarretar uma doenca grave.

Hipofunção das Adrenais

A doença de Addison (insuficiência adrenocortical) ocorre quando as adrenais hipoativas produzem quantidades insuficientes de corticosteróides. A doença de Addison afeta aproximadamente 4 em cada 100.000 indivíduos. Ela pode manifestar- se em qualquer idade e afeta igualmente ambos os sexos. En 30% dos indivíduos com doença de Addison, as adrenais são destruídas por um câncer, pela amiloidose, por uma infecção (p.ex., tuberculose) ou por uma outra doença não identificável. Nos 70% restantes, a sua causa não é conhecida, mas os cientistas suspeitam fortemente que as adrenais sejam destruídas por uma reação auto-imune. As adrenais também são suprimidas em indivíduos que utilizam corticosteróides (p.ex., prednisona). Comumente, a dose dos corticosteróides é reduzida lentamente antes de seu uso ser interrompido totalmente. Quando o corticosteróide é interrompido abruptamente após ter sido utilizado durante um mês ou mais, as adrenais podem ser incapazes de produzir corticosteróides em quantidade suficiente durante várias semanas ou meses, dependendo da dose utilizada e da duração do tratamento.

Determinadas drogas como, por exemplo, o cetoconazol que é utilizado no tratamento de infecções fúngicas, também podem bloquear a produção natural de corticosteróides e acarretar uma insuficiência adrenal. A deficiência de corticosteróides pode acarretar muitos problemas. Por exemplo, quando existe uma falta de corticosteróides, o organismo excreta grandes quantidades de sódio e retém potássio, acarretando uma baixa concentração de sódio e uma alta concentração de potássio no sangue. Os rins são incapazes de concentrar a urina e, por essa razão, quando um indivíduo com deficiência de corticosteróide ingere muita água ou perde muito sódio, a concentração sérica de sódio cai. Em última instância, a incapacidade de concentrar a urina faz com que o indivíduo urine excessivamente e desidrate. A desidratação grave e a concentração sérica baixa de sódio reduzem o volume sangüíneo e podem culminar no choque.

A deficiência de corticosteróides também produz uma sensibilidade extrema à insulina, um hormônio normalmente presente no sangue, de modo que a concentração sérica de açúcar pode tornar-se perigosamente baixa. A deficiência impede que o organismo produza carboidratos a partir de proteínas, que ele combata infecções ou que a cicatrização de feridas ocorra de modo adequado. Os músculos enfraquecem e inclusive o coração pode tornar-se fraco e incapaz de bombear o sangue de forma adequada. Para compensar uma deficiência de corticosteróides, a hipófise produz mais corticotropina, o hormônio que normalmente estimula as adrenais. Como a corticotropina também afeta a produção de melanina, os indivíduos com doença de Addison freqüentemente desenvolvem uma pigmentação escura da pele e do revestimento da boca. Normalmente, a pigmentação ocorre em forma de manchas. Mesmo os indivíduos com pele escura podem apresentar pigmentação excessiva, embora a identificação desta alteração possa ser difícil. A pigmentação excessiva não ocorre quando a insuficiência adrenal é causada por uma insuficiência hipofisária ou hipotalâmica, condições nas quais o problema básico é uma deficiência de corticotropina.

Sintomas

Assim que a doença de Addison se instala, o indivíduo sente fraqueza, cansaço e tontura ao ficar em pé, após ter permanecido sentado ou deitado. A pele escurece e o escurecimento pode ser semelhante ao bronzeado, mas ele ocorre tanto nas áreas expostas ao sol quanto nas não expostas. Pode ocorrer a formação de sardas pretas na testa, na face e nos ombros e uma alteração da cor (para o negro-azulado) em torno dos mamilos, dos lábios, da boca, do reto, da bolsa escrotal ou da vagina. A maioria dos indivíduos apresenta perda de peso, desidratação, inapetência, dores musculares, náusea, vômito e diarréia. Muitos tornam-se intolerantes ao frio. A menos que a doença seja grave, os sintomas tendem a tornar-se evidentes somente durante os períodos de tensão. Quando a doença não é tratada, o indivíduo pode apresentar dores abdominais intensas, fraqueza acentuada, hipotensão arterial grave, insuficiência renal e choque, especialmente quando o organismo é submetido a um estresse (p.ex., traumatismo, cirurgia ou infecção grave). A morte poderá ocorrer rapidamente.

Diagnóstico

Como os sintomas iniciam lentamente e podem ser sutis e como não existe qualquer exame laboratorial definitivo, o médico freqüen-temente não suspeita da doença de Addison no princípio. Algumas vezes, um estresse importante (p.ex., um acidente, uma cirurgia ou uma doença grave) torna os sintomas mais evidentes e desencadeia uma crise. Os exames de sangue podem revelar uma deficiência de corticosteróides, especialmente de cortisol, e também uma concentração sérica baixa de sódio e alta de potássio. As mensurações da função renal, como as concentrações séricas de nitrogênio uréico de creatinina, habitualmente indicam que os rins não estão funcionando bem. As concentrações de corticosteróides, normalmente dosadas após uma injeção de corticotropina (um teste de provocação), podem ajudar o médico a diferenciar a insuficiência adrenal da insuficiência hipofisária. Quando se trata desta última, uma injeção de hormônio liberador de corticotropina revela se a causa do problema é uma insuficiência hipotalâmica.

Tratamento

Independentemente da causa, a doença de Addison pode ser letal e deve ser tratada primeiramente com corticosteróides. Normalmente, o tratamento pode ser iniciado com a administração de prednisona pela via oral. No entanto, os indivíduos gravemente doentes podem receber inicialmente cortisol através da via intravenosa e, em seguida, comprimidos de prednisona. A maioria dos indivíduos com doença de Addison também necessita tomar diariamente 1 ou 2 comprimidos de fludrocortisona para auxiliar na restauração da excreção normal de sódio e de potássio do organismo. Finalmente, a fludrocortisona pode ser reduzida ou interrompida em alguns indivíduos. No entanto, eles deverão tomar a prednisona diariamente pelo resto da vida. Doses maiores de prednisona podem ser necessárias quando o corpo é submetido a um estresse, especialmente de uma doença. Embora o tratamento deva ser continuado por toda a vida, as perspectivas de uma duração de vida normal são excelentes.

Hiperfunção das Adrenais

As adrenais podem produzir uma quantidade excessiva de um ou mais hormônios. A causa pode ser uma alteração das próprias adrenais ou uma estimulação excessiva pela hipófise. Os sintomas e o tratamento dependem de quais hormônios (esteróides androgênicos, corticosteróides ou aldosterona) estão sendo produzidos em excesso.

Hiperprodução de Esteróides Androgênicos

A hiperprodução de esteróides androgênicos (testosterona e hormônios similares) é um distúrbio que causa virilização, isto é, o desenvolvimento de características masculinas exageradas em homens ou mulheres. A hiperprodução moderada de androgênios é comum, mas tem como único efeito o hirsutismo (aumento do crescimento de pelos). A verdadeira doença virilizante é rara, afetando apenas cerca de 1 ou 2 em cada 100.000 mulheres. A incidência da doença virilizante nos homens é quase impossível de ser quantificada.

Sintomas

Os sinais de virilização incluem o aumento da pilificação facial e do corpo, a calvície, a acne, o engrossamento da voz e o aumento da musculatura. Nas mulheres, o útero atrofia, o clitóris aumenta de tamanho, as mamas diminuem de tamanho e a menstrução normal é interrompida. Tanto os homens quanto as mulheres pode apresentar um aumento do desejo sexual.

Diagnóstico

A combinação das alterações do corpo faz com que a identificação da virilização seja relativamente fácil. Um exame pode determinar a concentração de esteróides androgênicos na urina. Quando essa concentração encontra-se elevada, o tese de supressão com dexametasona pode auxiliar a determinar se o problema é um câncer, um tumor não canceroso (adenoma) ou um aumento das partes produtoras de hormônios no córtex adrenal (hiperplasia adrenal). Neste teste, a dexametasona (um corticosteróide) é administrada pela via oral. Quando o problema é uma hiperplasia adrenal, a dexametasona impede que as adrenais produzam esteróides androgênicos. Quando o problema é um adenoma ou um câncer das adrenais, a dexametasona reduz apenas parcialmente a produção de esteróides androgênicos ou não ocorre qualquer redução. O médico também pode solicitar uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) para obter uma imagem das adrenais.

Tratamento

Os adenomas produtores de androgênios e os cânceres das adrenais normalmente são tratados através da remoção cirúrgica das glândulas. Para a hiperplasia adrenal, pequenas quantidades de corticosteróides (p.ex., dexametasona) geralmente reduzem a produção de esteróides androgênicos, mas essas drogas também podem causar sintomas da síndrome de Cushing quando administradas em doses excessivamente altas.

Hiperprodução de Corticosteróides

A exposição exagerada aos corticosteróides, seja pela hiperprodução pelas adrenais ou pela administração de doses excessivas por um médico, acarreta a síndrome de Cushing. Uma anomalia na hipófise (p.ex., um tumor) pode fazer com que ela produza grandes quantidades de corticotropina, o hormônio que controla as adrenais. Os tumores hipofisários que produzem quantidades excessivas de corticotropina afetam aproximadamente 6 em cada 1 milhão de indivíduos. O carcinoma de células pequenas do pulmão e outros tumores extra-hipofisários também podem produzir corticotropina (uma condição denominada síndrome da produção ectópica de corticotropina). Esta é a causa mais comum da função excessiva do córtex adrenal, a qual é observada em pelo menos 10% dos indivíduos com carcinoma de células pequenas do pulmão, um tipo comum de tumor. Algumas vezes, a adrenal produz um excesso de corticosteróides mesmo quando a concentração de corticotropina é baixa. Normalmente, isto ocorre quando existe um tumor benigno (adenoma) na adrenal. Os tumores benignos do córtex adrenal são extremamente comuns. Metade dos indivíduos com idade em torno dos 70 anos o apresentam. Apenas uma pequena fração desses tumores benignos é ativa; a incidência de adenomas que causam doença é de aproximadamente 2 em cada 1 milhão de indivíduos. Os tumores cancerosos do córtex adrenal são igualmente comuns, mas os cânceres que causam doença endócrina são muito raros.

Sintomas

Como os corticosteróides alteram a quantidade e distribuição da gordura corpórea, um indivíduo com síndrome de Cushing normalmente apresenta uma face grande e redonda (moon face ou cara de lua). Ocorre um acúmulo excessivo de gordura no torso, sobretudo nas costas (“giba de búfalo”). Os dedos das mãos, as mãos e os pés normalmente são finos em comparação com o tronco espessado. Os músculos perdem volume e o indivíduo apresenta fraqueza muscular. A pele torna-se delgada, apresentando equimoses fáceis e dificuldade de cicatrização de contusões e feridas. Por último, são observadas estrias de cor púrpura no abdômen, semelhantes a marcas deixadas por elásticos. No decorrer do tempo, a concentração alta de corticosteróide acarreta aumento da pressão arterial, enfraquecimento dos ossos (osteoporose) e diminição da resistência às infecções. Ocorre um aumento do risco de cálculos renais e de diabetes. O indivíduo pode apresentar distúrbios mentais, incluindo a depressão e alucinações. Comumente, as mulheres com síndrome de Cushing apresentam irregularidade do ciclo menstrual. As crianças com síndrome de Cushing apresentam um crescimento lento e uma baixa estatura final. Em alguns indivíduos, as adrenais também produzem grandes quantidades de esteróides androgênicos, acarretando um aumento da pilificação facial e corporal, calvície e um aumento do desejo sexual.

Diagnóstico

Frente à suspeita da síndrome de Cushing após observar os sintomas, o médico solicita a dosagem da concentração sérica de cortisol, o principal hormônio corticosteróide. Normalmente, a concentração de cortisol encontra-se elevada pela manhã e diminui durante o dia. Nos indivíduos com síndrome de Cushing, a concentração de cortisol encontra-se muito elevada pela manhã e não diminui no decorrer do dia como seria o esperado. A dosagem da concentração de cortisol na urina pode ser útil, pois exames realizados com um intervalo de algumas horas podem indicar quanto cortisol foi produzido durante esse período. Quando a concentração de cortisol encontrase elevada, o médico pode solicitar um teste de supressão com dexametasona. Este teste baseiase na capacidade da dexametasona de inibir a hipófise e, conseqüentemente, de reduzir a estimulação das adrenais. Inicialmente, é realizada a dosagem da concentração de cortisol de uma amostra de urina. Em seguida, é administrada uma dose de cortisona e a concentração de cortisol é mensurada em uma outra amostra de urina. Quando a síndrome de Cushing é causada por uma estimulação hipofisária, a concentração de cortisol cai. Quando ela é causada por uma estimulação de uma outra fonte que não a hipófise ou por um tumor adrenal, a concentração de cortisol na urina permanece elevada. Os resultados de um teste de supressão com dexametasona podem não ser muito precisos. Pode ser necessária a realização de outros exames laboratoriais para ajudar na determinação da causa exata da síndrome. Juntamente com esses exames, pode ser realizada uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) da hipófise ou das adrenais e uma radiografia ou uma tomografia computadorizada dos pulmões.

Tratamento

Dependendo da causa do distúrbio, o tratamento é direcionado à hipófise ou às adrenais. A cirurgia pode ser necessária para a remoção ou destruição de um tumor hipofisário. Os adenomas adrenais freqüentemente podem ser removidos cirurgicamente. Quando esses tratamentos não forem eficazes ou quando não existe um tumor presente, pode ser necessária a remoção de ambas as adrenais. Qualquer indivíduo que teve ambas as adrenais removidas e muitos que tiveram partes das adrenais removidas devem tomar corticosteróides pelo resto da vida. Aproximadamente 5 a 10% dos indivíduos submetidos à remoção de ambas as adrenais apresentam a síndrome de Nelson. Nesta síndrome, a hipófise aumenta de volume e produz grandes quantidades de corticotropina e de outros hormônios (p.ex., hormônio estimulante dos beta-melanócitos, o qual provoca escurecimento da pele). Quando necessário, a síndrome de Nelson pode ser tratada através da radioterapia ou da remoção cirúrgica da hipófise.

Hiperprodução de Aldosterona

O hiperaldosteronismo (hiperprodução de aldosterona) pelas adrenais é um distúrbio que afeta as concentrações séricas de sódio, potássio, bicarbonato e cloreto, acarretando hipertensão arterial, fraqueza e, raramente, períodos de paralisia. A aldosterona, um hormônio produzido e secretado pelas adrenais, estimula os rins a excretar menos sódio e mais potássio. A sua produção é parcialmente regulada pela corticotropina (produzida pela hipófise) e parcialmente por um mecanismo de controle renal (sistema reninaangiotensina- aldosterona). A renina, uma enzima produzida nos rins, controla a ativação do hormônio angiotensina, o qual estimula as adrenais a produzirem aldosterona. O hiperaldosteronismo pode ser causado por um tumor (habitualmente não canceroso) da adrenal (uma condição denominada síndrome de Conn). Algumas vezes, o hiperaldosteronismo é uma resosta a certas doenças. Por exemplo, as adrenais secretam grandes quantidades de aldosterona quando a pressão arterial encontrase muito elevada ou quando ocorre uma estenose da artéria que supre o rim.

Sintomas

A concentração alta de aldosterona pode acarretar uma concentração baixa de potássio, produzindo fraqueza, formigamentos, espasmos musculares e paralisia. O sistema nervoso pode não funcionar adequadamente. Alguns indivíduos apresentam sede excessiva e urinam freqüentemente e alguns apresentam alterações da personalidade. Os sintomas do hiperaldosteronismo também estão relacionadas ao consumo de alcaçuz, o qual contém uma substância química muito similar à aldosterona. Em raros casos, indivíduos que consomem grandes quantidades de doces contendo aromatizantes naturais de alcaçuz podem apresentar todos os sintomas do hiperaldosteronismo.

Diagnóstico e Tratamento

Quando um médico suspeita que a hipertensão arterial ou sintomas relacionados são causados pelo hiperaldosteronismo, ele pode solicitar a dosagem da concentração sérica de potássio e de sódio. Ele também pode solicitar a dosagem da concentração de aldosterona e, quando esta encontra-se elevada, ele pode prescrever a espironolactona, uma droga que bloqueia a ação da aldosterona, para observar se a concentração retorna ao normal. Normalmente, não há necessidade de se realizar outros exames. Quando existe uma produção excessiva de aldosterona, o médico investiga a existência de um adenoma ou de um câncer de adrenal. Embora a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) possam ajudar, a realização de uma cirurgia exploradora é freqüentemente necessária. Quando o cirurgião localiza um tumor, este comumente pode ser removido. Em 70% dos casos, quando é realizada a remoção de um adenoma simples, a pressão arterial normaliza e os demais sintomas desaparecem. Quando nenhum tumor é encontrado e toda a glândula encontra-se hiperativa, a remoção parcial das adrenais pode não controlar a hipertensão arterial e a remoção completa das mesmas produz insuficiência adrenal, exigindo um tratamento durante o resto da vida. No entanto, normalmente, a espironolactona consegue controlar os sintomas e os medicamentos antihipertensivos são prontamente disponíveis. Raramente é necessária a remoção de ambas as adrenais.

Feocromocitoma

O feocromocitoma é um tumor que se origina nas células cromafins das adrenais e que causa uma secreção excessiva de catecolaminas, as quais são hormônios potentes que produzem hipertensão arterial e outros sintomas. Em aproximadamente 20% dos feocromocitomas, as células cromafins crescem fora de sua localização normal (nas adrenais). Apenas 5% dos feocromocitomas que crescem no interior das adrenais são cancerosos, mas 30% dos feocromocitomas localizados fora das mesmas o são. A incidência do feocromocitoma é de menos de 1 em cada 1.000 indivíduos. Ele pode ocorrer em homens ou mulheres de qualquer faixa etária, mas é mais comum entre os 30 e 60 anos. Normalmente, os feocromocitomas são muito pequenos. Raramente, esses tumores causam sintomas em decorrência da compressão ou da obstrução por eles causadas e, comumente, não são detectados ao exame físico. Entretanto, mesmo um feocromocitoma pequeno pode produzir uma quantidade substancial de catecolaminas potentes, as quais produzem muitos sintomas. As catecolaminas incluem hormônios como a adrenalina (epinefrina), a noradrenalina (norepinefrina), a dopamina e a dopa. Todas elas aumentam a pressão arterial. As catecolaminas também desencadeiam outros sintomas, os quais são normalmente associados a situações ameaçadoras que provocam crises de pânico. Alguns indivíduos com feocromocitoma apresentam uma condição hereditária rara, a neoplasia endócrina múltipla, a qual os predispõe ao desenvolvimento de tumores de várias glândulas endócrinas (p.ex., tireóide, paratireóides e adrenais). Os feocromocitomas também podem ocorrer em indivíduos com a doença de von Hippel-Lindau, na qual ocorre um crescimento anormal de vasos sangüíneos que formam tumores benignos (hemangiomas), e naqueles com neurofibromatose (doença de von Recklinghausen), na qual ocorre a formação de tumores carnosos sobre os nervos.

Sintomas

O sintoma mais proeminente de um feocromocitoma é a hipertensão arterial, a qual pode ser muito grave. Em aproximadamente 50% dos indivíduos, a hipertensão arterial é persistente. No restante, a hipertensão arterial e outros sintomas vêm e vão, algumas vezes sendo desencadeados pela pressão sobre o tumor, por uma massagem, por uma medicação (especialmente anestésicos e drogas beta-bloqueadoras), por um trauma emocional e, raramente, pelo simples ato da micção. Outros sintomas compreendem um ou mais dos seguintes: uma freqüência cardíaca elevada e batimentos cardíacos fortes, sudorese excessiva, tontura ao ficar em pé, respiração acelerada, rubor, pele fria e úmida, cefaléias (dores de cabeça) intensas, dores no peito e no estômago, náusea, vômito, formigamento nos dedos, constipação e uma estranha sensação de uma tragédia iminente. Quando esses sintomas manifestam-se de modo súbito e intenso, eles podem assemelhar-se a uma crise de pânico.

Diagnóstico

O médico pode não suspeitar da presença de um feocromocitoma porque 50% dos indivíduos somente apresentam uma hipertensão arterial persistente. No entanto, quando a hipertensão arterial ocorre em um indivíduo jovem, vem e vai ou acompanha outros sintomas do feocromocitoma, ele pode solicitar determinados exames laboratoriais. Por exemplo, a concentração de certas catecolaminas pode ser mensurada em amostras de urina. Exames como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem ajudar a localizar o feocromocitoma. A cintilografia com radioisótopos (substâncias radioativas) também é útil. Neste exame, é injetada uma substância radioativa que se acumula no feocromocitoma e, em seguida, é realizada uma varredura para se observar a sua localização.

Tratamento

Geralmente, o melhor tratamento é a remoção do feocromocitoma. No entanto, a cirurgia é freqüentemente retardada até o médico conseguir manter a secreção de catecolaminas sob controle através do uso de medicamentos, pois a concentração elevada de catecolaminas pode ser perigosa durante a cirurgia. A fenoxibenzamina e o propranolol são comumente administrados concomitantemente e a metirosina ou outros medicamentos são freqüentemente necessários para controlar a pressão arterial. Quando o feocromocitoma já disseminou (produziu metástases), a quimioterapia com ciclofosfamida, vincristina e dacarbazina pode ajudar a retardar o crescimento do tumor. Freqüentemente, os efeitos perigosos da secreção excessiva de catecolaminas pelo tumor podem ser bloqueados pelo tratamento contínuo com fenoxibenzamina e propranolol.

fonte: Manual Merck