ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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quinta-feira, 19 de novembro de 2009

Fígado Gorduroso, Cirrose e Distúrbios Relacionados


O fígado gorduroso, a hepatopatia alcoólica, a cirrose, a cirrose biliar primária, a colangite esclerosante primária e a deficiência de alfa1- antitripsina são distúrbios que parecem ser decorrentes de uma lesão hepática. Muitos fatores podem lesar o fígado, mas, em alguns desses distúrbios, a natureza da lesão é desconhecida.

Fígado Gorduroso

O fígado gorduroso é um acúmulo excessivo de gordura (lipídeos) no interior dos hepatócitos (células do fígado). Algumas vezes, a causa do fígado gorduroso é desconhecida, especialmente em recém-nascidos. Geralmente, as causas conhecidas lesam o fígado de alguma maneira. Normalmente, o fígado gorduroso é assintomático. Raramente, ele causa icterícia, náusea, vômito, dor e sensibilidade abdominal. Um exame físico que revela uma hepatomegalia (aumento de volume do fígado) sem qualquer outro sintoma sugere o fígado gorduroso.

O diagnóstico pode ser confirmado através de uma biópsia hepática, procedimento no qual é utilizada uma agulha oca e longa para se obter uma pequena amostra de tecido para exame microscópico. A mera presença de gordura excessiva no fígado não é um problema grave. O tratamento visa eliminar a causa ou tratar o distúrbio subjacente. As lesões hepáticas repetidas causadas por substâncias tóxicas (p.ex., álcool) podem, em última instância, evoluir do fígado gorduroso para a cirrose.

Hepatopatia Alcoólica

A hepatopatia alcoólica é a lesão hepática decorrente do consumo excessivo de álcool. A hepatopatia alcoólica é um problema de saúde comum e prevenível. Geralmente, o volume de álcool consumido (quantidade e freqüência) determina o risco e o grau da lesão hepática. As mulheres são mais vulneráveis à lesão hepática que os homens. Nas mulheres que consomem bebidas alcoólicas durante anos, o equivalente a somente 20 ml de álcool puro por dia (200 ml de vinho, 390 ml de cerveja ou 60 ml de uísque) pode causar lesão hepática.

Nos homens que consomem bebidas alcóolicas durante anos, o equivalente a 60 ml por dia (600 ml de vinho, 1200 ml de cerveja ou 180 ml de uísque) pode causar lesão hepática. Entretanto, a quantidade de álcool capaz de causar lesão hepática varia de indivíduo para indivíduo. O álcool pode causar três tipos de lesão hepática: o acúmulo de gordura (fígado gorduroso), a inflamação (hepatite alcoólica) e a formação de cicatrizes (cirrose). O álcool também fornece calorias sem nutrientes essenciais, diminui o apetite e causa má absorção dos nutrientes devido aos seus efeitos tóxicos sobre o intestino e o pâncreas. Conseqüentemente, os indivíduos que consomem bebidas alcoólicas diariamente sem alimentar-se adequadamente tornam-se desnutridos.

Sintomas e Diagnóstico

Em geral, os sintomas dependem de quanto tempo o indivíduo vem consumindo álcool. Os alcoolistas inveterados normalmente apresentam os primeiros sintomas em torno dos 30 anos e tendem a apresentar problemas graves em torno dos 40 anos. Nos homens, o álcool pode produzir efeitos similares aos produzidos pelo excesso de estrogênio e pela deficiência acentuada de testosterona, isto é, atrofia dos testículos e aumento das mamas.

Os indivíduos com lesão hepática devida ao acúmulo de gordura (fígado gorduroso) normalmente são assintomáticas. Em um terço deles, o fígado apresenta-se aumentado de volume e, ocasionalmente, sensível. A inflamação do fígado induzida pelo álcool (hepatite alcoólica) pode causar febre, icterícia, aumento na contagem de leucócitos (glóbulos brancos) e um fígado sensível, doloroso e aumentado de volume. A pele pode apresentar aranhas vasculares.

O indivíduo com lesão hepática acompanhada de cicatrizes (cirrose) pode apresentar poucos sintomas ou as características da hepatite alcoólica. Ele também pode apresentar complicações da cirrose alcoólica: hipertensão porta acompanhada de esplenomegalia (aumento do baço), ascite (acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal), insuficiência renal devida à insuficiência hepática (síndrome hepatorrenal), confusão mental (um dos principais sintomas da encefalopatia hepática) ou hepatoma (câncer de fígado). Em alguns casos, para confirmar o diagnóstico de hepatopatia alcoólica, o médico realiza uma biópsia hepática, procedimento no qual uma agulha oca é inserida através da pele e é coletado uma pequena amostra de tecido para exame microscópico.

Nos indivíduos com hepatopatia alcoólica, os resultados das provas de função hepática podem ser normais ou anormais. No entanto, o nível sangüíneo da gama-glutamil transpeptidase (uma enzima hepática), pode estar especialmente elevado nos indivíduos que consomem álcool de modo abusivo. Além disso, os eritrócitos (glóbulos vermelhos ou hemácias) do indivíduo tendem a ser maiores que o normal, um sinal revelador. A concentração de plaquetas no sangue pode estar baixa.

Causas Conhecidas de Fígado Gorduroso

• Obesidade
• Diabetes
• Substâncias químicas e drogas (álcool, corticosteróides, tetraciclinas, ácido valpróico, metotrexato, tetracloreto de carbono e fósforo amarelo)
• Desnutrição e uma dieta com carência protéica
• Gravidez
• Hipervitaminose A
• Cirurgia de derivação ( bypass) do intestino delgado
• Fibrose cística (mais provavelmente acompanhada pela desnutrição)
• Defeitos hereditários do metabolismo do glicogênio, da galactose, da tirosina ou da homocistina
• Deficiência de arildesidrogenase de cadeia média
• Deficiência de colesterol esterase
• Doença de depósito de ácido fitânico (doença de Refsum)
• Abetalipoproteinemia
• Síndrome de Reye

Prognóstico e Tratamento

Quando o indivíduo continua a consumir álcool, a lesão hepática evolui e pode ser fatal. Quando ele para de beber, parte da lesão hepática (excetuando-se as cicatrizes) pode sofrer uma auto-reparação e as chances do indivíduo viver mais tempo são boas. O único tratamento para a hepatopatia alcoólica consiste na interrupção do consumo de álcool. Essa medida pode ser extremamente difícil e a maioria dos indivíduos necessita participar de um programa formal de interrupção do consumo de álcool (p.ex., Alcoolistas ou Alcoólicos Anônimos).

Cirrose

A cirrose é a destruição do tecido hepático normal com a produção de tecido cicatricial não funcional ao redor das áreas de tecido hepático funcional. A maioria das causas comuns de lesão hepática acarretam a cirrose. Nos Estados Unidos, a causa mais comum de cirrose é o consumo abusivo de álcool. Entre os indivídos com 45 a 65 anos de idade, a cirrose é a terceira causa mais comum de morte, após as cardiopatias e os cânceres. Em muitas partes da Ásia e África, a hepatite crônica é a principal causa de cirrose.

Sintomas

Muitos indivíduos com cirrose leve são assintomáticos e parecem bem de saúde durante anos. Outros apresentam fraqueza, inapetência, sentem-se doentes e perdem peso. Quando existe uma obstrução crônica do fluxo biliar, o indivíduo apresenta icterícia, prurido e pequenos nódulos cutâneos amarelos, especialmente em torno das pálpebras. A desnutrição comumente é decorrente da inapetência e do comprometimento da absorção de gorduras e vitaminas lipossolúveis, o qual é causado pela redução da produção de sais biliares. Ocasionalmente, o indivíduo pode expectorar ou vomitar grandes quantidades de sangue em decorrência do sangramento de veias varicosas da extremidade inferior do esôfago (varizes esofágicas).

Esses vasos sangüíneos dilatados são decorrentes da pressão sangüínea elevada no interior das veias que vão do intestino ao fígado. Essa pressão sangüínea elevada, denominada hipertensão porta, juntamente com a disfunção hepática, também pode acarretar a ascite (acúmulo de líquido no interior da cavidade abdominal). Além disso, o indivíduo também pode apresentar insuficiência renal e encefalopatia hepática. Podem ocorrer outros sintomas de uma hepatopatia prolongada como, por exemplo, a emaciação (atrofia) muscular, o rubor das palmas das mãos (eritema palmar), a flexão dos dedos das mãos (contratura de Dupuytren), aranhas vasculares, a ginecomastia (aumento das mamas) nos homens, o aumento das glândulas salivares localizadas ao nível das bochechas, a atrofia testicular e a neuropatia periférica (função anormal dos nervos).

Diagnóstico

A ultra-sonografia pode mostrar um fígado aumentado de volume. A cintilografia hepática, utilizando radioisótopos, fornece uma imagem que mostra a presença de áreas funcionais e áreas de cícatrizes no fígado. Os resultados das provas de função hepática freqüentemente são normais, uma vez que, para as funções químicas essenciais, é necessária apenas uma pequena porcentagem de células hepáticas funcionais. O exame microscópico de uma amostra de tecido hepático permite ao médico estabelecer o diagnóstico definitivo.

Prognóstico e Tratamento

Normalmente, a cirrose é progressiva. Quando um indivíduo com cirrose alcoólica em fase inicial pára de beber, o processo de formação de cicatrizes no fígado é comumente interrompido, mas o tecido cicatricial existente permanecerá indefinidamente. Em geral, o prognóstico é pior quando o indivíduo apresenta complicações graves como, por exemplo, hematêmese (vômito de sangue), ascite ou disfunção cerebral (encefalopatia). O câncer de fígado (carcinoma hepatocelular) é mais comum nos indivíduos com cirrose causada por infecções crônicas pelo vírus da hepatite B ou da hepatite C, excesso de ferro (hemocromatose) e doença de depósito de glicogênio crônica.

O câncer de fígado também pode ocorrer em indivíduos com cirrose alcoólica. A cirrose não tem cura. O tratamento consiste na supressão de substâncias tóxicas (p.ex., álcool), em uma nutrição adequada com suplementação vitamínica e no tratamento das complicações, à medida que estas forem ocorrendo. O transplante de fígado pode ajudar determinados indivíduos com cirrose avançada. No entanto, quando o paciente submetido a um transplante continua a consumir álcool de forma abusiva ou quando a causa subjacente não puder ser alterada, o fígado transplantado acabará evoluindo para a cirrose.

Causas de Cirrose

• Uso abusivo de álcool
• Uso de determinadas drogas
• Exposição à determinadas substâncias químicas
• Infecções (incluindo as hepatites B e C)
• Doenças auto-imunes (incluindo a hepatite crônica auto-imune)
• Obstrução do ducto biliar
• Obstrução do fluxo sangüíneo para fora
do fígado (como a que ocorre na síndrome de Budd-Chiari)
• Distúrbios cardíacos e vasculares
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Níveis séricos elevados de galactose
• Níveis séricos elevados de tirosina ao nascimento (tirosinose congênita)
• Doença de depósito de glicogênio
• Diabetes
• Desnutrição
• Acúmulo hereditário de uma quantidade excessiva de cobre (doença de Wilson)
• Excesso de ferro (hemocromatose)

Cirrose Biliar Primária

A cirrose biliar primária é a inflamação dos condutos biliares intra-hepáticos que, em última instância, acarretam a cicatrização e a obstrução dos mesmos. A cirrose biliar primária é mais comum entre as mulheres com idades entre 35 a 60 anos. A sua causa é desconhecida, mas, comumente, ela ocorre em indivíduos com doenças auto-imunes (p.ex., artrite reumatóide, esclerodermia ou tireoidite auto-imune). A cirrose biliar primária inicia com a inflamação dos condutos biliares intra-hepáticos. A inflamação impede o fluxo de bile para fora do fígado e, conseqüentemente, a bile permanece nos hepatócitos ou extravasa para o interior da corrente sangüínea. À medida que a inflamação dissemina ao restante do fígado, ocorre a formação de uma malha de tecido cicatricial através de todo o órgão.

Sintomas e Diagnóstico

Normalmente, a cirrose biliar primária apresenta um início gradual. O prurido e, às vezes, a fadiga são os sintomas iniciais em aproximadamente 50% dos indivíduos com cirrose biliar primária e estes sintomas podem preceder os demais sintomas por meses ou anos. Ao exame físico, o médico observará a existência de um fígado firme e aumentado de volume em aproximadamente 50% dos indivíduos e uma esplenomegalia (aumento do baço) em aproximadamente 25%. Cerca de 15% dos indivíduos apresentam pequenos depósitos amarelos na pele (xantoma) ou nas pálpebras (xantelasma).

Aproximadamente 10% apresentam uma maior pigmentação cutânea. Menos de 10% apresentam icterícia. Outros sintomas podem incluir o baqueteamento dos dedos (alargamento das extremidades dos dedos das mãos, os quais apresentam um aspecto de baqueta de tambor) e anormalidades dos ossos, nervos e rins. As fezes podem ser claras e gordurosas e apresentar um odor fétido. Posteriormente, podem ocorrer todos os sintomas e complicações da cirrose. Pelo menos 30% dos indivíduos têm o diagnóstico estabelecido antes da ocorrência de sintomas através das anormalidades detectadas em exames de sangue de rotina.

Em mais de 90% dos indivíduos com a doença, são detectados anticorpos antimitocôndrias (pequenas estruturas localizadas no interior das células). Quando a icterícia ou as alterações das provas de função hepática são evidentes, uma ferramenta diagnóstica útil é a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER). Neste procedimento, são realizadas radiografias após a injeção de uma substância radiopaca nas vias biliares através de um endoscópio. Isto mostrará a ausência de obstrução no interior das vias biliares, permitindo ao médico identificar melhor o fígado como o local do problema. O diagnóstico pode ser confirmado pelo exame microscópico de uma amostra de tecido hepático obtido através de uma biópsia hepática realizada com uma agulha oca.

Prognóstico e Tratamento

A evolução da cirrose biliar primária varia muito. Inicialmente, a doença pode não alterar a qualidade de vida e o indivíduo apresenta um prognóstico relativamente bom. Os indivíduos com uma doença que piora lentamente parecem viver mais tempo. Em alguns, a doença evolui inexoravelmente, culminando em uma cirrose grave em poucos anos. O prognóstico é ruim para os indivíduos que apresentam um nível de bilirrubina elevado no sangue (icterícia). A maioria dos indivíduos apresenta osteoporose (doença metabólica óssea).

A cirrose biliar primária não tem cura. O prurido pode ser controlado com a administração de colestiramina. Pode ser necessária a suplementação de cálcio e das vitaminas A, D e K, pois, quando existe uma deficiência de bile, esses nutrientes não são adequadamente absorvidos. O medicamento ursodiol (ácido ursodesoxicólico) parece reduzir de alguma forma a evolução da doença e, em geral, ele é bem tolerado. O transplante de fígado é o melhor tratamento para os indivíduos nos estágios finais com complicações. O prognóstico do fígado transplantado é muito bom. Não está muito claro se ocorrerá recorrência da cirrose biliar primária no fígado transplantado.

Colangite Esclerosante Primária

A colangite esclerosante primária é a inflamação dos condutos biliares intra e extra-hepáticos que, finalmente, acarreta cicatrização e obstrução dos mesmos. Na colangite esclerosante primária, o tecido cicatricial estreita e, em última instância, bloqueia os ductos, causando a cirrose. A sua causa é desconhecida, mas é provável que ela esteja relacionada a anormalidades do sistema imune. A doença afeta mais freqüentemente homens jovens. Ela ocorre comumente em indivíduos com doença intestinal inflamatória, sobretudo a colite ulcerativa.

Sintomas e Diagnóstico

Comumente, a doença inicia de modo gradual, produzindo fadiga, prurido e icterícia que aumentam progressivamente. O indivíduo pode apresentar crises de dor na região abdominal superior e febre causada pela inflamação dos ductos biliares. No entanto, essas crises são incomuns. O indivíduo afetado pode apresentar hepatoesplenomegalia (aumento de fígado e de baço) ou sintomas de cirrose. Além disso, ele pode apresentar hipertensão porta, ascite e insuficiência hepática, que pode ser fatal.

Normalmente, o diagnóstico é estabelecido através da colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) ou da colangiografia percutânea. Na CPER, são realizadas radiografias após a injeção de uma substância radiopaca nos ductos biliares através de um endoscópio. Na colangiografia percutânea, as radiografias são realizadas após a injeção direta de uma substância radiopaca nos ductos biliares. Para confirmar o diagnóstico, pode ser necessário o exame microscópico de uma amostra de tecido hepático obtida através de uma biópsia hepática com uma agulha oca.

Prognóstico e Tratamento

Alguns indivíduos permanecem assintomáticos por até 10 anos (a doença sendo detectada através das provas de função hepática de rotina). Normalmente, a colangite esclerosante primária apresenta uma piora gradual. Medicamentos como os corticosteróides, a azatioprina, a penicilamina e o metotrexato não demonstraram muita eficácia e podem causar graves efeitos adversos. O valor do ursodiol ainda é obscuro. A colangite esclerosante primária pode exigir um transplante de fígado, o qual é a única cura conhecida para essa doença, a qual, de outro modo, é fatal.

A infecção recorrente dos ductos biliares (colangite bacteriana) é uma complicação da doença e deve ser tratada com antibióticos. Os ductos estenosados podem ser dilatados através de um procedimento endoscópico ou cirúrgico. O câncer das vias biliares (colangiocarcinoma) ocorre em 10 a 15% dos indivíduos com colangite esclerosante primária. O tumor é de crescimento lento e o tratamento inclui a realização de um procedimento endoscópico para a colocação de stents nos ductos biliares para abrir os ductos comprometidos. Ocasionalmente, a cirurgia é necessária.

Deficiência de Alfa1-Antitripsina

A deficiência de alfa1-antitripsina é um distúrbio no qual uma deficiência congênita de alfa1-antitripsina pode causar doença pulmonar e hepática. A alfa1-antitripsina, uma enzima produzida pelo fígado, está presente na saliva, no líquido duodenal, nas secreções pulmonares, nas lágrimas, nas secreções nasais e no líquido cefalorraquidiano. Esta enzima inibe a ação de outras enzimas que quebram as proteínas. A deficiência de alfa1-antitripsina permite que as demais enzimas lesem os tecidos pulmonares. A baixa concentração de alfa1-antitripsina no sangue representa uma incapacidade do fígado de secretála. A sua retenção no interior dos hepatócitos pode causar lesão, fibrose (cicatrizes) e cirrose.

Sintomas e Diagnóstico

Até 25% das crianças com deficiência de alfa1- antitripsina apresentam cirrose e hipertensão porta, morrendo antes de atingirem os 12 anos de idade. Cerca de 25% morrem em torno dos 20 anos. Outros 25% apresentam somente pequenas alterações heáticas e atingem a idade adulta. Os 25% restantes não apresentam evidências de doença progressiva. A deficiência de alfa1-antitripsina é incomum em adultos e, mesmo quando presente, ela pode não causar cirrose. Mais comumente, os adultos com o distúrbio apresentam enfisema, uma doença pulmonar que acarreta uma dificuldade respiratória progressiva. Ocasionalmente, o câncer de fígado pode ocorrer.

Tratamento

A terapia de reposição utilizando a alfa1- antitripsina sintética demonstrou alguma eficácia, mas o transplante de fígado persiste sendo o único tratamento eficaz. Normalmente, a lesão hepática não reaparece no fígado transplantado, o qual produz alfa1-antitripsina. O tratamento de adultos é normalmente dirigido para a doença pulmonar. As medidas incluem a prevenção da infecção e a interrupção do tabagismo.
Fonte: Manual Merck