ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quinta-feira, 29 de outubro de 2009

Reações Medicamentosas Adversas


Uma concepção equivocada muito comum é a de que os efeitos medicamentosos podem ser nitidamente divididos em duas categorias: efeitos desejáveis ou terapêuticos e efeitos indesejáveis ou colaterais. Na verdade, a maioria dos medicamentos produz vários efeitos, mas em geral o médico deseja que o paciente experimente apenas um ou poucos deles; os demais efeitos podem ser considerados indesejáveis.

Embora a maioria das pessoas, inclusive os profissionais da saúde, use o termo efeito colateral, o termo reação medicamentosa adversa é mais apropriado para os efeitos indesejáveis, desagradáveis, nocivos ou potencialmente prejudiciais. Não surpreende que as reações medicamentosas adversas sejam comuns. Estima-se que cerca de 10% das admissões hospitalares nos Estados Unidos ocorram para o tratamento de reações medicamentosas adversas.

Cerca de 15% a 30% dos pacientes hospitalizados apresentam pelo menos uma reação medicamentosa adversa. Embora muitas dessas reações sejam relativamente brandas e desapareçam quando o medicamento é interrompido ou a dose é mudada, outras reações são mais sérias e duradouras.

Tipos de Reações Adversas

As reações medicamentosas adversas podem ser divididas em dois tipos principais. O primeiro consiste nas reações que representam uma intensificação dos efeitos farmacológicos ou terapêuticos conhecidos e desejados. Por exemplo, uma pessoa que esteja tomando um medicamento para reduzir a pressão alta pode ter tontura ou sensação de desmaio se a droga reduzir demasiadamente a pressão arterial.

Uma pessoa com diabetes pode apresentar fraqueza, sudorese, náusea e palpitações se a insulina ou o hipoglicemiante reduzir excessivamente o nível de açúcar no sangue. Esse tipo de reação medicamentosa adversa é comumente previsível, mas em alguns casos inevitável. Uma reação adversa pode ocorrer se a dose do medicamento for demasiadamente alta, se o indivíduo for muito sensível à droga administrada ou se outro medicamento reduzir o metabolismo do primeiro, aumentando assim o nível de sua concentração no sangue.

O segundo tipo importante de reações medicamentosas adversas inclui aquelas resultantes de mecanismos que ainda não estão bem compreendidos; muitas delas permanecem imprevisíveis até que os médicos tomem conhecimento de outras pessoas com reações similares. São exemplos desse tipo de reação as erupções cutâneas, a icterícia (lesão hepática), a anemia, uma queda na contagem de leucócitos, uma lesão renal e uma lesão nervosa, com possível comprometimento da visão ou audição.

Em geral, essas reações ocorrem em um número muito pequeno de pessoas, que podem apresentar alergia medicamentosa ou hipersensibilidade à droga em questão, em razão de diferenças genéticas no metabolismo da substância ou em sua resposta aos medicamentos.

Algumas reações medicamentosas adversas não se encaixam com facilidade em uma ou outra categoria. Comumente essas reações são previsíveis, e em grande parte os mecanismos envolvidos são conhecidos. Por exemplo, freqüentemente ocorrem irritação e sangramento no estômago quando as pessoas fazem uso crônico de aspirina ou outras drogas antiinflamatórias não-esteróides, como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno.

Gravidade das Reações Adversas

Não existe uma escala universal para descrever ou medir a gravidade de uma reação medicamentosa adversa; a avaliação é amplamente subjetiva. Considerando que a maioria dos medicamentos são administrados por via oral, os distúrbios gastrointestinais – perda de apetite, náusea, sensação de flatulência (timpanismo) e constipação ou diarréia – são responsáveis por elevada porcentagem de todas as reações descritas.

Distúrbios gastrointestinais, dor de cabeça, fadiga, dores musculares vagas, mal-estar (sensação geral de enfermidade ou desconforto) e mudanças nos padrões de sono são considerados reações leves e de pouca importância. Mas tais reações podem ser realmente preocupantes para a pessoa que as experimenta. Além disso, a pessoa que percebe uma redução em sua qualidade de vida pode não cooperar com o tratamento medicamentoso prescrito, o que se torna um grande problema quando se pretende que os objetivos do tratamento sejam atingidos. Reações moderadas são as mesmas classificadas como leves, mas apenas nos casos em que o paciente as considera nitidamente incômodas, angustiantes ou intoleráveis.

A essa lista são acrescidas reações como as erupções cutâneas (especialmente quando extensas e persistentes), os distúrbios visuais (sobretudo em pessoas que usam lentes corretivas), os tremores musculares, a dificuldade miccional (comum a muitos medicamentos administrados a pessoas idosas), qualquer mudança perceptível no humor ou na função mental e certas alterações nos componentes do sangue (como gorduras ou lipídeos).

A ocorrência de reações medicamentosas adversas leves ou moderadas não significa necessariamente que o medicamento deva ser interrompido, em especial quando não há alternativa adequada. Mas o médico provavelmente reavaliará a dosagem, a freqüência de administração (número de doses por dia), o momento de administração das doses (antes ou depois das refeições, pela manhã ou na hora de deitar) e o possível uso de outros agentes que possam aliviar o sofrimento (por exemplo, o médico pode recomendar o uso de um emoliente das fezes, caso o medicamento tenha causado constipação).

Às vezes os medicamentos provocam reações graves, que podem pôr em risco a vida do paciente, embora sejam relativamente raras. Pessoas acometidas por uma reação grave comumente devem interromper o uso de remédio e ser tratadas para a reação. Mas, em alguns casos, os médicos são obrigados a continuar a administração de medicamentos de alto risco (por exemplo, os quimioterápicos, para pacientes com câncer, ou os imunossupressores, para pacientes que foram submetidos a transplantes de órgãos).

Os médicos fazem uso de todos os meios possíveis para lidar com as reações adversas graves: podem receitar desde antibióticos, se o sistema imune ficar comprometido para o combate de infecções, até antiácidos líquidos de alta potência ou bloqueadores dos receptores H2, como famotidina ou ranitidina, para evitar ou curar úlceras do estômago; podem fazer infusão de plaquetas para o tratamento de problemas sérios de sangramento ou injetar eritropoetina em pacientes com anemia induzida por medicamento para estimular a produção dos glóbulos vermelhos.

Testando a Segurança de Drogas Novas


Antes de ser aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para comercialização nos Estados Unidos, uma droga nova deve ser submetida a um estudo rigoroso em animais e seres humanos. Grande parte dos testes tem como objetivo a avaliação da eficácia da droga e de sua segurança relativa. Os estudos são realizados primeiramente em animais, para que sejam reunidas informações sobre a cinética da droga (absorção, distribuição, metabolismo, eliminação), sua dinâmica (ações e mecanismos) e a segurança que oferece, inclusive quanto a possíveis efeitos na capacidade reprodutiva e na saúde da prole.

Muitas drogas são rejeitadas nesse estágio, ou porque não conseguem demonstrar uma atividade benéfica ou porque se verifica que são muito tóxicas. Se os testes com animais são bemsucedidos, a FDA aprova o requerimento dos pesquisadores para Investigação de Nova Droga, e em seguida a droga passa a ser estudada em seres humanos. Esses estudos progridem ao longo de várias fases.

Nas fases de pré-comercialização (fases I, II e III), a nova droga é estudada primeiramente em um pequeno número de voluntários sadios e, em seguida, em um número crescente de pessoas que sofrem ou estão em risco de sofrer a doença que deve ser tratada ou evitada pela nova droga. Além de determinar a eficácia terapêutica, as pesquisas em seres humanos se concentram no tipo e na freqüência das reações adversas e nos fatores que tornam as pessoas suscetíveis a tais reações (como idade, sexo, distúrbios complicadores e interações com outras drogas).

Os dados resultantes dos testes em animais e seres humanos, juntamente com os procedimentos pretendidos quanto à produção da droga ou informações contidas na bula e a rotulagem do produto, são apresentados para análise junto à FDA em um Formulário de Droga Nova. Na maioria dos casos, o processo de revisão e aprovação se estende por dois ou três anos a partir da apresentação do formulário, embora a FDA possa abreviar esse período quando se trata de um medicamento que represente um avanço terapêutico importante.

Mesmo depois da aprovação de um medicamento novo, o fabricante deve coordenar uma vigilância de pós-comercialização (fase IV), comunicando imediatamente qualquer reação medicamentosa adversa adicional ou não-detectada. Médicos e farmacêuticos são incentivados a participar na monitorização contínua do medicamento. Esse acompanhamento é importante, porque mesmo os estudos de pré-comercialização mais abrangentes somente conseguem detectar reações adversas que ocorrem em, mais ou menos, uma vez a cada 1.000 doses.

Reações adversas importantes que ocorrem uma vez a cada 10.000 doses, ou mesmo uma vez a cada 50.000 doses, podem ser detectadas apenas quando grande número de pessoas já usou o medicamento, após seu lançamento no mercado. A FDA pode suspender sua aprovação se novas evidências indicarem que a droga representa um risco significativo.

Algumas Reações Medicamentosas Adversas Sérias


Reação Adversa Medicamentos
Úlceras pépticas ou sangramento do estômago Corticosteróides (como prednisona ou hidrocortisona) tomados por via oral ou injetável (não aplicados na pele como cremes ou loções)
• Aspirina e outras drogas antiinflamatórias nãoesteróides (como ibuprofeno, cetoprofeno e naproxeno)
• Anticoagulantes (como heparina e warfarina)
Anemia (diminuição da produção ou aumento da destruição de glóbulos vermelhos) Certos antibióticos (como o cloranfenicol)
• Algumas drogas antiinflamatórias não-esteróides (como indometacina e fenilbutazona)
• Drogas contra a malária e a tuberculose em pacientes com deficiência da enzima G6PD
Diminuição da produção de leucócitos, com aumento do risco de infecções Certas drogas antipsicóticas (como a clozapina)
• Medicamentos contra câncer
• Algumas drogas para problemas de tireóide (como a propiltiouracila)
Lesão hepática Acetaminofeno (uso repetido de doses excessivas)
• Algumas drogas contra tuberculose (como a isoniazida)
• Quantidades excessivas de compostos de ferro
• Muitas outras drogas, especialmente em pessoas com doença hepática preexistente ou em consumidores de grandes quantidades de bebidas alcoólicas
Lesão renal (o risco de lesão renal induzida por medicamento é maior para pessoas idosas) Drogas antiinflamatórias não-esteróides (uso repetido de doses excessivas)
• Antibióticos aminoglicosídeos (como canamicina e neomicina)
• Algumas drogas contra câncer (como a cisplatina)

Benefícios Versus Riscos

Todo medicamento pode causar danos, além de trazer benefícios. Sempre que pensa em prescrever um medicamento, o médico deve pesar os possíveis riscos, comparando-os com os benefícios esperados. O uso de um medicamento não se justifica a menos que os benefícios esperados superem os possíveis riscos.

O médico também deve considerar as possíveis conseqüências da não administração do medicamento. Raramente os benefícios e riscos potenciais podem ser determinados com precisão matemática. Ao avaliar os benefícios e riscos de prescrever um medicamento, os médicos levam em consideração a gravidade do distúrbio que está sendo tratado e o impacto que esse distúrbio está tendo na qualidade de vida do paciente. Assim, desconfortos relativamente menores de tosses e resfriados, tensões musculares ou dores de cabeça esporádicos podem ser aliviados com remédios vendidos sem receita; nesses casos, é aceitável apenas um nível muito baixo de efeitos adversos.

Os medicamentos de venda livre para tratamento de distúrbios corriqueiros possuem uma grande margem de segurança quando tomados de acordo com as orientações. Mas o risco de uma reação medicamentosa adversa cresce abruptamente quando uma pessoa está tomando outros medicamentos (de venda livre ou de receita obrigatória). Por outro lado, quando um medicamento está sendo utilizado no tratamento de uma moléstia ou de um distúrbio sério ou que põe a vida em risco (por exemplo, ataque cardíaco, derrame, câncer ou rejeição de transplante de órgão), torna-se necessário aceitar um risco mais alto de reação medicamentosa grave.

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Fatores de Risco

Muitos fatores podem aumentar a possibilidade de uma reação medicamentosa adversa: o uso simultâneo de diversos medicamentos, a faixa etária do paciente (muito jovem ou muito idoso), gravidez, certas doenças e fatores hereditários.

Terapia Medicamentosa Múltipla

Tomar vários medicamentos de receita obrigatória ou de venda livre aumenta o risco de ocorrência de uma reação medicamentosa adversa. O número e a gravidade dessas reações aumentam desproporcionalmente com o número de remédios tomados. O uso do álcool, que é também uma droga, aumenta o risco. A revisão periódica, pelo médico ou farmacêutico, de todas as drogas que a pessoa está tomando pode reduzir o risco de reações indesejáveis.

Idade

Bebês e crianças muito novas estão em especial risco de reações medicamentosas adversas porque a capacidade de metabolização das drogas nessas faixas etárias não está ainda completamente desenvolvida. Os recém-nascidos não podem metabolizar e eliminar o antibiótico cloranfenicol, por exemplo; os bebês que recebem essa droga podem sofrer a síndrome do bebê cinzento, uma reação séria e freqüentemente fatal.

Tetraciclina, outro antibiótico, administrada a bebês e crianças novas durante o período de formação dos dentes (até aproximadamente 7 anos de idade) pode alterar permanentemente a cor do esmalte dental. Crianças com menos de 15 anos estão sob risco de sofrer a síndrome de Reye caso tomem aspirina quando estiverem gripadas ou com catapora. Pessoas idosas também estão sob alto risco de sofrer reação medicamentosa adversa, principalmente porque é provável que tenham numerosos problemas de saúde e, por isso, tomem vários remédios de venda livre e de receita obrigatória.

Além disso, algumas pessoas idosas apresentam uma tendência a fazer confusão em relação às instruções para o uso apropriado dos remédios. A função renal e a capacidade de eliminação de drogas do corpo declinam com a idade; esses problemas freqüentemente são complicados pela desnutrição e desidratação. Pessoas idosas tratadas com remédios que podem causar tontura, confusão e comprometimento da coordenação correm maior risco de sofrer quedas e de fraturar ossos. Entre os medicamentos que costumam causar esses problemas, estão muitos dos anti-histamínicos, sedativos, ansiolíticos e antidepressivos.

Gravidez

Muitos medicamentos representam risco para o desenvolvimento normal do feto. Tanto quanto possível, mulheres grávidas não devem tomar remédios, especialmente durante o primeiro trimestre. O médico deve supervisionar o uso de qualquer medicamento de receita obrigatória ou de venda livre durante a gestação. Drogas sociais ou ilícitas (álcool, nicotina, cocaína e narcóticos como a heroína) também trazem riscos para a gestação e para o feto.

Outros Fatores

As doenças podem alterar a absorção, o metabolismo e a eliminação dos medicamentos, assim como a resposta do organismo às drogas.A hereditariedade pode conferir maior suscetibilidade aos efeitos tóxicos de certos medicamentos. Ainda permanece muito pouco explorado o campo das interações entre a mente e o corpo, incluindo aspectos como atitude mental, pontos de vista, crença em si próprio e confiança no médico.

Alergias a Medicamentos

Em geral, o número e a gravidade das reações medicamentosas adversas aumentam proporcionalmente à dose. Mas essa relação entre dose e resposta não se aplica a pessoas alérgicas ou hipersensíveis a determinado medicamento.

Para elas, mesmo pequenas quantidades do medicamento podem deflagrar uma reação alérgica, que varia desde algo de pouca importância, apenas incômodo, até um processo grave e que põe em risco a vida. Reações alérgicas podem refletir-se em erupções cutâneas e coceira; febre; constrição das vias respiratórias e respiração ruidosa; edema dos tecidos, como laringe e glote, podendo prejudicar a respiração; e queda na pressão arterial, às vezes até níveis perigosamente baixos.

Alergias a medicamentos são imprevisíveis, porque as reações ocorrem mesmo depois de a pessoa já ter sido exposta ao medicamento (por via tópica, oral ou injetável) uma ou mais vezes, sem nenhuma reação alérgica. A reação leve pode exigir tratamento com somente um antihistamínico; a reação grave ou de risco pode exigir uma injeção de adrenalina (também chamada epinefrina) ou corticosteróides (como a hidrocortisona).

Em geral os médicos perguntam se o paciente tem alguma alergia conhecida a medicamento antes de prescrevê-lo. As pessoas que já tiveram reações alérgicas graves, que têm problemas clínicos sérios ou que estão tomando medicamentos de alto risco devem usar um colar ou pulseira de alerta.

A informação inscrita na pulseira (por exemplo, alérgico à penicilina, diabético dependente de insulina, tomando warfarina) alertará a equipe médica e o paramédico no caso de uma emergência.

Toxicidade por Overdose

A expressão toxicidade por overdose referese a reações tóxicas sérias, freqüentemente lesivas e possivelmente fatais, em decorrência de uma overdose acidental (decorrente de erro do médico, do farmacêutico ou do paciente) ou intencional (homicídio ou suicídio) de determinada droga. Um risco menor de toxicidade por overdose é freqüentemente a razão por que os médicos preferem um medicamento em detrimento de outro quando os dois produtos são igualmente eficazes.

Assim, se há necessidade de um sedativo, ansiolítico ou tranqüilizante, em geral os médicos receitam benzodiazepínicos, como o diazepam e o triazolam, e não barbitúricos, como o pentobarbital. Os benzodiazepínicos não são mais eficazes que os barbitúricos, mas possuem uma margem de segurança mais ampla e apresentam probabilidade muito menor de causar toxicidade grave no caso de uma overdose, acidental ou intencional.

Segurança é também a razão de antidepressivos mais recentes, como a fluoxetina e a paroxetina, terem substituído em grande parte antidepressivos mais antigos, mas igualmente eficazes, como a imipramina e amitriptilina. Crianças mais novas estão em alto risco de toxicidade por overdose.

A maioria dos comprimidos e cápsulas vivamente coloridos que atraem sua atenção possui formulações com doses para adultos. Nos Estados Unidos, regulamentos federais exigem que todos os medicamentos de uso oral sujeitos a receita sejam fornecidos em frascos “à prova de crianças”, a menos que o paciente renuncie por escrito a possíveis problemas, indicando que esse tipo de recipiente representa uma limitação.

Quase todas as áreas metropolitanas dos Estados Unidos contam com serviços de informação sobre envenenamento com agentes químicos e medicamentos, e a maioria dos catálogos telefônicos contém o número do Centro de Controle de Venenos local. Esse número de telefone deve ser copiado e guardado perto de um telefone ou programado em um aparelho telefônico de discagem automática.

fonte: manual merck