ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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sábado, 31 de outubro de 2009

Pressão arterial alta


A pressão arterial alta (hipertensão) é geralmente um distúrbio assintomático no qual a elevação anormal da pressão nas artérias aumenta o risco de distúrbios como o acidente vascular cerebral, ruptura de um aneurisma, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio e lesão renal. Para muitas pessoas, a palavra hipertensão sugere tensão excessiva, nervosismo ou estresse. Contudo, em termos médicos, hipertensão referese a um quadro de pressão arterial elevada, independentemente da causa.

A hipertensão tem sido denominada de “assassino silencioso”, porque, em geral, ela não produz sintomas durante muitos anos (até ocorrer lesão de um órgão vital). Estima-se que o número de norte-americanos que apresentam hipertensão arterial seja superior a 50 milhões. O problema ocorre mais freqüentemente entre os indivíduos da raça negra – 38% dos adultos negros apresentam hipertensão arterial, em comparação com 29% dos adultos da raça branca. Frente a um determinado nível de pressão arterial, as conseqüências da hipertensão são piores nos indivíduos da raça negra.

Nos Estados Unidos, estima-se que apenas dois em cada três indivíduos com hipertensão arterial têm seu quadro diagnosticado. Desses indivíduos, 75% são tratados com medicamentos e apenas 45% destes recebem um tratamento adequado. Quando a pressão arterial é mensurada, são registrados dois valores: o mais alto se produz quando o coração se contrai (sístole) e o mais baixo se produz quando o coração relaxa entre os batimentos (diástole). A pressão arterial é transcrita com o valor da pressão sistólica seguido por uma barra e o valor da pressão diastólica. Por exemplo: 120/80 mmHg (milímetros de mercúrio), o qual é lido como “cento e vinte por oitenta”.

A hipertensão arterial é definida pela pressão sistólica média em repouso de 140 mmHg ou mais e/ou pela pressão diastólica em repouso média de 90 mmHg ou mais. Nos casos de hipertensão arterial, é comum tanto a pressão sistólica quanto a pressão diastólica estarem elevadas.

Na hipertensão sistólica isolada, a pressão sistólica é igual ou superior a 140 mmHg, mas a pressão diastólica é inferior a 90 mmHg – ou seja, a pressão diastólica encontra-se dentro da faixa normal. Com o envelhecimento, a hipertensão sistólica isolada torna-se cada vez mais comum. Em praticamente todos os indivíduos, a pressão arterial aumenta com a idade, com a pressão sistólica aumentando até os 80 anos de idade e a pressão diastólica aumentando até os 55 ou 60 anos e, em seguida, estabilizando nesse patamar ou até diminuindo.

A hipertensão maligna é uma forma de hipertensão arterial particularmente grave que, caso não seja tratada, geralmente leva à morte em três ou seis meses. A hipertensão maligna é bastante rara, ocorrendo em apenas um em cada duzentos indivíduos com hipertensão arterial, mas é muito mais comum entre a raça negra do que entre a raça branca, em homens do que em mulheres e em pessoas de baixa situação socioeconômica do que em pessoas com padrão socioeconômico mais elevado.A hipertensão maligna é uma emergência médica.

Controle da Pressão Arterial

A elevação da pressão nas artérias pode ocorrer de várias maneiras. Por exemplo, o coração pode bombear com mais força, ejetando mais sangue a cada minuto. Outra possibilidade é as artérias de maior calibre perderem sua flexibilidade normal e tornarem-se rígidas, de modo que elas não conseguem expandir para permitir a passagem do sangue bombeado pelo coração.

Assim, o sangue ejetado em cada batimento cardíaco é forçado através de um espaço menor que o normal e a pressão arterial aumenta. É isto o que ocorre em pessoas idosas cujas paredes arteriais se tornaram espessadas e rígidas por causa da arteriosclerose. De modo similar, a pressão arterial eleva em casos de vasoconstrição, quando artérias muito finas (arteríolas) se contraem temporariamente devido à estimulação nervosa ou por hormônios presentes no sangue.

Uma terceira forma de elevação da pressão arterial é através do aumento do aporte líquido ao sistema. Isto ocorre quando os rins funcionam mal e são incapazes de remover a quantidade adequada de sal e água do organismo. O volume de sangue no corpo aumenta e a pressão arterial também. Por outro lado, se a função de bombeamento de sangue do coração diminui, se as artérias dilatarem ou se houver perda de líquido do sistema, a pressão arterial é reduzida.

Os ajustes desses fatores são regidos por alterações da função renal e do sistema nervoso autônomo (parte do sistema nervoso que regula automaticamente muitas funções do organismo). O sistema nervoso simpático, o qual faz parte do sistema nervoso autônomo, aumenta temporariamente a pressão arterial durante a resposta de “luta ou fuga” (reação física diante de uma ameaça).

O sistema nervoso simpático aumenta tanto a freqüência quanto a força dos batimentos cardíacos. Ele também produz uma contração da maioria das arteríolas, mas expande as arteríolas de determinadas áreas, como na musculatura esquelética, onde é necessária uma maior irrigação sangüínea. Além disso, o sistema nervoso simpático diminui a excreção renal de sal e água, aumentando assim o volume sangüíneo do corpo.

O sistema nervoso simpático também libera os hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina), os quais estimulam o coração e os vasos sangüíneos. Os rins controlam a pressão arterial de vários modos. Se a pressão aumenta, os rins aumentam a excreção de sal e água, o que reduz o volume sangüíneo e faz a pressão retornar ao normal. Por outro lado, se a pressão cai, os rins diminuem a excreção de sal e água e, conseqüentemente, o volume sangüíneo aumenta e a pressão retorna ao normal.

Os rins também podem elevar a pressão arterial secretando a enzima renina, a qual estimula a produção do hormônio angiotensina, o qual, por sua vez, desencadeia a liberação do hormônio aldosterona. Devido ao importante papel dos rins no controle da pressão arterial, muitas doenças e anomalias renais podem causar o aumento da pressão arterial. Por exemplo, o estreitamento da artéria que irriga um dos rins (estenose da artéria renal) pode causar hipertensão. Da mesma forma, inflamações renais de diversos tipos e a lesão renal uni ou bilateral também podem provocar aumento da pressão arterial.


Variações da Pressão Arterial

A pressão arterial varia naturalmente durante a vida de um indivíduo. Lactentes e crianças normalmente apresentam pressão muito mais baixa que os adultos. A atividade também afeta a pressão, a qual é mais baixa quando o indivíduo encontra-se em repouso. A pressão arterial também apresenta variações ao longo do dia, sendo mais elevada pela manhã e mais baixa à noite, durante o sono.

Sempre que uma alteração provoca a elevação da pressão arterial, é desencadeado um mecanismo de compensação que procura compensar esse aumento e manter a pressão em níveis normais. Assim, um aumento no volume do sangue bombeado pelo coração, o qual tende a aumentar a pressão arterial, faz com que os vasos sangüíneos dilatem e que os rins aumentem a excreção de sal e água, o que tende a reduzir a pressão arterial. Entretanto, a arteriosclerose produz enrijecimento das artérias, impedindo sua dilatação, a qual auxiliaria na redução da pressão arterial aos seus níveis normais. Alterações arterioscleróticas renais podem comprometer a capacidade dos rins de excretar sal e água, o que contribui para a elevação da pressão arterial.

Regulação da Pressão Arterial: Sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona

Uma queda na pressão arterial (1) provoca a liberação de renina, uma enzima renal. Por sua vez, a renina (2) ativa a angiotensina (3), um hormônio que provoca contração das paredes musculares das pequenas artérias (arteríolas), aumentando a pressão arterial. A angiotensina também desencadeia a liberação do hormônio aldosterona pelas glândulas adrenais (4), provocando a retenção de sal (sódio) e a excreção de potássio. O sódio promove a retenção de água e, dessa forma, provoca a expansão do volume sangüíneo e o aumento da pressão arterial.

Causas

Em aproximadamente 90% dos indivíduos com hipertensão arterial, a causa é desconhecida. A condição é então denominada hipertensão primária essencial. A hipertensão arterial essencial pode ter mais de uma causa. Ocorre uma combinação de diversas alterações cardíacas e dos vasos sangüíneos para elevar a pressão arterial.

Quando a causa é conhecida, a condição é denominada hipertensão secundária. Em 5 a 10% das pessoas com hipertensão arterial, a causa é uma doença renal. Em 1 a 2%, a origem é um transtorno hormonal ou o uso de determinadas drogas como, por exemplo, os anticoncepcionais orais (pílulas de controle da natalidade). Uma causa rara de hipertensão é o feocromocitoma, um tumor da glândula adrenal que secreta os hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina).

A obesidade, a vida sedentária, o estresse e a ingestão de quantidades excessivas de álcool ou de sal são fatores que têm um papel importante no desenvolvimento da hipertensão arterial em indivíduos com predisposição hereditária. O estresse tende a elevar temporariamente a pressão arterial, mas, em geral, a pressão retorna ao normal assim que o estresse desaparece. Isto explica a “hipertensão do jaleco branco”, na qual o estresse decorrente da consulta a um médico faz com que a pressão arterial aumente o suficiente fazendo com que seja diagnosticada como hipertensão em alguém que, em outras circunstâncias, apresentaria uma pressão arterial normal.

No entanto, nas pessoas suscetíveis, essas elevações breves da pressão arterial são responsáveis por lesões que, finalmente, provocam uma hipertensão arterial permanente, inclusive quando o estresse desaparece. Entretanto, essa teoria de que os aumentos transitórios da pressão podem levar a uma hipertensão arterial permanente não foi demonstrada.

Sintomas

Na maioria dos indivíduos, a hipertensão arterial não produz sintomas, apesar da coincidência do surgimento de determinados sintomas que muitos consideram (de maneira equivocada) associados à hipertensão arterial: cefaléia, sangramento pelo nariz, tontura, rubor facial e cansaço. Embora os indivíduos com hipertensão arterial possam apresentar esses sintomas, eles ocorrem com a mesma freqüência naqueles com pressão arterial normal.

Quando indivíduo apresenta uma hipertensão arterial grave ou prolongada e não tratada, ela apresenta sintomas como cefaléia, fadiga, náusea, vômito, dispnéia, agitação e visão borrada em decorrência de lesões que afetam o cérebro, os olhos, o coração e os rins. Ocasionalmente, os indivíduos com hipertensão arterial grave apresentam sonolência ou mesmo o coma em razão do edema cerebral. Esse distúrbio, denominado encefalopatia hipertensiva, requer um tratamento de emergência.

Diagnóstico

A pressão arterial deve ser mensurada após o paciente permanecer sentado ou deitado durante 5 minutos. Uma leitura igual ou superior a 140/90 mmHg é considerada alta, mas não é possivel basear o diagnóstico apenas em uma leitura. Às vezes, mesmo várias leituras com valores altos não são suficientes para o estabelecimento do diagnóstico. Se a leitura inicial apresentar um valor alto, a pressão arterial deve ser medida novamente e, em seguida, medida mais duas vezes em pelo menos dois outros dias, para se assegurar o diagnóstico de hipertensão arterial.

As leituras não apenas revelam a presença da hipertensão arterial, mas também auxiliam na classificação de sua gravidade. Após a hipertensão arterial ter sido diagnosticada, geralmente são avaliados seus efeitos sobre os órgãos-chave: coração, cérebro e rins. A retina (membrana sensível à luz localizada sobre a superfície interna da porção posterior do olho) é a única região onde o médico pode visualizar diretamente os efeitos da hipertensão arterial sobre as arteríolas.

Acredita-se que as alterações na retina sejam similares às alterações dos vasos sangüíneos de outras áreas do corpo, por exemplo, os rins. Para examinar a retina, o médico utiliza um oftalmoscópio (instrumento que permite a visualização do interior do olho). Ao determinar o grau de lesão da retina (retinopatia), o médico pode classificar a gravidade da hipertensão arterial. As alterações cardíacas – sobretudo a dilatação decorrente do aumento do trabalho necessário para bombeamento do sangue sob uma pressão elevada – podem ser detectadas através da eletrocardiografia e de radiografias torácicas.

Nas fases iniciais, as alterações são detectadas de forma mais eficaz pela ecocardiografia (técnica que utiliza ondas ultra-sônicas para a obtenção de imagens do coração). Um som (bulha) cardíaco anormal, denominado quarta bulha cardíaca, o qual pode ser auscultado com o auxílio de um cardíestetoscópio, é uma das primeiras alterações cardíacas provocadas pela hipertensão arterial. As primeiras indicações de lesão renal são detectadas principalmente pelo exame de urina. A presença de células sangüíneas e de albumina (um tipo de proteína) na urina, por exemplo, pode indicar a presença de uma lesão renal.

O médico também deve investigar a causa da hipertensão arterial, especialmente em pessoas jovens, embora isso seja possível em menos de 10% dos casos. Quanto mais alta for a pressão arterial e quanto mais jovem for o paciente, mais extensa deve ser a investigação da causa. A avaliação pode incluir radiografias e estudos renais com radioisótopos, a radiografia torácica e a determinação de determinados hormônios no sangue e na urina. Para detectar um problema renal, o médico inicialmente realiza uma anamnese (história clínica) do paciente, questionando sobre problemas renais preexistentes.

Em seguida, durante o exame físico, a área do abdômen sobre os rins é examinada, observando a presença de sensibilidade. Um estetoscópio é posicionado sobre o abdômen para auscultação de um ruído anormal (som característico do fluxo sangüíneo através de uma estenose da artéria que supre o rim). Uma amostra de urina deve ser enviada para análise laboratorial e devem ser realizadas radiografias ou ultra-sonografias do suprimento sangüíneo dos rins e, quando necessário, outras provas da função renal.

Quando a causa da hipertensão arterial é um feocromocitoma, são detectados na urina produtos metabólicos dos hormônios epinefrina (adrenalina) e norepinefrina (noradrenalina). Geralmente, esses hormônios também produzem várias combinações de sintomas como cefaléia intensa, ansiedade, palpitação (percepção de freqüência cardíaca rápida ou irregular), transpiração excessiva, tremor e palidez. Outras causas raras de hipertensão podem ser detectadas através de determinados exames de rotina. Por exemplo, a determinação do nível de potássio no sangue pode auxiliar na detecção de hiperaldosteronismo, e a mensuração da pressão arterial nos membros superiores e inferiores pode auxiliar na detecção da coarctação da aorta.


Principais Causas da Hipertensão Secundária

Problemas renais Estenose da artéria renal ielonefrite Glomerulonefrite Tumores renais im policístico (em geral hereditário) Lesões renais Radioterapia que afeta os rins

Distúrbios hormonais Hiperaldosteronismo Síndrome de Cushing Feocromocitoma

Drogas Contraceptivos orais Corticosteróides Ciclosporina Eritropoietina Cocaína Álcool (quantidades excessivas) Alcaçuz (quantidades excessivas)

Outras Causas Coarctação da aorta Gravidez complicada pela pré-eclampsia Porfiria intermitente aguda Intoxicação aguda por chumbo

Classificação da Pressão Arterial em Adultos

Quando as pressões sistólica e diastólica de um indivíduo são classificadas em diferentes categorias, a mais alta é utilizada para classificar sua pressão arterial. Por exemplo, 160/92 é classificada como hipertensão arterial de grau 2 e 180/120 é classificada como hipertensão arterial de grau 4. A pressão arterial ideal para a minimização do risco de problemas cardiovasculares situa-se abaixo de 120/80 mmHg. No entanto, as leituras incomumente baixas devem ser avaliadas.



Categoria

Pressão Arterial Sistólica

Pressão Arterial Diastólica

Pressão arterial normal

Inferior a 130 mmHg

Inferior a 85 mmHg

Pressão arterial normal alta

130-139

85-89

Hipertensão de grau 1 (leve)

140-159

90-99

Hipertensão de grau 2 (moderada)

160-179

100-109

Hipertensão de grau 3 (grave)

180-209

110-119

Hipertensão de grau 4 (muito grave)

Igual ou superior a 210

Igual ou superior a 120

Prognóstico

A hipertensão arterial não tratada aumenta o risco de uma cardiopatia (como a insuficiência cardíaca ou o infarto do miocárdio), de insuficiência renal e de acidente vascular cerebral em pessoas jovens. A hipertensão arterial é o fator de risco mais importante do acidente vascular cerebral. Ela também é um dos três principais fatores de risco do infarto do miocárdio contra o qual uma pessoa pode instituir medidas. Os outros dois fatores de risco são o tabagismo e o nível sangüíneo elevado de colesterol. O tratamento da hipertensão arterial diminui enormemente o risco de acidente vascular cerebral e de insuficiência cardíaca e, em menor grau,o risco de infarto do miocárdio. Sem tratamento, menos de 5% das pessoas com hipertensão maligna sobrevivem mais de um ano.

Tratamento

A hipertensão arterial essencial não tem cura, mas pode ser tratada para impedir complicações. Como a hipertensão arterial em si é assintomática, os médicos procuram evitar tratamentos que provoquem mal-estar ou que interfiram no estilo de vida do paciente. Antes da prescrição de qualquer medicamento, é comum serem tentadas medidas alternativas. É aconselhado aos indivíduos com excesso de peso e com hipertensão arterial que eles reduzam o peso até os níveis ideais.

As alterações dietéticas dos indivíduos diabéticos, obesos ou com nível sangüíneo de colesterol elevado também são importantes para a saúde cardiovascular geral. A redução do consumo diário para menos de 2,3 g de sódio ou 6 g de cloreto de sódio (com manutenção da ingestão adequada de cálcio, magnésio e potássio) e a redução da ingestão diária de álcool para menos de 709 ml de cerveja, 236 ml de vinho ou 59 ml de uísque puro podem tornar desnecessário o tratamento da hipertensão arterial.

A prática moderada de exercícios aeróbios é útil. Desde que a pressão arterial esteja sob controle, os indivíduos com hipertensão arterial essencial não precisam restringir suas atividades. Os tabagistas devem deixar de fumar. Freqüentemente, os médicos recomendam aos indivíduos com hipertensão arterial que controlem a pressão arterial em casa, procedimento que conscientiza o paciente em relação ao cumprimento das recomendações médicas.

Terapia Medicamentosa

Teoricamente, qualquer pessoa com hipertensão arterial pode mantê-la sob controle por meio de uma grande variedade de drogas, mas o tratamento deve ser individualizado. O tratamento é mais eficaz quando existe uma boa comunicação entre o paciente e o médico e a colaboração com o programa de tratamento. Não existe uma concordância entre os especialistas em relação ao nível de redução da pressão arterial durante o tratamento ou no que diz respeito a quando e como a hipertensão arterial de grau 1 (leve) deve ser tratada. No entanto, existe um consenso de que quanto mais alta for a pressão arterial, maiores são os riscos, inclusive quando os níveis encontram-se dentro da faixa de normalidade.

Por essa razão, alguns especialistas aconselham que qualquer elevação, não importando quão mínima ela seja, deve ser tratada e quanto maior for a redução, melhor. Outros especialistas afirmam que o tratamento da pressão arterial inferior a um certo nível pode, na verdade, aumentar os riscos de infarto do miocárdio e de morte súbita, em vez de reduzilos, particularmente em pessoas com doença arterial coronariana. Vários tipos de drogas reduzem a pressão arterial através mecanismos diferentes.

Alguns médicos utilizam um tratamento escalonado, isto é, iniciam com um tipo de droga e, de acordo com a necessidade, acrescentam outras. Outros médicos preferem um tratamento seqüencial, isto é, prescrevem uma droga e, caso esta seja ineficaz, a suspendem e prescrevem uma outra. Ao escolher uma droga, o médico leva em consideração fatores como a idade, o sexo e a raça do paciente; a gravidade da hipertensão; a presença de outros distúrbios, como o diabetes ou o nível sangüíneo de colesterol elevado; os possíveis efeitos colaterais, os quais variam de uma droga a outra; e o custo dos medicamentos e dos exames necessários para controlar sua segurança.

A maioria das pessoas tolera as drogas antihipertensivas sem problemas. No entanto, qualquer droga anti-hipertensiva pode causar efeitos colaterais. Por essa razão, caso eles ocorram, o paciente deve informar o médico, que poderá ajustar a dose ou substituir a droga utilizada por uma outra. Geralmente, o primeiro medicamento receitado no tratamento da hipertensão arterial é um diurético tiazídico. Os diuréticos ajudam os rins a eliminar sal e água, o que diminui o volume de líquido do organismo, promovendo a queda da pressão arterial. Os diuréticos também produzem dilatação dos vasos sangüíneos.

Como os diuréticos acarretam perda de potássio na urina, algumas vezes é necessária a administração de suplemento de potássio ou de drogas que poupam potássio. Os diuréticos são particularmente úteis para os indivíduos da raça negra, idosos, obesos e portadores de insuficiência cardíaca ou insuficiência renal crônica. Os bloqueadores adrenérgicos – grupo de drogas que inclui os alfabloqueadores, os betabloqueadores e o alfa-betabloqueador labetalol – bloqueiam os efeitos do sistema nervoso simpático, o sistema que pode responder rapidamente ao estresse, elevando a pressão arterial.

Sendo os bloqueadores adrenérgicos mais comumente utilizados, os beta-bloqueadores são particularmente úteis para os indivíduos da raça branca, jovens e para aqueles que sofreram um infarto do miocárdio ou apresentam freqüência cardíaca elevada, angina pectoris (dor torácica) ou cefaléia do tipo enxaqueca. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina reduzem a pressão arterial através da dilatação das artérias.

Essas drogas são particularmente úteis para os indivíduos da raça branca, jovens, portadores de insuficiência cardíaca, indivíduos que apresentam proteína na urina em decorrência de uma nefropatia crônica ou de uma nefropatia diabética e homens que apresentam impotência como efeito colateral de uma outra droga.

Os bloqueadores da angiotensina II reduzem a pressão arterial através de um mecanismo similar – porém mais direto – ao mecanismo dos inibidores da enzima conversora da angiotensina. Devido ao seu modo de ação, os bloqueadores da angiotensina II parecem causar menos efeitos colaterais.

Os antagonistas do cálcio produz dilatação dos vasos sangüíneos através de um mecanismo completamente diferente. São particularmente úteis para os indivíduos da raça negra, idosos e aqueles que apresentam angina pectoris (dor torácica), certos tipos de arritmias ou enxaquecas. Relatos recentes sugerem que os antagonistas do cálcio de ação curta aumentam o risco de morte por infarto do miocárdio, mas não existem relatos sugerindo o mesmo efeito para os antagonistas do cálcio de ação prolongada.

Os vasodilatadores diretos dilatam os vasos sangüíneos através de outro mecanismo. Uma droga dessa classe quase nunca é utilizado isoladamente. Em vez disso, ela costuma ser adicionada como uma segunda medicação, quando a outra droga isoladamente não consegue reduzir suficientemente a pressão arterial.

As emergências hipertensivas – como a hipertensão arterial maligna – exigem a redução rápida da pressão arterial. Existem várias drogas que produzem esse efeito e a maioria delas é administrada pela via intravenosa. Essas drogas incluem o diazóxido, o nitroprussiato, a nitroglicerina e o labetalol. Anifedipina, um antagonista do cálcio, tem uma ação muito rápida e pode ser administrada pela via oral.

No entanto, devido a sua possibilidade de causar hipotensão, ela exige um controle cuidadoso do paciente. Tratamento da Hipertensão Secundária O tratamento da hipertensão secundária depende da sua causa. Em alguns casos, o tratamento de uma doença renal pode normalizar a pressão arterial ou, pelo menos, reduzi-la, de modo que a terapia medicamentosa é mais efetiva. Uma estenose de uma artéria renal pode ser dilatada através inserção de um cateter com um balão em sua extremidade, o qual é insuflado.

Também pode ser realizada uma derivação da área estenosada da artéria que irriga o rim. Freqüentemente, esse tipo de revascularização cura a hipertensão arterial. Tumores que causam hipertensão arterial, como o feocromocitoma, podem ser removidos cirurgicamente.

Fonte: manual merck