ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quarta-feira, 3 de fevereiro de 2010

Distúrbios do Nariz e dos Seios da Face


A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal. Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.

Por causa de sua posição proeminente, o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos. Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podem infectar-se e causar uma inflamação (sinusite).

Fraturas do Nariz

Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face. Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada, acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal é deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado. Quando ocorre acúmulo de sangue cartilagem do septo nasal (a estrutura que divide o nariz), ela poderá tornar-se infectada e morrer, produzindo uma deformidade em sela, na qual a ponte nasal afunda no meio.

Diagnóstico e Tratamento

Um indivíduo com sangramento e dor nasal após um traumatismo fechado pode apresentar uma fratura de nariz. Comumente, o médico diagnostica uma fratura de nariz através da palpação delicada da ponte nasal, buscando irregularidades de forma, movimentos ósseos incomuns, a sensacão dos ossos fraturados que se movem um contra outro e dor. O diagnóstico é confirmado através de radiografias.

Quando é diagnosticada uma fratura de nariz, os adultos comumente são submetidos a uma anestesia local e as crianças a uma anestesia geral. A seguir, o sangue acumulado no septo é drenado para evitar a infecção e a destruição da cartilagem. Após o nariz ser colocado em sua posição normal,ele é estabilizado com tampões de gaze no interior do nariz e um imoblizador no seu exterior. A estabilização de fraturas do septo é difíci e uma cirurgia posterior é freqüentemente necessária.

Desvio do Septo

Normalmente, o septo nasal (a estrutura que divide o nariz) é reto, mas pode estar torto (desviado) devido a defeitos congênitos ou a lesões. O desvio de septo, o qual é bastante comum, geralmente não causa sintomas nem exige tratamento. Contudo, algumas vezes, o desvio de septo obstrui o nariz, tornando o indivíduo propenso a apresentar sinusites (inflamação dos seios da face), sobretudo quando o desvio de septo obstrui a drenagem de um seio na cavidade nasal. Além disso, o desvio de septo torna o indivíduo propenso a apresentar sangramentos nasais porque o fluxo de ar excessivo através do lado não obstruído provoca ressecamento da membrana mucosa. Um desvio de septo que causa problemas pode ser reparado cirurgicamente.

Perfurações do Septo

As úlceras e os orifícios (perfurações) do septo nasal podem ser causados por uma cirurgia do nariz, por lesões repetidas (p.ex., as produzidas durante a limpeza do nariz), por infecções (p.ex., tuberculose e sífilis) e pela aspiração de cocaína pelo nariz. Os sintomas podem incluir a formação de crostas em torno das fossas nasais e sangramentos nasais repetidos. Os indivíduos que apresentam pequenas perfurações no septo podem produzir um som similar ao assovio quando respiram. A pomada de bacitracina reduz a formação de crostas. As perfurações podem ser reparadas com o próprio tecido do indivíduo, utilizando o tecido do interior da bochecha ou de outra parte do nariz ou uma membrana artificial feita de plástico macio e flexível, a qual geralmente é melhor. Contudo, a maioria das perfurações não necessitam de reparação, exceto quando as crostas e os sangramentos representam um problema importante.

Epistaxe (sangramento nasal)

A epistaxe (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqüentemente, o sangue provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contém muitos vasos sangüíneos.

Habitualmente, a epistaxe pode ser controlada com a compressão de ambos os lados do nariz durante 5 a 10 minutos. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento, o médico busca a sua origem. A epistaxe pode ser interrompida temporariamente com a aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestésico local (p.ex., lidocaína). Após a epistaxe ser interrompida e enquanto o local está anestesiado, o médico sela (cauteriza) a fonte do sangramento com nitrato de prata ou com um eletrocautério (um aparelho que utiliza corrente elétrica para produzir calor).

Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao sangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar. Em vez disso, o médico realiza uma pressão suave com gaze embebida em vaselina contra a fonte do sangramento. Após o sangramento cessar, ele tenta identificar e corrigir o distúrbio.

Nos indivíduos que apresentam arteriosclerose (estreitamento das artérias) e hipertensão arterial, é provável que a fonte do sangramento esteja localizada na parte posterior do nariz, onde o sangramento é mais difícil de ser interrompido. Algumas vezes, o médico deve ligar a artéria que fornece sangue à área ou realizar um tamponamento posterior da cavidade nasal com gaze. Comumente, o tampão é mantido no local por 4 dias e um antibiótico oral (p.ex., ampicilina) é administrado para evitar uma infecção dos seios da face ou do ouvido médio.

Os indivíduos com telangiectasia hemorrágica hereditária (uma doença caracterizada por malformação dos vasos sangüíneos) podem apresentar muitas epistaxes graves, acarretando uma anemia grave e persistente que não é facilmente corrigida com a suplementação de ferro. Um enxerto de pele sobre o septo nasal reduz a quantidade de epistaxes de modo que a anemia possa ser corrigida. Os indivíduos com doenças hepáticas graves, as quais podem causar uma tendência ao sangramento, freqüentemente apresentam epistaxes graves. Grandes quantidades de sangue podem ser deglutidas e o sangue é convertido em amônia pelas bactérias no intestino. A amônia pode ser absorvidaabsorvida pela corrente sangüínea e tornar o indivíduo doente ou comatoso. Por essa razão, enemas e catárticos são prescritos o mais precocemente possível para remover o sangue do intestino o mais rapidamente possível. Além disso, uma antibiótico (p.ex., neomicina) é administrado para evitar a conversão do sangue em amônia. Quando ocorre uma grande perda sangüínea, a transfusão de sangue pode ser realizada.

Causas de Epistaxe (Sangramento Nasal)

Infecções localizadas
• Vestibulite
• Sinusite

Membrana mucosa nasal seca
Lesão
• Lesões repetidas produzidas pela limpeza do nariz
• Fratura do nariz

Estreitamento das artérias (arteriosclerose)

Hipertensão arterial

Distúrbios que provocam tendência ao sangramento
• Anemia aplástica
• Leucemia
• Baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia)
• Doenças do fígado
• Distúrbios sangüíneos hereditários (p.ex.,hemofilia)
• Telangiectasia hemorrágica hereditária

Vestibulite Nasal

A vestibulite nasal é uma infecção do vestíbulo nasal (a área localizada logo atrás da abertura de cada narina). Esta área torna-se infectada freqüentemente. Infecções menos importantes, como aquelas que afetam os folículos pilosos (foliculite), produzem crostas em torno das narinas. A epistaxe (sangramento nasal) ocorre quando as crostas desprendem. A pomada de bacitracina geralmente consegue curar essas infecções. Os furúnculos localizados no vestíbulo nasal são comumente causados pela bactéria Staphylococcus. Eles podem transformar-se em uma infecção disseminada sob a pele (celulite) da ponta do nariz. Normalmente, o indivíduo toma um antibiótico e realiza aplicações de compressas úmidas quentes, três vezes ao dia, durante aproximadamente 15 a 20 minutos cada vez. É permitido que os furúnculos localizados nessa área drenem espontaneamente, pois, se forem drenados cirurgicamente, a infecção pode disseminar-se para as veias, permitindo que as bactérias atinjam o cérebro. A disseminação bacteriana ao cérebro pode causar uma complicação potencialmente letal denominada trombose dos seios cavernosos.

Rinite Não-Alérgica

A rinite não-alérgica é uma inflamação da membrana mucosa nasal caracterizada por coriza e congestão nasal, geralmente causada por uma infecção.

O nariz é a parte das vias respiratórias superiores mais comumente infectada. A rinite pode ser aguda (de curta duração) ou crônica (prolongada).

A rinite aguda é o sintoma habitual do resfriado. Ela pode ser causada por uma variedade de vírus e por bactérias. Quando a rinite aguda é causada por bactérias, o médico a identifica e prescreve um antibiótico adequado. Quando ela é causada por um vírus, os antibióticos não são eficazes. Em ambos os casos, os sintomas podem ser aliviados com a utilização da fenilefrina (sob a forma de spray nasal) ou da pseudoefedrina (via oral). Esses medicamentos de venda livre provocam a constrição dos vasos sangüíneos da membrana da mucosa nasal. Os sprays nasais devem ser utilizados apenas durante 3 ou 4 dias.

A rinite crônica é normalmente causada pelo tabagismo, pela poluição aérea ou por alergias. Ela também pode ser decorrente de infecções como a sífilis, a tuberculose, o rinoscleroma, a rinosporidiose, a leishmaniose, a blastomicose e a histoplasmose. Essas infecções destróem o tecido mole, as cartilagens e os ossos. Os sintomas de rinite crônica incluem a obstrução dos condutos nasais e a coriza. Quando a rinite é causada por uma infecção, a secreção purulenta e a epistaxe freqüente são características. O médico tenta identificar o microrganismo causador da infecção realizando uma biópsia (coleta de uma amostra para exame microscópico) ou coletando uma amostra da secreção nasal para a cultura (crescimento dos microrganismos em laboratório). O tratamento depende do microrganismo identificado.

A rinite atrófica é a rinite crônica na qual a membrana mucosa atrofia (afina) e endurece, causando dilatação dos condutos nasais, sendo esta a principal diferença entre a rinite atrófica e as demais formas de rinite crônica. A sua causa é desconhecida, embora provavelmente haja o envolvimento de uma infecção bacteriana. Ocorre a formação de crostas no interior do nariz, da quais emana um odor desagradável. As células normalmente encontradas na membrana mucosa nasal (células que secretam muco e apresentam projeções semelhantes a cílios para mover as partículas de sujeira para o exterior) são substituídas por células similares às encontradas normalmente na pele. O indivíduo apresenta anosmia (perda do olfato) e pode apresentar epistaxes abundantes e recorrentes. O tratamento visa reduzir a formação de crostas e eliminar o odor. Os antibióticos (p.ex., bacitracina) vaporizados no interior do nariz matam as bactérias. Os estrogênios e as vitaminas A e D vaporizados no interior do nariz ou administrados pela via oral podem ajudar a estimular as secreções mucosas. A obstrução ou o estreitamento dos condutos nasais através da cirurgia ou do tamponamento com um tamponamento com lã de carneiro reduz a formação de crostas por diminuir o fluxo de ar, o qual causa o ressecamento da membrana mucosa afilada.

A rinite vasomotora é a rinite crônica caracterizada pela dilatação dos vasos sangüíneos da membrana mucosa nariz, espirros e coriza. A sua causa é desconhecida, mas não parece ser uma alergia. Este distúrbio surge e desaparece, mas é piorado pelo ar seco. A membrana mucosa inflamada varia de cor, do vermelho brilhante ao púrpura. Não ocorre formação de crostas nem secreção purulenta. O tratamento visa aliviar os sintomas, mas nem sempre é eficaz. O aumento da umidade por um sistema de aquecimento central umidificado ou de um vaporizador no domicílio e no ambiente de trabalho pode ser benéfico.

Pólipos Nasais

Os pólipos nasais são formações carnosas da membrana mucosa nasal.

Os indivíduos com alergias que afetam o nariz (rinite alérgica) tendem a apresentar pólipos nasais. Estes também podem desenvolver-se durante infecções e podem desaparecer após o término da infecção. Normalmente, os pólipos crescem em áreas onde a membrana mucosa inflamou devido a um acúmulo de líquido, como a área em torno das aberturas dos seios na cavidade nasal. Um pólipo apresenta uma forma de lágrima durante o seu desenvolvimento e assemelha-se a uma uva descascada sem semente quando amadurece.

O uso de um spray nasal em aerossol contendo corticosteróides faz com que os pólipos atrofiem ou desapareçam. A cirurgia é necessária quando os pólipos obstruem a via respiratória, quando causam sinusites (infecções dos seios da face) freqüentes, quando obstruem a drenagem dos seios ou quando estão associados a tumores. Os pólipos apresentam uma propensão a voltar a crescer, exceto quando a alergia ou infecção subjacente é controlada. No entanto, o uso de um spray de corticosteróide em aerossol pode retardar ou mesmo impedir a recorrência. Nos casos recorrentes e graves, a cirurgia é realizada para melhorar a drenagem do seio e remover o material infectado.

Formação de Pólipos no Nariz

Geralmente, os pólipos formam-se na área onde os seios da face abrem-se na cavidade nasal, podendo obstruir a drenagem dos mesmos. Pode ocorrer o acúmulo de líquido nos seios obstruídos, causando uma sinusite (infecção do seio).

Sinusite

A sinusite é uma inflamação dos seios da face causados por uma alergia ou por uma infecção viral, bacteriana ou fúngica.

A sinusite pode ocorrer em qualquer um dos quatro grupos de seios: maxilares, etmoidais, frontais ou esfenóides.

Localização dos Seios

Os seios são cavidades ocas localizadas nos ossos situados em torno do nariz. Os dois seios frontais estão localizados logo acima das sobrancelhas; os dois seios maxilares, nos maxilares; e os dois grupos de seios etmoidais, em ambos os lados da cavidade nasal. Os dois seios esfenoidais (não mostrados na ilustração) localizam-se atrás dos seios etmoidais.

Causas

A sinusite pode ser aguda (de curta duração) ou crônica (de longa duração). A sinusite aguda pode ser causada por uma variedade de bactérias e ocorre freqüentemente após uma infecção viral das vias respiratórias superiores (p.ex., resfriado comum). Ocasionalmente, a sinusite crônica do seio maxilar é decorrente de uma infecção dentária. Durante um resfriado, a membrana mucosa inflamada da cavidade nasal tende a obstruir as aberturas dos seios. Quando isto ocorre, o ar no interior dos seios é absorvido pela corrente sangüínea e a pressão em seu interior diminui, produzindo uma pressão negativa que é dolorosa, uma condição denominada sinusite por vácuo. Quando o vácuo permanece, ocorre a entrada de líquido no interior do seio, criando um ambiente propício para a proliferação bacteriana. Os leucócitos (glóbulos brancos) e uma maior quantidade de líquido entram nos seios para combater as bactérias e este fluxo aumenta a pressão e causa mais dor.

Sintomas e Diagnóstico

A sinusite aguda e a sinusite crônica causam sintomas similares como, por exemplo, dor e edema sobre o seio afetado, mas os sintomas precisos dependem de qual deles foi afetado. Por exemplo, a sinusite maxilar causa dor nas bochechas logo abaixo dos olhos, dor de dentes e cefaléia (dor de cabeça). A sinusite frontal causa cefaléia frontal. A sinusite etmoidal causa dor atrás dos olhos e entre os mesmos, além de uma cefaléia frontal freqüentemente descrita como aguda e de forte intensidade. A dor causada pela sinusite esfenoidal não se localiza em áreas bem definidas e pode ser sentida tanto na parte frontal quanto na parte posterior da cabeça. O indivíduo também pode sentir um mal-estar geral. A febre e os calafrios sugerem que a infecção se disseminou além dos seios. A membrana mucosa nasal encontra-se hiperemiada (vermelha) e edemaciada e pode ocorrer uma secreção purulena amarelada ou esverdeada através do nariz. Na sinusite, os seios aparecem opacos em uma radiografia e, por essa razão, uma tomografia computadorizada (TC) pode ser utilizada para se determinar a extensão e a gravidade da sinusite. Quando um indivíduo apresenta uma sinusite maxilar, os dentes são radiografados para se verificar a existência de abcessos dentários.

Tratamento

O tratamento da sinusite aguda visa melhorar a drenagem do seio e curar a infecção. A inalação com vapor aquecido ajuda os vasos sangüíneos da membrana mucosa a contraírem e melhora a drenagem dos seios. Os medicamentos que provocam a constrição dos vasos sangüíneos (p.ex., fenilefrina) podem ser utilizados sob a forma de spray, mas apenas durante um tempo limitado. Os medicamentos similares (p.ex., pseudoefedrina) administrados pela via oral não são tão eficazes. Para tratar tanto a sintusite aguda quanto a crônica, são administrados antibióticos (p.ex., amoxicilina), mas os indivíduos que apresentam sinusite crônica os utilizam por um tempo mais prolongado. Quando os antibióticos não são eficazes, a cirurgia pode ser realizada para melhorar a drenagem do seio e remover o material infectado.

SINUSITE E COMPROMETIMENTO DO SISTEMA IMUNE

Nos indivíduos com diabetes mal controlado ou com um sistema imune comprometido, os fungos podem causar uma sinusite grave e mesmo fatal. A mucormicose (ficomicose) é uma infecção fúngica que pode ocorrer em indivíduos com diabetes mal controlado. Ela produz a morte do tecido da cavidade nasal, o qual torna-se preto e obstrui o fluxo sangüíneo ao cérebro, acarretando sintomas neurológicos (p.ex., cefaléia e cegueira). O médico estabelece o diagnóstico removendo o tecido infectado e examinando uma amostra ao microscópio. O tratamento consiste no controle do diabetes e na administração intravenosa de anfotericina B, uma droga antifúngica. A aspergilose e a candidíase são infecções fúngicas freqüentemente fatais, as quais podem desenvolver-se nos seios de indivíduos com depressão dos sistema imune devido a um tratamento antineoplásico ou por doenças como a leucemia, o linfoma, o mieloma múltiplo ou a AIDS. Na aspergilose, ocorre a formação de pólipos no nariz e nos seios da face. O médico estabelece o diagnóstico removendo e analisando os pólipos. As tentativas para controlar essas infecções incluem a realização de uma cirurgia do seio e a administração intravenosa de anfotericina B.

fonte: Manual Merck