ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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terça-feira, 5 de janeiro de 2010

Infecções em Indivíduos com Defesas Comprometidas


Tanto as barreiras físicas quanto o sistema imunológico defendem o corpo contra organismos que causam infecções. As barreiras físicas são a pele, as lágrimas, o cerume, o muco (p.ex., do nariz) e o ácido gástrico. Além disso, o fluxo normal da urina elimina microrganismos que ascendem pelo trato urinário.

O sistema imunológico, o qual é complexo e sofisticado, é composto, entre outros elementos, pelos leucócitos e anticorpos que identificam e eliminam os microrganismos. Uma ampla variedade de doenças, drogas e outros tratamentos podem causar uma alteração das defesas naturais do corpo. Isto pode acarretar infecções, possivelmente causadas por microrganismos que normalmente vivem sobre o corpo ou no seu interior sem causar qualquer dano.

Fatores de Risco

Os indivíduos com queimaduras extensas apresentam um maior risco de infecção porque a pele lesada expõe o corpo à invasão por microrganismos nocivos. De modo similar, os indivíduos indivíduos submetidos à procedimentos que reduzem suas defesas físicas apresentam um maior risco de infecção. Esses procedimentos incluem a passagem de uma sonda no trato urinário ou de um cateter em um vaso sangüíneo ou a inserção de um tubo nos pulmões.

Muitas drogas podem suprimir o sistema imunológico, incluindo os medicamentos anti-neoplásicos (quimioterapia), as drogas utilizadas para impedir a rejeição de um órgão após um transplante (p.ex., azatioprina, metotrexato ou ciclosporina) e os corticosteróides (p.ex., prednisona). Os indivíduos com AIDS apresentam uma diminuição acentuada de sua capacidade de combater determinados tipos de infecção, sobretudo nos estágios finais da doença.

Eles apresentam um grande risco de infecções oportunistas, isto é, infecções causadas por microrganismos que geralmente não infectam os indivíduos com um sistema imunológico normal. Eles também tornam-se gravemente doentes em decorrência de infecções comuns (p.ex., herpes). As infecções são mais prováveis e, geralmente, mais graves nos indivíduos idosos que nos adultos jovens, provavelmente pelo fato do envelhecimento reduzir a eficácia do sistema imunológico.

Muitas doenças crônicas (prolongadas) comuns aos idosos (p.ex., doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer e diabetes) também aumentam o risco de infecção. Além disso, é mais provável que os idosos encontrem-se em um hospital ou em um asilo, onde o risco de contrair uma infecção grave é maior. Nos hospitais, o uso disseminado de antibióticos permite o crescimento de microrganismos resistentes a essas drogas e, freqüentemente, as infecções por eles provocadas são mais graves e mais difíceis de serem tratadas que as infecções adquiridas no domicílio.

Os antibióticos utilizados para erradicar microrganismos patogênicos (causadores de doenças) na verdade aumentam o risco do indivíduo de desenvolver uma infecção. Algumas vezes, os antibióticos matam não apenas as bactérias nocivas mas também as inofensivas que vivem normalmente na pele, ou as bactérias úteis que vivem no intestino. Quando isto ocorre, os fungos ou as bactérias resistentes aos antibióticos podem multiplicar- se e causar uma segunda infecção, denominada superinfecção.

As superinfecções podem ocorrer mais freqüentemente em crianças muito jovens, em indivíduos muito idosos e em indivíduos com doenças crônicas ou incapacitantes. Elas também podem ocorrer em indivíduos que vêm fazendo uso de vários antibióticos ou de antibióticos que matam uma grande variedade de microrganismos (antibióticos de amplo espectro).

Prevenção e Tratamento

Um número de medidas podem ser tomadas para a proteção dos indivíduos que apresentam um maior risco de infecção. A lavagem das mãos é o método mais eficaz para evitar a transmissão de uma infecção de um indivíduo a outro. Um indivíduo suscetível pode ser isolado em um quarto particular do hospital e mantendo-se a porta do mesmo fechada.

Para reduzir ainda mais o risco de infecção, pode-se solicitar aos visitantes que utilizem aventais e máscaras limpas e que lavem as mãos e coloquem luvas antes de entrar no quarto do paciente. Apesar dos antibióticos poderem aumentar o risco de infecção através da eliminação de algumas bactérias e permitir que outras cresçam mais rapidamente, eles podem reduzir muito o risco de infecção quando utilizados de modo adequado.

Isto é denominado antibioticoterapia profilática. Os antibióticos são administrados profila-ticamente antes da realização de muitos tipos de cirurgia, sobretudo de cirurgias abdominais e de transplantes de órgãos. A vacinação também pode evitar infecções. Os indivíduos que apresentam maior risco de contrair infecções, especialmente os idosos e os com AIDS, devem receber todas as vacinações necessárias para reduzir este risco.

Na imunização ativa, uma vacina é injetada ou administrada pela via oral, fazendo com que o organismo produza anticorpos (proteínas criadas explicitamente para eliminar microrganismos específicos que causam doenças).

As vacinas são aplicadas para prevenir ou para reduzir a gravidade de doenças como a gripe, as infecções pneumocócicas, a varicela (catapora), o herpes zoster, a hepatite A, a hepatite B, o sarampo e a rubéola. Na imunização passiva, são injetados anticorpos que conferem uma imunidade imediata, mas temporária.

A imunização passiva é particularmente útil quando o sistema imunológico é incapaz de produzir uma quantidade suficiente de anticorpos para proteger o indivíduo infectado ou quando é necessária uma proteção imediata (p.ex., após a exposição ao vírus da hepatite). Como as superinfecções e as infecções oportunistas são freqüentemente resistentes à maioria dos antibióticos, seu tratamento pode ser muito difícil. Pode ser necessário um tratamento prolongado. São coletadas amostras do sangue ou de outros tecidos ou líquidos corpóreos do indivíduo infectado e, em seguida, o material é enviado ao laboratório para análise.

A identificação do microrganismo infeccioso ajuda o médico a determinar quais são as drogas mais eficazes. Até a indentificação do antibiótico mais adequado, o médico inicia a antibioticoterapia utilizando o medicamento que supostamente é o mais adequado. Contra as infecções graves, o médico comumente opta pela utilização de combinações de antibióticos. Em raros casos, pode ser realizada a transfusão de leucócitos em um indivíduo que apresenta uma contagem leucocitária muito baixa.


O Que Suprime o Sistema Imune?

Qualquer uma das condições ou terapias a seguir pode suprimir o sistema imune, tornando mais provável a ocorrência de uma infecção:

• Alterações dos leucócitos, particularmente dos neutrófilos ou dos linfócitos T ou B
• Produção anormal de anticorpos
• Cânceres (p.ex., leucemia, doença de Hodgkin, mieloma)
• AIDS (infecção pelo vírus da imunodeficiência humana)
• Produção insuficiente de células sangüineas (anemia aplástica)
• Diabetes
• Produção excessiva de corticosteróides (doença de Cushing)
• Quimioterapia (drogas antineoplásicas)
• Radioterapia (para o câncer)
• Uso de drogas imunossupressoras (contra doenças auto-imunes)
• Corticosteróides (para o tratamento da asma, de alergias e de doenças autoimunes)

Infecções Específicas

Os indivíduos que apresentam um comprometimento da defesa apresentam risco de várias infecções, incluindo, entre outras, a nocardiose, a aspergilose, a mucormicose e a infecção pelo citomegalovírus.

Nocardiose

A nocardiose é uma infecção causada pela bactéria Nocardia asteroides que em geral começa nos pulmões e pode disseminar-se para a pele e para o cérebro. Normalmente, a Nocardia asteroides vive na matéria em decomposição do solo. As bactérias são transportadas pelo ar contaminado de poeira de terra e são inaladas até o interior dos pulmões.

Em raros casos, as bactérias invadem o organismo através da deglutição ou passando através da pele. Os indivíduos com doenças crônicas e aqueles que utilizam drogas imunossupressoras apresentam um maior risco de adquirir a nocardiose. Aproximadamente 50% dos indivíduos com nocardiose, geralmente idosos, não apresentam uma doença pré-existente. Atualmente, a nocardiose é uma complicação incomum da AIDS.

Sintomas

A nocardiose freqüentemente começa como uma infecção pulmonar (p.ex., pneumonia). A nocardiose pode disseminar-se através da corrente sangüínea, provocando a formação de abcessos (coleções purulentas) em muitas áreas do corpo, inclusive no cérebro e, menos freqüentemente, nos rins. Em aproximadamente um terço dos casos, ocorre a formação de abcessos cutâneos ou subcutâneos.

Na pneumonia causada pela Nocardia, os sintomas mais comuns são a tosse, fraqueza generalizada, calafrios, dor torácica, dificuldade respiratória, febre, perda de apetite e perda de peso. Pode ocorrer um acúmulo de líquido no espaço pleural (o espaço entre as membranas que revestem os pulmões). Esses sintomas são semelhantes aos da tuberculose ou de outros tipos de pneumonia bacteriana. Aproximadamente um terço dos indivíduos com nocardiose apresenta abcessos cerebrais, com cefaléia intensa e alterações da sensibilidade ou fraqueza. A parte do corpo que torna-se fraca depende da localização do abcesso cerebral.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico de nocardiose baseia-se na identificação de Nocardia asteroides em amostras de líquido corporal ou de tecido coletado da pessoa infectada. Com ou sem tratamento, a nocardiose pode ser fatal. O prognóstico é melhor se a infecção estiver situada somente nos pulmões, em vez de ter-se disseminado para outras partes do corpo, por exemplo para o cérebro. O prognóstico é pior para pacientes que estejam recebendo terapia imunossupressora. A penicilina é eficaz em apenas cerca de 40% dos casos. A sulfadiazina pode ser eficaz, mas precisa ser tomada por vários meses. Para algumas pessoas, apenas a amicacina produz resultado.

Aspergilose

A aspergilose, causada pelo fungo Aspergillus, é uma infecção que afeta principalmente os pulmões. O fungo Aspergillus é comumente encontrado em adubos, em torno da casa, sobre os alimentos e sobre o corpo. Alguns indivíduos apresentam uma reação alérgica ao Aspergillus presente na superfície do corpo, apesar dele não ter invadido os tecidos para causar uma infecção.

A aspergilose ocorre quando os fungos Asper-gillus localizados sobre a superfície corpórea invadem os tecidos mais profundos (p.ex., canais auditivos ou pulmões), principalmente em indivíduos com tuberculose ou bronquite. Um aspergiloma (bola de fungo) pode formar-se nos pulmões. Ela é composta por uma massa enovelada de fibras do fungo, fibrina (fibras que coagulam o sangue) e leucócitos.

Gradualmente, o aspergiloma cresce e, durante este processo, ele destrói o tecido pulmonar. Nos indivíduos com redução das defesas orgânicas (p.ex., aqueles submetidos a um transplante de coração ou de fígado), a aspergilose pode disseminar-se através da corrente sangüínea, atingindo o cérebro e os rins. Trata-se de uma infecção observada em indivíduos com AIDS, mas é incomum.

Sintomas

A aspergilose do canal auditivo causa prurido e, ocasionalmente, dor. O líquido que é drenado do ouvido durante a noite pode manchar o travesseiro. O aspergiloma pulmonar pode ser assintomático, sendo apenas detectado em uma radiografia torácica. Contudo, ele pode produzir episódios repetidos de tosse com expectoração de sangue e, raramente, uma hemorragia grave e fatal. A infecção dos tecidos mais profundos torna o indivíduo extremamente doente. Os sintomas incluem a febre, calafrios, choque, delírio e a formação de coágulos sangüíneos. O indivíduo pode apresentar insuficiência renal, insuficiência hepática (causando icterícia) e dificuldade respiratória. A morte pode ocorrer rapidamente.

Diagnóstico e Tratamento

Os sintomas fornecem isoladamente fortes indícios para o estabelecimento do diagnóstico. Quando possível, uma amostra do material infectado é coletada e enviada ao laboratório para exame. Podem ser necessários alguns dias para que o fungo cresça o suficiente para ser identificado, mas o tratamento deve ter inicio imediato, pois a doença pode levar à morte rapidamente.

O acetato de alumínio (solução de Burow) é utilizado para lavar o canal auditivo infectado. O aspergiloma pulmonar em geral é removido cirurgicamente. Um medicamento antifúngico (p.ex., anfotericina B) é geralmente administrado sob a forma de infusão intravenosa. O cetoconazol e o itraconazol são medicamentos alternativos que são administrados pela via oral para o tratamento de um infecção de tecidos profundos. Entretanto, algumas cepas de Aspergillus são resistentes a essas drogas.

Mucormicose

A mucormicose (ficomicose) é uma infecção causada por um fungo que pertence a um grande grupo de microrganismos denominados Mucorales. A mucormicose subcutânea (localizada sob a pele) é uma forma de infecção que ocorre no sudeste asiático e na África. Normalmente, obtémse cura sem necessidade de tratamento.

No entanto, ela pode causar a formação de grotescas tumefações subcutâneas no pescoço e no tórax. Nos Estados Unidos, ocorre a mucormicose rinocerebral (mucormicose do nariz e do cérebro), a qual é uma infecção grave e geralmente fatal. Esta forma de mucormicose costuma afetar os indivíduos que apresentam uma redução das defesas orgânicas devido a uma doença (p.ex., diabetes não controlado).

Os sintomas incluem a dor, a febre e a celulite orbital (infecção da órbita), na qual ocorre uma inflamação do olho afetado (proptose). O nariz drena uma secreção purulenta. Pode ocorrer destruição do septo nasal (estrutura localizada entre as narinas), do palato (céu da boca), dos ossos da face que circundam a órbita ou dos seios da face. A infecção cerebral pode causar convulsões, uma incapacidade de falar adequadamente e paralisia parcial.

Diagnóstico e Tratamento

Como os sintomas da mucormicose podem ser semelhantes aos de outras infecções, o médico pode não ser capaz de diagnosticá-la imediatamente. A coleta de amostras de tecidos infectados para a realização de cultura pode não ser útil, pois é difícil fazer com que o fungo cresça em laboratório.

O médico pode estabelecer o diagnóstico observando os sintomas do paciente e sua condição, incluindo um estado imunológico deficiente ou um diabetes não controlado.

O indivíduo com mucormicose geralmente é tratado com a anfotericina B, a qual é administrada pela via intravenosa ou injetada diretamente no líquido cefalorraquidiano. O tecido infectado pode ser removido cirurgicamente. Quando o indivíduo também é diabético, a concentração sérica de açúcar (glicose) deve ser reduzida até atingir a faixa normal.

Infecção Causada por Citomegalovírus

A infecção causada por citomegalovírus é uma infecção viral que pode ser adquirida antes do nascimento ou em qualquer momento após o nascimento. O citomegalovírus encontra-se em todas as partes. Os indivíduos com infecção ativa podem eliminar o vírus na urina ou na saliva durante. meses. O vírus também é excretado no muco cervical, no sêmen, nas fezes e no leite materno. As crianças que freqüentam creches ou escolas em período integral freqüentemente disseminam o vírus umas às outras.

O vírus é comumente transmitido por homossexuais que não praticam o sexo seguro. A infecção causada pelo citomegalovírus pode ocorrer em indivíduos que recebem sangue infectado ou um transplante de um órgão infectado (p.ex., rim). Quando o citomegalovírus invade o organismo, ele pode ou não causar uma doença ativa. Uma vez no interior do organismo, o vírus pode permanecer inativo durante anos, mas pode tornar- se ativo e causar doença a qualquer momento.

Entre 60 e 90% dos adultos tiveram uma infecção por citomegalovírus em alguma época, embora eles normalmente não tenham apresentado sintomas. A infecção grave costuma ocorrer apenas nos indivíduos com comprometimento do sistema imunológico (p.ex., aqueles submetidos a um transplante de medula óssea e aqueles com AIDS).

Sintomas

A infecção causada pelo citomegalovírus antes do nascimento pode acarretar aborto, concepto natimorto ou morte do neonato. A morte é causada por uma hemorragia, uma anemia ou uma extensa lesão hepática ou cerebral. A grande maioria daqueles que adquirem a infecção após o nascimento e portam o vírus é assintomática.

No entanto, um indivíduo saudável que é infectado pode sentir-se doente e apresentar febre. Quando um indivíduo recebe uma transfusão de sangue contendo o citomegalovírus, os sintomas podem ocorrer 2 a 4 semanas mais tarde. Os sintomas incluem uma febre que dura 2 a 3 semanas e, algumas vezes, uma hepatite (inflamação do fígado), possivelmente com icterícia.

Pode ocorrer um aumento no número de linfócitos, um tipo de leucócito. Ocasionalmente, ocorre uma erupção cutânea. Um indivíduo com comprometimento do sistema imunológico e infectado pelo citomegalovírus citomegalovírus apresenta uma tendência particular a uma infecção grave. Pode tornar-se gravemente doente e morrer. Nos indivíduos com AIDS, o citomegalovírus freqüentemente infecta a retina, causando a cegueira. Também pode ocorrer encefalite (infecção do cérebro) ou úlceras no intestino ou no esôfago.

Os indivíduos submetidos a um transplante de um órgão infectado pelo citomegalovírus apresentam um alto risco de morte, pois drogas imunos-supressoras são administradas como parte do processo do transplante.

Diagnóstico e Tratamento

A infecção causada pelo citomegalovírus pode evoluir gradualmente, não sendo prontamente diagnosticada. Os indícios que ajudam no estabelecimento do diagnóstico são os sintomas e o comprometimento do sistema imunológico apresentados pelo indivíduo. Quando existe uma suspeita de infecção pelo citomegalovírus, são realizados exames para se detectar a presença do vírus na urina e em outros líquidos ou tecidos do organismo.

Como o vírus pode ser eliminado durante meses ou anos após o desaparecimento da infecção, a descoberta do citomegalovírus não prova que o vírus esteja causando uma infecção ativa. Um aumento dos níveis de anticorpos contra o vírus, mensurados através de exames de sangue, de amostras coletadas com um intervalo de vários dias, é um forte indício de que o vírus está causando a infecção.

Em um indivíduo com uma infecção ocular, na parte posterior do globo ocular ou na retina (retinite), o médico pode observar alterações com o auxílio de um oftalmoscópio (instrumento que permite a visualização das estruturas internas do olho). Nos neonatos, o diagnóstico geralmente é estabelecido através da cultura da urina realizada durante as primeiras 3 semanas de vida.

Normalmente, a infecção leve causada pelo citomegalovírus não é tratada e desaparece espontaneamente. Quando a infecção coloca a vida ou a visão do paciente em risco, o médico pode prescrever uma droga antiviral, o ganciclovir, ou o foscarnet. No entanto, essas drogas, além de causarem efeitos colaterais graves, podem não curar a infecção. Porém, o tratamento atual freqüentemente retarda a evolução da doença.