ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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domingo, 6 de dezembro de 2009

Tratamento do Câncer


O tratamento eficaz do câncer deve visar não somente o tumor primário, mas também os tumores que podem ter se disseminado para outras partes do corpo (metástases). Por essa razão, a cirurgia ou a radioterapia de áreas específicas do corpo é freqüentemente combinada com a quimioterapia, que afeta todo o organismo. Mesmo quando a cura é impossível, os sintomas freqüentemente podem ser aliviados com a terapia paliativa, melhorando a qualidade e a sobrevida do indivíduo.

Resposta ao Tratamento

Enquanto estão sendo tratados de um câncer, os indivíduos são avaliados para se verificar se o câncer está respondendo à terapia. O tratamento mais eficaz é aquele que produz a cura. A cura é definida como uma remissão completa, na qual desaparece toda evidência de câncer (resposta completa). Algumas vezes, os pesquisadores estimam as curas em termos de taxas de sobrevida de 5 a 10 anos sem a doença, nos quais o câncer desaparece completamente e não recorrem dentro de um período definido, freqüentemente de 5 ou 10 anos. Em um a resposta parcial, o tamanho de um ou mais tumores reduz mais de 50%. Esta resposta pode reduzir os sintomas e pode prolongar a vida, embora o câncer acabe crescendo novamente. O tratamento menos eficaz é aquele que não produz qualquer resposta.

Algumas vezes, um câncer desaparece completamente, mas reaparece posteriormente. O intervalo entre esses dois eventos é denominado tempo de sobrevida livre da doença. O intervalo entre a resposta completa até o momento da morte é o tempo total de sobrevida. Nos indivíduos com uma resposta parcial, a duração da resposta é medida a partir do momento da resposta parcial até o momento em que o câncer volta a crescer ou a disseminar.

Alguns cânceres respondem bem à quimioterapia. Outros melhoram, mas não são curados. Alguns cânceres (melanoma, câncer de células renais, câncer de pâncreas, câncer de cérebro) respondem muito pouco à quimioterapia e, por essa razão, são denominados resistentes. Outros cânceres (câncer de mama, câncer de células pequenas do pulmão, leucemia) podem ter uma resposta inicial excelente à quimioterapia, mas, após tratamentos repetidos, eles podem desenvolver resistência às drogas. Como existem genes resistentes a vários medicamentos tanto nas células normais quanto nas cancerosas, a exposiçao a uma droga pode fazer com que o tumor se torne resistente a outros medicamentos antineoplásicos não relacionados entre si. Supostamente, esses genes existem para prover as células de meios de escapar da destruição por um material nocivo. Conseqüentemente, a célula pode expulsar o medicamento em um a atitude de autodefesa, fazendo com que a terapia seja ineficaz. Os pesquisadores estão tentando determinar como suprimir a atividade desses genes.

A leucemia linfoblástica aguda e leucemia mielóide aguda são dois cânceres potencialmente curáveis. A doença de Hodgkin e muitos dos linfomas não-Hodgkin (linfoma difuso de células grandes, linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico) são curados em cerca de 80% das crianças e adultos. A quimioterapia cura mais de 90% dos homens com câncer testicular avançado e aproximadamente 98% das mulheres com coriocarcinoma (um câncer de útero).

Porcentagem de Indivíduos com Câncer que Estão Livres da Doença Após 5 Anos

Local do Câncer
Indivíduos com Câncer em Qualquer Estágio
Indivíduos com Câncer
Localizado
Indivíduos com Metástases Regionais
Indivíduos com Metástases Distantes
Bexiga 80 92 48 8
Mama (mulheres) 80 94 73 18
Colo Uterino 67 90 51 12
Cólon-Reto 59 91 60 6
Rim 56 87 57 9
Pulmão 13 47 15 2
Boca 52 79 42 19
Ovário 42 90 41 21
Pâncreas 3 9 4 2
Próstata 80 94 85 29
Pele (melanoma) 85 93 57 15
Útero 83 94 67 27

Cirurgia

Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a única possibilidade de terapia do câncer. Eram realizadas amplas ressecções, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava exclusivamente um problema local. As primeiras alusões à cirurgia para tratamento de câncer datam de 1600 a.C. e são encontradas nos manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal começou nos Estados Unidos quando Ephrain McDowell ressecou um tumor de ovário, em 1809. Com o surgimento da anestesia e antissepsia, houve um grande desenvolvimento de procedimentos cirúrgicos agressivos para o tratamento de câncer.

De um milhão de americanos que apresentaram câncer em 1988, 64% foram submetidos à cirurgia e 62% desse grupo foram curados. O tratamento e o prognóstico são em grande parte determinados pelo estudo da gravidade e da disseminação do câncer, através de um processo denominado estadiamento. Como a cirurgia isolada pode curar alguns cânceres, quando tratados nos estágios iniciais, a procura de auxílio médico o mais breve possível é de vital importância.

Radioterapia

A radiação destrói preferencialmente as células que se dividem rapidamente. Geralmente, isto significa câncer, mas a radiação também pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as células normalmente se reproduzem rapidamente, como a pele, os folículos capilares, o revestimento dos intestinos, os ovários ou os testículos e a medula óssea. A definição e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto seja possível as células normais. As células que possuem um suprimento adequado de oxigênio são mais suscetíveis aos efeitos lesivos da radiação. As células mais próximas do centro de um tumor grande freqüentemente possuem um mau suprimento sangüíneo e níveis baixos de oxigênio.

Cânceres em Estágio Inicial para os Quais a Cirurgia é Suficiente

Local do Câncer Indivíduos com Câncer em Qualquer Estágio
Bexiga 81
Mama (mulheres) 82
Colo Uterino 94
Cólon 81
Rim 67
Laringe 76
Pulmão 37 a 70
Boca 67 a 76
Ovário 72
Próstata 80
Testículo 65
Útero 74

À medida que o tumor diminui, as células sobreviventes parecem obter um melhor suprimento sangüíneo, que pode torná-las mais vulneráveis à próxima dose de radiação. A divisão da radiação em um a série de doses aplicadas durante um período prolongado aumenta os efeitos letais sobre as células tumorais e diminui os efeitos tóxicos sobre as células normais. As células têm a capacidade de autoreparação após serem expostas à radiação. O plano terapêutico visa a reparação máxima das células e tecidos normais.

Geralmente, a radioterapia é realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios são direcionados com bastante precisão sobre o tumor. O modo como os raios irão afetar de modo adverso os tecidos normais depende do tamanho da área que está sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos. Por exemplo, a irradiação de tumores da cabeça e do pescoço freqüentemente causa inflamação das membranas mucosas do nariz e boca, resultando em feridas e ulcerações. A radiação sobre o estômago ou o abdômen freqüentemente causa inflamação do estômago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite), resultando em diarréia.

Cânceres em Estágio Inicial para os Quais a Radioterapia é Suficiente

Câncer Porcentagem de Pessoas Livres da Doença Após 5 Anos
Mama (mulheres) 29
Colo Uterino 60
Doença de Hodgkin 71 a 88
Pulmão 9
Seios Nasais 35
Nasofaringe 35
Linfoma não-Hodgkin 60 a 90
Próstata 67 a 80
Testículo (seminoma) 84
Garganta 10

A radioterapia tem um papel fundamental na cura de muitos cânceres, como a doença de Hodgkin, o linfoma não-Hodgkin em estágio inicial, o carcinoma epidermóide da cabeça e do pescoço, o seminoma (um câncer testicular), o câncer de próstata, câncer de mama em estágio inicial, o câncer não de pequenas células do pulmão também em estágio inicial, e o meduloblastoma (um tumor cerebral ou da medula espinhal). Para os cânceres de laringe e de próstata em fase inicial, a porcentagem de cura é essencialmente a mesma, tanto para a radioterapia quanto para a cirurgia.

Quando a cura é impossível (p.ex., mieloma múltiplo e cânceres avançados de pulmão, de esôfago, de cabeça, de pescoço e de estômago), a radioterapia pode reduzir os sintomas. Ela também pode aliviar os sintomas causados por metástases ósseas e cerebrais.

Quimiotarapia

Um medicamento antineoplásico ideal deveria destruir as células cancerosas sem lesar as células normais. No entanto, este tipo de medicamento não existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefício e a lesão, muitos indivíduos com câncer podem ser tratados com medicamentos antineoplásicos (quimioterapia) e alguns podem ser curados. Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados.

Os medicamentos antineoplásicos são agrupados em várias categorias: agentes alquilantes, antimetabólitos, alcalóides vegetais, antibióticos antitumorais, enzimas, hormônios e modificadores da respos-ta biológica. Freqüentemente, dois ou mais medicamentos são usados em combinação. A base racional da quimioterapia combinada é utilizar me-dicamentos que atuam em diferentes partes dos pro-cessos metabólicos da célula, aumentando dessa forma a probabilidade de destruição de uma maior quantidade de células cancerosas. Além disso, os efeitos colaterais tóxicos da quimioterapia podem ser reduzidos quando drogas com toxicidades diferentes são combinadas, cada qual sendo utilizada em um a dose menor do que a necessária caso ela fosse utilizada isoladamente. Finalmente, em alguns casos são combinadas drogas com propriedades muito diferentes. Por exemplo, drogas que destróem células tumorais podem ser combinadas com drogas que estimulam o sistema imune do organismo contra o câncer (modificador da resposta biológica).

A mostarda nitrogenada, utilizada como arma na Primeira Guerra Mundial, é um exemplo de agente alquilante. Os agentes alquilantes interferem na molécula de DNA, alterando sua estrutura ou função, de modo que ela não pode replicar, impedindo que a célula multiplique-se. No entanto, a diferença entre uma dose benéfica e uma nociva é pequena. Os efeitos colaterais incluem a náusea, vômito, perda de cabelo, irritação da bexiga (cistite) com a perda de sangue na urina, contagem baixa de leucócitos, de eritrócitos e de plaquetas, contagem baixa de espermatozóides nos homens (e possível esterilidade permanente) e um aumento do risco de leucemia.

Os antimetabólitos são um grande grupo de drogas que interferem em certas etapas da síntese do DNA ou do RNA, impedindo a replicação celular. Além de causar os mesmos efeitos colaterais que os agentes alquilantes, certos antimetabólitos causam erupção cutânea, escurecimento da pele (aumento da pigmentação) ou insuficiência renal.

Cânceres em Estágio Inicial para os Quais a Quimioterapia é Suficiente

Câncer Porcentagem de Pessoas Livres da Doença Após 5 Anos
Linfoma de Burkitt 44 a 74
Coriocinoma 98
Linfoma difuso de células grandes 64
Doença de Hodgkin 74
Leucemia (leucemia não linfocítica aguda)
• Crianças 54
• Adultos com menos de 40 anos 40
• Adultos com mais de 40 anos 16
Pulmão (de células pequenas) 25
Linfoma linfoblástico 50
Testículo (não seminomatoso) 88

Os alcalóides vegetais são drogas que conseguem interromper a divisão celular, impedindo a formação de novas células. Os efeitos colaterais são similares aos dos agentes alquilantes.

Os antibióticos antitumorais também lesam o DNA, impedindo a replicação celular. Os efeitos colaterais são similares aos dos agentes alquilantes. Um indivíduo com leucemia linfoblástica aguda pode ser medicado com asparaginase, uma enzima que elimina o aminoácido asparagina do sangue, da qual a leucemia necessita para continuar a se desenvolver. Os efeitos colaterais incluem reações alérgicas fortíssimas potencialmente letais, perda de apetite, náusea, vômito, febre e concentração sérica elevada de açúcar.

As terapias hormonais elevam ou reduzem a concentração de determinados hormônios para limitar o crescimento de cânceres que dependem desses hormônios ou são inibidos por eles. Por exemplo, alguns cânceres de mama precisam de estrogênio para crescer. A droga antiestrogênica tamoxifeno bloqueia os efeitos do estrogênio e pode causar a diminuição do volume do câncer. Similarmente, o câncer de próstata pode ser inibido por drogas estrogênicas ou antitestosterona. Os efeitos colaterais variam de acordo com o hormônio utilizado. A administração de estrogênio a um homem pode produzir efeitos feminizantes (p.ex., aumento das mamas). A administração de medicamentos antiestrogênicos a uma mulher pode causar fogachos e irregularidade menstrual.

Aonde e como é administrada a Quimioterapia

Onde
Hospital
Ambulatório
Consultório Médico

Menos comumente, na sala de cirurgia, para aplicar a droga próximo do tumor

Em casa (por um enfermeiro , pelo paciente ou por um membro da família)

Como
Diretamente nos vasos sangüíneos que irrigam a área de crescimento do tumor
Gotejamento intravenoso (de uma bolsa ou frasco de solução intravenosa durante váriosminutos até várias horas)
Bolo intravenoso (diretamente numa veia, cateter venoso central ou implantado no orifício durante vários minutos)

Pela via oral (cápsulas, comprimidos ou líquido)

Com Que Frequência
Varia de acordo com o câncer: várias drogas num dia, uma dose por dia durante vários dias, continuamente durante vários dias, doses uma vez por semana, uma dose ou alguns dias de medicação por mês
Os tratamentos podem ser administrados durante várias semanas até vários anos

Um ciclo de tratamento pode ser administrado apenas uma vez ou podem ser realizados vários ciclos de tratamento com intervalos entre as aplicações

Atualmente, o interferon, o primeiro modificador da resposta biológica realmente eficaz, é comumente utilizado no tratamento do sarcoma de Kaposi e do mieloma múltiplo. Outro tipo de imunoterapia utiliza células imunoestimuladas (linfócitos assassinos ativados pela linfocina) para atacar especificamente tumores como o melanoma e o câncer de células renais. Um tratamento que utiliza anticorpos contra células tumorais, que são marcadas com material radioativo ou com uma toxina, demonstrou eficácia no tratamento de alguns linfomas.

Terapia Combinada

Para alguns cânceres, a melhor terapia é uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia. A cirurgia e a radioterapia tratam o câncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destrói as células cancerosas que escaparam para além da região local. Às vezes, a radioterapia ou a quimioterapia são administradas antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as células cancerosas remanescentes).A quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos indivíduos com câncer de cólon, câncer de mama ou câncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos regionais.Algumas vezes, a cirurgia e a quimioterapia conseguem curar o câncer de ovário avançado.

O câncer de reto tem sido tratado com êxito com a quimioterapia e a radioterapia. No câncer de cólon avançado, a quimioterapia realizada após a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doença. Aproximadamente 20 a 40% dos cânceres de cabeça e de pescoço são curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou cirurgia. Para aqueles que não são curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).

A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia têm papéis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos rabdomiossarcomas embrionários. No tumor de Wilms, um câncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o câncer primário, mesmo se tiver havido disseminação de células tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia é iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia é realizada posteriormente, para tratar áreas localizadas de doença residual.

Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estômago, de pâncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente à radioterapia, à quimioterapia ou a umacombinação das duas. Não obstante, essas terapias podem aliviar a dor causada pela compressão ou os sintomas decorrentes da infiltração do tumor nos tecidos circunjacentes.

Eficácia das Terapias Combinadas

Tipo de Terapia Tipo de Câncer Porcentagem de Pessoas Livres da Doença Após 5 Anos
Cirurgia e radioterapia
Bexiga 54
Endométrio 62
Hipofaringe 33
Pulmão 32
Boca 36
Cirurgia e quimioterapia
Mama 62
Ovário Carcinoma 28 a 40
Próstata 50 a 68
Estômago 54
Radioterapia e quimioterapia
Sistema Nervoso Central (medolblastoma) 71 a 80
Sarcoma de Ewing 70
Pulmão ( das células pequenas) 16 a 20
Reto (carcinoma epidermóide) 40
Cirurgia radioterapia e quimioterapia
Rabdomiossaroma 80
Rim (tumor de Wilms) 80
Pulmão 32
Cavidade Oral, hipofaringe 20 a 40

Alguns tumores resistentes (p.ex., câncer pulmonar não de células pequenas, câncer de esôfago, câncer de pâncreas, câncer de rim) podem ser tratados para aumentar o período de sobrevida. Vem ocorrendo um progresso da terapia antineoplásica graças às melhores combinações de drogas, às alterações das doses e à melhor coordenação com a radioterapia.

Efeitos Colaterais do Tratamento

Quase todos os indivíduos submetidos à quimioterapia ou à radioterapia apresentam certos efeitoscolaterais, sendo os mais comuns a náusea, o vômito e a contagem baixa de células sangüíneas. Os indivíduos submetidos à quimioterapia freqüentemente apresentam perda de cabelo. A redução dos efeitos colaterais é um aspecto importante da terapia.

Náusea e Vômito

Geralmente, a náusea e o vômito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos (antieméticos). A náusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, através da ingestão de pequenas refeições freqüentes e evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes ou muito frios.

Contagens Baixas de Células Sangüíneas

A citopenia, uma deficiência de um ou mais tipos de células sangüíneas, pode ocorrer durante a terapia antineoplásica. Por exemplo, um indivíduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de eritrócitos (anemia), de leucócitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a citopenia não precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia é grave, pode ser realizada a administração de uma transfusão de concentrado de eritrócitos (hemácias, glóbulos vermelhos). De modo similar, quando a trombocitopenia é grave, pode ser realizada a transfusão de plaquetas para mi-nimizar o risco de sangramento.

Um indivíduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrófilos, um tipo de leucócito) apresenta um maior risco de infecção. É por essa razão que uma febre superior a 38 oC em um indivíduo com neutropenia é tratada como emergência. É investigada a presença de uma infecção, poden-do ser necessária a instituição de uma antibioticoterapia e inclusive de hospitalização. Os leucócitos são raramente transfundidos porque eles sobrevivem apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas substâncias (p.ex., fator estimulador dos granulócitos) podem ser administradas para estimular a produção de leucócitos.

Outros Efeitos Colaterais Comuns

A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamação ou mesmo úlceras nas membranas mucosas (p.ex., revestimento da boca). As úlceras bu-cais são dolorosas e podem tornar a alimentação difícil. Uma variedade de soluções orais (geralmente contendo um antiácido, um antihistamínico e um anestésico local) pode reduzir o desconforto. Em raras ocasiões, deve ser instituído um suporte nutricional através de uma sonda que é colocada diretamente no estômago ou no intestino delgado ou através de uma veia. Vários medicamentos podem reduzir a diarréia causada pela radioterapia sobre o abdômen.

Novas Abordagens e Tratamentos Que se Encontram Sob Investigação

Uma nova abordagem de tratamento do câncer é a chamada quimioterapia de dose intensa, na qual são utilizadas doses particularmente elevadas de medicamentos. Essa terapia é utilizada para tratar tumores que retornaram apesar de terem respondido bem durante o primeiro tratamento medicamentoso. Esses tumores já demonstraram sensibilidade à medicação e a estratégia consiste em aumentar acentuadamente a sua dose para destruir mais células cancerosas e, conseqüentemente, prolongar a sobrevida.

Entretanto, a quimioterapia de dose intensa pode causar uma lesão da medula óssea potencialmente letal. Por essa razão, a quimioterapia de dose intensa é comumente combinada com a terapia de resgate, na qual, antes da aplicação da quimioterapia, é realizada uma coleta da medula óssea do indivíduo. Após o tratamento, a medula é retornada ao paciente. Em alguns casos, células-tronco podem ser isoladas de uma amostra de sangue e utilizadas no lugar da medula óssea. Embora ainda encontrem-se em fase de investigação, esses tratamentos têm sido tentados no câncer de mama, no linfoma, na doença de Hodgkin e no mieloma.

Um verdadeiro transplante de medula óssea de um doador com tecido compatível (geralmente um irmão) pode ser realizado após a quimioterapia de dose intensa em indivíduos com leucemia aguda. As complicações incluem a doença do enxerto versus hospedeiro, na qual o tecido transplantado destrói o tecido do hospedeiro.

Novas técnicas de radioterapia (p.ex., radiação com feixes de prótons ou de nêutrons) podem tratar com eficácia certos tumores. Os corantes ativados por radiação e a terapia fotodinâmica também oferecem grandes esperanças.

A imunoterapia utiliza técnicas como os modificadores de respostas biológicas, a terapia com linfócitos assassinos e a terapia humoral (com anticorpos) para estimular o sistema imune do corpo contra o câncer. Essas técnicas têm sido utilizadas no tratamento de uma série de diferentes cânceres como, por exemplo, o melanoma, o câncer de rim, o sarcoma de Kaposi e a leucemia.

Finalmente, uma das mais importantes abordagens terapêuticas possíveis consiste em encontrar drogas que ajudem a evitar o câncer. Os retinóides (derivados da vitamina A) têm-se mostrado efetivos na redução da porcentagem de recorrência de alguns cânceres, especialmente os de boca, de laringe e de pulmão. Infelizmente não foi demonstrado que outros agentes como o beta-caroteno e os antioxidantes similares sejam eficazes na prevenção do câncer.

fonte: Manual Merck