ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quinta-feira, 12 de novembro de 2009

Esquizofrenia e Delírio


A esquizofrenia e o delírio são distúrbios distintos que podem apresentar certas características comuns como, por exemplo, a paranóia, a desconfiança e o pensamento irreal. No entanto, a esquizofrenia é um distúrbio mental grave e relativamente comum que está associado à psicose (perda de contato com a realidade) e a um declínio das funções gerais. Por outro lado, o delírio é mais raro e acarreta uma incapacidade parcial ou mais limitada.

Esquizofrenia

A esquizofrenia é um distúrbio mental grave caracterizado pela perda do contato com a realidade (psicose), alucinações, delírios (crenças falsas), pensamento anormal e alteração do funcionamento laborativo e social. A esquizofrenia é um importante problema de saúde pública em todo o mundo. A sua prevalência mundial parece ser discretamente inferior a 1%, embora tenham sido identificados bolsões de maior ou menor incidência. Nos Estados Unidos, os indivíduos com esquizofrenia ocupam cerca de um quarto dos leitos hospitalares e são responsáveis por aproximadamente 20% de todos os dias de afastamento da Previdência Social. A esquizofrenia é mais prevalente que a doença de Alzheimer, o diabetes ou a esclerose múltipla. No Brasil, são registrados 56.000 casos por ano. Diversos distúrbios compartilham as características da esquizofrenia. Os distúrbios que se assemelham à esquizofrenia, mas cujos sintomas estão presentes há no mínimo 6 meses, são denominados distúrbios esquizofreniformes. Quando os sintomas persistem por pelo menos um dia, mas duram menos de um mês, eles são denominados distúrbios psicóticos breves. Um distúrbio caracterizado pela presença de sintomas do humor (p.ex., depressão ou mania) juntamente com sintomas mais típicos de esquizofrenia é denominado distúrbio esquizoafetivo. Um distúrbio da personalidade que pode compartilhar sintomas de esquizofrenia, mas no qual os sintomas em geral não são tão graves a ponto de satisfazer aos critérios da psicose, é denominado distúrbio da personalidade esquizotípica.

Causas

Embora a causa específica da esquizofrenia seja desconhecida, o distúrbio possui claramente uma base biológica. Muitos especialistas aceitam um modelo de “vulnerabilidade-estresse”, no qual a esquizofrenia só ocorre em indivíduos biologicamente vulneráveis. Até o momento, desconhecese a causa da vulnerabilidade do indivíduo à doença, mas podem estar incluídos uma predisposição genética; problemas que ocorreram antes, durante ou depois do nascimento, ou uma infecção viral do cérebro. A dificuldade de processamento das informações, a incapacidade de concentração, a dificuldade de comportar-se de forma socialmente aceitável e a incapacidade de lidar com os problemas em geral podem indicar vulnerabilidade. Nesse modelo, o estresse ambiental, como eventos estressantes da vida ou problemas de dependência de drogas, desencadeiam o início e a recorrência da esquizofrenia em indivíduos vulneráveis.

Sintomas

A esquizofrenia começa mais freqüentemente entre os 18 e os 25 anos nos homens e entre os 26 e 45 nas mulheres. Contudo, não é incomum o seu início na infância ou começo da adolescência ou em uma idade mais avançada. O surgimento da esquizofrenia pode ser súbito, em dias ou semanas, ou lento e insidioso, ao longo de anos. A gravidade e os tipos de sintomas podem variar significativamente de paciente a paciente. De modo geral, os sintomas podem ser classificados em três grupos: delírios e alucinações; distúrbios do pensamento e comportamentos estranhos; e sintomas negativos ou de déficit. Um indivíduo pode apresentar sintomas de um ou até três dos grupos. Os sintomas são suficientemente graves para interferir na capacidade laborativa, de se relacionar com as pessoas e de cuidar de si mesmo. Os delírios são falsas crenças, que muitas vezes envolvem uma interpretação errônea de percepções ou experiências. Por exemplo, os indivíduos com esquizofrenia podem apresentar delírios persecutórios, acreditando que estão sendo atormentados, seguidos, enganados ou espionados. Podem também apresentar delírios de referência, acreditando que trechos de livros, jornais ou letras de músicas são direcionados especificamente a eles.

Eles podem apresentar delírios de roubo ou de imposição do pensamento, acreditando que outras pessoas podem ler sua mente, que seus pensamentos estão sendo transmitidos para outras pessoas ou que pensamentos e impulsos estão lhes sendo impostos por forças externas. Existem ainda as alucinações auditivas, visuais, olfativas, gustativas ou táteis, apesar das alucinações auditivas serem de longe as mais freqüentes. O indivíduo pode “ouvir” vozes comentando seu comportamento, conversando umas com outras ou fazendo comentários críticos ou ofensivos. O distúrbio do pensamento refere-se a um pensamento desorganizado, que torna-se evidente quando a fala é desconexa, muda de um tema a outro e não tem qualquer finalidade.

A fala pode ser discretamente desorganizada ou completamente incoerente e incompreensível.O comportamento estranho pode tomar a forma de atos infantis, de agitação de apresentação, higiene ou conduta inadequadas. O comportamento motor catatônico é uma forma extrema de comportamento estranho no qual o indivíduo pode manter- se em uma postura rígida e resistir aos esforços para ser mobilizado ou, ao contrário, ele apresenta uma atividade motora sem estímulo e sem objetivo. Os sintomas negativos ou de déficit da esquizofrenia incluem o embotamento da afetividade, a pobreza da fala, a anedonia e a misantropia. O embotamento da afetividade refere-se a uma diminuição das emoções. A face do indivíduo pode parecer imóvel. Ele mantém um contato visual mínimo e não apresenta expressividade emocional. Os eventos que normalmente fariam um indivíduo rir ou chorar não produzem respostas. A pobreza da fala refere-se a uma diminuição dos pensamentos que é refletida na diminuição da fala. As respostas a questões podem ser concisas, uma ou duas palavras, dando a impressão de um vazio interior. A anedonia refere-se à diminuição da capacidade de sentir prazer. O indivíduo pode demonstrar pouco interesse por atividades anteriores e despende mais tempo em atividades inúteis. A misantropia refere-se à falta de interesse em relacionar-se com outras pessoas. Esses sintomas negativos freqüentemente estão associados a uma perda geral na motivação, no sentido de finalidade e objetivos.

Tipos de Esquizofrenia

Alguns pesquisadores acreditam que a esquizofrenia seja um distúrbio isolado, enquanto outros acham que se trata de uma síndrome (conjunto de sintomas) baseando-se nas numerosas doenças subjacentes. Em um esforço para classificar os pacientes em grupos mais uniformes, foram propostos subtipos de esquizofrenia. No entanto, em um mesmo paciente, o subtipo pode mudar no decorrer do tempo. A esquizofrenia paranóide é caracterizada por uma preocupação com os delírios ou alucinações auditivas. A fala desorganizada e as emoções inadequadas são menos proeminentes. A esquizofrenia hebefrênica ou desorganizada é caracterizada pela fala desorganizada, pelo comportamento desorganizado e pelo embotamento afetivo ou pelas emoções inadequadas.

A esquizofrenia catatônica é dominada pelos sintomas físicos como a imobilidade, a atividade motora excessiva ou a adoção de posturas esquisitas. A esquizofrenia indiferenciada é freqüentemente caracterizada por sintomas de todos os grupos: delírios e alucinações, distúrbio do pensamento e comportamento estranho e sintomas de déficit ou negativos. Mais recentemente, a esquizofrenia foi classificada de acordo com a presença e gravidade dos sintomas negativos ou de déficit. Nos indivíduos com o subtipo negativo ou de déficit da esquizofrenia, os sintomas negativos são predominantes como, por exemplo, embotamento afetivo, falta de motivação e diminuição do sentido de finalidade. Nos indivíduos com esquizofrenia sem déficit ou paranóide, os delírios e as alucinações são evidentes, mas são observados relativamente poucos sintomas negativos. Em geral, os indivíduos com esquizofrenia sem déficit tendem a apresentar uma incapacitação menos grave e são mais responsivos ao tratamento.

Diagnóstico

Não existe um exame diagnóstico definitivo para a esquizofrenia. O psiquiatra estabelece o diagnóstico baseando-se em uma avaliação geral da história e dos sintomas do paciente. Para que o diagnóstico de esquizofrenia seja estabelecido, os sintomas devem persistir por um mínimo de seis meses e devem estar associados a uma deterioração significativa da atividade laborativa, escolar ou social. São muito importantes as informações fornecidas pela família, amigos ou professores, para se estabelecer o momento do início da doença. O médico deverá descartar a possibilidade dos sintomas psicóticos do paciente serem decorrentes de um distúrbio do humor. É comum a realização de exames laboratoriais para se descartar a possibilidade do uso abusivo de drogas ou de um distúrbio clínico, neurológico ou endócrino subjacente que possa apresentar características da psicose. São exemplos desses distúrbios incluem certos tumores cerebrais, epilepsia do lobo temporal, doeças auto-imunes, doença de Huntington, doenças hepáticas e reações medicamentosas adversas. Os indivíduos com esquizofrenia apresentam anormalidades cerebrais que podem ser visualizadas em uma tomografia computadorizada (TC) ou em uma ressonância magnética (RM). No entanto, os defeitos são insuficientemente específicos para serem úteis no diagnóstico.

Prognóstico

A curto prazo (um ano), o prognóstico de esquizofrenia está intimamente relacionado ao grau de adesão ao tratamento medicamentoso por parte do indivíduo. Sem o tratamento medicamentoso, 70 a 80% dos indivíduos que apresentaram um episódio esquizofrênico apresentarão recaídas nos doze meses seguintes e apresentarão um episódio subseqüente. Os medicamentos utilizados continuamente podem reduzir a taxa de recaídas para aproximadamente 30%. A longo prazo, o prognóstico de esquizofrenia varia. Em geral, um terço dos indivíduos apresenta uma melhoria significativa e duradoura; um terço apresenta alguma melhoria com recaídas intermitentes e uma incapacidade residual e um terço apresenta uma invalidez grave e permanente. Os fatores associados a um bom prognóstico incluem o início súbito da doença, o início mais tardio da doença, um bom nível de habilidades e de realizações antes de ficarem doentes, e o subtipo paranóide ou sem déficit da doença. Os fatores associados a um mau prognóstico incluem o início precoce da doença, o mau desenvolvimento social e profissional prévio, uma história familiar de esquizofrenia e o subtipo hebefrênico ou com déficit da doença. A esquizofrenia está associada a um risco de suicídio de aproximadamente 10%. Em média, a esquizofrenia reduz a expectativa de vida em aproximadamente 10 anos.

Tratamento

Os objetivos gerais do tratamento são a redução da gravidade dos sintomas psicóticos, a prevenção de recorrências de episódios sintomáticos e da deterioração associada do funcionamento do indivíduo e a provisão de apoio para que o indivíduo consiga apresentar o melhor funcionamento possível. Os medicamentos antipsicóticos, a reabilitação e as atividades de apoio comunitário e a psicoterapia representam os três principais componentes do tratamento. Os medicamentos antipsicóticos costumam ser eficazes na redução ou eliminação de sintomas como os delírios, as alucinações e o pensamento desorganizado. Após o desaparecimento dos sintomas agudos, o uso contínuo de medicamentos antipsicóticos reduz substancialmente a probabilidade de episódios futuros. Infelizmente, os medicamentos antipsicóticos produzem efeitos adversos imortantes, incluindo a sedação, a rigidez muscular, os tremores e o ganho de peso. Esses medicamentos também podem causar discinesia tardia, movimentos involuntários, geralmente dos lábios e da língua, ou contorções dos membros superiores ou inferiores.

Algumas vezes, a discinesia tardia não desaparece, mesmo após a interrupção da medicação. Para os casos persistentes, não existe um tratamento eficaz. Aproximadamente 75% dos indivíduos com esquizofrenia respondem aos medicamentos antipsicóticos convencionais (p.ex., clorpromazina, flufenazina, aloperidol ou tioridazina). Até metade dos 25% restantes pode beneficiar-se de um medicamento antipsicótico relativamente novo denominado clozapina. Como a clozapina pode produzir efeitos colaterais graves (p.ex., convulsões ou depressão da medula óssea potencialmente fatal), esse medicamento geralmente é utilizado somente em indivíduos que não responderam a outros medicamentos antipsicóticos. Os indivíduos que fazem uso da clozapina devem realizar uma contagem de leucócitos (glóbulos brancos) semanalmente. Pesquisas em andamento estão procurando identificar outros novos medicamentos que não causem os efeitos colaterais graves da clozapina.

A risperidona já encontra-se disponível e vários outros medicamentos estão aguardando a aprovação da FDA. A reabilitação e as atividades de apoio comunitário estão direcionadas ao ensino de habilidades necessárias para a convivência no seio da comunidade. Essas habilidades permitem que indivíduos com esquizofrenia trabalhem, façam compras, cuidem de si próprios, cuidem da casa e se relacionem com outras pessoas. Embora a internação possa ser necessária durante as recaídas graves e apesar do indivíduo ter que ser internado contra a vontade quando ele representa um perigo para si próprio ou para terceiros, o objetivo geral é conseguir que os indivíduos com esquizofrenia vivam no seio da comunidade. Para que esse objetivo seja alcançado, alguns indivíduos podem ter que viver em apartamentos supervisionados ou em casas comunitárias com alguém capaz de assegurar que os medicamentos serão tomados de acordo com a prescrição médica.

Um pequeno número de indivíduos com esquizofrenia é incapaz de viver independentemente, seja por apresentarem sintomas graves e não serem responsivos à terapia ou porque não possuem as habilidades necessárias para viver em comunidade. Nesses casos, é necessário o tratamento contínuo em um ambiente seguro e amparador. A psicoterapia é um outro aspecto importante do tratamento. Em geral, o objetivo da psicoterapia é estabelecer uma relação de colaboração entre o paciente, sua família e o médico. Dessa forma, o paciente pode aprender a compreender e a lidar com sua doença, a tomar os medicamentos de acordo com a prescrição e a enfrentar as situações estressantes que possam agravar a doença.

Medicamentos Antipsicóticos: Como Eles Funcionam?


Os medicamentos antipsicóticos parecem ser os mais eficazes no tratamento das alucinações, delírios, pensamento desorganizado e agressividade. Esses medicamentos têm sido os mais comumente prescritos para esquizofrenia, por parecerem ser eficazes no tratamento desses sintomas, sejam eles decorrentes de um quadro de mania, de esquizofrenia, de demência ou de uma intoxicação aguda por uma substância (p.ex., anfetaminas). O primeiro medicamento antipsicótico eficaz, a clorpromazina, começou a ser comercializado em 1955. Desde então, foram desenvolvidos mais de 12 medicamentos antipsicóticos similares (flufenazina, aloperidol, perfenazina e tioridazina, apenas para citar alguns). Conhecidos como medicamentos antipsicóticos convencionais, todos eles atuam basicamente da mesma maneira. Eles bloqueiam os receptores da dopamina no cérebro. A dopamina é um neurotransmissor (uma substância química que ajuda a transportar os impulsos elétricos ao longo das vias nervosas e entre nervos). Uma atividade excessiva da dopamina está associada a alucinações e delírios. O bloqueio dos receptores da dopamina pode reduzir esses sintomas. Os medicamentos antipsicóticos convencionais apresentam potências diferentes (alta x baixa), efeitos colaterais (tendência à sedação x rigidez muscular) e via de administração (oral x injetável). Como todos os medicamentos antipsicóticos convencionais são igualmente eficazes no controle dos sintomas da esquizofrenia, a escolha de um determinado medicamento geralmente é baseada nos seus efeitos colaterais e no grau de tolerência que ele produz em um determinado paciente. Uma classe relativamente nova de medicamentos antipsicóticos atua bloqueando os receptores de dopamina e de serotonina (outro neurotransmissor) no cérebro. A clozapina é um exemplo desse tipo de medicamento. Ela é mais eficaz do que os medicamentos antipsicóticos convencionais no tratamento dos sintomas da esquizofrenia. Contudo, como a clozapina causa efeitos colaterais muito graves (p.ex., redução perigosa da contagem leucocitária), ela é utilizada apenas nos indivíduos que não responderam aos medicamentos convencionais.

Delírio

O delírio é caracterizado pela presença de uma ou mais crenças falsas que persistem pelo menos por um mês. Ao contrário da esquizofrenia, o delírio é relativamente incomum e o funcionamento é menos comprometido. O distúrbio geralmente afeta pela primeira vez os indivíduos de meia-idade ou idosos. Os delírios tendem a incluir situações possíveis de ocorrer na vida real (p.ex., ser perseguido, envenenado, infectado, amado à distância, ou traído pelo cônjuge ou amante). Existem diversos subtipos de delírio. No subtipo erotomaníaco, o tema central do delírio é que outra pessoa está enamorada pelo paciente. Podem ser comuns os esforços para contactar o objeto da ilusão através de telefonemas, cartas ou mesmo vigilância e espionagem.

O comportamento relacionado ao delírio pode criar conflitos com a lei. No subtipo grandioso, o indivíduo está convencido de que possui um grande talento ou de que realizou alguma descoberta importante. No subtipo ciumento, ele está convencido de que o cônjuge ou parceiro não é fiel. Essa crença baseia- se em interpretações incorretas apoiadas em “evidências” duvidosas. Em tais circunstâncias, a agressão física pode representar um perigo real. No subtipo persecutório, o indivíduo acredita que estão tramando contra ele, que o estão espionando, que ele está sendo caluniado ou assediado. O indivíduo pode tentar repetidamente obter justiça apelando aos tribunais e a outras instâncias públicas. Ele pode cometer atos de violência como vingança a uma perseguição imaginária. O subtipo somático implica em uma preocupação com uma função do corpo ou com determinados atributos, como imaginar uma deformidade física, um odor ou uma parasitose.

Sintomas e Diagnóstico

Um delírio pode surgir a partir de um distúrbio da personalidade paranóide preexistente. O distúrbio da personalidade paranóide costuma surgir no início da vida adulta e os indivíduos demonstram descrença e suspeita em relação aos outros e a suas motivações. Os primeiros sintomas incluem a sensação de estar sendo explorado, a preocupação com a lealdade ou a confiabilidade de amigos, ver significados ameaçadores em comentários ou eventos inofensivos, guardar rancor durante longos períodos e responder prontamente ao que o indivíduo percebe como desprezo. Depois de haver descartado outras condições específicas associadas ao delírio, o médico baseia o diagnóstico principalmente na história pessoal. É particularmente importante para o médico estabelecer o grau de periculosidade, especialmente a determinação do indivíduo de realizar o ato em seus delírios.

Prognóstico e Tratamento

Em geral, o delírio não acarreta uma incapacidade ou alterações graves da personalidade. Entretanto, o paciente pode envolver-se cada vez mais em seu delírio. A maioria dos indivíduos com delírio é capaz de permanecer empregada. Uma boa relação médico-paciente é útil no tratamento do delírio. Se o médico acreditar que o paciente é perigoso, pode ser necessária a sua internação. Geralmente, não são utilizadas medicações antipsicóticas, mas, em alguns casos, esses medicamentos são eficazes na supressão de sintomas. Um objetivo terapêutico de longo prazo é desviar o foco de atenção do delíro para uma área mais construtiva e gratificante, embora isto seja freqüentemente difícil de conseguir.

Fonte: Manual Merck