ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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segunda-feira, 2 de novembro de 2009

Embolia Pulmonar


Geralmente, um êmbolo é um coágulo sangüíneo (trombo), mas também pode ser um êmbolo de gordura, de líquido amniótico, de medula óssea, um fragmento de um tumor ou uma bolha de ar que se desloca através da corrente sangüínea até obstruir um vaso. A embolia pulmonar é a obstrução repentina de uma artéria pulmonar causada por um êmbolo. Comumente, as artérias não obstruídas conseguem enviar sangue suficiente até a parte afetada do pulmão, evitando a morte tissular.

Mas, quando vasos de grande calibre estão bloqueados ou quando a pessoa já sofria de alguma doença pulmonar, a quantidade de sangue transportada pode ser insuficiente para evitar a morte do tecido. Cerca de 10% das pessoas com embolia pulmonar sofrem alguma morte de tecido pulmonar (infarto pulmonar). No caso de pequenos coágulos, o organismo consegue desintegrá-los com rapidez e a lesão é mantida em nível mínimo. Grandes coágulos, porém, levam tempo para se desintegrar, causando maiores danos e até mesmo morte súbita.


Causas Que Predispõem à Formação de Coágulos

A causa da coagulação do sangue nas veias pode não ser identificável, mas, muitas vezes, as condições predisponentes são evidentes. Essas condições incluem
• Cirurgia
• Repouso prolongado ao leito ou inatividade (como permanecer sentado em viagens prolongadas de carro ou de avião)
• Acidente vascular cerebral
• Infarto do miocárdio
• Obesidade
• Fratura do quadril ou da perna
• Aumento da tendência à coagulação do sangue (como ocorre em certos cânceres ou com o uso de contraceptivos orais ou na deficiência hereditária de um inibidor da coagulação sangüínea)

Causas

O tipo mais freqüente de êmbolo pulmonar é um coágulo sangüíneo, que geralmente, se forma em uma veia da perna ou da pelve. Os coágulos sangüíneos tendem a se formar quando o sangue circula lentamente ou não circula, como pode ocorrer nas veias dos membros inferiores quando o indivíduo permanece na mesma posição durante muito tempo. Quando o indivíduo volta a movimentar-se, o coágulo pode fragmentar e desprender. Poucas vezes os coágulos formam- se nas veias dos membros superiores ou no lado direito do coração.

Quando um coágulo venoso cai na corrente sangüínea, ele normalmente desloca-se até os pulmões. Quando o indivíduo sofre uma fratura, pode ocorrer a formação de um outro tipo de êmbolo, composto pela gordura oriunda da medula óssea que penetra na corrente sangüínea. Também pode ocorrer formação de um êmbolo de líquido amniótico durante o trabalho de parto. No entanto, tanto os êmbolos de gordura quanto os de líquido amniótico são raros. Geralmente, eles alojam-se em pequenos vasos (arteríolas e capilares) dos pulmões. Se ocorrer uma obstrução de muitos desses pequenos vasos, o indivíduo pode apresentar a síndrome da angústia respiratória aguda.

Sintomas

Os êmbolos pequenos podem ser assintomáticos, mas a maioria produz dificuldade respiratória. Este pode ser o único sintoma, especialmente quando não ocorre infarto. Freqüentemente, o indivíduo apresenta uma respiração muito rápida e manifesta sintomas de ansiedade ou de agitação, parecendo estar apresentando uma crise de ansiedade. Algumas vezes, o indivíduo apresenta uma dor torácia aguda, sobretudo quando ele respira profundamente. Essa dor é denominada dor torácica pleurítica.

Em algumas pessoas, os primeiros sintomas podem ser tontura, desmaios ou convulsões. Comumente, esses sintomas se devem à redução súbita da capacidade do coração de liberar uma quantidade suficiente de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos. Também podem ocorrer arritmias cardíacas (batimentos cardíacos irregulares). Os indivíduos com obstrução de um ou mais grandes vasos pulmonares podem apresentar pele azulada (cianose) e morte súbita.

O infarto pulmonar produz tosse, escarro sanguinolento, dor torácica aguda durante a respiração e febre. Os sintomas da embolia pulmonar costumam manifestar-se de forma abrupta, enquanto os do infarto pulmonar ocorrem ao longo de horas. Freqüentemente, os sintomas do infarto persistem por vários dias, diminuindo de forma progressiva. Nos indivíduos com episódios recorrentes de pequenos êmbolos pulmonares, sintomas como a dificuldade respiratória crônica, inchaço dos tornozelos ou dos membros inferiores e fraqueza tendem a ocorrer de modo progressivo ao longo de semanas, meses ou anos.

Diagnóstico

Um médico pode suspeitar de uma embolia pulmonar baseando-se nos sintomas e nos fatores predisponentes do paciente. Entretanto, algumas vezes é necessária a realização de determinados procedimentos para a confirmação do diagnóstico. Uma radiografia torácica pode revelar alterações discretas no padrão da vascularização após uma embolia e sinais de infarto pulmonar. Contudo, as radiografias torácicas geralmente são normais e, inclusive quando são anormais, raramente confirmam a embolia pulmonar.

Um eletrocardiograma pode revelar anormalidades, mas essas anormalidades normalmente são temporárias e podem indicar apenas uma possibilidade de embolia pulmonar. Quase sempre é realizada uma cintilografia pulmonar de perfusão, na qual é injetada em uma veia uma pequena quantidade de substância radioativa, que circula até os pulmões, onde delineia o aporte sangüíneo (perfusão) ao órgão. As áreas sem irrigação sangüínea normal aparecem escuras na cintilografia, pois as partículas radioativas não conseguem chegar até as mesmas. Uma cintilografia normal indica que o indivíduo não apresenta uma oclusão importante dos vasos sangüíneos. No entanto, uma cintilografia anormal pode ser devida a outras causas que não a embolia pulmonar. Geralmente, a cintilografia de perfusão é realizada conjuntamente com uma cintilografia de ventilação.

O paciente inala um gás inofensivo que contém traços de um material radioativo, o qual é então distribuído pelos pequenos sacos aéreos (alvéolos) dos pulmões. As imagens revelam as áreas onde ocorre a troca de oxigênio. Comparando essa cintilografia com o padrão de suprimento sangüíneo revelado pela cintilografia de perfusão, o médico normalmente pode determinar se o indivíduo apresenta uma embolia pulmonar. Uma área de embolia apresenta uma ventilação normal, mas uma diminuição da perfusão.

A arteriografia pulmonar é o procedimento mais acurado para o diagnóstico da embolia pulmonar. No entanto, ela apresenta alguns riscos e é mais desconfortável que os outros exames. Um contraste, que pode ser visualizado nas radiografias, é injetado em uma artéria e circula até as artérias pulmonares. Em uma radiografia, a embolia pulmonar aparece como uma obstrução arterial. Exames adicionais podem ser realizados para se investigar a origem do êmbolo.

Prognóstico

A probabilidade de morte por causa de uma embolia pulmonar depende do tamanho do êmbolo, do seu diâmetro, do número de artérias pulmonares obstruídas e do estado geral de saúde do paciente. Qualquer indivíduo com um problema cardíaco ou pulmonar grave apresenta um maior risco de embolia.

O indivíduo que apresenta as funções cardíaca e pulmonar normais quase sempre sobrevive, exceto quando o êmbolo obstrui metade ou mais da metade dos vasos pulmonares. Normalmente uma embolia pulmonar fatal causa a morte em uma ou duas horas. Cerca da metade dos indivíduos com embolia pulmonar não tratada pode apresentar uma nova embolia no futuro e 50% dessas recorrências são fatais. O tratamento com medicamentos que inibem a coagulação sangüínea (anticoagulantes) reduz a taxa de recorrência para cerca de 1 em cada 20 casos.

Prevenção

São realizadas tentativas para prevenir a formação de coágulos nas veias dos indivíduos com risco de embolia pulmonar. Para os pacientes que se encontram no período pós-operatório – especialmente os idosos – recomenda-se o uso de meias elásticas, a prática de exercícios de membros inferiores, a não permanência no leito e a retomada das atividades assim que possível para reduzir o risco de formação de coágulos. Meias compressivas para os membros inferiores, projetadas para ativar a circulação sangüínea, reduzem a incidência de formação de coágulos na panturrilha e, conseqüentemente, reduzem o risco de embolia pulmonar.

Após uma cirurgia, a administração de heparina (um anticoagulante) é amplamente utilizada para evitar a formação de coágulos nas veias da panturrilha. Doses baixas de heparina são injetadas sob a pele (injeção subcutânea), imediatamente antes da cirurgia e durante os sete dias seguintes. A heparina pode causar sangramento e retardar a cicatrização e, por essa razão, ela é administrada somente aos pacientes com um grande risco de formar coágulos, aos indivíduos que apresentam insuficiência cardíaca ou choque, àqueles com uma doença pulmonar crônica, aos indivíduos obesos ou àqueles com formação anterior de coágulos.

A heparina não é utilizada nas cirurgias que envolvem a coluna vertebral ou o cérebro porque o perigo de hemorragia nessas áreas é muito grande. Pequenas doses de heparina podem ser administradas aos indivíduos hospitalizados com risco elevado de embolia pulmonar, mesmo quando eles não forem passar por uma cirurgia. O dextrano, administrado por via intravenosa, também ajuda a prevenir a formação de coágulos. Assim como a heparina, o dextrano pode causar sangramento.

Para os pacientes submetidos a cirurgias com grande probabilidade de formação de coágulos (por exemplo, na reparação de uma fratura do quadril ou na substituição dessa articulação), é realizada a administração de warfarina pela via oral. O tratamento com warfarina pode prolongar-se por várias semanas ou meses.

Tratamento

O tratamento da embolia pulmonar é iniciado com a administração de oxigênio e, quando necessário, de analgésicos. Anticoagulantes como a heparina são prescritos com o objetivo de evitar o aumento dos coágulos existentes ou a formação de novos coágulos. A heparina, administrada pela via intravenosa para a obtenção de um efeito rápido, deve ter a sua dosagem cuidadosamente regulada. Em seguida, é iniciada a administração da warfarina, que também inibe a coagulação, mas demora mais para começar a atuar. Como ela pode ser administrada pela via oral, a warfarina é adequada para o tratamento prolongado.

A heparina e a warfarina são administradas conjuntamente de cinco a sete dias, até os exames de sangue demonstrarem que a warfarina já previne a formação de coágulos de modo eficaz. A duração do tratamento anticoagulante depende do quadro do paciente. Se a embolia pulmonar for causada por um fator predisponente temporário, como uma cirurgia, o tratamento durará de dois a três meses. Se a causa for um problema de longa duração, o tratamento normalmente dura de três a seis meses e, em alguns casos, ele deve ser prosseguido por um período indeterminado. Enquanto estiver utilizando a warfarina, o paciente deve realizar periodicamente um exame de sangue para determinar se a dose deve ser modificada. Os indivíduos com risco de morte devido a uma embolia pulmonar podem ser beneficiados por outras duas formas de tratamento: a terapia trombolítica e a cirurgia.

Os trombolíticos (drogas que dissolvem os coágulos), como a estreptocinase, a urocinase ou o ativador do plasminogênio tissular, podem ser úteis. No entanto, essas substâncias não devem ser administradas aos pacientes que tenham sido submetidos a um procedimento cirúrgico nos dez dias anteriores, a gestantes e a indivíduos que recentemente foram vítimas de um acidente vascular cerebral ou que apresentam propensão à hemorragia. A cirurgia, denominada embolectomia pulmonar (remoção do êmbolo da artéria pulmonar), pode salvar a vida de pacientes com embolia grave.

Se ocorrer recidiva da formação de êmbolos apesar de todo o tratamento preventivo ou se os anticoagulantes causarem uma hemorragia grave, poderá ser realizada a instalação cirúrgica de um filtro na veia principal (oriunda dos membros inferiores e da pelve que desemboca no lado direito do coração). Em geral, os coágulos originam-se nos membros inferiores ou na pelve, e o filtro evita que esses coágulos cheguem à artéria pulmonar.

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