ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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segunda-feira, 16 de novembro de 2009

Doenças Intestinais Inflamatórias


As doenças inflamatórias intestinais são distúrbios crônicos nos quais o intestino torna-se inflamado e, freqüentemente, causa cólicas abdominais e diarréia recorrentes. Os dois tipos de doença inflamatória intestinal são a doença de Crohn e a colite ulcerativa, que apresentam muitas semelhanças e, algumas vezes, são difíceis de serem diferenciadas. Até o momento, desconhece-se a causa dessas doenças.

Doença de Crohn

A doença de Crohn (enterite regional, ileíte granulomatosa, ileocolite) é uma inflamação crônica da parede intestinal. Tipicamente, a doença afeta toda a espessura da parede intestinal. Mais comumente, ela ocorre na porção mais baixa do intestino delgado (íleo) e no intestino grosso, mas pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, da boca ao ânus, e mesmo na pele perianal. Nas últimas décadas, a doença de Crohn tornou-se mais comum tanto nos países ocidentais quanto nos países em desenvolvimento.

A sua incidência é a mesma para ambos os sexos. Ela é mais comum entre judeus e tende a ocorrer em famílias que também apresentam uma história de colite ulcerativa. A maioria dos casos começa antes dos 30 anos de idade, sobre-tudo entre os 14 e os 24 anos. Em cada indivíduo, a doença afeta áreas específicas do intestino, algumas vezes com áreas normais (intercaladas) entre as áreas afetadas. Em aproximadamente 35% dos casos, somente o íleo é afetado. Em aproximadamente 20%, somente o intestino grosso é afetado e, em cerca de 45%, tanto o íleo quanto o intestino grosso são afetados. A causa da doença de Crohn é desconhecida. As pesquisas têm centrado a atenção sobre três possibilidades principais: uma disfunção do sistema imune, uma infecção e a dieta.

Sintomas e Complicações

Os sintomas iniciais mais comuns da doença de Crohn são a diarréia crônica, a dor abdominal tipo cólica, a febre, a perda do apetite e a perda de peso. O médico pode sentir à palpação uma massa ou uma sensação de plenitude na região abdominal inferior, mais freqüentemente no lado direito. As complicações comuns da inflamação incluem o desenvolvimento de uma obstrução intestinal, canais comunicantes anormais (fístulas) e abcessos. Pode ocorrer a formação de fístulas que conectam duas porções diferentes do intestino.

Elas também podem conectar o intestino à bexiga ou o intestino à superfície cutânea, especialmente em torno do ânus. A perfuração do intestino delgado é uma complicação rara. Quando o intestino grosso é afetado pela doença de Crohn, o sangramento retal é comum. Após muitos anos, o risco de câncer do intestino grosso aumenta. Aproximadamente um terço dos indivíduos com essa patologia apresenta problemas em torno do ânus, especialmente fístulas e fissuras no revestimento da membrana mucosa do ânus. A doença de Crohn está associada a determinados distúrbios que afetam outras partes do corpo como, por exemplo, litíase biliar (cálculos biliares), absorção inadequada de nutrientes e depósitos de amilóide (amiloidose).

Quando a doença de Crohn causa uma exacerbação de sintomas gastrointestinais, o indivíduo também pode apresentar inflamação articular (artrite), inflamação da esclera (episclerite), lesões na boca (estomatite aftosa), nódulos cutâneos inflamados nos membros superiores e inferiores (eritema nodoso) e lesões cutâneas azul-avermelhadas contendo pus (piodermatite gangrenosa). Mesmo quando a doença de Crohn não é a responsável pela exacerbação dos sintomas gastrointestinais, o indivíduo pode apresentar inflamações da coluna vertebral (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte), do interior do olho (uveíte) e dos ductos biliares (colangite esclerosante primária).

Em crianças, os sintomas gastrointestinais (p. Ex., dor abdominal e diarréia) freqüentemente não são os sintomas principais e, inclusive, podem não ocorrer. O sintoma principal pode ser a inflamação articular, a febre, a anemia ou o crescimento lento. Alguns indivíduos recuperam-se completamente após apresentar uma crise única afetando o intestino delgado. No entanto, a doença de Crohn normalmente manifestase em intervalos irregulares ao longo da vida do indivíduo. As exacerbações podem ser leves ou graves, breves ou prolongadas. Desconhecese a razão do surgimento e do desaparecimento dos sintomas e o que desencadeia novos episódios ou determina a sua gravidade. A inflamação tende a recorrer na mesma área do intestino, mas ela pode disseminarse a outras áreas após a remoção cirúrgica da área doente.

Diagnóstico

O médico pode suspeitar da doença de Crohn em qualquer indivíduo que apresente dor abdominal tipo cólica recorrente e diarréia, sobretudo quando ele também apresentar inflamação articular, oftálmica e cutânea. Não existe um exame laboratorial que estabeleça o diagnóstico da doença de Crohn, mas os exames de sangue podem revelar a existência de uma anemia, um aumento anormal de leucócitos, uma concentração baixa de albumina e outras alterações sugestivas de inflamação.

O enema baritado pode revelar o aspecto característico da doença de Crohn no intestino grosso. Se o diagnóstico ainda permanecer duvidoso, a colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) e a biópsia (remoção de amostras de tecido para exame microscópico) podem ajudar na confirmação do diagnóstico. Embora a tomografia computadorizada (TC) possa revelar as alterações da parede intestinal e identificar abcessos, ela não é realizada de rotina como um exame de diagnóstico precoce.

Tratamento e Prognóstico

Não existe um tratamento curativo para a doença de Crohn. No entanto, muitos tratamentos ajudam a reduzir a inflamação e a aliviar os sintomas. As cólicas e diarréia são aliviadas com a administração de medicamentos anticolinérgicos, difenoxilato, loperamida, tintura desodorizada de ópio ou codeína. Esses medicamentos são administrados pela via oral, preferencialmente antes das refeições. Algumas vezes, o uso de preparações de metilcelulose ou de psílio pela via oral ajuda a evitar a irritação anal, pois elas tornam as fezes mais consistentes. Os antibióticos de amplo espectro (antibióticos que são eficazes contra muitos tipos de bactérias) são freqüentemente prescritos.

O metronidazol pode ajudar a aliviar os sintomas da doença de Crohn, principalmente quando ela afeta o intestino grosso ou causa a formação de abcessos e fístulas em torno do ânus. Entretanto, quando ele é utilizado de forma prolongada, pode lesar nervos e acarretar sensação de formigamento nos membros superiores e inferiores. Com a suspensão do medicamento, esse efeito colateral desaparece, mas a recorrência da doença de Crohn após a interrupção do metronidazol é comum.

A sulfasalazina e os medicamentos relacionados quimicamente a ela podem suprimir a inflamação discreta, especialmente a do intestino grosso. Contudo, essas drogas são menos eficazes nas exacerbações repentinas e graves. Os corticosteróides (p. Ex., prednisona) podem reduzir de forma dramática a febre e a diarréia, aliviam a dor e a sensibilidade abdominal e melhoram o apetite e a sensação de bemestar. No entanto, a terapia prolongada com esses medicamentos invariavelmente acarreta efeitos colaterais graves. Geralmente, são administradas doses elevadas para aliviar a inflamação e os sintomas importantes.

Em seguida, a dose é reduzida gradativamente e o uso do corticosteróide é interrompido assim que for possível. Os medicamentos que alteram as ações do sistema imune (p. Ex., azatioprina e mercaptopurina) são eficazes no tratamento da doença de Crohn não responsiva a outros medicamentos e sobretudo na manutenção de longos períodos de remissão. Esses medicamentos melhoram bastante o estado geral do paciente, reduzem a necessidade de corticosteróides e, freqüentemente, curam as fístulas.

No entanto, essas drogas comumente tornamse ineficazes após 3 a 6 meses e podem produzir efeitos secundários potencialmente graves. Por essa razão, o médico deve controlar rigorosamente o paciente que fizer uso, verificando a ocorrência de alergias, inflamação do pâncreas (pancreatite) e redução da contagem leucocitária. As fórmulas dietéticas específicas, nas quais cada componente nutricional é medido com precisão, podem melhorar os quadros de obstrução ou as fístulas intestinais, pelo menos por um curto período de tempo. Além disso, elas também ajudam as crianças a ter um crescimento adequado.

Essas dietas podem ser tentadas antes ou juntamente com a cirurgia. Ocasionalmente, os pacientes necessitam de nutrição parenteral total ou de hiperalimentação, na qual nutrientes concentrados são administrados através da via intravenosa para compensar a má absorção dos nutrientes típica da doença de Crohn.Quando ocorre obstrução intestinal ou quando os abcessos ou as fístulas não curam, a cirurgia pode ser necessária. A remoção cirúrgica de áreas doentes do intestino pode aliviar os sintomas indefinidamente, mas ela não cura a doença.

A inflamação tende a recorrer na área da junção (anastomose) do intestino remanescente. Uma segunda cirurgia é necessária em quase 50% dos casos. Conseqüentemente, a cirurgia é reservada somente para os casos que apresentam complicações específicas ou de fracasso da terapia medicamentosa. Em geral, a maioria dos indivíduos submetidos à cirurgia considera a sua qualidade de vida melhor do que era antes da sua realização. Normalmente, a doença de Crohn não encurta a vida do doente. Entretanto, alguns indivíduos morrem de câncer do trato digestivo, que pode ocorrer na doença de Crohn de longa duração.

Padrões Comuns da Doença de Crohn

Os sintomas diferem entre os indivíduos com doença de Crohn, mas existem quatro padrões comuns:

  • Inflamação com dor e sensibilidade na região abdominal inferior direita
  • Obstruções intestinais agudas recorrentes que causam espasmos dolorosos intensos da parede intestinal, aumento de volume abdominal, constipação e vômito
  • Inflamação e obstrução intestinal parcial crônica que causa desnutrição e fraqueza crônica
  • Canais anormais (fístulas) e bolsas de pus (abcessos) que freqüentemente causam febre, massas dolorosas no abdômen e perda de peso importante

Constipação Psicogênica

A colite ulcerativa é uma doença crônica na qual o intestino grosso tornase inflamado e ulcerado, acarretando episódios de diarréia sanguinolenta, cólica abdominal e febre. A colite ulcerativa pode surgir em qualquer idade, mas, em geral, ela começa entre os 15 e os 30 anos. Um pequeno grupo de pessoas apresenta o primeiro episódio entre os 50 e os 70 anos de idade. Ao contrário da doença de Crohn, a colite ulcerativa normalmente não afeta toda a espessura da parede intestinal e nunca afeta o intestino delgado.

A doença comumente inicia no reto ou no cólon sigmóide (a extremidade inferior do intestino grosso) e, finalmente, disseminase parcial ou completamente ao longo do intestino grosso. Em alguns indivíduos, a maior parte do intestino grosso é afetada precocemente. Aproximadamente 10% dos indivíduos que parecem apresentar colite ulcerativa apresentam apenas um único episódio. No entanto, alguns desses casos podem ser na realidade uma infecção não detectada e não uma colite ulcerativa verdadeira.Desconhecese a causa de colite ulcerativa, mas a hereditariedade e as respostas imunes hiperativas do intestino podem ser fatores contribuintes.

Sintomas

O episódio pode ser súbito e grave, produzindo diarréia intensa, febre alta, dor abdominal e peritonite (inflamação do revestimento da cavidade abdominal). Durante esses episódios, o paciente encontrase profundamente doente. Mais freqüentemente, um episódio começa gradualmente e o indivíduo apresenta urgência para evacuar, cólicas leves na região abdominal inferior e a presença visível de sangue e muco nas fezes.Quando a doença é limitada ao reto e ao cólon sigmóide, as fezes podem ser normais ou duras e secas;.

No entanto, ocorre a descarga de muco contendo uma grande quantidade de eritrócitos e de leucócitos através do reto durante ou entre as evacuações. Os sintomas gerais da doença (p. Ex., febre) são leves ou estão ausentes.Quando a doença estendese mais para cima ao longo do intestino grosso, as fezes são frouxas e o indivíduo pode evacuar 10 a 20 vezes por dia. Freqüentemente, o indivíduo apresenta cólicas abdominais intensas e espasmos retais dolorosos que acompanham a urgência para evacuar.

O quadro não alivia durante a noite. As fezes podem ser aquosas e conter pus, sangue e muco. Freqüentemente, elas são constituídas quase que exclusivamente por sangue e pus. O indivíduo também pode apresentar febre, redução do apetite e perda de peso.

Complicações

O sangramento, a complicação mais comum, freqüentemente causa anemia ferropriva (por deficiência de ferro). Em aproximadamente 10% dos casos de colite ulcerativa, um primeiro episódio de evolução rápida tornase muito grave, com sangramento maciço, perfuração ou infecção disseminada. Na colite tóxica, uma complicação particularmente grave, toda a espessura da parede intestinal é lesada. A lesão causa o íleo paralítico, uma condição na qual o movimento da parede intestinal cessa, de modo que o conteúdo intestinal não é impelido ao longo de seu trajeto. O indivíduo apresenta distensão abdominal.

À medida que a colite tóxica piora, o intestino grosso perde o tônus muscular e, em poucos dias ou horas, ele começa a dilatar. As radiografias abdominais revelam a presença de gás no interior das porções paralisadas do intestino. Quando o intestino grosso tornase muito distendido, o problema é chamado megacólon tóxico. O indivíduo tornase gravemente doente e pode apresentar febre alta. Ele também pode apresentar dor e sensibilidade abdominal e uma contagem leucocitária elevada. No entanto, dentre aqueles que recebem um tratamento imediato e eficaz de seus sintomas, menos de 4% morrem.

Se uma úlcera perfurar o intestino, o risco de morte é grande. O risco de câncer de cólon é maior para os indivíduos com colite ulcerativa extensa e prolongada. O maior risco de câncer de cólon é quando todo o intestino grosso encontrase afetado e o indivíduo apresenta colite ulcerativa há mais de 10 anos, independentemente de quão ativa a doença se encontra. Para os indivíduos com alto risco de câncer, aconselhase a realização de uma colonoscopia (exame do intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) em intervalos regulares, preferencialmente nos períodos em que o indivíduo está assintomático.

Durante a colonoscopia, são obtidas amostras de tecido de todo o intestino grosso para exame microscópico. Cerca de um em cada cem indivíduos com essa doença pode apresentar câncer de cólon a cada ano. A maioria sobrevive quando o diagnóstico do câncer é realizado durante os seus estágios iniciais. Assim como a doença de Crohn, a colite ulcerativa está associada a distúrbios que afetam outras partes do corpo. Quando a colite ulcerativa causa exacerbação de sintomas intestinais, o indivíduo também pode apresentar inflamação articular (artrite), inflamação da esclera (episclerite), nódulos cutâneos inflamados (eritema nodoso) e lesões cutâneas de cor azulavermelhada contendo pus (piodermatite gangrenosa).

Mesmo quando a colite ulcerativa não é a causa dos sintomas intestinais, o indivíduo pode apresentar inflamação da coluna vertebral (espondilite ancilosante), das articulações pélvicas (sacroileíte) e da parte interna do olho (uveíte). Apesar dos indivíduos com colite ulcerativa comumente apresentarem uma pequena disfunção hepática, somente 1% a 3% apresentam sintomas de doença hepática moderada ou grave. A doença grave pode incluir a inflamação do fígado (hepatite crônica ativa), a inflamação dos ductos biliares (colangite esclerosante primária), os quais estenosam e acabam fechando e a substituição do tecido hepático funcional por tecido fibroso (cirrose). A inflamação dos ductos biliares pode ocorrer muitos anos antes de qualquer sintoma intestinal da colite ulcerativa e ela aumenta o risco de câncer dos ductos biliares.

Proctite Ulcerativa

O indivíduo com proctite ulcerativa (inflamação e ulceração limitadas ao reto) apresenta o melhor prognóstico. As complicações graves são improváveis. No entanto, em aproximadamente 10% a 30% dos casos, a doença acaba disseminandose para o intestino grosso (conseqüentemente, evoluindo para uma colite ulcerativa). A cirurgia raramente é necessária e a expectativa de vida é normal. Contudo, em alguns casos, os sintomas podem revelarse extremamente difíceis de serem tratados.

Diagnóstico

Os sintomas do paciente e o exame de fezes ajudam a estabelecer o diagnóstico. Os exames de sangue revelam anemia, aumento da contagem leucocitária, concentração baixa de albumina e aumento da velocidade de hemossedimentação. A sigmoidoscopia (exame do cólon sigmóide com o auxílio de um tubo de visualização flexível) pode confirmar o diagnóstico e permite ao médico observar diretamente a intensidade da inflamação. Mesmo durante períodos assintomáticos, o aspecto do intestino raramente é normal, e o exame microscópico de uma amostra de tecido coletada revela inflamação crônica.

As radiografias abdominais podem indicar a gravidade e a extensão da doença. O enema baritado e a colonoscopia (exame de todo o intestino grosso com o auxílio de um tubo de visualização flexível) normalmente não são realizados antes do início do tratamento, pois esses procedimentos apresentam o risco de perfuração quando realizados durante os estágios ativos da doença. No entanto, em algum momento, todo o intestino grosso é normalmente avaliado por meio de uma colonoscopia ou de um enema baritado, para determinar a extensão da doença e para que se descarte a existência de um câncer. Além da colite ulcerativa, a inflamação do intestino grosso possui muitas outras causas.

Por essa razão, o médico investiga se a inflamação é causada por uma infecção bacteriana ou parasitária. Amostras de fezes obtidas durante a sigmoidoscopia são examinadas ao microscópio e submetidas à cultura, para se verificar a presença de bactérias. Amostras de sangue são analisadas para se determinar se o indivíduo adquiriu uma infecção parasitária, por exemplo, durante uma viagem. Amostras de tecidos são coletadas do revestimento do reto e examinadas ao microscópio.

O médico também verifica a possibilidade de doenças do reto sexualmente transmitidas (p. Ex., blenorragia, herpesvírus ou infecções por clamídia) , principalmente quando se trata de um indivíduo homossexual do sexo masculino. Em indivíduos idosos com aterosclerose, a inflamação pode ser causada por um suprimento sangüíneo insuficiente ao intestino grosso. O câncer de cólon raramente produz febre ou secreção purulenta através do reto. Por outro lado, no caso do indivíduo apresentar diarréia sanguinolenta, o médico deve considerar o câncer de cólon como uma possível causa.

Tratamento

O tratamento visa controlar a inflamação, reduzir os sintomas e repor líquidos e nutrientes perdidos. O indivíduo deve evitar o consumo de frutas e vegetais crus para reduzir a lesão física do revestimento inflamado do intestino grosso. Uma dieta sem laticínios pode reduzir os sintomas e vale a pena ser tentada. A suplementação de ferro pode controlar a anemia causada pela perda contínua de sangue nas fezes. Os medicamentos anticolinérgicos ou pequenas doses de loperamida ou de difenoxilato são administrados nos casos de diarréia relativamente leve.

No caso de uma diarréia mais intensa, é necessária a administração de doses mais altas de difenoxilato ou de tintura desodorizada de ópio, de loperamida ou de codeína. Nos casos graves, o médico controla rigorosamente o paciente que está fazendo uso desses medicamentos antidiarréicos, para evitar o desencadeamento do megacólon tóxico. A sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalamina são utilizadas freqüentemente para reduzir a inflamação da colite ulcerativa e para evitar a ocorrência da exacerbação dos sintomas. Esses medicamentos geralmente são administrados por via oral, mas podem ser administrados sob a forma de enema ou de supositório. Os indivíduos com um quadro moderado e não confinados ao leito normalmente utilizam corticosteróides orais (p. Ex., prednisona).

Freqüentemente, a prednisona em doses altas produz uma remissão dramática. Após controlar a inflamação da colite ulcerativa com a prednisona, a sulfasalazina, a olsalazina ou a mesalamina é adicionada ao tratamento. A dose de prednisona é diminuída gradualmente e, finalmente, o seu uso é interrompido. Quase sempre o tratamento prolongado com um corticosteróide produz efeitos colaterais, embora a maioria deles desapareça com a interrupção do medicamento.

Quando uma colite ulcerativa leve ou moderada é limitada ao lado esquerdo do intestino grosso (cólon descendente) e ao reto, enemas com um corticosteróide ou com mesalamina podem ser administrados.Quando a doença tornase grave, o indivíduo é hospitalizado e é realizada a administração intravenosa de corticosteróides. Os indivíduos com sangramento retal intenso podem necessitar de transfusões de sangue e de reposição líquida intravenosa. A azatioprina e a mercaptopurina têm sido utilizadas para manter remissões em indivíduos com colite ulcerativa que, de outra forma, necessitariam de uma terapia prolongada com corticosteróides. A ciclosporina tem sido administrada em alguns indivíduos que apresentam episódios graves e que não são responsivos à terapia com corticosteróide. No entanto, aproximadamente 50% desses indivíduos acabam sendo submetidos a uma cirurgia.

Cirurgia

A colite tóxica é uma emergência. Assim que o médico a diagnostica ou suspeita de um megacólon tóxico iminente, ele suspende todos os medicamentos antidiarréicos, mantém o paciente em jejum, passa uma sonda nasogástrica ou nasoenteral e a conecta a um aparelho de aspiração intermitente. Todos os líquidos, nutrientes e medicamentos são administrados por via intravenosa. O paciente é controlado rigorosamente, observandose a ocorrência de sinais de peritonite ou de perfuração. Se essas medidas não conseguirem melhorar o estado geral do paciente em 24 a 48 horas, é necessária a realização de uma cirurgia de emergência. Neste caso, é realizada uma ressecção total ou quase total do intestino grosso.Quando um câncer é diagnosticado ou alterações précancerosas são identificadas no intestino grosso, a cirurgia não é realizada em caráter emergencial. A cirurgia também pode ser realizada por causa de uma estenose do intestino grosso ou do retardo do crescimento em crianças.

A razão mais comum para a realização da cirurgia é a doença crônica e sem remissões que, de outra forma, tornaria o paciente inválido ou dependente crônico de doses elevadas de corticosteróides. Raramente, problemas extraintestinais graves relacionados à colite (p. Ex., poioderma gangrenoso) podem exigir a realização de uma cirurgia. A remoção completa do intestino grosso e do reto cura definitivamente a colite ulcerativa. A conseqüência deste tratamento é que o paciente deve conviver com uma ileostomia permanente (conexão criada entre a parte mais baixa do intestino delgado e uma abertura na parede abdominal), sobre a qual é fixada uma bolsa de ileostomia.

Contudo, existem vários procedimentos alternativos disponíveis, o mais comum sendo a anastomose íleoanal. Neste procedimento, o intestino grosso e a maior parte do reto são removidos e é criado um pequeno reservatório a partir do intestino delgado, que é conectado à porção remanescente do reto logo acima do ânus. Este procedimento mantém a continência, embora possam ocorrer algumas complicações como, por exemplo, a inflamação do reservatório.