ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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segunda-feira, 9 de novembro de 2009

Distúrbios convulsivos


Uma convulsão é a resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que uma convulsão, embora os termos sejam às vezes utilizados como sinônimos. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise convulsiva jamais a apresentam novamente. Um terço dos indivíduos continuarão a apresentar crises convulsivas recorrentes (condição denominada epilepsia). O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga elétrica anormal. A descarga elétrica pode envolver uma área mínima do cérebro, fazendo apenas que o indivíduo perceba um odor ou sabor estranho, ou pode envolver grandes áreas, acarretando uma convulsão (abalos e espasmos musculares generalizados). Além disso, o indivíduo pode aprsentar episódios breves de alteração da consciência; pode perder a consciência, o controle muscular ou o controle vesical; e pode apresentar confusão mental. As convulsões freqüentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores, sabores ou visões, ou uma sensação intensa de que uma crise convulsiva está prestes a ser desencadeada.

Causas de Convulsões

Febre alta
• Insolação
• Infecção

Infecções do cérebro
• AIDS
• Malária
• Meningite
• Raiva
• Sífilis
• Tétano
• Toxoplasmose
• Encefalite viral

Distúrbios metabólicos
• Hipoparatireoidismo
• Níveis altos de açúcar ou de sódio no sangue
• Níveis baixos de açúcar, cálcio, magnésio ou sódio no sangue
• Insuficiência renal ou hepática
• Fenilcetonúria

Oxigenação insuficiente do cérebro
• Intoxicação por monóxido de carbono
• Fluxo sangüíneo inadequado para o cérebro
• Afogamento parcial
• Sufocação parcial
• Acidente vascular cerebral

Destruição do tecido cerebral

• Tumor cerebral
• Traumatismo crânio-encefálico
• Hemorragia intracraniana
• Acidente vascular cerebral

Outras doenças
• Eclâmpsia
• Encefalopatia hipertensiva
• Lúpus eritematoso

Exposição a drogas ou substâncias tóxicas
• Álcool (grandes quantidades)
• Anfetaminas
• Cânfora
• Cloroquina
• Overdose de cocaína
• Chumbo
• Pentilenotetrazol
• Estricnina

Abstinência após utilização excessiva
• Álcool
• Medicamentos para dormir
• Tranqüilizantes

Reações adversas a medicamentos de receita obrigatória
• Ceftazidima
• Clorpromazina
• Imipenemo
• Indometacina
• Meperidina
• Fenitoína
• Teofilina

Os Sintomas das Crises Convulsivas Variam de Acordo Com a Localização

Local da Descarga Elétrica Anormal

Sintomas
Lobo frontal Tremores num músculo específico
Lobo occipital Alucinações de flashes de luz
Lobo parietal Dormência ou formigamento numa parte específica do corpo
Lobo temporal Alucinações de imagens e comportamento repetitivo complicado (p.ex.,caminhar em círculos)
Lobo temporal anterior Movimentos de mastigação, estalar dos lábios
Lobo temporal anterior profundo Alucinação intensa de um odor, agradável ou desagradável

Algumas vezes, essas sensações são agradáveis, enquanto em outras, elas são extremamente desagradáveis. Aproximadamente 20% dos indivíduos epilépticos apresentam auras. Uma crise convulsiva comumente dura 2 a 5 minutos. Quando ela cessa, o indivíduo pode apresentar uma cefaléia, dores musculares, sensações incomuns, confusão mental e fadiga profunda (estado pós-comicial). Habitualmente, o indivíduo não consegue recordar o que ocorreu durante o episódio.

Espasmos Infantis e Convulsões Febris

Dois tipos de convulsões ocorrem quase exclusivamente em crianças. Nos espasmos infantis, a criança, deitada de costas, flexiona bruscamente os membros superiores, flexiona o pescoço e o tronco para frente e estende os membros inferiores. Os episódios duram apenas alguns segundos, mas podem repetir-se muitas vezes ao dia. Eles normalmente ocorrem em crianças com menos de três anos de idade e, posteriormente, muitos evoluem tipicamente para outras formas de crises convulsivas. A maioria das crianças com espasmos infantis apresenta comprometimento intelectual ou atraso do desenvolvimento neurológico. O retardo mental normalmente persiste na vida adulta. As crises convulsivas dificilmente são controladas com medicamentos antiepilépticos. As convulsões febris são conseqüência da febre em crianças com três meses a cinco anos de idade. Elas afetam cerca de 4% de todas as crianças e tendem a ocorrer em famílias. A maioria das crianças apresenta apenas uma convulsão febril e a maioria das crises convulsivas dura menos de 15 minutos. As crianças que sofreram uma convulsão febril apresentam uma probabilidade discretamente mais elevada de desenvolver epilepsia mais adiante em suas vidas.

Epilepsia

Epilepsia é um distúrbio caracterizado pela tendência de sofrer convulsões recorrentes. De modo geral, 2% da população adulta sofreram uma convulsão em um determinado momento. Um terço desse grupo apresenta crises convulsivas recorrentes (epilepsia). Em cerca de 25% dos adultos com epilepsia, a causa é descoberta quando exames como, por exemplo, o eletroencefalograma (EEG) revelam uma atividade elétrica anormal ou quando a ressonância magnética (RM) revela a presença de cicatrizes em pequenas áreas do cérebro. Em alguns casos, esses defeitos podem ser cicatrizes microscópicas decorrentes de alguma lesão cerebral ocorrida durante o parto ou posteriormente. Alguns tipos específicos de distúrbios convulsivos (como a epilepsia mioclônica juvenil) são herdados. No resto dos indivíduos com epilepsia, a doença é considerada idiopática, isto é, não é evidenciada qualquer lesão cerebral nem se conhece a sua causa. Os indivíduos com epilepsia idiopática habitualmente apresentam a primeira crise convulsiva entre o segundo e décimo quarto ano de vida. As crises convulsivas que ocorrem antes dos dois anos de idade geralmente são causadas por defeitos cerebrais, desequilíbrios químicos ou febres altas. As crises convulsivas que começam após os 25 anos de idade são mais provavelmente decorrentes de um traumatismo cerebral, de um acidente vascular cerebral, de um tumor ou de uma outra doença. As crises convulsivas epiléticas algumas vezes são desencadeadas por sons repetitivos, flashes luminosos, videogames ou inclusive pelo toque em determinadas regiões do corpo. Mesmo um estímulo leve é capaz de desencadear uma convulsão em um indivíduo com epilepsia. Os estímulos muito fortes (p.ex., determinados medicamentos, a oxigenação insuficiente do sangue ou a hipoglicemia) podem desencadear uma convulsão, mesmo em indivíduos que não sofrem de epilepsia.

Sintomas

Algumas vezes, as convulsões epilépticas são classificadas por suas características. As convulsões parciais simples se iniciam com descargas elétricas em uma pequena área do cérebro e as descargas permanecem confinadas a essa área. De acordo com a parte afetada do cérebro, o indivíduo apresenta sensações anormais, movimentos ou aberrações psíquicas. Por exemplo, se a descarga elétrica ocorrer na parte do cérebro que controla os movimentos musculares do membro superior direito, este membro pode apresentar espasmos musculares intensos e contrações. Se ela ocorrer profundamente no lobo temporal anterior (a parte do cérebro que detecta os odores), o indivíduo pode sentir um odor muito agradável ou desagradável. O indivíduo com uma aberração psíquica pode apresentar, por exemplo, uma sensação de dejà vu, situação na qual ambientes estranhos parecem inexplicavelmente familiares. Nas convulsões jacksonianas, os sintomas começam em uma parte isolada do corpo, como a mão ou o pé e, em seguida, avançam pelo membro à medida que a atividade elétrica se dissemina pelo cérebro.

As convulsões parciais complexas (psicomotoras) se iniciam com um período de 1 a 2 minutos, durante o qual o indivíduo perde o contato com o ambiente. O indivíduo pode cambalear, mover os membros superiores e inferiores de modo estranho e involuntário, emitir sons sem significado, não compreender o que os outros estão falando e resistir à ajuda. O estado confusional prolonga-se por mais alguns minutos e, em seguida, o indivíduo recupera- se completamente. As crises convulsivas (grande mal ou convulsões tônico-clônicas) normalmente iniciam com uma descarga elétrica anormal em uma pequena área do cérebro. A descarga elétrica rapidamente dissemina- se às partes adjacentes do cérebro, causando uma disfunção de toda a área. Na epilepsia primária generalizada, descargas elétricas anormais em uma grande área do cérebro provocam uma disfunção generalizada desde o início. Em qualquer caso, as convulsões são uma resposta do organismo às descargas anormais.

Durante essas crises convulsivas, o indivíduo apresenta uma perda temporária da consciência, espasmos musculares intensos e contrações de todo o corpo, rotação acentuada da cabeça para um lado, dentes firmemente cerrados e incontinência urinária. A seguir, ele pode apresentar cefaléia, confusão mental temporária e fadiga intensa. Normalmente, o indivíduo não se lembra do que ocorreu durante a crise. O pequeno mal (crise de ausência) pode ter início na infância, comumente antes dos cinco anos de idade. Essas crises não produzem convulsões nem outros sintomas dramáticos das crises convulsivas do tipo grande mal. Por outro lado, o indivíduo apresenta episódios de olhar vago, pequenas contrações palpebrais ou contrações dos músculos faciais, os quais duram de 10 a 30 segundos. O indivíduo não é responsivo, mas também não cai, não entra em colapso e nem apresenta movimentos espáticos. No estado de mal epiléptico ( status epilepticus), o mais grave dos distúrbios convulsivos, as convulsões não cessam. O status epilepticus é uma emergência médica porque o indivíduo apresenta convulsões acompanhadas por intensas contrações musculares, é incapaz de respirar adequadamente e apresenta descargas elétricas disseminadas (difusas) no cérebro. Se não for instituído um tratamento imediato, pode ocorrer sobrecarga e lesão permanente do coração e do cérebro e o indivíduo pode morrer.

Diagnóstico

Um indivíduo que perde a consciência, apresenta espasmos musculares que sacodem o corpo, perde o controle vesical e torna-se confuso e desatento pode estar sofrendo uma crise convulsiva. Contudo, as convulsões verdadeiras são muito menos comuns do que pensa a maioria das pessoas. A maioria dos episódios de perda de consciência breves ou de comportamento anormal não são causados por descargas elétricas anormais no cérebro. O relato de uma testemunha do episódio pode auxiliar muito no diagnóstico, pois ela é capaz de descrever exatamente o que ocorreu, enquanto que o indivíduo que apresentou o episódio não consegue fazê-lo. É preciso conhecer as circunstâncias envolvendo o episódio: com que rapidez ele se iniciou; se foram observados movimentos musculares anormais, como espasmos dos músculos da cabeça, do pescoço ou da face e se o indivíduo mordeu a língua ou apresentou incontinência urinária; qual a duração do episódio; e quão rapidamente o indivíduo se recuperou. O médico também precisa saber o que o paciente sentiu: se ele teve uma premonição ou aviso de que alguma coisa incomum estava para acontecer; se ocorreu algo que aparentemente tenha precipitado o episódio, como certos sons ou flashes luminosos. Além de anotar a descrição do episódio, o médico baseará seu diagnóstico de um distúrbio convulsivo ou de epilepsia nos resultados de um eletroencefalograma (EEG), que mensura a atividade elétrica do cérebro. O exame é indolor e não apresenta qualquer risco.

São instalados eletrodos no couro cabeludo para medir os impulsos elétricos no interior do cérebro. Como é mais provável que as descargas anormais ocorram após um período de sono muito curto, os EEGs são algumas vezes programados para após um período deliberado de vígilia de 18 a 24 horas. O médico analisa o registro do EEG em busca de evidências de descargas elétricas anormais. Ainda que não ocorra um episódio durante o registro do EEG, algumas anormalidades podem estar presentes. No entanto, como o EEG é registrado apenas por um tempo limitado, essa técnica pode deixar de registrar uma atividade convulsiva e apresentar um registro normal, inclusive quando o indivíduo é epiléptico. Uma vez diagnosticada a epilepsia, normalmente são necessários outros exames complementares para se identificar uma causa com possibilidade de tratamento. Os exames de sangue de rotina são a dosagem da concentração de açúcar, cálcio e sódio no sangue; as provas de função hepática e renal e a contagem leucocitária (de glóbulos brancos), pois um aumento da quantidade dessas células pode indicar a presença de uma infecção. Freqüentemente, o médico solicita um eletrocardiograma para verificar se a causa da perda da consciência foi uma arritmia cardíaca que produziu um fluxo sangüíneo insuficiente ao cérebro. Geralmente, o médico solicita uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) para verificar a presença de um câncer e de outros tumores, de um acidente vascular cerebral anterior, de pequenas cicatrizes e de lesões produzidas por traumatismos. Algumas vezes, é necessária a realização realização de uma punção lombar para determinar se o indivíduo apresenta uma infecção cerebral.

Tratamento

Se for identificada uma causa tratável (p.ex., um tumor, uma infecção ou concentrações anormais de açúcar ou sódio no sangue), esta será tratada em primeiro lugar. Após a correção da condição do problema, as convulsões em si podem não necessitar de tratamento. Quando o médico não encontra uma causa ou quando a causa não pode ser completamente curada ou controlada, pode ser necessário que o paciente utilize medicamentos anticonvulsivantes para evitar novas convulsões. Somente o tempo pode determinar se o indivíduo apresentará convulsões recorrentes. Aproximadamente um terço dos indivíduos apresentará convulsões recorrentes, mas os outros dois terços apresentarão somente uma convulsão durante toda a existência. A medicação geralmente é considerada desnecessária para os casos de um único episódio, mas é necessária para as convulsões recorrentes.

As convulsões devem ser prevenidas por várias razões: as contrações musculares rápidas e violentas podem causar lesões corporais e mesmo produzir fratura óssea. A perda súbita da consciência pode causar lesões graves decorrentes de quedas e acidentes. A atividade elétrica turbulenta de uma crise convulsiva do tipo grande mal pode causar uma lesão cerebral menor. Entretanto, a maioria dos indivíduos com epilepsia apresenta dezenas ou mesmo quantidades maiores de crises convulsivas durante a vida sem sofrer uma lesão cerebral grave. Embora as convulsões individuais não comprometam a inteligência, as crises convulsivas recorrentes podem fazê-lo. Os medicamentos anticonvulsivantes podem evitar completamente as crises convulsivas do tipo grande mal em mais de metade dos epilépticos e reduzem muito a freqüência das crises em outro terço. Os medicamentos são apenas discretamente menos eficazes para as crises convulsivas do tipo pequeno mal. Metade dos indivíduos que respondem ao tratamento medicamentoso acabam interrompendo o tratamento sem apresentar recidivas. Nenhum medicamento controla todos os tipos de crises convulsivas.

Alguns indivíduos podem controlar as crises convulsivas com um único medicamento, enquanto outros devem utilizar vários. Como o estado de mal epiléptico (status epilepticus) é uma emergência, o médico deve administrar doses elevadas de um anticonvulsivante através da via intravenosa e o mais rapidamente possível. Durante uma crise prolongada, devem ser tomadas precauções para se evitar a ocorrência de lesões. Embora as drogas anticonvulsivantes sejam muito eficazes, elas podem produzir efeitos colaterais. Muitos desses medicamentos provocam sonolência. No entanto, paradoxalmente, eles podem causar hiperatividade em crianças. Periodicamente, o médico solicita exames de sangue para controlar se o medicamento está afetando os rins, o fígado ou as células sangüíneas. O usuário de medicamentos anticonvulsivantes deve ter ciência dos possíveis efeitos colaterais e deve consultar seu médico ao primeiro sinal dos mesmos. A dose de um medicamento anticonvulsivante é de importância crucial. Ela deve ser suficientemente alta para evitar as crises convulsivas, mas não a ponto dos efeitos colaterais tornaremse um problema.

Medicamentos Utilizados no Tratamento das Crises Convulsivas

Medicamento
Tipo de Crise Convulsiva
Efeitos Colaterais Possíveis
Carbamazepina Generalizada, parcial Baixas contagens de leucócitos e eritrócitos
Etosuximida Pequeno mal Baixas contagens de leucócitos e eritrócitos
Gabapentina Parcial Sedação
Lamotrigine Generalizada, parcial Erupção
Fenobarbital Generalizada, parcial Sedação
Fenitoína Generalizada, parcial Gengivas inflamadas
Primidona Generalizada, parcial Sedação
Valproato Espasmos infantis, pequeno mal Aumento de peso, perda de cabelo

O médico ajusta a dose após questionar o paciente sobre os efeitos colaterais e haver determinado a concentração do medicamento no sangue. Os medicamentos anticonvulsivantes devem ser tomados rigorosamente de acordo com a prescrição. O paciente não deverá tomar nenhum outro medicamento enquanto estiver tomando o medicamento anticonvulsivante sem a permissão do seu médico, pois pode ocorrer uma alteração da concentração do medicamento anticonvulsivante no sangue. Qualquer indivíduo que esteja utilizando medicamentos anticonvulsivantes deve consultar o médico regularmente para um possível ajuste da dose e sempre deverá utilizar uma pulseira contendo informações sobre o distúrbio convulsivo e o medicamento que está sendo utilizado. A maioria dos indivíduos com epilepsia apresentam um aspecto e um comportamento normal entre as crises e podem levar uma vida normal. No entanto, eles podem ter que adaptar alguns hábitos e comportamentos. Por exemplo, os indivíduos que apresentam propensão a crises convulsivas não devem consumir bebidas alcoólicas.

Além disso, a legislação da maioria dos estados americanos interdita os indivíduos com epilepsia de conduzirem automóveis até eles passarem no mínimo um ano sem apresentar uma crise convulsiva. Um membro da família ou um amigo próximo deve ser treinado para prestar socorro caso ocorra uma crise convulsiva. Embora alguns pensem que devem proteger a língua da pessoa que está sofrendo uma crise convulsiva, esses esforços podem ser mais perniciosos do que benéficos. Os dentes podem ser afetados ou a pessoa pode, sem perceber, morder quem está lhe ajudando devido à forte contração da musculatura mandibular. As medidas importantes são: proteger que a pessoa sofra uma queda, afrouxar as roupas em torno do pescoço e colocar um travesseiro sob a cabeça. Se a pessoa apresentar perda de consciência, ela deve ser virada de lado para facilitar a respiração.

Nunca se deve deixar a pessoa que sofreu uma crise convulsiva sozinha até que ela desperte comletamente e consiga movimentar- se normalmente. É aconselhável notificar o médico responsável. Para aproximadamente 10 a 20% dos epilépticos, os medicamentos anticonvulsivantes isoladamente não evita a recorrência de crises convulsivas. Se uma anomalia no cérebro for identificada como a causa e ela for limitada a uma pequena área, a remoção cirúrgica dessa área pode solucionar o problema. A remoção cirúrgica das fibras nervosas que conectam os dois lados do cérebro (corpo caloso) pode ajudar os indivíduos com vários focos convulsivos ou que ou aqueles que apresentam convulsões que se disseminam rapidamente para todo o cérebro. A cirurgia apenas será aventada quando todos os medicamentos possíveis não surtirem o efeito desejado ou quando seus efeitos colaterais são intoleráveis.

Atividade Cerebral Durante Uma Crise Convulsiva

Um eletroencefalograma (EEG) é um registro da atividade elétrica do cérebro. O procedimento é simples e indolor: cerca de vinte pequenos eletrodos são fixados ao couro cabeludo e a atividade cerebral é registrada em condições normais. Em seguida, o indivíduo é exposto a vários estímulos, como luzes brilhantes ou intermitentes, com o objetivo de desencadear uma crise convulsiva. Durante esta, a atividade elétrica no cérebro se acelera, produzindo um padrão desordenado em forma de ondas. Esses registros das ondas cerebrais ajudam a identificar a epilepsia. Diferentes tipos de crises convulsivas apresentam padrões de ondas distintos.

Fonte: Manual Merck