Acidente vascular Cerebral

A interrupção do fluxo sangüíneo ao cérebro pode ocasionar a morte das células cerebrais ou lesá-las devido à falta de oxigênio. As células cerebrais também podem ser lesadas no caso de sangramento intracerebral ou extracerebral. Os problemas neurológicos resultantes são chamados distúrbios cerebrovasculares por causa do envolvimento do cérebro (cérebro) e dos vasos sangüíneos (vasculares). Um suprimento sangüíneo insuficiente para partes do cérebro durante períodos breves produz os ataques isquêmicos temporários, que são distúrbios temporários da função cerebral. Como a circulação sangüínea é rapidamente restaurada, o tecido cerebral não morre, como ocorre no acidente vascular cerebral (derrame). Freqüentemente, o ataque isquêmico temporário é um sinal precoce de alerta de um acidente vascular cerebral. Nos países ocidentais, os acidentes vasculares cerebrais constituem a causa mais comum de lesão neurológica incapacitante. A hipertensão arterial e a aterosclerose (endurecimento das artérias em decorrência do acúmulo de gordura) são os principais fatores de risco do acidente vascular cerebral.

A incidência dos acidentes vasculares cerebrais vem diminuindo nas últimas décadas, principalmente porque as pessoas estão mais conscientes da importância do controle da hipertensão arterial e dos níveis elevados de colesterol. O modo como um acidente vascular cerebral ou um ataque isquêmico temporário afeta o organismo depende precisamente da área em que ocorreu a interrupção do fluxo sangüíneo ou a hemorragia. Cada área do cérebro é suprida por vasos sangüíneos específicos. Por exemplo, se ocorrer obstrução de um vaso sangüíneo na área responsável pelos movimentos da musculatura do membro inferior esquerdo, ocorrerá enfraquecimento ou paralisia desse membro. Se a área afetada for a responsável pelo tato do membro superior direito, este perderá a sensibilidade táctil. A perda da função é maior imediatamente após o acidente vascular cerebral. Contudo, parte da função é normalmente recuperada, pois enquanto algumas células cerebrais morrem, outras são somente lesadas e podem recuperar-se. Ocasionalmente, pode ocorrer um acidente vascular cerebral ou um ataque isquêmico temporário quando o fluxo sangüíneo ao cérebro está normal, mas o sangue não contém oxigênio suficiente. Isto pode ocorrer quando o indivíduo apresenta uma anemia grave, uma intoxicação por monóxido de carbono ou um distúrbio que produz eritrócitos (glóbulos vermelhos) anormais ou uma coagulação sangüínea anormal, como a leucemia ou a policitemia.

Ataques Isquêmicos Temporários

Um ataque isquêmico temporário (AIT) é um distúrbio no funcionamento do cérebro causado por uma deficiência temporária de suprimento sangüíneo ao cérebro.

Causas

Pequenos fragmentos de material gorduroso e cálcio que se acumulam na parede de uma artéria (denominados ateromas) podem desprender- se e alojar-se nos pequenos vasos sangüíneos do cérebro, obstruindo temporariamente a circulação sangüínea e causando um AIT. O acúmulo de plaquetas ou de coágulos sangüíneos também pode obstruir um vaso sangüíneo e causar um AIT. O risco de AIT aumenta quando o indivíduo apresenta hipertensão arterial, aterosclerose, uma cardiopatia (especialmente arritmias ou valvulopatias), diabetes ou policitemia (excesso de eritrócitos). Os AITs são mais comuns na meiaidade e sua probabilidade aumenta no decorrer do tempo. Ocasionalmente, os AITs ocorrem em adultos jovens ou em crianças com uma cardiopatia ou um distúrbio sangüíneo.

Sintomas

Um AIT apresenta um início súbito e, geralmente, dura entre 2 e 30 minutos. Raramente, ele dura mais de uma a duas horas. Os sintomas variam, dependendo da parte do cérebro que é privada de sangue e oxigênio. Quando as artérias que são ramos da artéria carótida são afetadas, os sintomas mais freqüentes são a cegueira de um olho ou alterações da sensibilidade e fraqueza. Quando as artérias afetadas são ramos das artérias vertebrais (localizadas na parte posterior do cérebro), os sintomas mais comuns são a tontura, a visão dupla e a fraqueza generalizada. De modo geral, no entanto, muitos sintomas diferentes podem ocorrer, tais como:
• Perda da sensibilidade ou alterações da sensibilidade em um membro superior ou inferior ou em um dos lados do corpo;
• Fraqueza ou paralisia de um membro superior ou inferior ou de um dos lados do corpo;
• Perda parcial da visão ou da audição;
• Visão dupla;
• Tontura;
• Fala pastosa;
• Dificuldade para pensar a palavra adequada ou pronunciá-la;
• Incapacidade de identificar partes do corpo;
• Movimentos incomuns;
• Incontinência urinária;
• Desequilíbrio e quedas;
• Desmaios. Apesar dos sintomas serem similares aos de um acidente vascular cerebral, eles são temporários e reversíveis. Contudo, os AITs tendem a recorrer. O indivíduo pode apresentar vários ataques em um dia ou apenas dois ou três em vários anos. Em aproximadamente um terço dos casos, um AIT é seguido por um acidente vascular cerebral. Aproximadamente metade desses acidentes vasculares cerebrais ocorrem durante o ano que sucede o AIT.

Circulação Sangüínea do Cérebro

O sangue chega ao cérebro através de dois pares de grandes artérias: as carótidas e as vertebrais. As artérias carótidas transportam o sangue do coração ao longo da região anterior do pescoço e as artérias vertebrais transportam o sangue do coração ao longo da região posterior do pescoço, no interior da coluna vertebral. Essas grandes artérias desembocam num círculo formado por outras artérias, do qual emergem artérias menores, semelhante as vias que partem de um balão viário. Esses ramos levam o sangue a todas as partes do cérebro.

Diagnóstico

Os primeiros indícios diagnósticos para o médico são os sintomas neurológicos temporários e súbitos que sugerem uma disfunção de uma área específica do cérebro. No entanto, outros distúrbios, incluindo crises convulsivas, tumores, enxaquecas ou concentração anormal de açúcar no sangue produzem sintomas parecidos e, por essa razão, é necessária uma avaliação mais minuciosa. Como no AIT não se produz uma lesão cerebral, o médico não pode basear seu diagnóstico nos exames que habitualmente identificam um acidente vascular cerebral como, por exemplo, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM). Os médicos utilizam várias técnicas para avaliar uma possível obstrução em uma ou em ambas artérias carótidas. O fluxo não uniforme produz sons, denominados sopros, que podem ser auscultados com o auxílio de um estetoscópio. No entanto, os sopros também podem estar presentes sem que haja uma obstrução importante. Geralmente, o passo seguinte é a realização de uma ultra-sonografia e um estudo do fluxo com Doppler, dois exames realizados simultaneamente para mensurar a dimensão da obstrução e a quantidade de sangue que consegue fluir em torno da mesma. Se as artérias carótidas apresentarem um estreitamento importante, o médico pode solicitar uma RM das artérias ou uma angiografia cerebral para determinar o tamanho e a localização da obstrução. Durante a angiografia, é realizada a injeção intra-arterial de um líquido especial que é visualizado nas radiografias da cabeça e do pescoço. Ao contrário da avaliação das artérias carótidas, a ultra-sonografia e o estudo com Doppler são menos úteis na avaliação das artérias vertebrais. A única forma de se realizar uma comprovação segura do comprometimento de uma artéria vertebral é através da RM ou da angiografia. No entanto, uma obstrução localizada nas artérias vertebrais pode não ser removível porque a cirurgia nessas artérias é mais difícil em comparação com a cirurgia nas artérias carótidas.

Tratamento

O tratamento do ataque isquêmico temporário (AIT) visa a prevenção do acidente vascular cerebral. Os principais fatores de risco do acidente vascular cerebral são a hipertensão arterial, o nível alto de colesterol, o tabagismo e o diabetes. O primeiro passo na prevenção do acidente vascular cerebral é, quando possível, tratar ou corrigir esses fatores de risco. Podem ser administrados medicamentos para reduzir a tendência das plaquetas a formar coágulos, uma das principais causas de acidente vascular cerebral. Um dos medicamentos mais eficazes é a aspirina, normalmente prescrita na dosagem de 1 a 3 comprimidos de adultos por dia. Algumas vezes, o dipiridamol é prescrito, mas ele não é eficaz para a maioria dos indivíduos. A ticlopidina pode ser administrada a quem não tolera muito bem a aspirina. Quando for necessária a administração de medicamentos mais fortes, o médico pode prescrever um anticoagulante (p.ex., heparina ou warfarina). O grau de obstrução nas artérias carótidas ajuda o médico a definir o tratamento. Se mais de 70% do vaso sangüíneo estiverem obstruídos e se o indivíduo apresentar sintomas semelhantes ao de um acidente vascular cerebral durante os últimos seis meses, é aventada a possibilidade de uma cirurgia para a remoção da obstrução. As obstruções menores geralmente são removidas somente quando elas acarretam novos AITs ou um acidente vascular cerebral. Na cirurgia de rotina (endarterectomia), o cirurgião remove depósitos de gordura (ateromas) da artéria carótida. Entretanto, esse procedimento apresenta um risco de 1% a 2% de causar um acidente vascular cerebral. Nas obstruções menores que não produzem qualquer sintoma, o risco cirúrgico parece ser maior do que se nada for realizado.

Acidente Vascular Cerebral (Derrame)

Um acidente vascular cerebral (também denominado derrame) é a morte de tecido cerebral (infarto cerebral) em conseqüência da deficiência do fluxo sangüíneo e da oxigenação insuficiente do cérebro. O acidente vascular cerebral pode ser isquêmico ou hemorrágico. Em um acidente vascular cerebral isquêmico, o suprimento sangüíneo a uma parte do cérebro é interrompido seja por uma aterosclerose ou por um coágulo que obstrui um vaso sangüíneo. Em um acidente vascular cerebral hemorrágico, ocorre ruptura de um vaso sangüíneo, impedindo o fluxo de sangue normal e permitindo que ele extravase para uma área do cérebro e cause sua destruição.

Causas

Em um acidente vascular cerebral isquêmico, a obstrução pode ocorrer em qualquer ponto ao longo das artérias que vão ao cérebro. Por exemplo, pode ocorrer um acúmulo importante de material gorduroso (ateroma) em uma artéria carótida, reduzindo o seu fluxo sangüíneo ao mínimo, da mesma forma que a água passa por uma tubulação meio obstruída. Essa condição é grave porque cada artéria carótida normalmente é responsável por uma grande porcentagem do suprimento de sangue ao cérebro. O material gorduroso também pode despregar da parede da artéria carótida, passar à circulação sangüínea e alojar-se em uma artéria de menor calibre, obstruindo totalmente o vaso. As artérias carótida e vertebral e seus ramos podem sofrer obstruções através de outros mecanismos, isto é, um coágulo sangüíneo formado no coração ou em uma de suas válvulas pode despregar-se (tornando-se um êmbolo), deslocar- se através das artérias até o cérebro e alojar- se nesse órgão.

O resultado é um acidente vascular cerebral embólico (embolia cerebral). Esses acidentes vasculares cerebrais são mais comuns em pessoas que recentemente foram submetidas a uma cirurgia cardíaca ou que apresentam uma valvulopatia ou uma arritmia cardíaca (especialmente a fibrilação atrial). É raro um êmbolo de gordura causar um acidente vascular cerebral. Se ocorrer a liberação da gordura da medula de um osso fraturado para o interior da corrente sangüínea, pode ocorrer a formação de muitos êmbolos que tornam-se mais compactos (consolidam) no interior de uma artéria. Inflamações ou infecções capazes de produzir estreitamento dos vasos sangüíneos que conduzem o sangue ao cérebro também podem ocasionar um acidente vascular cerebral, assim como o uso de drogas (p.ex., cocaína e anfetaminas). Uma queda súbida da pressão arterial pode reduzir intensamente o fluxo sangüíneo cerebral, provocando geralmente um desmaio. No entanto, se a pressão arterial permancer baixa por muito tempo, é possível a ocorrência de um acidente vascular cerebral. Esta situação ocorre quando um indivíduo perde um grande grande volume de sangue devido a uma lesão ou durante uma cirurgia, se ele apresentar um infarto do miocárdio ou uma freqüência ou ritmo cardíaco anormal.

Sintomas e Evolução

Quase todos os acidentes vasculares cerebrais começam de modo súbito, apresentam uma evolução rápida e causam lesão cerebral em minutos (acidente vascular cerebral estabelecido). Menos comumente, enquanto ocorre uma morte progressiva do tecido cerebral, o acidente vascular cerebral pode piorar progressivamente durante algumas horas ou um dia ou dois (acidente vascular cerebral em evolução). Geralmente, mas nem sempre, a progressão é interrompida por períodos relativamente estáveis, durante que a área lesada cessa de aumentar ou ocorre uma melhora. Dependendo da parte do cérebro afetada, os sintomas variam bastante. Os sintomas possíveis são os mesmos do ataque isquêmico temporário. No entanto, existe uma maior probabilidade da disfunção neurológica ser mais grave, disseminada, associada ao coma ou ao estupor e permanente. Além disso, os acidentes vasculares cerebrais podem causar depressão ou descontrole emocional. Os acidentes vasculares cerebrais podem causar edema cerebral. Esse edema é particularmente perigoso porque o crânio possui pouco espaço para expansão. A pressão resultante pode lesar ainda mais o tecido cerebral, fazendo com que os problemas neurológicos piorem, ainda que o próprio acidente vascular cerebral não tenha aumentado de tamanho.

Por Que os Acidentes Vasculares Cerebrais Afetam Apenas um dos Lados do Corpo

Usualmente, os acidentes vasculares cerebrais lesam apenas um lado do cérebro. Como os nervos no cérebro cruzam em direção ao outro lado do corpo, os sintomas ocorrem no lado do corpo oposto ao lado lesado do cérebro.

Diagnóstico

O médico é capaz de diagnosticar um acidente vascular cerebral baseando-se na história dos eventos e no exame físico, que ajuda a determinar com mais precisão a área cerebral lesada. Para confirmar, é normalmente solicitada uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM). Contudo, esses procedimentos podem revelar o acidente vascular cerebral somente alguns dias após a ocorrência do mesmo. A TC ou a RM também ajudam a definir se a causa do acidente vascular cerebral foi uma hemorragia ou um tumor cerebral. Nas raras ocasiões em que a cirurgia imediata é aventada, o médico pode solicitar uma angiografia. Os médicos tentam determinar a causa precisa do acidente vascular cerebral. Eles apresentam um interesse especial em saber se o acidente vascular cerebral foi causado por um coágulo sangüíneo que se deslocou livremente (embolia) até o cérebro ou por uma obstrução de um vaso sangüíneo devido à aterosclerose (aterotrombose).

Quando a causa do acidente vascular cerebral é um coágulo sangüíneo ou uma embolia, a ocorrência de um novo acidente vascular cerebral é muito provável, exceto se o problema subjacente for corrigido. Por exemplo, se houver formação de coágulos sangüíneos no coração por causa de uma arritmia cardíaca, o tratamento dessa irregularidade pode prevenir a formação de novos coágulos e a ocorrência de um outro acidente vascular cerebral. Neste caso, o médico geralmente realiza um eletrocardiograma (verificando a presença de ritmos cardíacos anormais) e também pode recomendar a realização de outros exames cardiológicos como, por exemplo, a monitorização com Holter, na qual é realizado o registro eletrocardiográfico contínuo durante 24 horas, e a ecocardiografia, na qual são avaliadas as câmaras e as válvulas cardíacas. Outros exames laboratoriais são de pouca utilidade, mas são realizados para se assegurar que o acidente vascular cerebral não foi causado por uma deficiência de eritrócitos (anemia), um excesso de eritrócitos (policitemia), um câncer dos leucócitos (leucemia) ou uma infecção. Após um acidente vascular cerebral, a punção lombar raramente é necessária. De fato, esse exame poderá ser realizado somente quando o médico tiver certeza que o cérebro não se encontra submetido a uma pressão excessiva, condição esta que normalmente exige a realização de uma TC ou uma RM. A punção lombar é realizada para se verificar a presença de uma infecção cerebral, para mensurar a pressão do líquido cefalorraquidiano ou para observar se a causa do acidente vascular cerebral é uma hemorragia.

Prognóstico

Muitos indivíduos vítimas de um acidente vascular cerebral recuperam todas ou a maioria das funções normais e podem levar uma vida normal. Outros apresentam uma deterioração física e mental, que os tornam incapazes de se mover, falar ou comer geralmente. Durante os primeiros dias, os médicos geralmente não podem prever se o paciente vai melhorar ou piorar. Cerca de 50% dos pacientes com paralisia em um dos lados e a maioria com sintomas menos graves apresentam recuperação parcial das funções no momento da alta hospitalar e conseguem suprir suas necessidades básicas. Eles podem raciocinar claramente e caminhar adequadamente, apesar de poderem apresentar limitação funcional do membro superior ou inferior afetado. O uso de membro superior é mais freqüentemente limitado do que o de um membro inferior. Cerca de 20% dos indivíduos vítimas de um acidente vascular cerebral morrem no hospital. A porcentagem é ainda maior entre os indivíduos idosos. Determinadas características do acidente vascular cerebral sugerem um mau prognóstico. Os acidentes vasculares cerebrais que causam inconsciência e aqueles que comprometem a função respiratória ou cardíaca são particularmente graves. As perdas neurológicas que persistem após seis meses provavelmente serão permanentes, embora alguns indivíduos continuem a apresentar uma melhora lenta. Os indivíduos idosos apresentam um prognóstico pior do que os mais jovens. A recuperação daqueles que já apresentam outras doenças graves é mais difícil.

Tratamento

Os sintomas que indicam um possível acidente vascular cerebral exigem atenção médica imediata. Algumas vezes, se intervierem rapidamente, os médicos podem limitar a lesão ou impedir a sua progressão. Muitos dos efeitos de um acidente vascular cerebral exigem cuidados médicos, especialmente durante as primeiras horas. Em primeiro lugar, os médicos normalmente administram oxigênio e instalam um cateter intravenoso, para assegurar que o paciente receba líquidos e nutrientes. Em um acidente vascular cerebral em evolução, geralmente são administrados anticoagulantes (p.ex., heparina). No entanto, essas drogas são inúteis quando se trata de um acidente vascular cerebral cerebral estabelecido. Além disso, elas geralmente não são administradas em indíviduos hipertensos e nunca são administradas em indivíduos com uma hemorragia cerebral, pois elas aumentam o risco de sangramento.

As investigações recentes sugerem que a paralisia e outros sintomas podem ser prevenidos ou revertidos se, durante as três primeiras horas que sucedem o início do acidente vascular cerebral, forem administrados certos medicamentos que dissolvem os coágulos (p.ex., estreptocinase ou ativador tissular do plasminogênio). Deve ser realizado um exame rápido para se determinar se a causa é um coágulo e não uma hemorragia (a qual não pode ser tratada com esse tipo de medicamento). Atualmente, estão sendo experimentadas novas medidas que podem melhorar as possibilidades de um resultado favorável, como o bloqueio dos receptores de certos neurotransmissores do cérebro. Após o estabelecimento de um acidente vascular cerebral, existe uma quantidade de tecido cerebral morto e o restabelecimento da circulação sangüínea não consegue restaurar a sua função. Por essa razão, a cirurgia geralmente não é benéfica. Entretanto, a remoção de obstruções após um acidente vascular cerebral pequeno ou um ataque isquêmico temporário em um indivíduo cuja artéria carótida apresenta uma obstrução superior a 70% pode reduzir o risco de futuros acidentes vasculares cerebrais. Para reduzir o edema e o aumento da pressão no cérebro dos indivíduos vítimas de um acidente vascular cerebral agudo, podem ser administradas substâncias como o manitol ou, raramente, corticosteróides. Se o acidente vascular cerebral for muito grave, pode ser necessária a utilização de um respirador mecânico, ou porque o indivíduo apresentou uma pneumonia, ou para manter uma respiração adequada. Freqüentemente, devem ser tratados problemas concomitantes como, por exemplo, a insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, a hipertensão arterial ou infecções pulmonares. Como as alterações do humor, especialmente a depressão, freqüentemente ocorrem após um acidente vascular cerebral, a família ou amigos devem informar ao médico se o indivíduo parecer deprimido. A depressão pode ser tratada com medicação e psicoterapia.

Reabilitação

A reabilitação intensiva pode auxiliar muitos indivíduos a aprender a superar a incapacidade, apesar do comprometimento de uma parte do tecido cerebral. Outras áreas do cérebro podem encarregar-se das tarefas que previamente eram realizadas pela área lesada. A reabilitação é iniciada assim que o indivíduo apresentar estabilização da pressão arterial, do pulso e da respiração. Médicos, terapeutas e enfermeiros combinam suas experiências para manter um nível adequado de tônus muscular do paciente, prevenir as contrações musculares e as úlceras de decúbito (as quais podem ocorrer em conseqüência da permanência do paciente em uma mesma posição por um tempo prolongado) e ensinar o paciente a andar e a falar novamente. A paciência e a perseverança são fundamentais. Após a alta hospitalar, muitos indivíduos beneficiam- se com a reabilitação contínua, realizada em um hospital ou em um centro de cuidados de enfermagem, em um centro de reabilitação ou no domicílio. Os terapeutas ocupacionais e os fisioterapeutas podem sugerir maneiras que facilitem a vida e tornem a casa mais segura para um indivíduo que apresenta incapacidades.

Hemorragia Intracraniana

Uma hemorragia intracraniana é o sangramento no interior do crânio. O sangramento pode ocorrer no interior do cérebro, ou em torno do mesmo. As hemorragias que ocorrem dentro do cérebro são denominadas hemorragias intracerebrais; aquelas que ocorrem entre o cérebro e o espaço subaracnóide são denominadas hemorragias subaracnóides; aquelas que ocorrem entre as membranas que revestem o cérebro (meninges), hemorragias subdurais; e aquelas que ocorrem entre o crânio e o revestimento do cérebro, hemorragias epidurais. Independentemente do local do sangramento, as células cerebrais são destruídas. Além disso, como o crânio possui pouco espaço para que os tecidos expandam, o sangramento aumenta a pressão rapidamente e de forma perigosa.

Causas

O traumatismo crânio-encefálico é a causa mais comum de uma hemorragia intracraniana entre os indivíduos com menos de 50 anos. Outra causa é uma malformação arteriovenosa, uma anormalidade anatômica nas artérias ou veias do cérebro ou localizadas ao redor deste órgão. A malformação arteriovenosa pode estar presente desde o nascimento, mas será identificada apenas se os sintomas se manifestarem. O sangramento decorrente de uma malformação arteriovenosa pode causar colapso e morte súbita e, geralmente, tende a ocorrer em adolescentes e adultos jovens. Algumas vezes, a parede de um vaso sangüíneo torna-se fraca e forma uma dilatação. Esse vaso sangüíneo enfraquecido é chamado aneurisma. As paredes finas do aneurisma podem romper, provocando uma evasão de sangue através do vaso sangüíneo. O aneurisma cerebral é uma outra causa de hemorragia intracraniana, produzindo um acidente vascular cerebral hemorrágico.

Hemorragia Intracerebral

A hemorragia intracerebral – um tipo de acidente vascular cerebral – é causada pelo sangramento no interior do tecido cerebral.

Sintomas e Diagnóstico

Uma hemorragia intracerebral começa abruptamente com uma dor de cabeça, a qual é seguida por sinais de perdas neurológicas progressivas e constantes, como a fraqueza, a incapacidade de movimentação (paralisia), a dormência, a perda da fala ou da visão e a confusão mental. A náusea, o vômito, as convulsões e a perda da consciência são comuns e podem ocorrer em poucos minutos. Freqüentemente, o médico consegue diagnosticar uma hemorragia intracerebral sem solicitar qualquer exame. No entanto, na suspeita da ocorrência de um acidente vascular cerebral, ele normalmente solicita a realização de uma tomografia computadorizada (TC) e de uma ressonância magnética (RM). Esses dois tipos de métodos de diagnóstico por imagem podem ajudar os médicos a diferenciar um acidente vascular cerebral isquêmico de um acidente vascular cerebral hemorrágico. A TC e a RM também podem revelar a quantidade de tecido cerebral lesado e se existe aumento da pressão em outras áreas do cérebro. A punção lombar geralmente não é realizada, exceto se o médico suspeitar de uma meningite ou de uma outra infecção ou quando os exames de diagnóstico por imagem não estiverem disponíveis ou não revelarem qualquer problema.

Prognóstico e Tratamento

O tratamento de um acidente vascular cerebral hemorrágico é semelhante ao indicado para o acidente vascular cerebral isquêmico, com duas diferenças importantes. A administração de anticoagulantes não é realizada para a hemorragia e a cirurgia pode salvar a vida do indivíduo, mas, freqüentemente, ela acarreta déficits neurológicos graves. Nesses casos, o objetivo da cirurgia é remover o sangue acumulado no cérebro e aliviar a hipertensão intracraniana. De todas as formas de acidente vascular cerebral, a hemorragia intracerebral é a mais perigosa. Normalmente, o acidente vascular cerebral é extenso e catastrófico, especialmente quando o indivíduo apresenta hipertensão arterial crônica. Mais de metade dos indivíduos com hemorragias extensas morre em poucos dias. Aqueles que sobrevivem, geralmente recuperam a consciência e algumas das funções cerebrais à medida em que o corpo absorve o sangue extravasado. Os problemas tendem a permanecer, mas muitos indivíduos com hemorragias pequenas apresentam uma recuperação notável. .

Hemorragia Subaracnóide

Uma hemorragia subaracnóide é um sangramento que ocorre de maneira abrupta no espaço (espaço subaracnóide) compreendido entre o cérebro e as membranas que o revestem (meninges). A origem habitual do sangramento é um vaso sangüíneo fragilizado (por uma malformação arteriovenosa ou por um aneurisma) que rompe subitamente. Algumas vezes, a aterosclerose ou uma infecção lesa um vaso sangüíneo e causa a sua ruptura. As rupturas podem ocorrem em indivíduos de qualquer faixa etária, mas elas são mais comuns entre os 25 e os 50 anos de idade. Raramente, uma hemorragia subaracnóide pode ocorrer após um traumatismo crânio-encefálico.

Sintomas

Os aneurismas que causam hemorragias subaracnóides geralmente são assintomáticos antes da ruptura. No entanto, algumas vezes o aneurisma comprime um nervo ou permite a evasão de pequenas quantidades de sangue antes de uma ruptura maior e, conseqüentemente, produz sinais de alarme como, por exemplo, cefaléia, dor facial, visão dupla ou outros distúrbios visuais. Os sinais de alerta podem se manifestar minutos a semanas antes que ocorra a ruptura. Esses sintomas sempre exigem uma assistência médica urgente, pois podem ser instituídas medidas para prevenir uma hemorragia maciça. Geralmente, a ruptura causa uma cefaléia súbita e intensa, e é freqüentemente seguida por uma perda momentânea da consciência. Alguns indivíduos permanecem em coma, mas, freqüentemente, eles recuperam a consciência, apresentando confusão mental e sonolência. O sangue e o líquido cefalorraquidiano em torno do cérebro irritam a membrana que o envolve (meninge), causando cefaléia, vômito e tontura. Muitas vezes, o indivíduo também apresenta alterações dos batimentos cardíacos e da freqüência respiratória, as quais, algumas vezes, são acompanhadas por crises convulsivas. Em horas ou mesmo minutos, o indivíduo pode voltar a apresentar sonolência e confusão mental. Cerca de 25% dos indivíduos apresentam problemas neurológicos e, muitas vezes, paralisia de um lado do corpo.

Diagnóstico

Comumente, o diagnóstico de uma hemorragia subaracnóide é estabelecido com o auxílio de uma tomografia computadorizada (TC), a qual define com maior precisão o local de sangramento. Caso necessária, a punção lombar pode revelar a presenca de sangue no líquido cefalorraquidiano. A angiografia costuma ser realizada nas primeiras 72 horas, com o objetivo de confirmar o diagnóstico e orientar qualquer cirurgia necessária.

Prognóstico

Aproximadamente um terço dos indivíduos com hemorragia subaracnóide morre durante o primeiro episódio, devido à extensa lesão cerebral. Outros 15% morrem nas primeiras semanas, devido a sangramentos subseqüentes. Algumas vezes, a angiografia não revela o local onde ocorreu um pequeno sangramento que cessou espontaneamente. Neste caso, o prognóstico é muito bom. Caso contrário, se não for realizada uma cirurgia de ressecção do aneurisma, os indivíduos que sobrevivem mais de seis meses apresentam um aumento anual de 5% da probabilidade de reincidência do sangramento. Muitos indivíduos recuperam todas ou quase todas as funções mentais e físicas após uma hemorragia subaracnóide. No entanto, algumas vezes permanecem seqüelas de problemas neurológicos.

Locais das Hemorragias Cerebrais

Tratamento

Um indivíduo vítima de uma hemorragia subaracnóide deve ser hospitalizado imediatamente e orientado a evitar esforços. Para controlar as cefaléias intensas, são administrados analgésicos. Para aliviar a pressão intracraniana, pode ser realizada a implantação de um tubo de drenagem no cérebro. A cirurgia do aneurisma, seja para isolá-lo, obstruí- lo ou reforçar as paredes da artéria enfraquecida, reduz o risco de uma futura hemorragia mortal. Trata-se de uma cirurgia difícil e, independentemente do procedimento cirúrgico utilizado, a sua taxa de mortalidade é elevada, particularmente quando realizada em indivíduos em estado de estupor ou coma. O melhor momento para a realização da cirurgia ainda é motivo de controvérsia e deve ser decidido baseando-se em fatores individuais. Quase todos os neurocirurgiões recomendam a operação dentro dos três dias que sucedem o início dos sintomas. O adiamento da operação por dez ou mais dias reduz os riscos da cirurgia, mas aumenta a chance de um novo sangramento durante esse período.