ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quarta-feira, 26 de julho de 2017

PLANEJAMENTO FAMILIAR

Métodos de naturais
Os métodos naturais não têm contraindicações e efeitos adversos e tem reversibilidade imediata. Sua desvantagem é o rigor e cuidado necessários, que fazem com que a sua eficácia seja limitada. Não deve ser indicada em mulheres com dificuldade de reconhecer as mudanças no organismo,
mulheres com múltiplos parceiros e mulheres com ciclos menstruais irregulares. Sua taxa de falha pode chegar a 25%. Os métodos naturais são:
•   Coito interrompido.
•   Lactação.
• Avaliação do muco cervical (Billings) – iniciar abstinência sexual quando o muco cervical ficar fluido e retornar quatro dias após o último dia.
• Temperatura basal – iniciar abstinência no início do ciclo
menstrual e manter até três dias depois da temperatura subir 0,2 ºC.
Tabela – fazer abstinência sexual no período em que retirar
18 dias do ciclo mais longo e 11 dias do ciclo mais curto, medido nos últimos seis meses.
MÉTODOS DE BARREIRA
Os métodos contraceptivos de barreira impedem a passagem dos espermatozoides pelo canal cervical, e sua ascensão às tubas uterinas e, consequentemente, a fertilização do óvulo. Além da boa eficácia contraceptiva, atuam como o principal método de prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DST).
Preservativo

É ideal para os casais que tenham relações esporádicas e/ou sempre que exista o risco de DST. Apresenta um índice de falha de aproximadamente 10%, sendo menor nos casais que tem o hábito do uso e por isso tem menor chance fazer o uso inadequado. A principal causa de falha é a ruptura do preservativo. O uso concomitante de espermaticidas aumenta a eficácia do método. Não existem contraindicações e o único efeito adverso é a alergia ao látex, ou ao lubrificante.
Condom feminino

Indicado para que as mulheres não fiquem na dependência do parceiro para uso de um método eficaz de prevenção das DST. Apresenta um índice de falhas de cerca de 20%, sendo menor em casais que tem hábito do uso. Não deve ser usado por mulheres com alteração anatômica da vagina. O efeito adverso é a alergia.
Diafragma

Método de barreira feminino, indicado para mulheres esclarecidas, que possam manipular a genitália interna. Apresenta um índice falhas de aproximadamente 20%, sendo menor em pacientes mais esclarecidas. Seu tamanho varia de 50 mm a 105 mm, devendo ser prescrito de acordo com a pelve da paciente. Deve ser colocado até seis horas antes da penetração, e deve ser retirado após um período mínimo de seis horas, e no máximo em 24 horas. Os efeitos adversos são muito raros. A alergia e a cistite, causada compressão da uretra, são os descritos.
Capuz cervical

Recobre de maneira exata o colo uterino, impedindo a ascensão dos espermatozoides. Apresenta índice de falhas semelhante ao diafragma. Seu uso é limitado por ser mais difícil, sendo necessário um conhecimento e habilidade que permitam reconhecer o colo para permitir a aplicação. Deve ser mantido por no mínimo seis horas após o coito. As patologias cervicais como câncer, cervicites e também infecções vaginais são contraindicações para o uso do capuz cervical.
Espermicidas

São agentes químicos que lesam a membrana dos espermatozoides. Podem ser usados como método isolado ou associados a métodos de barreira. Seu uso isolado tem índice de falha semelhante ao diafragma. Devem ser aplicados na vagina imediatamente antes de cada coito. Não apresentam efeitos adversos, exceto pela possível alergia.
Dispositivo intrauterino

É o segundo método mais utilizado para planejamento familiar. Está indicado em paciente que deseja contracepção eficaz, prática, de longa duração, e prontamente reversível. Mulheres com contraindicações ao uso de métodos hormonais são também candidatas ao uso do DIU. A eficácia do DIU é superior à observada com os contraceptivos. A taxa de gravidez com o uso do DIU de cobre é em torno de 0,3% e para os de levonorgestrel em torno de 0,1 a 0,2%. Os dois tipos mais usados são, o revestido com cobre e o medicado com levonorgestrel (sistema de liberação intrauterino de hormônio). Esse último libera 20 μg/dia de progesterona. O mecanismo de ação se baseia na presença de um corpo estranho na cavidade uterina que induz a reação inflamatória local que pode atingir as trompas e o fundo de saco vaginal, aumentando e promovendo efeito tóxico para os espermatozoides e oócitos. Esse efeito leva a diminuição da taxa de fertilização. A presença do cobre reduz a motilidade dos espermatozoides e sua capacitação. Pode haver também alterações na captação e transporte ovular pelas trompas. O DIU de levonorgestrel torna o endométrio atrófico, determinando um ambiente inadequado
para a gravidez, espessa o muco cervical e modifica a motilidade tubária.

As principais contraindicações são a suspeita ou diagnóstico
de gravidez, DIP atual ou prévia, suspeita ou diagnóstico câncer genital, história gravidez ectópica, anomalias uterinas, distúrbios da coagulação e/ou uso de anticoagulantes, dismenorreia grave, fluxo menstrual abundante, uso de imunossupressores e cardiopatia. As absolutas são DIP recente, gravidez, sangramento genital sem diagnóstico, distorção severa da cavidade uterina e câncer pélvico aguardando tratamento.
Na presença de efeitos adversos ou expulsão deve-se avaliar a possibilidade de outra alternativa contraceptiva. Os principais efeitos adversos do DIU de cobre são menorragia, dismenorreia e aumento da secreção vaginal. No caso do DIU de levonorgestrel ocorre redução ou ausência do fluxo menstrual na maioria das pacientes.
A melhor época para a inserção é durante o fluxo menstrual,
pois com o colo aberto, é mais fácil a inserção. Além disso, tem-se certeza da não gravidez. Após a inserção a paciente já está sob o efeito contraceptivo, não sendo necessário outro método complementar. Recomenda-se o primeiro controle com 60 dias e depois rotineiro a cada ano.
Contracepção hormonal

Baseia-se principalmente na ação anovulatória consequente à inibição das gonadotrofinas causada pelos hormônios sintéticos utilizados (estrogênios e progestágenos). Outros efeitos são a modificação do muco cervical tornando-o incompatível para a passagem dos espermatozoides, transformação do endométrio tornando-o não receptivo à implantação e alterações na secreção e motilidade tubária, dificultando o transporte ovular.
Contracepção oral

Apresenta elevada proteção com falhas de 0,5%. Os combinados monofásicos são compostos de associação contínua e com a mesma dose em todas as drágeas. Os combinados bifásicos apresentam dois conjuntos com dosagens diferentes e os combinados trifásicos têm três conjuntos de pílulas com dosagens diferentes. Existem diversas formulações e diversos tipos de estrogênios e progestágenos disponíveis no mercado. A indicação irá depender da experiência do médico assistente e da aceitação da paciente, principalmente relacionada aos efeitos adversos.
O estrogênio mais utilizado é o etinilestradiol, devendo se dar preferência aos compostos de baixa dosagem, isto é, menos de 30 μg. Atualmente existem compostos de 15 μg. Os progestágenos mais recentes e mais utilizados são o gestodeno, desogestrel, norgestimate e a drospirenona.
O uso deve ser iniciado no primeiro dia do ciclo e deve ser mantido por 21 dias. O intervalo entre as cartelas deve ser de sete dias. A proteção é iniciada a partir do primeiro dia do ciclo. Quando a paciente se esquecer de uma pílula, deverá tomá-lo assim que se lembrar. Se o esquecimento for de mais de duas pílulas, a paciente deverá associar outro método contraceptivo.
Os efeitos colaterais mais comuns são o sangramento intermenstrual, alterações de humor, náuseas, aumento de peso, cefaleia, aumento do volume das mamas e mastalgia. São contraindicações ao uso das pílulas:
• Risco ou história de tromboembolismo, tromboflebite, doença tromboembólica, AVC. Doença hepática. Câncer de mama. Gravidez. Tabagismo em mulheres com mais de 35 anos.
Minipílulas

Contêm apenas progestogênio e agem interferindo no muco cervical, alterando a motilidade tubária e a receptividade endometrial. É indicada durante a amamentação (noretisterona ou levonorgestrel) e para mulheres com contraindicação ao estrogênio presente nas pílulas combinadas (desogestrel). Deve ser usada sem interrupção. Apresenta eficácia de 0,4%.
Contracepção de emergência

A contracepção de emergência é uma alternativa contraceptiva que utiliza doses elevadas de hormônios sintéticos usados nas pílulas anticoncepcionais orais. É a única forma de prevenção à gravidez feita depois de relação sexual e sem interromper a gravidez já estabelecida. Funciona interrompendo o ciclo reprodutivo, alterando os fenômenos biológicos que culminam com a concepção. Atua inibindo ou retardando a ovulação e prejudicando a mobilidade dos espermatozoides no útero. A taxa de proteção à gravidez com uso do método é de 99,6% se administrado nas primeiras 24 horas depois da relação sexual, e de 97,3% de eficácia no uso até as primeiras 72 horas. Quando utilizado até 120 horas, a eficácia é baixa (< 15%). Para a apresentação de levonorgestrel de 1,5 mg ou dois de 0,75 mg, deve-se ingerir o mais cedo possível, após a relação sexual de risco. Quando do uso de pílulas anticoncepcionais orais deve-se tomar dois comprimidos logo após a relação sexual de risco e repetir a dose, 12 horas depois. Para as pílulas de média dosagem, a dose é de quatro comprimidos após a relação e outros quatro, 12 horas depois. O uso do intervalo de 12 horas tem o objetivo de reduzir os efeitos adversos causados pelas altas taxas de estrogênios. Os efeitos colaterais mais comuns são: náusea, vômito e cefaleia.
Contracepção injetável

Podem ser de uso mensal ou trimestral e devem ser aplicados por via intramuscular. Combinam estrogênio e progestágeno e apresentam mecanismo de ação semelhante aos dos anticoncepcionais orais. São indicados para mulheres que não conseguem se lembrar de usar a pílula diariamente ou tem intolerância gastrointestinal aos hormônios. Apresentam índice de falha de 2 a 13 gestações/100 mulheres/ano.
Outras formas
As outras alternativas para uso de contracepção hormonal são os implantes subdérmicos de longa duração, pílulas vaginais, anel vaginal e os adesivos cutâneos. Sua escolha deve ser feita de acordo com cada paciente. Em geral tem eficácia semelhante à observada nos contraceptivos orais e deve ser indicado por inadequação aos orais ou para maior conforto da paciente.
MÉTODOS DEFINITIVOS
Também chamados de esterilização, podem ser realizados no homem ou na mulher e devem ser indicados para os casais com a prole definida e que tenham idade maior que 30 anos. Apresentam como principais vantagens a sua alta e permanente eficácia e efeitos colaterais reduzidos ou ausentes. Além da orientação adequada ao casal, deve-se seguir o que consta na Lei 9263, de 199,6 que estabelece as regras a serem cumpridas quanto à esterilização cirúrgica.
Salpingotripsia 

A oclusão cirúrgica das tubas interrompe a passagem dos espermatozoides e impede a fertilização. Apresente um índice de falha de 0,4% nos dois primeiros anos. Pode ser feita por laparotomia ou laparoscopia. Além dos riscos inerentes a técnica cirúrgica adotada, a principal complicação associada é o aumento no risco de gravidez ectópica, quando da sua falha.
Vasectomia

É feita pela secção dos canais deferentes, que impede a saída dos espermatozoides no ejaculado. Apresenta um índice de falha de 0,2%. Devido ao seu aspecto ambulatorial, a cirurgia tem poucas complicações e efeitos adversos. É importante se realizar um espermograma 90 dias após a vasectomia para se confirmar a azoospermia.

Fonte:  
Geber, Selmo Guia de bolso de ginecologia, Marcos Sampaio, Rodrigo Hurtado. - São Paulo : Editora Atheneu, 2013.