ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências- Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Administração de Serviços de Saúde e Gerenciamento de Enfermagem (GEPAG).

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terça-feira, 15 de maio de 2012

EXAME FÍSICO DE ROTINA DO ADULTO

Traduzido e adaptado de
Robert S. Hilman e Donald C. Funk
           O exame físico é uma parte integrante de qualquer avaliação médica. Juntamente com a entrevista médica, ele é básico para coletar dados necessários para resolver problemas e manejar pacientes. Em vista de sua importância e da natureza repetitiva de seu uso, o médico deve ter uma rotina eficiente e sistemática. Isto não somente lhe permitirá ganhar tempo, mas também dará condições de melhorar seu desempenho e minimizar o risco de não perceber um dado importante da doença. O conteúdo do exame de rotina deve ser selecionado com cuidado para incluir aquelas manobras que nos dêem máxima informação. Cada manobra deve ser cuidadosamente adicionada às técnicas de exame de complexidade gradativamente maior, as quais serão introduzidas quando uma anormalidade for encontrada. Conseqüentemente o exame físico é o início, a descoberta de pistas de doença e um sistema para metodização da frequência de exame individual e dos exames correlatos.
O exame apresentado no vídeo foi construído de acordo com estes ideais. Este foi estruturado para o médico generalista e se adapta bem ao ambiente hospitalar e de consultório. Conteúdo, frequência e tempo foram organizados para obter a máxima eficiência e uma vez aprendido, o exame pode ser realizado em 10 a 15 minutos. Além disso, presta-se bem para o registro de dados, como forma de documentação. Para se adquirir eficiência, há necessidade de revisão de vídeo muitas vezes intercaladas com a prática do exame em pacientes. O tempo para cada passo melhorará com a experiência e desempenho adequado de algumas manobras somente será atingido depois da observação e supervisão de um instrutor. Na preparação para o exame físico de rotina é solicitado ao paciente que tire sua roupa, exceto suas roupas íntimas e coloca-se um lençol ou uma camisola que permita fácil acesso ao exame de tórax. Este tipo de camisola é comumente adotado na maioria dos hospitais e consultórios. Também é
necessário ter um lençol que permita examinar o paciente na posição supina. A coleta de dados do exame físico começa antes do exame médico, quando a enfermeira ou auxiliar realiza medidas de altura, peso, pressão arterial, pulso e respiração. Também os procedimentos como tonometria, dilatação das pupilas com fenilefrina, audiometria e realização de um eletrocardiograma podem ser executados pela enfermeira como parte de uma rotina de exame clínico. Antes do procedimento do exame físico, o equipamento necessário é deixado de uma forma organizada e de fácil acesso em uma mesa auxiliar. Dependendo da preferência pessoal, os instrumentos como estetoscópio, lanterna, espátulas e tabela de acuidade visual podem ser deixados no bolso do avental. Para o exame físico de rotina, o equipamento completo deverá incluir: Estetoscópio, oftalmoscópio, diapasão, luva, lanterna, martelo de reflexo, tabela de acuidade visual, material lubrificante, abaixador de língua, esfigmomanômetro, fenilefrina e espéculo vaginal (no caso de exame ginecológico). O examinador lava suas mãos e, a menos que contra-indicado por uma anormalidade física, pede ao paciente que sente-se na beira do leito de exame. Assim pode-se obter informações a respeito da aparência geral do paciente, reconhecendo-se de instantâneo uma determinada posição viciosa do tórax ou coluna, e com experiência, podem ser observados neste primeiro contato numerosas pistas diagnósticas, o humor e mesmo alguns dados de personalidade do paciente. Inicia-se então, a inspeção cuidadosa das mãos, incluindo a observação da cor e a conformação das unhas, simetria das articulações e o estado da musculatura das mãos. Isto é melhor realizado segurando-se as mãos do paciente ao nível do tórax para que cada aspecto destas possa ser bem visualizado e comparado entre elas. A seguir o membro superior direito é explorado palpando-se o tônus muscular e a sensibilidade, inspecionandose as lesões de pele e passivamente flexionando-se e estendendo-se as articulações deste membro. As mesmas manobras são repetidas no membro superior esquerdo. Comparam-se os pulsos radiais, verificando diferenças na amplitude. Determina-se a freqüência do pulso pelo menos em 10 segundos. Durante este tempo as características do pulso deverão ser melhor observadas. A pressão arterial é a seguir medida no braço direito com um manguito de tamanho apropriado. Colocando-se o diafragma do estetoscópio na prega do cotovelo sobre a artéria braquial, ouvem-se bem os ruídos de Korotkoff. Se, entretanto, houver dificuldade em se detectar estes sons, palpa-se a artéria e coloca-se o diafragma no local de maior pulsação. Medidas adicionais da pressão arterial no braço esquerdo e membros inferiores devem ser feitas se há suspeitas de doença vascular e hipertensão.
A atenção agora é voltada para o exame da cabeça e procede-se ao exame sistemático seguindo o caminho de cima para baixo. Inspeciona-se primeiramente a face e crânio observando-se a configuração e a simetria, fixando-se mais cuidadosamente para qualquer lesão da pele ou tumores da face e couro cabeludo. Se a acuidade visual do paciente não foi avaliada pela tabela de Snellen, um teste rápido de visão para perto é executado com qualquer material impresso. Este não é um teste de erros de refração ou pesquisa de visão para longe e por isso, deve ser realizado com o paciente usando seus óculos enquanto que o material impresso é mantido a uma distância de aproximadamente 35 cm.
Com uma boa fonte de luz, a conjuntiva e a esclerótica ocular são inspecionadas para mudanças de cor ou anormalidades vasculares como hemorragias petequiais. Quando houver suspeita de fraqueza muscular extra-ocular, a lanterna também é usada para testar qualquer alteração do reflexo luminoso. A seguir, são testados os reflexos fotomotor e consensual. Se for considerado importante dilatar as pupilas do paciente antes da fundoscopia, deve ser instilada fenilefrina neste momento. Uma solução de fenilefrina a 10% geralmente dilatará as pupilas com pouca ou nenhuma interferência sobre o foco visual do paciente. A seguir examina-se as orelhas. Estas são primeiramente examinadas alternadamente, e externamente tracionando para cima o pavilhão auricular e comprimindo o tragus, procurando sensibilidade dolorosa dos tecidos moles e da cartilagem do canal auditivo externo. Então, com uma leve tração para cima e para trás, o otoscópio é introduzido no canal auditivo externo e inspeciona-se a membrana timpânica. Pode ser necessária a mudança do tamanho do espéculo, dependendo do diâmetro do canal auditivo do paciente. Uma vez inspecionadas ambas as orelhas, procede-se a inspeção do nariz, com o espéculo adequado, especificamente observando a porção baixa do septo nasal e cornetos.
O otoscópio é agora dispensado e com a lanterna e abaixador de língua examina-se a boca. É importante a observação sistemática da mucosa oral, dentes, gengivas, língua, tonsilas e
faringe. Em adição, é pedido ao paciente para emitir um som como “ah”e observa-se o movimento da úvula e palato. Finalizando o exame da cabeça, o teste de audição é realizado usando-se um relógio de pulso, ou um diapasão de 256 ciclos por segundo ou sussurando-se um número . Como este é um teste grosseiro, qualquer paciente suspeito de déficit auditivo deve ser avaliado posteriormente com audiometria. O médico agora coloca-se atrás do paciente para proceder ao exame do pescoço, coluna e campos pulmonares posteriores. A mobilidade do pescoço é testada pedindo-se ao paciente para tocar o peito e ambos os ombros com o queixo e então trazer a cabeça para trás o máximo possível. A força e mobilidade da cintura escapular são testadas pedindo primeiro ao paciente para levantar os ombros enquanto exerce-se uma pressão para baixo e após pede-se ao paciente para elevar os membros superiores acima da cabeça tanto quanto possível, com as palmas juntas e o bíceps tocando as orelhas. Para cada destas manobras, a amplitude normal da mobilidade articular variará conforme a idade do paciente.
A camisola do paciente é solta e o exame do pescoço é realizado observando-se linfonodos aumentados ou massas anormais. São exploradas cuidadosamente a região mandibular, regiões cervicais anteriores, posteriores, supraclaviculares e occipital. Pede-se agora para que o paciente respire profundamente e observa-se a simetria do movimento respiratório do tórax. Deve-se notar a participação dos músculos acessórios da respiração e do período de tempo necessário para a expiração. Percute-se a coluna com o punho ou fortemente com a ponta dos dedos observando-se a sensibilidade. A seguir, é realizada a percussão dos campos pulmonares posteriores, comparando-se o direito e o esquerdo. Isto é seguido pela ausculta na mesma posição, enquanto o paciente respira pela boca. A percussão mais extensa e a ausculta de campos laterais e anteriores deve ser
indicada quando há suspeita de anormalidades torácicas ou pulmonares. Em seguida pede-se ao paciente para deitar, realizando-se o exame de pescoço anterior, do tórax e abdômen. Quando realizado em mulher, deve-se tomar cuidado em cobrir a paciente com um lençol ou toalha. Inicia-se a palpação das mamas solicitando-se à paciente que eleve o membro superior ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o exame. Faz-se a palpação em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo todos os quadrantes mamários. (não esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a região areolar). Após examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreção. Agora o travesseiro é removido para que se processe ao exame das veias do pescoço. Enquanto que o enchimento da jugular é comumente visto na posição supina, a oclusão da veia no ângulo da madíbula resulta em enchimento incompleto após esvaziamento. O reenchimento rápido com engurgitamento até o dedo que está ocluindo, sugere aumento da pressão venosa. Os pulsos carotídeos são, então, palpados individualmente. O exame continua com inspeção do precórdio, observando-se posição e as características do ictus cordis e qualquer pulsação anormal. O ictus é palpável colocando-se o dedo médio sobre o ponto visível do impulso com o 2º e o 4º dedos nos espaços intercostais adjacentes. São notados a força, duração e extensão do ictus. Com a palma da mão explora-se o precódio para qualquer tipo de impulsões ou frêmitos. A seguir auscultase com o diafragma do estetoscópio começando no ápex e deslocando-se para cima no bordo esternal esquerdo para a área pulmonar, área aórtica e finalmente ao longo do bordo esternal direito. A apreciação de qualquer anormalidade no ritmo ou qualidade dos sons cardíacos deverá estimular a exploração posterior do precórdio, procurando-se irradiação do sopro e variações com a respiração. Também ausculta-se cada carótida, o epigástrio e cada área femoral à procura de sopros.
Concluído o exame do tórax, a paciente do sexo feminino deverá ser coberta com lençol. O abdômen é então descoberto para inspeção detalhada e palpação superficial e
profunda, à procura de qualquer anormalidade no contorno, sensiblidade ou massas palpáveis. Esta parte do exame deve ser feita gentil e vagarosamente. Com uma das mãos fixando o gradeado costal direito, palpa-se com a outra mão o bordo hepático enquanto o paciente inspira profundamente. Se o fígado é palpável, deve-se explorar o bordo, definir consistência, superfície e sensibilidade. Para confirmar a suspeita de hepatomegalia, percute-se a borda superior do fígado e estima-se a hepatimetria. Após, é palpado o baço usando a mesma técnica de fixar a caixa torácica com uma mão e palpar com a outra. Pede-se ao paciente para respirar profundamente uma ou mais vezes enquanto a mão que palpa é segurada delicadamente contra o quadrante superior esquerdo. Finalmente, são palpadas as áreas femorais à procura de aumento de linfonodos e para pesquisar a amplitude dos pulsos femorais comparativamente. Após completar o exame do abdômen, os membros inferiores são descobertos e são realizados a inspeção da pele, palpação da musculatura e flexão dos joelhos e articulação dos quadris. Pesquisa-se edema pressionando o indicador firmemente contra a tíbia inferior. Os pulsos dorsais pediosos são palpados e comparados entre si. Finalmente, usando um martelo de reflexo ou outro objeto discretamente ponteagudo, pesquisa-se o reflexo plantar de flexão bilateralmente.
Neste ponto, pede-se ao paciente que retorne à posição sentada. No exame da mulher, a camisola é novamente retirada e ambas as mamas são examinadas para retração de pele, depressão ou assimetria sugestivas de crescimento tumoral. Pede-se à paciente que estenda sua coluna com as mãos primeiramente na cintura e depois atrás da cabeça. A camisola é então recolocada. As axilas devem ser palpadas para pesquisa de linfonodos aumentados. Fundoscopia é a próxima etapa. Inicialmente focaliza-se o reflexo vermelho da retina com o oftalmoscópio a 30 cm do olho do paciente. As lentes +8 -12 são usadas para a aproximação do olho e então o poder da lente é reduzido enquanto se observa qualquer lesão da cónea, do cristalino ou do humor vítreo, até que a retina esteja em foco. Tenta-se ver o máximo do campo da retina movendo-se o oftalmoscópio e, com pacientes que tenham sido dilatados com fenilefrina, pedindo que mova seu olho em todas as direções. O outro olho é examinado da mesma maneira. Para terminar o exame neurológico, pede-se ao paciente que enrugue a testa, mostre os dentes e ponha a língua para fora, notando-se qualquer alteração dos movimentos musculares. São testados os reflexos bicipitais, patelares e aquileus e pede-se ao paciente que estenda seus braços e feche os olhos, observando-se qualquer inclinação ou tremor. Pede-se então paciente para levantar e andar na sala. Enquanto ele caminha, observa-se a posição dos pés, balanço dos braços e marcha. Pede-se ao paciente para sentar numa
cadeira e por trás dele examina-se a glândula tireoidea bimanualmente, pedindo a ele que degluta a saliva.
A última parte de qualquer exame físico envolve o exame de genitália e reto. No caso de paciente masculino pede-se para levantar-se e despir-se. São inspecionados o pênis e meato urinário para ulceração ou secreção, palpa-se cuidadosamente o epidídimio e testículo para sensibilidade, massas ou atrofia testicular. Introduz-se posteriormente o dedo indicador dentro do canal inguinal externo e pede-se ao paciente para tossir ou para abaixar-se, enquanto se observa a presença de hérnia inguinal. Finalmente, solicita-se ao paciente para debruçar-se à mesa de exame ou coloca-se o mesmo na posição genu-peitoral e faz-se a inspeção e palpação do reto. Após lubrificar o ânus, o dedo indicador é introduzido no reto e procede-se à palpação cuidadosamente da ampola retal e próstata. Similarmente, no exame da mulher, o último passo do exame físico de rotina é a execução do exame pélvico e retal. Deve ser solicitado à paciente que retire a calcinha; a bexiga deve ter sido esvaziada antes do início do exame físico. De modo geral, o exame especular e o toque vaginal só devem ser feitos em mulheres que tenham iniciado atividade sexual há mais de um ano. As outras pacientes podem ter seus órgãos pélvicos avaliados pelo toque retal, se for necessário. Coloca-se a paciente em posição ginecológica - decúbito dorsal, com as nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o abdômen, amplamente abduzidas. Pelos riscos de contaminação do examinador e da
paciente sugerimos que este exame seja efetuado com luvas, que não precisam ser esterilizadas. Estas deverão ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realização do exame de toque vaginal, quando deverá ser usada uma luva estéril. Inicia-se a inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a forma do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da vulva (grandes lábios). Após, afastam-se os grandes lábios - com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente - para visualização da face interna dos grandes lábios, os pequenos lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas himenais, clitóris e meato uretral. Deve ser realizada manobra de Valsalva (soprar a mão, por exemplo) para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária. O exame especular deve ser realizado com o menor espéculo que possibilite o exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente. O espéculo é introduzido fechado. Com a mão esquerda afastam-se os grandes lábios, com auxílio dos dedos indicador ou médio e polegar. Apóia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo(para evitar lesão uretral), e faz-se sua introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior e porterior, posição que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Observa-se e, se o colo já se apresenta entre as valvas, deve ser completamente exposto. Caso não esteja visível, deve ser localizado através de movimentação delicada do espéculo semi-aberto. A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões vegetantes, lacerações, etc. A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua colocação; durante sua
retirada, deve-se examinar as paredes vaginais anterior e posterior. O toque vaginal deve ser realizado com luva estéril. Os dois dedos que penetrarão na cúpula vaginal (2º e 3º dedos) são umedecidos com gel lubrificante, tendo-se o cuidado de evitar o contato do frasco com a luva. O examinador deve apoiar o cotovelo na mesa, para não transferir o peso do mesmo para a vagina. O polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento dos grandes e pequenos lábios, dando a abertura suficiente para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina sem carregar contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da paciente utiliza-se só o indicador), os quais devem dirigir-se ao fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado látero lateralmente, ântero-posteriormente e superiormente, buscando avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se estas manobrar provocam dor. O examinador procede ao exame de toque dos fundos de saco posterior e anterior, deslizando os dedos também nas porções mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por nódulos, retrações, espessamentos ou tumorações. A seguir passa-se ao toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpação associada da pelve. Com os dois dedos tocando a cérvice, o examinador eleva o útero em direção a parede abdominal, onde a mão livre é suavemente colocada sobre o abdômen e vai deslizando de cima para baixo até que o útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado. Na palpação observar o tamanho, consistência, regularidade e mobilidade do órgão e as dores que, eventualmente, podem surgir. Feito isso, os dedos são dirigidos para as laterais do fundo de saco anterior na busca da palpação dos ovários, sendo feita a mesma manobra descrita para o útero, porém com a mão livre dirigida para cada zona de projeção dos ovários. Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. Retirar a luva. Os detalhes deste exame são demonstrados e descritos separadamente a seguir.
A- EXAME FEITO PELA ENFERMAGEM
1. Medida de peso e altura
2. Determinação dos sinais vitais
Temperatura axilar
Pressão arterial
Pulso radial
Movimentos respiratórios
B- EXAME DO HOMEM E DA MULHER
1 Inspeção da aparência geral
Inspeção das mãos, unhas, articulações e palmas Inspeção e palpação dos membros superiores, pele e músculo.
2 Palpar, comparar e contar os pulsos radiais. Medida da pressão arterial
3 Inspeção do crânio e face Teste de visão para perto
4 Inspeção externa dos olhos Teste pupilar de reação à luz Instilar fenilefrina Exame de ouvidos-externamente e com o otoscópio
5 Exame nasal
Inspeção da orofaringe e fonação Teste auditivo
6 Teste de amplitude de mobilidade do pescoço Encolher os ombros e estender os braços por sobre a cabeça
7 Palpação do pescoço para linfonodos
8 Simetria do tórax com inspiração profunda. Percussão da coluna vertebral. Percussão e ausculta dos pulmões
9 Palpação de mama
Inspeção das veias do pescoço e palpação das carótidas
10 Inspeção e palpação do precórdio Ausculta do precórdio. Ausculta área das carótidas, médio epigástrio e femoral
11 Inspeção e palpação de abdômen
12 Palpar bimanualmente o fígado e o baço Palpação de pulsos femorais e linfonodos inguinais
13 Inspeção e palpação de membros inferiores e flexão das articulações. Teste para edema pré-tibial
14 Palpação dos pulsos pediosos dorsais comparados Testar o reflexo de flexão plantar Inspeção de mamas para assimetria e retrações (mulheres) Palpação dos linfonodos axilares
15 Exame Fundoscópico
16 Teste de sistema nervoso: enrugar a testa, mostrar os dentes, mostrar a língua, reflexos bicipital, patelar, aquileu, manobra dos braços estendidos e observação da marcha Exame da glândula tireoidea.
17 Exame da genitália Masculina: inspecionar e palpar pênis, epidídimo, testículos e canais inguinais para hérnia
Feminina: inspecionar genitália externa. Fazer exame especular e toque vaginal
18 Exame retal

Estudante: _______________________________________ Data: ___/___/___
PROCEDIMENTOS DO EXAME FÍSICO DO ADULTO
I. Lavar as mãos
II. Paciente sentado de frente para o médico
1. Observar a a parência geral
2. Mãos/Braços: inspecionar unhas, mãos e palmas das mãos
Inspecionar pele, palpar músculos e flexionar articulações
Comparar pulsos radiais e contar dez (10) segundos
Medir pressão arterial no braço direito
3. Cabeça: Inspecionar configuração, pele e couro cabeludo
4. Olhos: Acuidade visual com tabela de Snellen (se não foi feito anteriormente)
Inspecionar conjuntivas e escleróticas
Testar reação pupilar à luz (direta e indireta)
Colocar neosinefrina (se for desejado dilatação da pupila para o exame fundoscópico)
5. Orelhas/Nariz/Boca: Inspecionar orelhas externamente e com otoscópio
Inspecionar nariz: septo e cornetos
Inspecionar boca, língua, mucosa, orifícios de Stenon, tonsilas e faringe
Mandar paciente fonar e inspecionar úvula, pálato
Testar audição, utilizando relógio ou número sussurrado
III. Médico coloca-se atrás do paciente
6. Pescoço: mobilidade
Elevação de ombros
Mãos sobre a cabeça
Palpar: gânglios
7. Tórax: Simetria com respiração profunda
Percurtir: Coluna e campos pulmonares (posteriores e anteriores)
Ausculta campos pulmonares (posteriores e anteriores)
IV. Paciente deitado de costas, médico do lado direito
8. Mama: Inspecionar e palpar
9. Coração: Inspecionar veias do pescoço
Palpar carótidas separadamente
Inspecionar e palpar precórdio, para caracterizar o apex e verificar a presença de
frêmitos Auscultar: precórdio e carótidas
10. Abdômen
Auscultar: epigástrio, áreas femurais
Inspecionar abdômen
Palpar: superficial, profundo, fígado, baço, pulsos femurais, nódulos inguinais
Inspecionar pernas, pele, palpar músculos e flexionar articulações
Testar edema de tornozelos
Pulso pedioso dorsal
Reflexo plantar de flexão
V. Paciente sentado
11. Inspecionar mama em posição sentada (mulher)
12. Palpar gânglios axilares
13. Exame fundoscópico
14. Neuro: Enrugar a testa, mostrar dentes, mostrar língua, reflexo do bíceps, reflexo
aquileu, reflexo patelar, estender braços
VI. Paciente em pé
15. Neuro: modo de andar - caminhar de uma extremidade a outra da sala
16. Palpar tireóide
17. Genitália
Masculina
Inspecionar pênis, meato
Palpar testículos, epidídimo
Inspecionar áreas inguinais para hérnia
Feminina
Inspecionar intróito, abertura uretral
Exame com espéculo: vagina, cérvice
Palpar vestíbulo, cavidade vaginal, útero e anexos
18. Reto: exame digital

PROCEDIMENTOS DO EXAME FÍSICO DO ADULTO
INSPEÇÃO DA APARÊNCIA GERAL
Objetivos
1. Use os olhos e os ouvidos para coletar dados a respeito da aparência geral do paciente.
2. Estabeleça um esquema para auxiliá-lo na sua observação e na descrição escrita do
paciente.
3. Aprenda a ler suas próprias respostas pessoais ao paciente.
Procedimentos
1. Observe
Mobilidade: marcha, coordenação, expressão facial, movimentos involuntários, coordenação,
movimentos involuntários, posição do corpo.
Vestimenta: situação econômica, imagem pessoal, aspecto cultural, apropriação, higiene.
Humor: estado emocional dominante, depressão, mania.
Afetividade: habilidade para expressar o estado emocional. Normal: variação ampla;
Retraído; próprio: quanto às idéias ou objetivos em discussão; impróprio: frequentemente
anormal, algumas vezes consciente; exagerado.
Conversação: muita, pouca, associações, lógica, exposição das idéias: rápida, saltitante e
lógica, sem consistência ou ilógica.
Comportamento: apropriado, inapropriado.
Relacionamento: maneiras de relacionar-se com outros, você, seu grupo. Exemplo:
dominante, depressivo, subserviente, em família, confiante, obsequioso, sedutor, receoso,
cuidadoso, receptivo, desconfiado.
Sinais de doença: conforto ou desconforto, físico e/ou mental.
Sinais de dor: limitação de mobilidade geral ou local, distúrbio afetivo, mudança no humor,
cor, sudorese, tônus muscular, defesa.
2. Reconheça suas respostas pessoais. Quais são suas impressões com respeito à: religião,
raça, conceito de relação médico-paciente, experiência pessoal com doenças, hábitos:
álcool, drogas, tabaco, alimentação; sexualidade, idade, humor.
INSPEÇÃO DAS MÃOS, UNHAS, PELE, ARTICULAÇÕES, PALMAS, PALPAÇÃO DE
MEMBROS SUPERIORES, PELE E MÚSCULOS
Objetivos
1. Reconhecer as unhas normais. Distinguir unhas com baqueteamento, unhas em colher
(coiloníquea), onicomicose, hemorragias lineares.
2. Reconhecer a mobilidade normal do punho, cotovelo, dedos, seqüelas de artrite, traumas.
Reconhecer nódulos de Heberden e edema de articulações interfalangeanas proximais.
3. Reconhecer atrofia muscular de músculos da mão, examinando-se a palma.
Procedimentos
1. Inspeção cuidadosa das mãos, unhas, palmas, pele.
2. Flexionar os dedos, punhos, cotovelos e ombro.
PALPAR, COMPARAR E CONTAR OS PULSOS RADIAIS
Objetivos
1. Ser capaz de localizar o pulso radial.
2. Reconhecer freqüência normal, 60-100/minuto.
3. Reconhecer irregularidade no pulso: irregularidade total, fibrilação atrial, padrão básicoregular,
mas podem ocorrer pulsos desiguais ocasionais tais como, pulso alternante,
bigeminismo, extrassístoles.
Procedimentos:
1. Identifique e compare o pulso esquerdo com o direito.
2. Conte o pulso por 10 ou 15 segundos e determine a média por minuto.

MEDIDA DA PRESSÃO ARTERIAL
Objetivos
1. Saber o significado dos sons de Korotkoff.
2. Determinar precisamente a pressão sistólica e diastólica.
3. Saber qual o limite superior normal da pressão arterial no adulto - 140/90mmHg.
Procedimentos:
1. Colocar o manguito na porção medial do braço e fixá-lo.
2. Determinar o local do pulso braquial.
3. Insuflar o manguito até o desaparecimento do pulso braquial, que corresponderá à
pressão sistólica ou máxima, desinsuflando-o posteriormente.
4. Colocar seguramente o estetoscópio sobre o pulso braquial na prega do cotovelo.
5. Elevar o manômetro até o nível do desaparecimento do pulso braquial e deixar baixar
lentamente a mais ou menos 2 a 3mm p/segundo.
6. Anotar a primeira aparição de sons como pressão sistólica.
7. Anotar o desaparecimento de todos os sons como pressão diastólica. Em alguns pacientes
o som continua até o zero por motivos não entendidos. Nestes casos anote o abafamento
dos sons como pressão diastólica.
INSPEÇÃO DO CRÂNIO E FACE
Objetivos
Reconhecer anormalidades.
1. Pele: hiperemias, tumores, cistos
2. Simetria da face (VII par craniano), fraqueza.
3. Simetria das pálpebras, simetria das pregas nasolabiais
4. Proeminência dos olhos
5. Distribuição dos cabelos, lesões do couro cabeludo.
Procedimento: Observação e palpação de toda a cabeça
TESTE DE VISÃO PARA PERTO
Use um impresso tipo jornal, um impresso grande, dedos ou tabela de Snellen. Paciente pode usar óculos.
Objetivos
Triagem para perda de visão, podendo haver defeito em:
1. Córnea: cicatriz, úlcera
2. Câmara anterior: sangue, pus
3. Cristalino: catarata, descolamentos
4. Vítreo: hemorragia, neovascularização
5. Retina
6. Nervo óptico: neurite óptica, tumor
7. Trato óptico: tumor
8. Quiasma óptico: tumor
9. Ramificações ópticas: tumor, Acidente Vascular Cerebral (AVC)
10. Córtex calcarina: tumor, infarto cerebral
Procedimentos
Cobrir e fazer com que o paciente leia jornal ou tabela de Snellen.
Efetuar o exame com cada olho separadamente.
11
INSPEÇÃO EXTERNA DOS OLHOS
Pálpebras, conjutiva, esclerótica.
Objetivos
Reconhecer:
1. Entrópio: cílios recurvados para dentro, arranhando escleróticas e formando cicatrizes.
2. Extrópio: cílios recurvados para fora, secura, formação de cicatrizes.
3. Infecção: hordéolo, blefarite, chalásio, granuloma ou cistos de glândulas.
4. Ptose palpebral: lesão de terceiro par craniano, ptose congênita.
5. Edema de pálpebra: insuficiência renal.
6. Icterícia de esclerótica.
7. Conjuntiva: hemorragia, petéquias, pus.
Procedimento: Observação direta e proceder a retração da pálpebra inferior
posteriormente.
TESTE PUPILAR DE REAÇÃO À LUZ
Objetivo
Teste o II par craniano (nervo óptico) e o III par craniano (nervo óculo motor).
Procedimento:
Testar cada olho para reação direta e consensual à luz. Testar ambos nervos ópticos e
óculo-motores. Segurar a luz à 30 cm e procurar reflexão simétrica.
Observar nistagmo, sugestivo de doença da orelha média, doença cereberelar, e efeito de
certas drogas como difenilhidantoína e sedativos.
INSTILAR FENILEFRINA
Objetivo
Esta droga simpaticomética dilata a pupila para que ela não possa contrair-se ao estímulo
da luz. Isto causa uma leve sensação de queimação e lacrimejamento moderado.
Procedimentos
1. Paciente olha para o lado, com pescoço estendido
2. Colocam-se duas gotas no olho
3. Cada estudante deve ser dilatado uma vez, após a oftalmoscopia haver sido apresentada.
EXAME DAS ORELHAS EXTERNAMENTE E COM OTOSCÓPIO
Objetivos
1. Identificar hélix e tragus.
2. Reconhecer relacionamento entre a dor com movimento da hélix ou tragus e otite externa
3. Estabilizar a cabeça e o otoscópio para inspeção apropriada da orelha externa e
membrana timpânica, sem causar dor ao paciente.
4. Ser capaz de observar a membrana timpânica:
- Ver se a membrana está intacta ou perfurada
- Reflexão da luz em cone
- Cabo do martelo
- Cor normal do tímpano
Procedimentos
1. Imobilizar a cabeça segurando a hélix com o polegar e o indicador, e a mão descansando
sobre a cabeça.
2. Usar o espéculo maior para o canal. Geralmente é o espéculo maior e mais longo do Kit
de adulto.
3. Introduzir o espéculo não mais que a metade do trajeto do conduto auditivo até o do
tímpano, descansar sobre a porção cartilaginosa do canal ao invés da porção óssea.
4. Empurrar a hélix posterior e superiormente na maioria dos adultos para visualizar
completamente a membrana.
5. Identificar totalmente a circunferência da membrana timpânica. Notar a cor perolada.
Alguns vasos sangüíneos pequenos podem ser notados superiormente.
6. Identificar o cabo do martelo.
Problemas maiores:
1. Falha em estabilizar a cabeça com a mão segurando o otoscópio.
2. Entrar na porção óssea do canal externo produzindo dor.
3. Obscurecimento da membrana timpânica por cera. O cerume é produção normal do canal.
EXAME NASAL
Objetivos
1. Selecionar o espéculo de tamanho apropriado para examinar narinas.
2. Identificar o septo nasal.
3. Identificar sempre os cornetos inferiores e, algumas vezes, os médios.
Procedimentos
1. Colocar o espéculo curto e de maior calibre no otoscópio.
2. Estabilizar a cabeça do paciente com a mão esquerda no topo da cabeça.
3. Mover a cabeça posteriormente e colocar o espéculo na narina com cuidado para não
esfregar contra o septo.
4. Usar a mão esquerda para rodar a cabeça de modo que o septo, o corneto inferior, o
corneto médio e a passagem aérea possam ser visualizados.
Problemas maiores:
1. Manter a posição da cabeça apropriada com a mão esquerda.
2. Pressão sobre o septo causando dor.
INSPEÇÃO DE OROFARINGE E FONAÇÃO
Se o paciente usa dentadura, oferecer-lhe uma toalha de papel e pedir que a retire.
Objetivos
1. Lábios e mucosa bucal: palidez, cianose, protuberâncias, úlceras.
2. Dentes e gengivas: cáries, gengivite, abscessos.
3. Língua: palidez, língua despapilada, etc.
4. Tonsila e faringe posterior: amigdalite, abscessos, hipertrofia.
5. Úvula: desvio de úvula (alteração do IX e X par).
Procedimentos
1. Pedir ao paciente que abra a boca.
2. Utilizando uma pequena lanterna e uma espátula, observar a mucosa oral, dentes,
gengivas e língua.
3. Sem fazer protusão da língua, colocar a espátula até seu terço médio, pressionar
gentilmente e pedir ao paciente que diga “ah”.
Problemas maiores:
1. Colocar a espátula até terço posterior de língua e provocar o reflexo do vômito.
TESTE AUDITIVO
Objetivo
Triagem para déficit auditivo devido à doença da orelha média (condutividade diminuída) ou
VIII par craniano nervo acústico (porção auditiva).
Procedimento
Teste cada orelha com relógio ou estalando os dedos e compare simetricamente. Deve ser
ouvido facilmente aproximadamente 30 cm da orelha num quarto silencioso.

TESTE DE AMPLITUDE DA MOBILIDADE DO PESCOÇO
Objetivos
1. Determinar se a mobilidade ampla do pescoço está preservada.
2. Saber que certas doenças podem reduzir a amplitude da mobilidade, incluindo: anomalias
congênitas, torcicolos, doença degenerativa articular – osteoartrites, artrite reumatóide,
meningite, espasmo de musculatura paraespinhal – uma causa comum de cefaléia
tensional.
Procedimentos
1. Pedir ao paciente para tocar o peito com o queixo, tocar cada ombro, e estender a cabeça
ao máximo posteriormente.
2. Observar simetria, graus de mobilidade e desconforto.
FAZER O PACIENTE ENCOLHER OS OMBROS E ESTENDER OS BRAÇOS SOBRE A
CABEÇA
Objetivos
1. Determinar a força do músculo trapézio em elevar os ombros. Teste de XI para craniano
(nervo acessório).
2. Observar a simetria dos ombros. A simetria é perdida quando há deslocamento do ombro,
ruptura do tendão do supraespinhoso ou atrofia por desuso.
3. A extensão dos braços sobre a cabeça testa a amplitude de mobilidade da articulação do
ombro para abdução máxima e parcialmente para rotação interna.
Procedimentos
1.Pedir ao paciente que encolha os ombros, enquanto você exerce pressão sobre eles com
as suas mãos.
2. Pedir ao paciente que levante os braços até a posição de mergulho.
PALPAÇÃO DO PESCOÇO PARA LINFONODOS
Objetivos
1. Reconhecer linfonodos normais no pescoço.
2. Reconhecer linfonodos anormalmente aumentados, tais como os causados por
inflamações da faringe, periodontais, sub-linguais ou do couro cabeludo. Tumores do
sistema linfático ou metastáticos podem também estar presentes como linfonodos
aumentados.
Procedimentos
1. Ficar de pé, atrás do paciente usando a ponta dos dedos para palpar os gânglios
submentonianos, submandibulares, supraclaviculares, cervicais anteriores e posteriores.
SIMETRIA DO TÓRAX COM INSPIRAÇÃO PROFUNDA
Objetivos
1. O uso dos músculos acessórios da respiração pode ser reconhecido em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva.
2. O reconhecimento de assimetria na expansão torácica frequentemente indicará patologia
de base pulmonar. Paciente com dores costais ou pleurais demonstrarão expansabilidade
reduzida do lado afetado.
3. Observar presença de fase expiratória prolongada.
Procedimento
1. Pedir ao paciente para que inspire profundamente diversas vezes. Observar assimetria.
PERCUSSÃO DA COLUNA VERTEBRAL
Objetivo
Paciente com doenças discais, infecções ou tumores espinhais ou paraespinhais
apresentarão dor quando a coluna vertebral for percurtida.
Procedimento
Atingir o tórax com força média, usando a porção hipotenar da mão ou o punho fechado e
observar a sensibilidade.
PERCUSSÃO E AUSCULTA DOS PULMÕES
Objetivos
1. Reconhecer os pontos de referência do tórax: linha axilar anterior e posterior, linha
médio-clavicular ou hemiclavicular, linha escapular, linha vertebral.
2. Reconhecer tonalidade assimétrica à percussão. O aumento da densidade subjacente irá
aumentar a tonalidade de percussão. Presença de líquido na cavidade pleural e consolidação
do pulmão subjacente irão modificar o som para macicez. O aumento do ar no tórax, como
no enfisema ou pneumotórax, irá modificar o som para timpânico ou hiperresonante.
3. A ausculta permite que se ouça o ar em movimento para dentro e fora dos brônquios e
pulmão. Atenção para:
- simetria na quantidade e tonalidade dos sons da respiração.
- duração das fases de inspiração e expiração.
- ruídos adventícios tais como: roncos, estertores atritos e sibilos.
4. Reconhecer:
- sons da respiração broncovesicular, murmúrio vesicular normal.
- sons da respiração bronquial: o som auscultado normalmente sobre a traquéia.
- redução ou ausência dos sons da respiração, como ocorre com derrame pleural e
pneumotórax.
Procedimentos
1. Compare lado esquerdo e direito, no mesmo nível, na face posterior, anterior e lateral
do tórax.
2. Medite enquanto você ausculta:
- simetria
- relação inspiração-expiração
- ruídos adventícios
PALPAÇÃO DA MAMA
Objetivos
1. Reconhecer a anatomia descritiva:
- quatro quadrantes de cada mama e da porção axilar
- região periareolar e glândulas sebáceas areolares
- linha axilar anterior e posterior
2. Reconhecer textura e granulação normal da mama. A mama normal é finamente
granulosa, mas os nódulos são difusos e não dolorosos à palpação cuidadosa.
- Os nódulos de mama solitários, não dolorosos, podem ser: fibroadenomas, abscesso
crônico de mama, hematoma, necrose gordurosa seguida à trauma, carcinoma.
- Os nódulos dolorosos podem ser:
- mastite aguda - frequentemente um tanto difusa quente e hiperemiada;
- abscesso agudo;
- mastite juvenil - frequentemente durante o período de desenvolvimento rápido da mama.
- Anormalidades da pele da mama incluem:
- “peau d’orange”- pele de laranja, edema e distensão da pele, onde as glândulas
sudoríporas têm seus orifícios acentuados. Sugere inflamação ou carcinoma.
- retração da pele ou do mamilo, quando as fibras subjacentes encurtam por sob a pele ou
mamilo, devido à inflamação ou carcinoma.
- Identificar secreções anormais:
- fluído sanguinolento ou esverdeado, o qual pode ser benigno ou maligno, requerendo
geralmente exame citológico ou biópsia.
- fluido seroso ou opalescente caracteriza galactorréia e se não estiver relacionada com
gravidez recente requer avaliação diagnóstica para doenças associadas ou uso de drogas.
3. Relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias, nevos cutâneos, marcas congênitas e
tatuagens.
Procedimentos
Paciente deitada, com pernas e abdômen cobertos.
2. Usar camisola ou lençol para proteger o pudor da paciente.
3. O membro superior ipsilateal à mama examinada deve ser colocada acima da cabeça.
4. Examinar totalmente as mamas, por pressão com as mãos espalmadas contra a
parede torácica, para determinar a consistência subjacente. Dar atenção para o quatro
quadrantes, porção axilar e aréola.
5. Palpação da mama entre o polegar e os dedos pode ser útil para examinar as mamas de
pequeno volume.
6. Esteja certo de que o tecido mamário move-se livremente sobre a parede torácica. O
tecido que adere à parede torácica ou à pele sugere carcinoma
INSPEÇÃO DAS VEIAS DO PESCOÇO E PALPAÇÃO DAS CARÓTIDAS
Objetivos
1. Reconhecer a distensão das veias jugulares. Se forem evidentes na posição supina, as
veias devem ser reexaminadas com a cabeceira da cama elevada à 45º. Se as veias
permanecem distendidas, ou se o pulso venoso é facilmente visível, deve-se levantar a
suspeita de pressão venosa aumentada, que pode ser devida a insuficiência cardíaca
congestiva ou compressão extrínseca.
Palpar as carótidas para a simetria de pulsação. A assimetria das carótidas sugere lesão
estenótica da carótida comum, que pode produzir isquemia cerebral.
Procedimentos
1. Com o paciente na posição supina, olhar obliquamente para o pescoço inferior,
procurando distensão venosa. Esvazie as veias e verifique se há reenchimento partindo da
base. Caso presente, é necessário o exame completo com elevação a 45º.
2. Palpar cada carótida separadamente no ângulo da mandíbula. Notar a simetria. Não
palpar as carótidas simultaneamente, pois pode-se reduzir abruptamente o fluxo cerebral.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO PRECÓRDIO
Objetivos
1. O ponto de impulso máximo, o ictus cordis, representa o ápex do coração tocando a
parede torácica durante a sístole. Quando visível é uma pista do tamanho cardíaco.
Normalmente o ictus cordis é medial à linha hemiclavicular.
A palpação sobre o ictus confirma a localização do mesmo. Se os impulsos palpáveis
envolver em dois ou mais espaços intercostais pode haver dilatação ventricular esquerda.
Se os impulsos persistem por mais da metade do ciclo cardíaco, pode haver hipertrofia
ventricular esquerda.
2. A palpação sobre o esterno com a palma da mão pode revelar uma impulsão esternal,
frequentemente encontrada na hipertrofia ventricular direita.
Procedimentos
1. Observar o precórdio tangencialmente ao ictus cordis. Você pode necessitar mover sua
cabeça em diferentes direções para achar o ictus. Descreva a sua localização com referência
aos pontos anatômicos: linha hemiclavicular, linha axilar anterior ou posterior.
2. Colocar a palma da mão suavemente por sobre o terço inferior ou a metade inferior do
esterno para detectar elevação ou impulsão esternal. Normalmente isto não acontece.
3. Colocar seus dedos sobre o ictus ou sobre a borda provável do coração esquerdo,
permitindo que os dedos (2º, 3º e 4º) descansem cada um em diferentes espaços
intercostais. Quantos espaços ele envolve? Quanto tempo ele persiste?.
AUSCULTA DO PRECÓRDIO
Objetivos
1. Usar o diafragma para auscultar os sons de alta freqüência.
2. Usar a campânula para auscultar os sons de baixa freqüência.
3. Reconhecer a primeira bulha cardíaca (B1), sincrônica com o fechamento das válvulas
tricúspide e mitral, e produzida pelo choque do sangue contra as válvulas fechadas e contra
as paredes ventriculares.
4. Reconhecer a segunda bulha cardíaca (B2), sincrônica com o fechamento das válvulas
aórtica e pulmonar, e causada pelo choque do sangue contra as válvulas e contra as
paredes da artéria aorta e artéria pulmonar.
5. Reconhecer o desdobramento normal de 2ª bulha, que ocorre com a inspiração. O
componente pulmonar da segunda bulha (B2) é retardado com a inspiração, devido ao
retorno venoso aumentado para o coração direito com a inspiração.
6. Ser capaz de identificar os locais de ausculta primários:
- ápex - área da válvula mitral
- segundo espaço intercostal esquerdo - área da válvula pulmonar
- segundo espaço intercostal direito -área da válvula aórtica
- quarto espaço intercostal esquerdo - área da válvula tricúspide (o quarto espaço à direita
também é usado frequentemente).
7. Reconhecer:
Sístole - inicia com B1 e dura até B2
Diástole - inicia com B2 e dura até B1
8. Saber que a terceira bulha cardíaca (B3) é auscultada imediatamente após B2. Uma
terceira bulha é frequentemente auscultada na insuficiência cardíaca congestiva e pode ser
devida ao enchimento rápido de um ventrículo esquerdo dilatado ou de complascência
diminuída.
9. Saber que a quarta bulha cardíaca (B4) é auscultada imediatamente antes de B1.
Ela está associada à contração atrial e é geralmente normal se encontrada sem outro
achado patológico.
10. Ser capaz reconhecer um ritmo sinusal normal e uma arritmia sinusal respiratória. A
última é normal e é reconhecida como um aumento de freqüência do pulso, durante a
inspiração e redução durante a expiração.
Procedimentos
1. Usando o diafragma do estetoscópio, ausculte sobre o ictus. Determine a freqüência e o
ritmo básico (normal ou anormal).
2. Identifique B1. Normalmente B1 é a mais audível no ápex, mas a palpação da carótida
pode auxiliar. A elevação da pressão do pulso carotídeo vem depois de B1, com um intervalo
de aproximadamente 0,1 segundo.
3. Identifique B2. Pense no ciclo cardíaco e nas atividades valvulares, enquanto você
ausculta.
4. Ausculte a fase sistólica do ciclo. Os sopros de regurgitação mitral e regurgitação
tricúspide serão auscultados nesta fase, bem como os sopros de estenose aórtica e estenose
pulmonar.
5. Ausculte a fase diastólica do ciclo cardíaco. Os sopros de estenose mitral e regurgitação
aórtica serão auscultados nesta fase.
6. Ausculte para quaisquer outros sons afora B1 ou B2 e caso presentes, determine suas
relações com B1 ou B2, cronologicamente.
7. Repita esta série de observações na área pulmonar, na área aórtica, no bordo esternal
esquerdo e direito. A frequência é:
- B1
- B2
- Sístole
- Diástole
- Verificar outros sons que não B1 ou B2
AUSCULTAR ÁREA DAS CARÓTIDAS, MÉDIO-EPIGÁSTRIO E FEMORAL
Objetivo
Reconhecer ruídos nos vasos sanguíneos subjacentes, os quais são produzidos por
anormalidades nesses vasos. Os estreitamentos ou placas ateromatosas podem produzir tais
sons. A estenose da válvula aórtica pode produzir um sopro que é transmitido para as
carótidas. A ausculta da área médio-epigástrica pode revelar um sopro da aorta ou das
artérias renais.
Procedimento
Usando o diafragma ausculte sobre cada carótida, região médio-epigástrica e cada artéria
femoral.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DO ABDÔMEN
Objetivos
1. Reconhecer pontos de referências anatômicas.
2. Conhecer o relacionamento entre órgãos normais e pontos de referências anatômicas:
fígado, baço, estômago, vesícula biliar, cólons ascendente, transverso, descendente e
sigmóide, bexiga, bifurcação aórtica, rins e pâncreas.
3. Efetuar a palpação superficial e profunda para esclarecer sensações dolorosas ou
reconhecer massas anormais.
4. Reconhecer a aparência normal do abdômen à inspeção. As massas volumosas, o
peristaltismo hiperativo e a ascite podem alterar os contornos normais.
Procedimentos
1.Cuidadosamente cobrir o tórax, os membros inferiores e área pubiana com lençol.
2. Inspecionar procurando contornos anormais, os quais podem estar presentes
anteriormente ou nos flancos.
3. Palpar todos os quatro quadrantes, as áreas epigástrica, suprapúbica e periumbilical.
4. Repetir com palpação profunda, usando a superfície sensitiva das polpas digitais.
PALPAR BIMANUALMENTE O FÍGADO E O BAÇO
Objetivos
1. Identificar o tamanho do fígado. O fígado pode estar rebaixado de sua localização normal
por um tórax hiperinsulfado, como na doença pulmonar obstrutiva crônica, ou por abscesso
subdiafragmático. Ele pode estar aumentado por congestão vascular, infiltração, reação
inflamatória, abscesso, tumor. Normalmente o fígado não é palpável, ou pode estar palpável
próximo do rebordo costal direito com inspiração profunda.
2. Identificar aumento de baço. O baço normal não é palpável. Ele pode estar aumentado
por congestão vascular, hematoma subcapsular, hiperplasia linfóide generalizada (linfoma,
infecção, infiltração ou, mais raramente, tumor).
Procedimentos
1. Palpar o fígado. Colocar a mão esquerda fixando o rebordo costal direito e pressioná-lo
levemente. Palpar com as polpas digitais da mão direita enquanto o paciente é instruído a
inspirar e expirar profundamente. Encorage o paciente a relaxar o abdômen e dê-lhe um
incentivo quando isto foi conseguido. Sempre iniciar a palpação próximo da crista ilíaca, de
modo que um fígado grande não passe despercebido.
2. Palpar o baço. Coloque o braço esquerdo sob o abdômen e localize a mão esquerda
fixando o rebordo costal esquerdo. Pressione-o levemente. Palpar o baço com a mão direita.
PALPAÇÃO DE PULSOS FEMORAIS E LINFONODOS INGUINAIS
Objetivos
1. Reconhecer os linfonodos normais na região inguinal. Por este meio podemos reconhecer
linfadenopatia generalizada ou localizada (devido a inflamação nos membros inferiores).
2. As pulsações normais da artéria femoral são iguais bilateralmente. Um pulso diminuído
ou ausente indica obstrução.
Procedimentos
1. Preservar o pudor, descobrindo uma área femoral de cada vez, usando lençol para cobrir
a área pubiana.
2. Palpe os linfonodos inguinais e a onda dos pulsos femorais simultaneamente.
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO DE MEMBROS INFERIORES, FLEXÃO DAS ARTICULAÇÕES E
TESTE PARA EDEMA PRÉ-TIBIAL
Objetivos
1. Verifcar a simetria dos membros inferiores. A assimetria dos mesmos pode ser produzida
por obstrução venosa ou linfática.
2. Avaliar as articulações dos membros inferiores. A artrite dos joelhos, tornozelos ou
articulações do pé é seguida por edema, rubor ou calor na articulação envolvida.
3. Avaliar a mobilidade articular. Flexionar o tornozelo, joelho e articulação coxofemural
testando a amplitude de mobilidade que pode estar alterada.
Procedimentos
1. Cobrir a área pélvica colocando um lençol entre as pernas, permitindo que a porção
superior do lençol cubra o abdômen.
2. Inspecionar e palpar cada perna procurando edema, calor, assimetria, variações na cor da
pele e distribuição dos pelos.
3. Segurar o pé pela planta com a mão direita, estabilizando o joelho com a mão esquerda,
e flexionando o tornozelo, joelho e articulação coxofemural.
4. Apertar com o dedo polegar sobre a face anterior da tíbia por 5 segundos e observar se
existe impressão digital quando o polegar é removido.
PALPAÇÃO DO PULSO PEDIOSO DORSAL
Objetivo
Reconhecer o fluxo arterial normail. No caso de estar reduzido indicar obstrução.
Procedimento
Palpar com as polpas digitais a porção média do dorso do pé até que o pulso seja
identificado. Bastante treino pode ser necessário, e a maior causa de erro é comprimir
excessivamente o local, impedindo a pulsação.
TESTAR O REFLEXO DE FLEXÃO PLANTAR
Objetivo
Avaliar a integridade motora cerebral e/ou vias motoras espinhais. Estimulando a borda
lateral da planta do pé com o cabo do martelo de reflexo, normalmente se produz uma
resposta de flexão de todos ou de alguns dedos. Uma resposta de extensão do hálux com
abdução dos demais é patológica. A extensão do hálux é forte evidência de dano nos centros
motores no cérebro ou de suas vias na medula espinhal.
Procedimento
Estimular a planta do pé desde a almofada do calcanhar até a articulação
metatarsofalangiana seguindo a porção lateral da região plantar.
INSPEÇÃO DE MAMAS PARA ASSIMETRIA E RETRAÇÕES (MULHERES)
Objetivo
Observar mobilidade das mamas. Observar as mamas enquanto a paciente está na posição
sentada, com as mãos na cintura e sobre a cabeça, o que pode revelar anormalidades não
evidenciadas no exame com a paciente em posição supina.
Procedimentos
1. Com a paciente na posição sentada, com as pernas para fora da borda da mesa, pedir
que retire a parte superior da vestimenta.
2. Pedir à paciente que coloque as mãos na cintura, e estire o tórax para trás. Observar
assimetria e retrações cutâneas.
3. Repetir com os braços dobrados atrás da nuca.
PALPAR LINFONODOS AXILARES
Objetivo
Detectar linfonodos palpáveis, aumentados.
Procedimentos
1. Recolocar a camisola
2. Apoiar o membro superior do paciente sobre o seu antebraço contralateral, de forma que
fique o mais relaxado provável. Certifique-se que o músculo peitoral também está relaxado
para assegurar um exame adequado.
3. Palpar profundamente com as polpas digitais toda a extensão da axila.
EXAME FUNDOSCÓPICO
Objetivos
1. Saber as funções do oftalmoscópio:
- O facho maior é usado para examinar uma pupila dilatada. Ele permite uma visualização
de um campo maior da retina.
- O facho menor é usado para examinar uma pupila não dilatada. Menos luz é refletida da
córnea e pode ser mais fácil de usar no início.
- O gradeado é usado para estimar o tamanho das lesões na retina, ou descrever a sua
distância do disco óptico, ou seja da pupila.
- O facho linear aparecerá ondulado quando for focalizado sobre uma lesão elevada ou
deprimida, fornecendo uma terceira dimensão à lesão retineana.
- As lentes que correspondem aos números em preto no disco aumentam o poder da lente
ou dioptrias. As lentes correspondendo aos números em vermelho no disco, diminuem o
poder da lente ou dioptrias. Elas são usadas para corrigir os erros de refração, tanto do
examinador como do paciente. A lente correspondente ao zero é uma lente plana.
2. Saber as estrutrutas anatômicas a examinar com o oftalmoscópio:
- O reflexo vermelho representa a luz refletida da retina do paciente através da pupila. Ele
deve ser circular, regular e não pontos escuros. Os pontos escuros estão presentes quando
algo interfere com a luz refletida, tal como catarata de cristalino, corpos em suspensão ou
hemorragias no vítreo, ou neovascularização do vítreo.
- O disco óptico ou papila é o ponto onde o nervo óptico penetra no globo ocular. Deve-se
observar a cor do disco, a sua concavidade central de cor mais clara, a área onde os vasos
passam sobre o disco, e a borda do disco a qual deve ser discreta e bem definida.
- As arteríolas são identificadas como vasos mais estreitos e mais vermelhos que as veias.
Você realmente vê a coluna de sangue dentro do vaso. A coluna deve ser regularmente
margeada e afilar-se lentamente em direção à periferia. As interrupções repentinas indicam
obstrução arteriolar. A aparência ondulada na arteríola pode ser devida a espasmo arteriolar
como na hipertensão. As placas arterioescleróticas podem ser reconhecidas.
- As vênulas são mais largas e de uma cor mais escura. A anormalidades incluem: vasos
distendidos ou engurgitadas devido a aumento da pressão intracraniana, ou fluxo obstruído
devido à policitemia. A oclusão venosa central produz vasos engurgitados e hemorragias
venosas. As causas incluem arteriosclerose, diabete e fluxo anormal devido à doença
falciforme ou macroglobulinemia.
- O fundo da retina é examinado procurando-se hemorragias, exsudatos e microaneurismas.
- A mácula é reconhecida como uma área que dista do disco óptico 2 a 3 diâmetros de
pupila em sentido temporal e desprovida de vasos maiores.
Procedimentos
1. Pedir ao paciente que fixe a visão num objeto distante. Isto relaxa os músculos ciliares e
reduz acomodação. Escurecer o ambiente.
2. Examinar o olho direito com o seu direito e sua mão direita, e o olho esquerdo com o seu
esquerdo e sua mão esquerda.
3. Usando lente de +8 a +10 no orifício de visão, focalize inicialmente as pálpebras. Este
procedimento irá auxiliá-lo a habituar-se a focalizar o seu oftalmoscópio.
4. O oftalmoscópio deve ser segurado próximo o suficiente para que sua mão repouse de
encontro à face.
5. Examinar o reflexo avermelhado, focalizando a área pupilar.
6. Focalizar o disco óptico subtraindo o poder das lentes (geralmente 1 a 4 “clics”do disco) e
mover para perto da cabeça do paciente. As suas frontes ficarão afastadas 4 a 8 cm. Ajuste
as lentes para melhor focalização da imagem.
7. Conserve consigo mesmo:
“Agora eu vou examinar a cor do nervo óptico, a concavidade óptica, o padrão vascular, a
margem”; “agora eu vou examinar as arteríolas, as vênulas, o fundo da retina, a área
macular”.
Se a pupila estiver bem dilatada, peça ao paciente para focalizar 30cm para a esquerda,
para a direita, para cima e para baixo do ponto original, permitindo que uma maior área da
retina seja examinada.
TESTE DE SISTEMA NERVOSO
Objetivos
1. Avaliar VII par craniano.
2. Avaliar XII par craniano.
3. Testar reflexos tendinosos profundos.
4. Testar equilíbrio.
Procedimentos
1. Enrugar a fronte e mostrar os dentes testa a função motora do VII par craniano (nervo
facial). Procurar diminuição da força. Diferenciar lesão do neurônio motor central: está
preservado o enrugamento da testa, pois nesta porção a inervação é cruzada, bilateral.
Mostrar os dentes evidencia a fraqueza do músculo facial inferior. Lesão do neurônio motor
periférico enrugar a testa e mostrar os dentes estão ambos reduzidos, pois a inervação é
unilateral.
2. Mostrar a língua testa o XII par craniano (nervo hipoglosso). A fraqueza é reconhecida
pelo desvio da língua para o lado da fraqueza.
3. A assimetria dos reflexos requer uma pesquisa para lesões envolvendo tanto o grupo
aferente (sensitivo), eferente (motor) ou muscular. Reflexos hiperativos de um lado indicam
perda de integridade das vias descendentes (trato piramidal) acima do nível espinhal do
arco-reflexo.
4. Manobra dos braços estendidos
5. A observação da marcha testa uma intereação complexa do sistema motor, sensitivo,
cerebelar e músculo-esquelético.
TIREOIDE
Objetivo
Ser capaz de palpar uma tireoide normal, incluindo ambos os lobos e istmo.
Procedimento
Pedir ao paciente que sente numa cadeira. Ficar em pé por trás do paciente, usando as
pontas dos dedos, com base na extremidade medial da clavícula e do músculo
esternocleidomastoideo palpar a tireóide. Depois dos dedos estarem posicionados
adequadamente pedir ao paciente que engula. A posição incorreta dos dedos, enquanto se
examina a tireóide é a maior causa de erro no exame final.
EXAME DA GENITÁLIA MASCULINA
Objetivos
1. Reconhecer a secreção uretral, lesões penianas.
2. Palpar o pênis procurando nodulosidade, que pode indicar estreitamentos uretrais.
3. Examinar os testículos e epidídimos, procurando massas.
4. Examinar o canal inguinal, procurando hérnias.
Procedimentos
1. Colocar uma luva de exame.
2. Examinar o meato e o pênis a procura de lesões.
3. Palpar os testículos e o epidídimo entre o polegar e os dedos.
4. Examinar, à procura de hérnia, com o dedo indicador, carregando uma dobra do escroto
para dentro do canal. Pedir ao paciente para tossir ou usar a prensa abdominal. O saco
herniário apresentar-se-á como uma protusão contra o dedo do examinador.
EXAME DE GENITÁLIA FEMININA
Objetivos
1. Inspeção de genitália externa: reconhecer a anatomia descritiva e patologias do monte de
vênus, clitóris, meato urinário, grandes e pequenos lábios, intróito vaginal, paredes vaginais
(proeminência quando a paciente faz esforço).
2. Exame especular: reconhecer o colo uterino e seu orifício observando a cor, posição,
ulcerações, nódulos, hemorragias ou secreções. Observar as paredes vaginais durante a
retirada do espéculo.
3. Toque vaginal: identificação do colo uterino notando posição, forma, consistência,
mobibilidade e sensiblidade. Palpação do fundo ao redor do colo uterino e paredes vaginais
procurando abaulamentos ou aumento de consistência. Com o toque bimanual identificar
útero, ovários direito e esquerdo, além de observar tamanho, forma, consistência,
mobilidade e sensibilidade destes órgãos. O ovário normal às vezes é sensível.
Procedimentos
1. Pedir a paciente que esvazie a bexiga.
2. Paciente deitada e em posição ginecológica, ou seja, zonas glúteas na borda da mesa de
exame, flexão das pernas e pés apoiados em estribos.
3. Cobrir a paciente adequadamente.
4. Conservar com a paciente, comunicando os passos a serem feitos, para obter um bom
relaxamento.
5. Calçar luvas. Examinador sentado, inspecionar a genitália externa.
6. Pedir à paciente que sopre o dorso da mão e observar proeminências das paredes
vaginais.
7. Com os dedos médio e indicador da mão esquerda tracionar os pequenos lábios para
baixo, pedir à paciente que faça força e introduzir o espéculo adequado, fechado, em ângulo
de 45º, com a pressão exercida em parede posterior da vagina.
8. Girar o espéculo sempre fechado e sempre fazendo pressão posterior.
9. Abrir o espéculo e manobrá-lo até que se encontre o colo uterino. Inspeção do colo de
útero e seu orifício.
10. Afrouxar e não fechar o espéculo, retirando-o lentamente enquanto observa paredes
vaginais.
11. Examinador em pé, colocar a luva na mão direita e lubrificar dedos indicador e médio.
12. Afastar os pequenos lábios com o polegar e mínimo da mão direita, introduzir os dedos
indicador e médio, deixando flexionados o anular e mínimo com polegar em abdução. Apoiar
o cotovelo sobre a mesa.
13. Palpar parede vaginal, identificar colo e fundo uterino.
14. Fazer o toque bimanual colocando a mão esquerda no abdômen inferior e manobrando
com as duas mãos, identificar útero, ovário direito e esquerdo.
Problemas maiores
1. Não conseguir um bom relaxamento da paciente e ter dificuldade na introdução do
espéculo.
2. Dor em parede anterior e lesão de uretra pelo espéculo, se não fizer a pressão em parede
posterior de vagina.
3. Pinçamento de parede vaginal se fechar o espéculo em sua retirada.
EXAME RETAL
Objetivos
1. Reconhecer hemorróidas e fissuras no orifício anal.
2. Determinar o tamanho, consistência e nodularidade da próstata.
3. Determinar a presença de tumor ou pólipo do reto.
Procedimentos
1. Lubrificar o dedo indicador enluvado
2. Pedir ao paciente para curvar-se sobre a mesa de exame.
3. Observar hemorróidas e fissuras.
4. Introduzir o dedo no do ânus, notando o tônus muscular.
5. Palpar a próstata notando a rafe mediana, tamanho e consistência do lobo direito e
esquerdo.
6. Mover o dedo numa circunferência para examinar o reto, a procura de tumor ou pólipo.