CIRURGIA DE CATARATA

O olho humano é semelhante a uma câmara de filmar. No segmento anterior, internamente, existe uma lente, o cristalino, com sua capacidade de focalização, e na parte posterior, uma película nervosa sensível, a retina, que funciona na captação de imagens. A retina transmite ao cérebro a imagem que, através do cristalino, é focalizada pelo olho. Para uma visão adequada é preciso que o cristalino seja transparente, para que os raios de luz possam entrar e serem captados pela retina. A catarata é o cristalino opacificado, que impede total ou parcialmente os raios de luz de chegarem à retina, prejudicando a visão.

A catarata congênita e as de desenvolvimento infanto-juvenil se apresentam do nascimento até os 10 anos de idade, são comuns e passíveis de tratamento, mas o prognóstico visual depende da precocidade do diagnóstico. As bilaterais, quando totais, se não operadas até 3 meses de vida, em geral acarretam nistagmo e ambliopia. As monoculares, além da ambliopia, favorecem o aparecimento do déficit fusional e do estrabismo entre 6 meses e 2 anos de idade. Aproximadamente 40% das cataratas de infância não tem uma causa determinada, mas as mais freqüentes são a hereditariedade, infecções intrauterinas (como a rubéola) , galactosemia, artrite reumatoide, hipoparatireoidismo, diabetes, doença de Fabry e algumas síndromes, como a de Lowe na qual pode haver glaucoma associado. Um teste importante a ser feito até pelo pediatra é a avaliação do reflexo vermelho através da pupila com um oftalmoscópio a uma distância de 25 cm, focalizando-se a opacidade que aparece escura ao exame. Se o cristalino se mantiver relativamente transparente até os 6 meses de vida, mesmo que posteriormente se opacifique, o prognóstico visual pós-tratamento será melhor. As cataratas polares, pequenas e pontuais, mesmo centrais, poderão ser tratadas durante certo tempo com dilatação pupilar entre outras condutas clínicas, obtendo-se o desenvolvimento da acuidade visual, até a ocasião apropriada para a indicação cirurgica. As nucleares e densas, tipicamente congênitas hereditárias autossômicas dominantes, freqüentemente estão associadas a um certo grau de microoftalmo (olho diminuido). A intervenção cirúrgica nas cataratas bilaterais incapacitantes deve ser precoce, no mesmo dia ou no máximo com uma semana de intervalo sob risco do 2º olho tornar-se amblíope. As crianças abaixo de 4 anos fazem freqüentes reações as lentes intraoculares mas acima desta idade o implante é comum. A opção de lente de contato descartável com um grau empírico pode ser uma conduta já ao termino da cirurgia, no centro cirúrgico, em ambas as situações. O acompanhamento rigoroso com a atualização freqüente da refração entre outros cuidados clínicos e a orientação dos pais faz-se mister. O estrabismo pós-operatório é presente em ¼ dos operados, o glaucoma ocorre em até 10% e a ambliopia parcial é regra geral

É inevitável que, com o correr dos anos, o ser humano venha a ter catarata. A catarata é a perda da transparência do cristalino. Em geral, ela começa a aparecer depois dos sessenta anos, porém esse processo pode ter início mais cedo. O envelhecimento natural das células do cristalino é a causa mais comum da catarata, embora existam outras origens: hereditariedade, traumatismo, doenças sistêmicas, congênitas, medicamentos e infecções oculares. Não há nenhum método capaz de evitar ou prevenir a catarata. O único tratamento eficaz conhecido até hoje é a intervenção cirúrgica. O seu aparecimento não pressupõe a necessidade imediata de cirurgia. Algumas cataratas são lentas e outras progridem com maior rapidez. A catarata não é como alguns pensam, uma membrana que cresce sobre a córnea e que é retirada através de uma "raspagem"; a isso dá-se o nome de Pterígio. A baixa da visão provocada pela catarata só poderá ser recuperada pela remoção do cristalino opacificado e a introdução de um cristalino artificial (Lente intra-ocular).

A decisão sobre quando operar deve ser tomada em conjunto pelo médico e o paciente. No passado havia a necessidade de esperar a catarata "amadurecer" para indicar a cirurgia, em função da técnica que era utilizada. Hoje com as novas técnicas cirúrgicas, quando a pessoa começa a não fazer o que gosta e muda a maneira de viver em função das limitações impostas pela catarata, está na hora de se submeter ao procedimento cirúrgico. A idade avançada ou as condições físicas precárias não constituem obstáculo à cirurgia de catarata, até porque a reabilitação da visão proporciona melhora física e atitude mental mais positiva.

O implante intra ocular na cirurgia de catarata foi o maior avanço da Oftalmologia nos últimos 20 anos. As novas técnicas cirúrgicas permitem colocar essa cirurgia como uma das de maior eficiência na medicina atual, com mais de 90% de sucesso funcional nos grandes centros e em clínicas especializadas. A cirurgia é realizada em centro cirúrgico sob sedação com anestesia local com assistência do anestesista. O seu tempo de duração é em média de 15 a 20 minutos e o paciente permanece na clínica em torno de 3 a 4 horas.

O paciente não sente dor nem durante, nem depois da cirurgia. Orienta-se repouso relativo no pós-operatório imediato. O curativo é retirado no dia seguinte em casa quando então inicia-se o uso dos colírios. O paciente pode retornar as suas atividades precocemente evitando esforços físicos. Após um mês ou mais, já está apto a realizar a cirurgia no outro olho, caso haja indicação, e óculos complementares, basicamente para perto, serão prescritos.

	Após a alta, meses ou anos após, poderá haver a necessidade do uso de YAG-laser para a abertura da cápsula posterior, se esta estiver opacificada. Revisões anuais estarão indicadas.

ANSIEDADE

Há autores que definem a era moderna como a Idade da Ansiedade, associando a este acontecimento psíquico a agitada dinâmica existencial da modernidade; sociedade industrial, competitividade, consumismo desenfreado e assim por diante.

Diz-se que a simples participação da pessoa na sociedade contemporânea já preenche, por si só, um requisito suficiente para o surgimento da Ansiedade. Portanto, viver ansiosamente passou a ser considerado uma condição do homem moderno ou um destino comum ao qual todos estamos, de alguma maneira, atrelados.

Com certeza, até por uma questão biológica, podemos dizer que a Ansiedade sempre esteve presente na jornada humana, desde a caverna até a nave espacial. A novidade é que só agora estamos dando atenção à quantidade, tipos e efeitos dessa Ansiedade sobre o organismo e sobre o psiquismo humanos.

Nosso potencial ansioso sempre se manteve fisiologicamente presente e sempre carregando consigo o sentimento do medo, sua sombra inseparável. É muito difícil dizer se era diferente o estresse (esta revolução orgânica e psíquica) que acometia o homem das cavernas diante de um urso invasor de sua morada, daquilo que sente hoje um cidadão comum diante do assaltante que invade seu lar. Provavelmente não.

Faz parte da natureza humana certos sentimentos determinados pelo perigo, pela ameaça, pelo desconhecido e pela perspectiva de sofrimento. A Ansiedade passou a ser objeto de distúrbios quando o ser humano colocou-a não a serviço de sua sobrevivência, como fazia antes, mas a serviço de sua existência, com o amplo leque de circunstâncias quantitativas e qualitativas desta existência.

Assim, o estresse passou a ser o representante emocional da Ansiedade, a correspondência psíquica de toda movimentação que o estresse causa na pessoa. O fato de um evento ser percebido como estressante não depende apenas da natureza do mesmo, como acontece no mundo animal, mas do significado atribuído à este evento pela pessoa, de seus recursos, de suas defesas e de seus mecanismos de enfrentamento.

Isso tudo diz respeito mais à personalidade que aos eventos do destino em si. Isso quer dizer que no mundo animal, um cachorro representa para o gato um estímulo estressante preciso e definido: um cachorro realmente. No ser humano, um elevador pode representar um elevador mesmo, se a pessoa não tem ansiedade patológica, ou um estímulo bastante estressor, se a pessoa tiver claustrofobia.

Embora a Ansiedade favoreça a performance e a adaptação, ela o faz somente até certo ponto, até que nosso organismo atinja um máximo de eficiência. À partir de um ponto excedente a Ansiedade, ao invés de contribuir para a adaptação, concorrerá exatamente para o contrário, ou seja, para a falência da capacidade adaptativa.

Em nossos ancestrais o mecanismo da ansiedade-estresse foi destinado à sobrevivência da espécie diante dos perigos próprios da luta pela vida, como acontece com qualquer animal acima dos répteis na escala filogenética. Era um mecanismo útil no caso das ameaças de animais ferozes, das guerras tribais, das intempéries climáticas, da busca pelo alimento, da luta pelo espaço geográfico, etc.

No ser humano moderno, apesar dessas ameaças não mais existirem em sua plenitude, tal como existiram outrora, o equipamento biológico da ansiedade-estresse continuou existindo. Apesar dos perigos primitivos e concretos não existirem mais com a mesma freqüência, persistiu em nossa natureza a capacidade de reagirmos ansiosamente diante das ameaças.

Com a civilidade do ser humano, outros perigos apareceram e ocuparam o lugar daqueles que estressavam nossos ancestrais arqueológicos. Hoje em dia tememos a competitividade social, a segurança, a competência profissional, a sobrevivência econômica, as perspectivas futuras e mais uma infinidade de ameaças abstratas e reais. Enfim, tudo isso passou a ter o mesmo significado de ameaça e de perigo que as questões de pura sobrevivência à vida animal que assombravam nossos ancestrais.

Na antigüidade tais ameaças eram concretas e a pessoa tinha um determinado objeto real à combater (fugir ou atacar), localizável no tempo e no espaço, hoje em dia esse objeto de perigo vive dentro de nós. As ameaças vivem, dormem e acordam conosco.

Se, em épocas primitivas o coração palpitava, a respiração ofegava e a pele transpirava diante de um animal feroz a nos atacar, se ficávamos estressados diante da invasão de uma tribo inimiga, hoje em dia nosso coração bate mais forte diante do desemprego, dos preços altos, das dificuldades para educação dos filhos, das perspectivas de um futuro sombrio, dos muitos compromissos econômicos cotidianos e assim por diante. Como se vê, hoje nossa Ansiedade é contínua e crônica. Se a adrenalina antes aumentava só de vez em quando, hoje ela está aumentada quase diariamente.

A Ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, ela representa um contínuo estado de alerta e uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos. Desse jeito, nosso domingo têm uma apreensão de segunda-feira e a pessoa antes de dormir já pensa em tudo que terá de fazer quando o dia amanhecer. É a corrida para não deixar nada para trás, além de nossos concorrentes. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier.

No ser humano o conflito parece ser essencial ao desenvolvimento da Ansiedade. Em nosso cotidiano, sem termos plena consciência, experimentamos um sem-número de pequenos conflitos, interpessoais ou intrapsíquicos; as tensões entre ir e não ir, fazer e não fazer, querer e não poder, dever e não querer, poder e não dever, a assim por diante. Portanto, motivação fisiológica para o aparecimento da Ansiedade existe de sobra.

A Ansiedade pode se manifestar em três níveis: neuroendócrino, visceral e de consciência. O nível neuroendócrino diz respeito aos efeitos da adrenalina, noradrenalina, glucagon, hormônio anti-diurético e cortisol. No plano visceral a Ansiedade corre por conta do Sistema Nervoso Autônomo (SNA), o qual reage se excitando o organismo na reação de alarme (sistema simpáticoto) ou relaxando (sistema vagal) nas fase de esgotamento.

Cognitivamente a Ansiedade se manifesta por dois sentimentos desagradáveis:

1- através da consciência das sensações fisiológicas de sudorese, palpitação, inquietação e outros sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo);
2- através da consciência de estar nervoso ou amedrontado.

Os padrões individuais de Ansiedade variam amplamente. Alguns pacientes têm sintomas cardiovasculares, tais como palpitações, sudorese ou opressão no peito, outros manifestam sintomas gastrointestinais como náuseas, vômito, diarréia ou vazio no estômago, outros ainda apresentam mal-estar respiratório ou predomínio de tensão muscular exagerada, do tipo espasmo, torcicolo e lombalgia. Enfim, os sintomas físicos e viscerais variam de pessoa para pessoa. Psicologicamente a Ansiedade pode monopolizar as atividades psíquicas e comprometer, desde a atenção e memória, até a interpretação fiel da realidade.

Assim sendo, considerando a nossa necessidade fisiológica de nos adaptarmos às diversas circunstâncias através da Ansiedade, falamos em Ansiedade Normal. Por outro lado, falamos também da Ansiedade Patológica como uma forma de resposta inadequada, em intensidade e duração, à solicitações de adaptação. Um determinado estímulo (interno ou externo) funcionando como uma convocação de alarme continuamente, por exemplo, pode favorecer o surgimento da Ansiedade Patológica.

Na fig. ao lado vemos a relação entre o nível de estresse e a performance; quando o estresse aumenta (linha horizontal) melhora a adaptação, até um ponto Ótimo, daí em diante a performance começa a decrescer (vertical) até o a Desadaptação e, finalmente, o Esgotamento

Se em outros tempos o ser humano manifestava sua Ansiedade de maneira muito próxima a um medo especificamente dirigido a algum objeto ou situação específicos e delimitados no tempo (animal feroz, tempestade, guerra, etc.), hoje a maioria dos estímulos para esta emoção são inespecíficos (insucesso, insegurança social, competitividade profissional, frustração amorosa, política ou religiosa, constrangimento ético, etc.); o ser humano moderno coloca-se em posição de alarme diante de um inimigo abstratos e impalpável.

A Ansiedade aparece em nossa vida como um sentimento de apreensão, uma sensação de que algo está para acontecer, ela representa um contínuo estado de alerta e uma constante pressa em terminar as coisas que ainda nem começamos. É desse jeito que nosso domingo tem uma representação de segunda-feira e a pessoa antes de dormir já pensa em tudo que terá de fazer quando o dia amanhecer. É um estado de alarme contínuo e uma prontidão para o que der e vier.

A natureza foi generosa nos oferecendo a atitude da Ansiedade ou Estresse, no sentido de favorecer nossa adaptação. Porém, não havendo um tempo suficiente para a recuperação desse esforço psíquico, o qual restabeleceria a saúde, ou persistindo continuadamente os estímulos de ameaça que desencadeiam a reação de Estresse, nossos recursos para a adaptação acabam por esgotar-se. O Esgotamento é, como diz o próprio nome, um estado onde nossas reservas de recursos para a adaptação se acabam.

Biologicamente a etiologia da Ansiedade parece estar relacionada aos sistemas Noradrenérgico, Gabaérgico e Serotoninérgico (da noradrenalina, serotonina e gaba, respectivamente) do Lombo Frontal e do Sistema Límbico. Os pacientes ansiosos tendem a ter um tônus simpático aumentado, respondendo emocionalmente de forma excessiva aos estímulos ambientais e demorando mais a adaptar-se às alterações do Sistema Nervoso Autônomo. Segundo Kaplan, a Ansiedade tem uma ocorrência duas vezes maior no sexo feminino e se estima que até 5% da população geral tenha um distúrbio generalizado de Ansiedade. As teorias psicossociais sobre a gênese da Ansiedade são exaustivamente estudadas, não só pela medicina como também pela psicologia, pela sociologia, pela antropologia e pela filosofia.

Transtorno de Ansiedade Generalizada
A característica essencial do Transtorno de Ansiedade Generalizada, segundo o DSM.IV, é uma expectativa apreensiva ou preocupação excessiva, ocorrendo na maioria dos dias e com duração de, pelo menos, 6 meses. A pessoa portadora de Transtorno de Ansiedade Generalizada considera difícil controlar essa preocupação excessiva, a qual é acompanhadas de pelo menos três dos seguintes sintomas adicionais:

Inquietação,
Fatiga,
Dificuldade em concentrar-se,
Irritabilidade,
Tensão muscular e
Perturbação do sono

Embora os pacientes com Transtorno de Ansiedade Generalizada nem sempre sejam capazes de identificar suas preocupações como "excessivas", eles relatam sofrimento subjetivo por causa delas, têm dificuldade em controlá-las ou experimentam prejuízo social ou ocupacional por causa disso.

A intensidade, duração ou freqüência da ansiedade ou preocupação excessivas são claramente desproporcionais ao evento estressor e a pessoa considera difícil evitar que essas preocupações interfiram na atenção e nas tarefas que precisam ser realizadas. Normalmente ela tem dificuldade em parar de se preocupar.

Os adultos com Transtorno de Ansiedade Generalizada freqüentemente se preocupam com circunstâncias cotidianas e rotineiras, tais como possíveis responsabilidades no emprego, finanças, saúde de membros da família, infortúnio acometendo os filhos ou questões menores, tais como tarefas domésticas, consertos no automóvel ou atrasos a compromissos.

Critérios Diagnósticos para F41.1 - 300.02 Transtorno de Ansiedade Generalizada

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos 6 meses, nos diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação. C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes sintomas, presentes na maioria dos dias nos últimos 6 meses. Nota: Apenas um item é exigido para crianças. (1) inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele (2) fatiga (3) dificuldade em concentrar-se ou sensações de "branco" na mente (4) irritabilidade (5) tensão muscular (6) perturbação do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto). D. O foco da ansiedade ou preocupação não se refere a ter um Ataque de Pânico,ou ficarr embaraçado em público (como na Fobia Social), ou ser contaminado (como no Transtorno Obsessivo-Compulsivo). E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).

As crianças com Transtorno de Ansiedade Generalizada tendem a exibir preocupação excessiva com sua competência ou a qualidade de seu desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.

Estresse e Ansiedade
Diante de uma situação estressora, o tipo e o grau da resposta de cada pessoa não dependerá apenas da força, importância e freqüência do evento de vida estressor. Dependerá sim da capacidade de cada um em interpretar, avaliar e enfrentar as vivências estressoras. Essa capacidade tem sido atribuída a determinadas características da personalidade da pessoa.

Apesar de ter seu perfil básico atrelado à personalidade, a resposta ao estresse, chamada de capacidade de enfrentamento do evento estressor, acaba fazendo parte do arsenal cognitivo de cada um. Como se deduz, esse arsenal cognitivo não é estático e imutável ao longo da vida, podendo ser dinamicamente alterado para melhor ou para pior. Talvez essa questão seja um dos principais objetivos da chamada Terapia Cognitivo-Comportamental.

Quando intensa a resposta ao estresse pode gerar ativação fisiológica, ou seja, pode mobilizar todo organismo a participar desse esforço adaptativo; inicialmente através do Sistema Nervoso Autônomo e, em seguida, de todo sistema neuro-endócrino-eletrolítico.

Se o esforço adaptativo aos eventos estressores for freqüente, duradouro ou intenso, pode levar a um estado de Esgotamento, que é a falência dos recursos emocionais e fisiológicos. Isso leva ao aparecimento de transtornos orgânicos diversos e, do lado psíquico, predispõe ao aparecimento de Transtornos de Ansiedade e outros transtornos emocionais.

Assim, por conta do estresse, o desenvolvimento de um transtorno, seja ele emocional ou orgânico (psicossomático), está diretamente relacionado à freqüência e duração das situações que o sujeito avalia como estressoras para si, e não, exatamente, da magnitude do evento de vida propriamente dito (objetivamente considerado). Margis e cols. (2003), concluíram em trabalho sobre a relação entre estressores, estresse e ansiedade que, para os eventos de vida estressores causarem o surgimento de sintomas de Depressão ou Ansiedade, deve haver uma predisposição genética para lidar de forma inadequada com esses eventos.

Os acontecimentos vividos ou as circunstâncias ambientais podem provocar estresse. Se esse estresse provoca ou não a Ansiedade Patológica é uma outra questão. Margis e cols. falam sobre os eventos de vida estressores.

Os eventos de vida estressores têm sido diferenciados em dependentes e independentes. Os eventos de vida dependentes apresentam a participação do sujeito, ou seja, dependem da forma como o sujeito se coloca nas relações interpessoais, como se relaciona com o meio, de forma que seu comportamento pode provocar situações desfavoráveis para si mesmo. Os eventos de vida estressores independentes são aqueles que estão além do controle do sujeito, independem de sua participação, sendo inevitáveis, como por exemplo, a morte de um familiar ou a saída de um filho de casa, etc.

Há ainda uma diferença entre evento traumático e evento de vida estressor. O evento traumático é aquele que produz conseqüências psíquicas por longo tempo, às vezes por muitos anos. O evento de vida estressor é aquele que, embora possa ter efeitos psicológicos sob a forma de sintomas e desadaptação, uma vez removido ou afastado, há uma diminuição do quadro psicopatológico provocado por ele.

Além dos eventos de vida estressores, mais fortes e importantes, existem também os acontecimentos diários menores, vindos das diversas situações cotidianas, como a agitação do dia-a-dia, a luta pela competitividade, os dissabores da violência urbana, as dificuldades econômicas, etc. Muitas vezes estes acontecimentos diários menores, por serem freqüentes acabam gerando respostas de estresse também, com efeitos psicológicos e biológicos para alguns indivíduo

ANTIPSICÓTICOS

Os antipsicóticos ou neurolépticos são medicamentos inibidores das funções psicomotoras, a qual pode encontrar-se aumentada em estados, por exemplo, de excitação e de agitação. Paralelamente eles atenuam também os sintomas neuro-psíquicos considerados psicóticos, tais como os delírios e as alucinações. São substâncias químicas sintéticas, capazes de atuar seletivamente nas células nervosas que regulam os processos psíquicos no ser humano e a conduta em animais.

Os neurolépticos são drogas lipossolúveis e, com isso, têm facilitada sua absorção e penetração no Sistema Nervoso Central. Os antipsicóticos têm sua primeira passagem pelo fígado, portanto, sofrem metabolização hepática. A grande maioria dos neurolépticos possui meia vida longa, entre 20 e 40 horas, e esse conhecimento é importante na medida em que permite prescrição em uma única tomada diária. Outra conseqüência desta meia vida longa é o fato de demorar aproximadamente cinco dias para se instalar estado estável da droga no organismo.

Por causa disso, o uso contínuo dos antipsicóticos resulta num acúmulo progressivo no organismo, até que o nível se estabilize depois de alguns dias. O equilíbrio ideal seria atingir uma situação onde a quantidade absorvida seja igual à excretada. Neste momento ocorre chamado de Equilíbrio Plasmático.

Mecanismo de Ação
Apesar dos neurolépticos tradicionais bloquearem ora os receptores adrenérgicos, serotoninérgicos, ora os receptores colinérgicos e histaminérgicos, todos eles têm em comum a ação farmacológica de bloquear os receptores dopaminérgicos. É em relação a estes últimos que os estudos têm demonstrado os efeitos clínicos dos neurolépticos. O bloqueio dos outros receptores, além dos dopaminérgicos, estaria relacionado mais aos efeitos colaterais da droga do que aos terapêuticos.

Atualmente, uma das hipóteses mais aceitas como sendo relacionadas na patogenia da esquizofrenia fala de uma combinação de hiperfunção da dopamina e hipofunção dos glutamatos no sistema neuronal, juntamente com um envolvimento pouco esclarecido dos receptores da serotonina (5HT2) e um balanço entre esses receptores com os receptores dopamínicos (D2).

Os receptores da dopamina mais conhecidos são o D1 e o D2 (ambos pós-sinápticos), além dos receptores localizados no corpo do neurônio dopamínico e no terminal pré-sináptico. A atividade terapêutica dos antipsicóticos parece estar relacionada, principalmente, com o bloqueio da dopamina nos receptores pós-sinápticos do tipo D2.

Os antipsicóticos tradicionais, tais como a Clorpromazina e o Haloperidol, são eficazes em mais de 80% dos pacientes com esquizofrenia, atuando predominantemente nos sintomas chamados produtivos ou positivos (alucinações e delírios) e, em grau muito menor, nos chamados sintomas negativos (apatia, embotamento e desinteresse).

Duas vias, mesolímbicas e mesocorticais, são as envolvidas nos efeitos terapêuticos dos antipsicóticos. As vias mesolímbicas e mesocorticais confundem-se anatomicamente e ambas se originam no segmento ventral do mesencéfalo. A via mesolímbica inerva diversos núcleos subcorticais do Sistema Límbico: amígdala, núcleo acumbens, tubérculo olfatório e o septo lateral. A via mesocortical tem suas terminações sinápticas localizadas no córtex frontal, na parte anterior do giro do cíngulo e no córtex temporal medial.

As primeiras suspeitas de que este era o sítio da atuação terapêutica surgiram pela observação da semelhança sintomatológica entre determinadas patologias dos lobos frontais e temporais com a esquizofrenia, além da notável importância do sistema límbico nas emoções e na memória.

A dopamina liberada próxima aos capilares da circulação porto-hipofisária chega à hipófise anterior e acaba, dentre outros efeitos, por aumentar a liberação secundária de prolactina. Mais um efeito colateral indesejável.

A hipotensão, sedação e tontura, efeitos colaterais comuns aos neurolépticos tradicionais, normalmente acontecem devido à capacidade desses medicamentos bloquearem também os receptores alfa-adrenérgicos.

Efeitos Colaterais
Entre os efeitos colaterais provocados pelos neurolépticos, o mais estudado é o chamado Impregnação Neuroléptica ou Síndrome Extrapiramidal. Essa situação é o resultado da ação do medicamento na via nigro-estriatal, onde parece haver um balanço entre as atividades dopaminérgicas e colinérgicas. Desta forma, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos provocará uma supremacia da atividade colinérgica e, conseqüentemente, uma liberação dos sintomas ditos extra-piramidais. Estes efeitos colaterais, com origem no Sistema Nervoso Central, podem ser divididos em cinco tipos:

1 - Reação Distônica Agúda
Este sintoma extrapiramidal ocorre com freqüência nas primeiras 48 horas de uso de antipsicóticos, portanto, é uma das primeiras manifestações de impregnação pelo neuroléptico.

Clinicamente se observam movimentos espasmódicos da musculatura do pescoço, boca, língua e às vezes um tipo crise oculógira, quando os olhos são forçadamente desviados para cima. A possibilidade dessa Reação Distônica deve estar sempre presente nas hipóteses de diagnóstico em pronto-socorros, para diferenciá-la dos problemas neurológicos circulatórios.

O tratamento desse efeito colateral é feito à base de anticolinérgicos injetáveis intramusculares (Biperideno - Akineton®, por exemplo), e são sempre eficazes em poucos minutos.

2 - Parkinsonismo Medicamentoso
Esse tipo de impregnação geralmente acontece após a primeira semana de uso dos antipsicóticos. Clinicamente há tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fácies inexpressiva. O tratamento com anticolinérgicos ou antiparkinsonianos é igualmente eficaz.

Para prevenir o aparecimento desses desagradáveis efeitos colaterais muitos autores preconizam o uso concomitante ao antipsicótico de antiparkinsonianos (Biperideno - Akineton®) por via oral.

Muitas vezes, pode haver desaparecimento de tais problemas após 3 meses de utilização dos neurolépticos, como se houvesse uma espécie de tolerância ou adaptação ao seu uso. Esse fato favorece uma possível redução progressiva na dose do antiparkinsoniano que comumente associamos ao antipsicótico no início do tratamento.

Alguns autores preferem utilizar os antiparkinsonianos apenas depois de constatada a existência de efeitos extrapiramidais, entretanto, em nossa opinião essa não é a melhor prática. Sabendo antecipadamente da cronicidade do tratamento com neurolépticos e, principalmente, sendo as doses empregadas um pouco mais incisivas, será quase certa a ocorrência desses efeitos colaterais. Já que o paciente deverá utilizar esses neurolépticos por muito tempo, é desejável que tenham um bom relacionamento com eles. Ora, nenhum paciente aceitará de bom grado um medicamento capaz de fazê-lo sentir-se mal, como é o caso dos efeitos extrapiramidais.

3 - Acatisia
A Acatisia ocorre, geralmente, após o terceiro dia de medicação. Clinicamente é caracterizado por inquietação psicomotora, desejo incontrolável de movimentar-se e sensação interna de tensão. O paciente assume uma postura típica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a permanecer sentado, não para de mexer suas pernas.

A Acatisia não responde bem aos anticolinérgicos como a Ração Distônica Aguda e o Parkinsonismo Medicamentoso, e o clínico é obrigado a decidir entre a manutenção do tratamento antipsicótico com aquele medicamento e com aquelas doses e o desconforto da sintomatologia da Acatisia.

Com freqüência é necessária a diminuição da dose ou mudança para outro tipo de antipsicótico. Quando isso acontece, normalmente deve-se recorrer aos Antipsicóticos Atípicos ou de última geração.

4 - Discinesia Tardia
Como o próprio nome diz, a Discinesia Tardia aparece após o uso crônico de antipsicóticos (geralmente após 2 anos). Clinicamente é caracterizada por movimentos involuntários, principalmente da musculatura oro-língua-facial, ocorrendo protusão da língua com movimentos de varredura látero-lateral, acompanhados de movimentos sincrônicos da mandíbula. O tronco, os ombros e os membros também podem apresentar movimentos discinéticos.

A Discinesia Tardia não responde a nenhum tratamento conhecido, embora em alguns casos possa ser suprimida com a readministração do antipsicótico ou, paradoxalmente, aumentando-se a dose anteriormente utilizada. Procedimento questionável do ponto de vista médico.

É importante sublinhar que, embora alguns estudos mostrem uma correlação entre o uso de antipsicóticos e esta síndrome, ainda não existem provas conclusivas da participação direta destes medicamentos na etiologia do quadro discinético. Alguns autores afirmam que a Discinesia Tardia é própria de alguns tipos de esquizofrenia mais deteriorantes.

Tem sido menos freqüente a Discinesia Tardia depois do advento dos Antipsicóticos Atípicos ou de última geração.

5 - Síndrome Neuroléptica Maligna
Trata-se de uma forma raríssima de toxicidade provocada pelo neurolépticos. É uma reação adversa dependente mais do agente agredido que do agente agressor, tal como uma espécie de hipersensibilidade à droga. Clinicamente se observa um grave distúrbio extrapiramidal acompanhado por intensa hipertermia (de origem central) e distúrbios autonômicos. A Síndrome Neuroléptica Malígna leva a óbito numa proporção de 20 a 30% dos casos. Os elementos fisiopatológicos desta síndrome são objeto de preocupação de pesquisadores e não há, até o momento, nenhuma conclusão sobre o assunto, nem se pode garantir, com certeza, ser realmente uma conseqüência dos neurolépticos.

Além dos efeitos adversos dos neurolépticos tradicionais sobre o Sistema Nervoso Central, são observados reflexos de sua utilização em nível sistêmico. São seis as principais ocorrências colaterais:

1 - Efeitos Autonômicos
Por serem, os antipsicóticos, drogas que desequilibram o sistema dopamina-acetilcolina, em algumas situações podemos encontrar efeitos colinérgicos, em outros efeitos anticolinérgicos. É o caso da secura da boca e da pele, constipação intestinal, dificuldade de acomodação visual e, mais raramente, retenção urinária.

2 - Cardiovasculares
Alguns neurolépticos podem produzir alterações eletrocardiográficas, como por exemplo, um aumento do intervalo PR, diminuição do segmento ST e achatamento de onda T. Estas alterações são benignas e não costumam ter significado clínico. Das alterações cardiovasculares a mais comum é a hipotensão (postural ou não) a qual, como dissemos, decorre do bloqueio alfa-adrenérgico proporcionado por essas drogas.

Na maioria das vezes a hipotensão desencadeada pela utilização de neurolépticos tradicionais proporciona apenas um certo incômodo ao paciente, entretanto, nos casos com comprometimento vascular prévio, como nas arterioscleroses, poderá precipitar um acidente vascular cerebral isquêmico, isquemia miocárdica aguda ou traumatismos por quedas.

3 - Endocrinológicos
A ação dos neurolépticos no sistema túbero-infundibular repercute na hipófise anterior produzindo distúrbios hormonais. Embora incomum, esses antipsicóticos tradicionais podem produzir amenorréia (parada das menstruações) e, menos freqüente, galactorréia (secreção de leite) e ginecomastia (aumento da mama).

Todos esses efeitos são decorrentes das alterações na síntese de prolactina, ou seja, da hiperprolactinemia. Há também referências de alterações nos hormônios gonadotróficos e do crescimento, porém, ainda não há consenso conclusivo sobre isso.

4 - Gastrintestinais
Tendo em vista a ação nos mecanismos da acetilcolina, os neurolépticos tradicionais podem ter boa ação antiemética. A constipação intestinal e boca seca também podem ser observadas durante o tratamento, como conseqüência dos efeitos anticolinérgicos.

5 - Oftalmológicos
Embora raras, duas síndromes oftálmicas podem ser descritas com a utilização dos antipsicóticos tradicionais. A primeira pode ocorrer com uso da Clorpromazina em altas doses, e é conseqüência do depósito de pigmentos no cristalino. A segunda, com o uso de altas doses de Tioridazina, causando uma retinopatia pigmentosa.

6 - Dermatológicos
Com uma incidência de 5 a 10% podemos encontrar o aparecimento de um rash cutâneo, foto-sensibilização e aumento da pigmentação nos pacientes em uso de Clorpromazina.

Tipos de Antipsióticos
Os antipsicóticos podem ser divididos em três grupos:
1. Antipsicóticos Sedativos
2. Antipsicóticos Incisivos
3. Antipsicóticos Atípicos e de última geração

1. Antipsicóticos Sedativos
Os antipsicóticos sedativos são aqueles cujo principal efeito é a sedação, ao contrário dos antipsicóticos incisivos (como o Haloperidol, p. ex.) cujo efeito principal e a remoção dos chamados sintomas produtivos (delírios e alucinações). Os antipsicóticos sedativos têm melhor indicação nos casos de agitação psicomotora, portanto, nem sempre usados exclusivamente na esquizofrenia mas, de preferência, diante dos quadros onde haja agitação, inquietude, ansiedade muito séria, etc.

Principais Antipsicóticos Típicos Sedativos no Brasil
Nome químico	Nome comercial
CLORPROMAZINA	Amplictil, Clorpromazina
LEVOMEPROMAZINA	Levozine, Neozine
TIORIDAZINA	Melleril
TRIFLUOPERAZINA	Stelazine
AMISULPRIDA	Sociam

Indicações
Os antipsicóticos sedativos (neurolépticos) são indicados como:

a) Antipsicótico,
b) Antiemético e
c) Ansiolítico,

Os antipsicóticos sedativos são usados para o tratamento dos distúrbios psicóticos, sendo eficazes na esquizofrenia e na fase maníaca do Transtorno Afetivo Bipolar. Também para o tratamento do controle de náuseas e vômitos graves em pacientes selecionados. É terapêutica alternativa aos benzodiazepínicos no tratamento de curto prazo (não mais de 12 semanas) da ansiedade não psicótica. Muitos neuropediatras têm utilizado dos neurolépticos sedativos para o tratamento de problemas graves de comportamento em crianças (hiperexcitabilidade).

Como antipsicótico, ele atua bloqueando os receptores pós-sinápticos dopaminérgicos mesolímbicos no cérebro. A maioria deles (fenotiazinas) também produz um bloqueio alfa-adrenérgico e deprimem a liberação de hormônios hipotalâmicos e hipofisários.

Ainda assim, o bloqueio dos receptores dopaminérgicos aumenta a liberação de prolactina na hipófise. Como antiemético (para vômito), eles inibem a zona medular disparadora do vômito, e sua ação ansiolítica pode ocorrer por redução indireta dos estímulos sobre o Sistema Reticular do talo encefálico. Além disso, os efeitos de bloqueio alfa-adrenérgico podem ocasionar sedação.

Contra- Indicações
Depressão grave do SNC, estados comatosos, doença cardiovascular grave. A relação risco-benefício deve ser avaliada nas seguintes situações: alcoolismo, angina do peito, discrasias sangüíneas, glaucoma, disfunção hepática, mal de Parkinson, úlcera péptica, retenção urinária, síndrome de Reye, distúrbios convulsivos, vômitos (posto que a ação antiemética pode mascarar os vômitos como sinal de superdosagem de outras medicações).

2. Antipsicóticos Incisivos
O grupo farmacológico ao qual pertencem os antipsicóticos incisivos é das butirofenonas e substâncias a elas relacionadas. Sua ação antipsicótica deve-se ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos dopaminérgicos D2 nos neurônios do SNC (sistema límbico e corpo estriado).

Para produzir a ação antipsicótica, os antipsicóticos incisivos produzem um bloqueio seletivo sobre o SNC, bloqueio este que se dá por competitividade dos receptores dopaminérgicos pós-sinápticos, no sistema dopaminérgico mesolímbico, e um aumento do intercâmbio de dopaminas no nível cerebral.

Além dos receptores D2, outros são afetados, o que acaba gerando diferentes efeitos adicionais (bloqueio muscarínico, bloqueio alfa1 adrenérgico, bloqueio H1 histaminérgico), os quais podem ser terapêuticos ou adversos.

Principais Antipsicóticos Incisivos no Brasil
Nome químico	Nome comercial
FLUFENAZINA	Anatensol, Flufenan
HALOPERIDOL	Haldol, Haloperidol
PENFLURIDOL	Semap
PIMOZIDA	Orap
PIPOTIAZINA	Piportil, Piportil L4
ZUCLOPENTIXOL	Clopixol

Indicações
a) Tratamento de distúrbios psicóticos agudos e crônicos, incluindo-se:
b) Esquizofrenia,
c) Fase maníaca do Transtorno Afetivo Bipolar,
d) Psicose Induzida por Substâncias,
e) Transtorno Delirante Persistente,
f) Nas fases piores e mais desadaptadas dos transtornos Esquizóides, Paranóides e Obsessivo-Compulsivos da personalidade.
g) Problemas severos de comportamento em crianças como Hiperatividade grave, Síndrome de Gilles de La Tourette, Autismo infantil
h) Alívio da psicopatologia da demência senil
i) Dor neurogênica crônica.
j) Tratamento coadjuvante do tétano

Contra-Indicações
Depressão do SNC, grave ou tóxica (induzida por fármacos). Mal de Parkinson. A relação risco-benefício deve ser avaliada em alcoolismo ativo, alergias, epilepsia, disfunção hepática ou renal, hipertireoidismo ou tireotoxicose, glaucoma e retenção urinária.

3. Antipsicóticos Atípicos e de Última Geração
São os antipsicóticos mais recentemente introduzidos no mercado e que não se classificam nem como Fenotiazínicos (sedativos) e nem como Butirofenonas (incisivos). Esses medicamentos têm se mostrado um novo e valioso recurso terapêutico nas psicoses refratárias aos antipsicóticos tradicionais, nos casos de intolerância aos efeitos colaterais extrapiramidais, bem como nas psicoses predominantemente com sintomas negativos, onde os antipsicóticos tradicionais podem ser ineficazes.

De forma ampla os Antipsicóticos Atípicos são definidos como uma nova classe desses medicamentos que causam menos efeitos colaterais extrapiramidais, ao menos em doses terapêuticas.

Esses Antipsicóticos Atípicos costumam ser diferentes dos neurolépticos clássicos. A clozapina (Leponex®), tem um mecanismo de ação que pode ser devido ao bloqueio seletivo dos receptores dopaminérgicos, tanto D1 como D2, no sistema límbico. Esse bloqueio seletivo explicaria a ausência de fenômenos extrapiramidais.

Sua notável e rápida ação antipsicótica e antiesquizofrênica, se associa à um leve efeito sobre os níveis de prolactina. Devido a essa última ação o risco de efeitos adversos como ginecomastia, amenorréia, galactorréia e impotência são menores.

A olanzapina (Zyprexa®), por sua vez, possui um amplo perfil farmacológico, já que atua sobre vários tipos de receptores, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adrenérgicos e histamínicos. Tem maior capacidade de união aos receptores da serotonina e, além disso, reduz seletivamente a descarga de neurônios dopaminérgicos mesolímbicos, com menor efeito sobre as vias estriatais, envolvidas na função motora.

Em relação à risperidona (Risperdal®), seu mecanismo de ação é desconhecido, embora se acredite que sua atividade seja devida a um bloqueio combinado dos receptores dopaminérgicos D2 e dos receptores serotoninérgicos S2 (antagonista dopaminérgico-serotoninérgico). Outros efeitos da risperidona podem ser explicados pelo bloqueio dos receptores alfa 2-adrenérgicos e histaminérgicos H1.

Principais Antipsicóticos Atípico no Brasil
Nome Quimico	Nome Comercial
AMISULPRIDA	Socian
CLOZAPINA	Leponex
OLANZAPINA	Zyprexa
QUETIAPINA	Seroquel
RISPERIDONA	Risperidal, Risperdol
ZIPRAZIDONA	Geodon
ARIPIPRAZOL	Abylife

Indicações
Esquizofrenia e outras psicoses em que os sintomas positivos (delírios, alucinações, pensamento desordenado, hostilidade e medo) ou os negativos (indiferença afetiva, depressão emocional e social, pobreza de linguagem) são predominantes.

Fonte: http://www.psiqweb.med.br/site/?area=NO/LerNoticia&idNoticia=213

DECLARAÇÃO DE ALMA-ATA CONFERÊNCIA INTERNACIONAL SOBRE CUIDADOS PRIMÁRIOS DE SAÚDE

Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de 1978 A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês de setembro de mil novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade de ação urgente de todos os governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial para promover a saúde de todos os povos do mundo, formulou a seguinte declaração:
I) A Conferência enfatiza que a saúde - estado de completo bem- estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade - é um direito humano
fundamental, e que a consecução do mais alto nível possível de saúde é a mais importante meta social mundial, cuja realização requer a ação de muitos outros setores sociais e econômicos, além do setor saúde.
II) A chocante desigualdade existente no estado de saúde dos povos, particularmente entre os países desenvolvidos e em desenvolvimento, assim como dentro dos países, é política, social e economicamente inaceitável e constitui, por isso, objeto da preocupação comum de todos os países.
III) O desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de Saúde para Todos no Ano 2000 e para a redução da lacuna existente entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e o dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial.
IV) É direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde.
V) Os governos têm pela saúde de seus povos uma responsabilidade que só pode ser realizada mediante adequadas medidas sanitárias e sociais. Uma das principais metas sociais dos governos, das organizações internacionais e de toda a comunidade mundial na próxima década deve ser a de que todos os povos do mundo, até o ano 2000, atinjam um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva. Os cuidados primários de saúde constituem a chave para que essa meta seja atingida, como parte do desenvolvimento, no espírito da justiça social.
VI) Os cuidados primários de saúde são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance universal de indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam manter em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e automedicação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, quanto do desenvolvimento social e econômico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, pelo qual os cuidados de saúde são levados o mais proximamente possível aos lugares onde pessoas vivem e trabalham, e constituem o primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.
VII) Os cuidados primários de saúde:
1 - Refletem, e a partir delas evoluem, as condições econômicas e as características socioculturais e políticas do país e de suas comunidades, e se baseiam na aplicação dos
resultados relevantes da pesquisa social, biomédica e de serviços de saúde e da experiência em saúde pública.
2 - Têm em vista os principais problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de proteção, cura e reabilitação, conforme as necessidades.
3 - Incluem pelo menos: educação, no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da
nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos
essenciais.
4 - Envolvem, além do setor saúde, todos os setores e aspectos correlatos do desenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a educação, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros setores.
5 - Requerem e promovem a máxima autoconfiança e participação comunitária e individual no planejamento, organização, operação e controle dos cuidados primários de saúde, fazendo o mais pleno uso possível de recursos disponíveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, através da educação apropriada, a capacidade de participação das comunidades.
6 - Devem ser apoiados por sistemas de referência integrados, funcionais e mutuamente amparados, levando à progressiva melhoria dos cuidados gerais de saúde para todos e dando prioridade aos que têm mais necessidade.
7 - Baseiam-se, nos níveis locais e de encaminhamento, nos que trabalham no campo da saúde, inclusive médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes comunitários,
conforme seja aplicável, assim como em praticantes tradicionais, conforme seja necessário, convenientemente treinados para trabalhar, social e tecnicamente, ao lado da
equipe de saúde e responder às necessidades expressas de saúde da comunidade.
VIII) Todos os governos devem formular políticas, estratégias e planos nacionais de ação para lançar/sustentar os cuidados primários de saúde em coordenação com outros setores. Para esse fim, será necessário agir com vontade política, mobilizar os recursos
do país e utilizar racionalmente os recursos externos disponíveis.
IX) Todos os países devem cooperar, num espírito de comunidade e serviço, para assegurar os cuidados primários de saúde a todos os povos, uma vez que a consecução da saúde do povo de qualquer país interessa e beneficia diretamente todos os outros países. Nesse contexto, o relatório conjunto da OMS/UNICEF sobre cuidados primários de saúde constitui sólida base para o aprimoramento adicional e a operação dos cuidados primários de saúde em todo o mundo.
X) Poder-se-á atingir nível aceitável de saúde para todos os povos do mundo até o ano 2000 mediante o melhor e mais completo uso dos recursos mundiais, dos quais uma parte considerável é atualmente gasta em armamento e conflitos militares. Uma política legítima de independência, paz, distensão e desarmamento pode e deve liberar recursos adicionais, que podem ser destinados a fins pacíficos e, em particular, à aceleração do desenvolvimento social e econômico, do qual os cuidados primários de saúde, como parte essencial, devem receber sua parcela apropriada. A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde concita à ação internacional e nacional urgente e eficaz, para que os cuidados primários de saúde sejam desenvolvidos e aplicados em todo o mundo e, particularmente, nos países em desenvolvimento, num espírito de cooperação técnica e em consonância com a nova ordem econômica internacional. Exorta os governos, a OMS e o UNICEF, assim como outras organizações internacionais, entidades multilaterais e bilaterais, organizações governamentais, agências financeiras, todos os que trabalham no campo da saúde e toda a comunidade mundial a apoiar um compromisso nacional e internacional para com os cuidados primários de saúde e a canalizar maior volume de apoio técnico e financeiro para esse fim, particularmente nos países em desenvolvimento. A Conferência concita todos a colaborar para que os cuidados primários de saúde sejam introduzidos, desenvolvidos e mantidos, de acordo com a letra e espírito desta Declaração.
FONTE: http://www.opas.org.br/coletiva/uploadArq/Alma-Ata.pdf