ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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sábado, 7 de janeiro de 2012

RUBÉOLA


RUBÉOLA


Definição

É uma doença infecto-contagiosa, exantemática benigna causada por um vírus, mas quando acomete a mulher grávida, pode infectar a placenta e o feto nos primeiros meses de gravidez, resultando em alguns casos malformações congênitas com defeitos cardíacos, distúrbios oculares e cerebrais graves. É um doença oligossintomática, tem como característica o aparecimento de manchas na pele e é muito contagiosa, mas que apresenta uma evolução benigna. Em alguns casos as manchas rosadas são tão esparsas e isoladas, que a pessoa nem chega a perceber. É rara no primeiro ano de vida, por causa da imunidade materna, e também em pessoas idosas.

Sinonímia

É uma doença também conhecida pelo nome de Sarampo alemão de 3 dias.

Histórico

Em 1815, Matom reconheceu a rubéola como entidade clínica, apresentando um estudo no Colégio Real de Médicos com a descrição de "exantema confudível com a escarlatina". O nome rubella foi mencionado pela primeira vez por um autor escocês, Vealle em 1866. A origem viral da doença foi demonstrada em 1938 por Hiro e Tasaka. A relação da rubéola congênita com malformações em crianças, e em particular com a catarata foi estabelecida pelo oftamologista Sir Norman Gregg. Em 1940, houve uma grande epidemia na Austrália, e em 1964 outra grande epidemia atingiu os EUA e a Inglaterra. Em 1966 iniciou-se o processo de busca da vacina a partir de vírus atenuado. Em 1970, as vacinas começaram a ser utilizadas em escala comercial em diversos países.

Incidência

  • Acomete mais as crianças no período escolar e os adultos jovens.

  • Tem uma incidência maior no período de fim do inverno e na primavera.

  • As epidemias geralmente surgem com intervalos de 6 a 9 anos.

  • Aumenta a faixa etária em países onde o uso da vacina é generalizado.

  • Incidindo o vírus precocemente na gravidez, pode produzir malformações congênitas no feto.

  • As reinfecções podem acontecer raramente. Em comunidades fechadas a reinfecção pode ocorrer em até 3% dos indivíduos que sofreram a infecção natural e em até 80% dos vacinados, sendo estas frequências bem menores em comunidades abertas.

Agente etiológico

Vírus da rubéola; pertencente à família dos Togaviridae; gênero Rubivírus; dimensão entre 100 e 200mm de diâmetro; vírus ARN (ácido ribonucléico).

Fisiopatologia

O vírus da secreção respiratória de uma pessoa infectada entra em contato com o tecido epitelial da nasofaringe da pessoa suscetível. A infecção localiza-se no epitélio respiratório, e daí o vírus se difunde pela via linfática, provocando uma viremia transitória nos linfonodos regionais. Duplicação viral na nasofaringe e linfonodo regional ocorre do 1° ao 22° dia, após a aquisição do vírus; a viremia do 6° ao 20° dia; o estabelecimento da infecção na pele e me outros locais, incluindo nasofaringe do 8° 14° dia; e o declínio da viremia e depois o cessar, do 17° ao 19/ dia após a aquisição viral.

Hospedeiro

O homem é o único hospedeiro.

Período de incubação

O período dura de 14 a 21 dias, em média 16 dias.

Período da doença

Em média tem uma duração de 3 a 5 dias.

Período de transmissibilidade

A transmissibilidade de uma pessoa para outra se inicia uma semana antes do aparecimento do exantema, e continua uma semana após o desaparecimento da descamação do exantema. Em média 14 dias.

Transmissão

  • Direta: pessoa a pessoa através de perdigotos ou contatos diretos com pessoas infectadas;

  • Pode ser transmitida também pelo leite materno.

Sinais e sintomas da Rubéola adquirida

Os sinais e sintomas duram de 3 a 4 dias e desaparecem espontaneamente.

período prodrômico: dura 1 a 5 dias; esse período geralmente é ausente nas crianças, é mais comum nos adolescentes e adultos.

  • febrícula;

  • arrepios de frio;

  • ligeiro mal-estar geral;

  • anorexia;

  • aumento dos gânglios do pescoço, mastóides e suboccipiatais;

  • cefaléia.

período de exantemático: dura 3 dias; o exantema particularmente nas crianças, pode ser o primeiro indício da doença em 95% dos casos.

  • exantema maculo-papular róseo, morbiliforme, sem tendência a se confluir, menores que os do sarampo; se distribuem inicialmente no rosto e pescoço, em seguida se alastra pelo tronco e pelos membros. Depois ocorre uma ligeira descamação da pele e as manchas desaparecem; em alguns casos o exantema pode não ser evidente.

  • dor de garganta;

  • cefaléia;

  • prurido acompanha o exantema;

  • anorexia;

  • coriza;

  • conjuntivite discreta;

  • artralgia nas articulações das mãos;

  • irritabilidade;

  • linfadenomegalia: aumento dos gânglios linfáticos retroauriculares posteriores, suboccipitais e cervicais posteriores; consistência dura, não confluente e pouco dolorosos à palpação.

período de convalescença:

  • pode persistir a linfadenomegalia; ocorrendo o desaparecimento do exantema e da febre.

Obs: Nos adultos os sintomas são de menor intensidade e em alguns casos quase imperceptivéis.

Sinais e sintomas da Rubéola na mulher grávida

  • exantema discreto maculopapular na face, tronco e extremidades;

  • aumento dos gânglios retroauriculares e occipitais;

  • cefaléia;

  • febre baixa;

  • mal-estar geral;

  • conjutivite discreta;

  • em alguns casos pode aparecer artrite transitória ou artralgia nas articulações da mão.

Obs: 1/3 das mulheres não referem qualquer sintomatologia, por isso a vacinação deve ser realizada na infância, para evitar complicações para o bebê na gravidez.

Diagnóstico

  • Anamnese.

  • Exame clínico.

  • Exames laboratoriais.

  • Testes sorológicos para anticorpos IgG e IgM.

  • Sinal de Theodor (adenopatia cervical posterior, particularmente retroauricular e suboccipital).

  • Manchas de Forchheimer (sobre o palato mole).

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Rubéola não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Rubéola são as seguintes:

  • Sarampo.

  • Mononucleose infecciosa com exantema.

  • Mononucleose por citomegalovírus.

  • Escarlatina benigna.

  • Rubéola infantum.

  • Toxoplasmose.

  • Doença do soro.

  • Reações exantemáticas por antibióticos e outros medicamentos.

  • Exantemas por vírus Echo ou Coxsackie.

  • Exantema súbito.

  • Sífilis.

  • Dengue.

Obs: Uma das características que permitem distinguir a rubéola de outras doenças é o aumento de volume dos gânglios linfáticos, na região da nuca e atrás das orelhas.

Tratamento

Sintomático: o tratamento é sintomático conforme os sintomas apresentados e suas intercorrências, mas na maioria dos casos, a doença segue seu curso sem que haja a necessidade de nenhum tratamento.

Na maioria dos casos não há a necessidade de repouso, salvo quando ocorre complicações.

  • Dieta normal.

  • Isolamento respiratório até uma semana após o início do exantema, porque é uma doença contagiosa e transmitida por secreções nasofaringeas.

Complicações

Todas essa complicações são raras, mas podem acontecer dependendo da intensidade da viremia, e imunidade do paciente.

  • Artrite e/ou artralgias: as articul~ções mais acometidas são as do joelho, dedos, punhos e tornozelos, persistindo o acometimento por 3 a 28 dias.

  • Encefalite (casos raríssimos), representa uma complicação grave, embora evolua em muitos casos para a cura total. Em geral ocorre 2 a 4 dias após o exantema.

  • Síndrome de Guillain-Barré.

  • Pan-encefalite progressiva.

  • Trombose da artéria carótida.

  • Neurite.

  • Miocardite.

  • Conjutivite folicular.

  • Queratite epitelial.

  • Trombocitopenia: é mais freqüente em crianças do sexo masculino e na proporção de 1:3000 casos de rubéola.

Prevenção

  • Através da vacinação realizada a partir dos 15 meses de vida, a criança adquire imunidade permanente.

  • Mulheres em idade fértil, que não tenham sido vacinadas na infância, devem se vacinar.

  • Mulheres com atraso menstrual, que ainda não tenham feito o teste de gravidez, por prudência devem evitar o contato com portadores de rubéola.

  • Não se administra a vacina contra a rubéola em mulheres grávidas, em nenhum período da gravidez.

  • Mulheres vacinadas devem evitar a gravidez pelo menos durante 3 meses, por prevenção.

  • A criança portadora de rubéola congênita deve permanecer afastada de mulheres susceptíveis na idade fértil, até pelo menos 1 ano de idade, pois a criança é uma fonte de infecção e continuam eliminando o vírus pela nasofaringe e pela urina.

  • A mãe não pode amamentar o seu filho porque em alguns casos pode transmitir a doença pelo leite materno.

Rubéola na gravidez

Os vírus da rubéola conseguem atravessar com facilidade a placenta, e atingir o tecido embrionário, afetando a evolução dos tecidos e podendo provocar alterações nos órgãos embrionários em processo de formação. Os riscos para o RN ocorrem mais quando a grávida adquire a rubéola nos três primeiros meses de gravidez. Portanto, quanto mais no início da gravidez ocorrer a rubéola na mulher, mais riscos de má formação fetal podem ocorrer.

  • até a 10ª semana pode ocorrer: risco de aborto espontâneo; malformação do feto; distúrbios auditivos; distúrbios oculares; distúrbios cardíacos; distúrbios neurológicos graves; lesão cerebral no Sistema Nervoso Central.

  • da 11ª semana até o 4º mês de gravidez pode ocorrer: surdez; retardos nos movimentos e distúrbios da comunicação.

  • após o 4º mês os riscos são menores, mas não descartados.

Para confirmar o diagnóstico positivo de que o feto foi contaminado, deve ser feito exames de ultra-som e também exame de sangue por punção do cordão umbilical.

Obs: Nunca se pode dizer absolutamente de que o feto tenha sido atingido pelo vírus, e como conseqüência haja uma malformação congênita, mesmo no início da gravidez. Se for confirmado que a mulher grávida no início da gravidez está com rubéola, deve-se fazer os exames necessários para que possa ter um diagnóstico positivo para a contaminação do feto. Mesmo que esse resultado seja positivo a interrupção da gravidez ainda é muito discutida, deve depender basicamente das implicações morais e religiosas do casal, mesmo que essa interrupção seja uma das opções indicadas pelo médico.

Quando o bebê nasce com rubéola congênita, pode ocorrer a Síndrome da Rubéola Congênita, quando a contaminação pelo vírus ocorre até o primeiro trimestre de gravidez. Devido a gravidade do quadro e suas implicações da rubéola no primeiro trimestre de gravidez no feto, é legalmente reconhecida como uma indicação para o aborto terapêutico em alguns países.


Síndrome da Rubéola Congênita

Introdução

Quando o RN é contaminado pelo vírus da rubéola no primeiro trimestre de gravidez, ele pode evoluir infelizmente para um quadro clínico caracterizado por problemas: oculares, auditivos, cardíacos e neurológicos gravíssimos. Como a organogênese fetal ocorre entre a segunda e a sexta semanas após a concepção, a infecção se apresenta gravíssima para a formação do feto durante esse período. Por esse motivo quanto mais cedo o feto adquire a infecção mais seqüelas e complicações o RN adquirirá. Durante o segundo trimestre da gravidez, a infecção é menos grave é assim sucessivamente, quanto mais tarde o feto for infectado menos problemas o RN terá, mas a placenta se encontra infectada em todos os casos.

Sinonímia

Essa síndrome também é conhecida como:

  • Embriopatia Rubeólica.

  • Síndrome de Gregg.

Agente etiológico

O agente causador da Síndrome é o vírus da rubéola, que pode ser isolado nos olhos do RN, logo após o nascimento.

Diagnóstico no RN

  • Exame clínico do RN.

  • Exame físico do RN.

  • Pelo isolamento do vírus na nasofaringe ou nas fezes do RN.

  • Isolamento do vírus no líquido cefalorraquidiano.

  • Até o primeiro ano de vida ainda é possível se isolar o vírus na nasofaringe do RN.

  • Dosagem das imunoglobulinas: títulos altos de IgM, títulos de IgG mais altos do que o IgG materno.

Diagnóstico diferencial para Rubéola congênita

O diagnóstico diferencial deve ser feito para que a Rubéola Congênita não seja confundida com outras patologias com quadro clínico semelhante. Através dos exames clínico, físico, laboratoriais e estudos radiológicos o médico pode excluir essas doenças, até chegar ao diagnóstico correto. As doenças que podem ser confundidas com a Rubéola Congênita são as seguintes:

  • Sífilis congênita.

  • Toxoplasmose congênita.

Manifestações clínicas no RN

As manifestações clínicas da rubéola congênita são variadas e imprevisíveis. Podem ocorrer gravidez e nascimento normais, como também pode vir o RN com anomalias e malformações graves a gravíssimas:

  • baixo peso;

  • bebê prematuro;

  • surdez;

  • mudez;

  • retardo mental;

  • retardo motor;

  • microcefalia (desenvolvimento insuficiente do cérebro);

  • hidrocefalia;

  • meningoencefalite;

  • pleocitose do liquor;

  • fontanela anterior saliente;

  • distúrbios oculares: catarata congênita; microftalmo; uveíte; opacidade corneana; retinopatia pigmentar, glaucoma congênito;.

  • hepatomegalia (aumento do volume do fígado);

  • esplenomegalia (aumento do volume do baço);

  • icterícia;

  • hepatite;

  • petéquias e equimoses;

  • pneumonite intersticial;

  • nefrite;

  • anemia hemolítica ou aplásica;

  • linfadenomegalia;

  • deformidades esqueléticas;

  • anomalias orais;

  • anomalias geniturinárias;

  • malformação de orgãos internos com risco de vida;

  • ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva);

  • púrpura trombocitopênica neonatal;

  • defeitos do septo atrial e ventricular;

  • persistência do canal arterial que liga a aorta á artéria pulmonar;

  • estenose e coarctação da aorta;

  • aneurisma dos grandes vasos;

  • anomalias cardíacas graves;

  • radiolucência nas metafíses dos ossos longos;

  • desmineralização dos ossos longos.

Obs: Alguns desses sintomas podem aparecer ou são visíveis logo após o nascimento do RN, outros podem aparecer alguns dias ou semanas após o nascimento; cerca de 30% das crianças com rubéola congênita morrem nos 4 primeiros meses de vida infelizmente; quanto mais cedo ocorre a infecção materna mais risco de lesão fetal com seqüelas irreversíveis pode ocorrer na criança. O RN portador de Síndrome de Rubéola Congênita deve ser assistido numa UTI (Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal), dependendo logicamente do seu quadro clínico e da indicação médica.

Complicações tardias da rubéola congênita no adulto

  • Diabetes.

  • Panencefalite progressiva da rubéola na segunda década da vida (os pacientes acometidos de Panencefalite progressiva de rubéola apresentam deterioração mental ou motora, mioclonia progressiva e convulsões por um período de meses ou anos).

  • Convulsões.

  • Distúrbios de comportamento.

Prevenção

  • Mulher grávida não pode ser vacinada para não infectar o feto com rubéola.

  • A mulher só deve engravidar depois de pelo menos 3 meses após a vacinação contra a rubéola.

  • A criança portadora de rubéola congênita deve permanecer afastada de mulheres susceptíveis na idade fértil, até pelo menos 1 ano de idade, pois a criança é uma fonte de infecção e continuam eliminando o vírus pela nasofaringe e pela urina.

  • Quando o diagnóstico é positivo de rubéola para a gestante, não existe nenhuma terapia medicamentosa de evitar a infecção fetal, só resta esperar o nascimento para verificar as conseqüências da infecção no RN.

Aspectos legais e religiosos da Rubéola na gravidez

Quando o diagnóstico é positivo para a infecção primária, mesmo que a gestante não tenha nenhuma manifestação clínica, podem surgir alguns problemas relacionados á conduta e o transcurso da gravidez envolvendo os aspectos: éticos, religiosos, legais, financeiros e psicológicos que envolvem os pais, médico e a família do casal.

Quando uma mãe sabe que o seu bebê foi infectado por uma doença aparentemente benigna para ela, mas que para a criança pode ser catastrófica, a mãe se sente culpada, e uma série de situações podem levar essa gravidez a uma situação dramática. Como os efeitos da Síndrome são imprevisíveis, só após o nascimento se pode avaliar as complicações, em alguns casos através da ultra-sonografia pode-se identificar algumas anomalias no feto, mas sabe-se de antemão, que se a infecção materna foi no primeiro trimestre de gravidez , os problemas e defeitos na criança são mais graves e delicados.

Em alguns países a infecção primária materna da rubéola adquirida é um motivo legal e médico de interrupção da gravidez devido a malformação fetal, defeitos físicos e problemas neurológicos graves. No Brasil a interrupção da gravidez por rubéola adquirida na gestante não é permitida. O código penal do Brasil só permite a interrupção da gravidez, quando praticado por médico, nas seguintes circunstâncias:

  • se não houver outro meio de salvar a vida da gestante;

  • se a gravidez resulta de estupro;

  • se ela é incapaz.