ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quarta-feira, 9 de fevereiro de 2011

Aconselhamento para DST e aids nos serviços de pré-natal e parto


A prática do aconselhamento desempenha um papel importante no diagnóstico da infecção pelo HIV e outras DST, bem como na qualidade da atenção à saúde. Contribui para a promoção da atenção integral, possibilitando avaliar vulnerabilidades e riscos com a consideração das especificidades de cada usuário ou segmento populacional. O aconselhamento necessita cuidar dos aspectos emocionais, tendo como foco a saúde sexual, a saúde reprodutiva, avaliação de vulnerabilidades e Direitos Humanos. Atualmente, é uma estratégia que se insere em vários momentos do atendimento e em diversos contextos dos serviços no SUS, inclusive no pré-natal e no parto.
O aconselhamento se fundamenta na interação e na relação de confiança que se estabelece entre o profissional e o usuário. Logo, o papel do profissional sempre é o da escuta sobre as preocupações e as dúvidas dos usuários. Para tanto é necessário que haja, por parte do profissional, o desenvolvimento de habilidade para a realização de perguntas sobre a vida íntima das pessoas, com a finalidade de propor questões que facilitem a reflexão e a superação de dificuldades, a adoção de práticas seguras e a promoção da qualidade de vida. Para que todos esses objetivos sejam alcançados, é fundamental que, durante todo o atendimento, a linguagem utilizada seja acessível ao usuário. A integralidade, subjetividade e compreensão dos diversos contextos de vulnerabilidades são elementos fundamentais para a abordagem de redução de riscos. No entanto, as equipes de saúde ainda sentem dificuldades na abordagem de questões relativas à sexualidade, percebendo-se intervenções que não atendem plenamente as necessidades específicas das pessoas, tendo em vista os contextos de vulnerabilidade onde se encontram inseridas.

Essa lacuna traz como conseqüência dificuldades no acolhimento às necessidades específicas da mulher na circunstância de pré-natal, parto e puerpério, e de promoção da sua saúde integral. Para compreender o caminho que as mulheres percorrem em direção à infecção pelo HIV, sífilis, ou outra DST, é necessário aperfeiçoar a escuta e a abordagem dos profissionais de saúde a esse segmento, respeitando suas especificidades biológicas, psicossociais e culturais, e suas circunstâncias de ser, viver e sentir. No contexto dos serviços de pré-natal e das maternidades, essas ações devem ser estruturadas como um conjunto de intervenções da equipe, adequando-se às possibilidades reais de cada serviço, dispondo de profissionais capacitados, para assegurar tais condutas durante todo o pré-natal, no momento do parto e no pós-parto.

No caso das mulheres, a qualidade dessa relação com o profissional de saúde na prática do aconselhamento significa uma oportunidade para avaliar fatores de vulnerabilidade e exposição ao risco de infecção pelo HIV e outras DST, no presente ou em épocas passadas, preparando-a para a recepção do diagnóstico de HIV ou para a adoção das medidas de prevenção dessa infecção e de outras DST. O diagnóstico da infecção pelo HIV, quando feito no início da gestação, possibilita os melhores resultados relacionados ao controle da infecção materna e, conseqüentemente, os melhores resultados de profilaxia da transmissão vertical desse vírus. Por esse motivo, o teste anti-HIV deve ser oferecido a todas as gestantes tão logo se inicie o pré-natal. A adesão à testagem, entretanto, deve ser sempre voluntária e confidencial.

1.1 Aconselhamento pré-teste (individual e/ou coletivo)
Fazem parte desta etapa o acolhimento, o estabelecimento de vínculo, o mapeamento de situações de vulnerabilidade e a orientação sobre o teste. O grau de aprofundamento da abordagem destes conteúdos irá depender do conhecimento das DST/aids, percepção de risco e disponibilidade de tempo das mulheres gestantes.
Apresentação e acolhimento É importante que o profissional estabeleça um ambiente favorável para o diálogo e esteja atento para:
• Assegurar um mínimo de privacidade;
• Destacar o objetivo do atendimento;
• Reforçar a garantia do sigilo;
• Estimular a fala da gestante, identificando fatores de vulnerabilidade e risco.
Levantamento de conhecimento sobre DST/aids, práticas de risco e vulnerabilidade das mulheres gestantes É importante levar em consideração os distintos níveis de conhecimento das gestantes sobre transmissão, prevenção e viver com HIV e aids. Tais diferenças podem estar associadas ao nível de escolaridade e renda, bem como à percepção individual sobre risco e vulnerabilidade. A busca espontânea pela testagem pode traduzir percepção de risco, permitindo abreviar este momento. A abordagem inicial permite identificar o conhecimento das gestantes sobre DST e aids, iniciar o “mapeamento” das situações de vulnerabilidade e de risco em que elas possam estar inseridas, bem como a motivação para a realização do teste. Esses conteúdos deverão ser complementados e aprofundados após o resultado do teste, permitindo uma abordagem sobre aspectos de sua vida íntima, tais como práticas sexuais e uso de drogas.

Neste momento é necessário considerar:
• Os conhecimentos assimilados sobre a infecção pelo HIV/aids e outras DST;
• Práticas sexuais com e sem proteção (tipos de vínculo com parceria sexual, orientação e práticas sexuais, dificuldades no uso de preservativo);
• Contextos de vulnerabilidades;
• Uso de drogas (tipo e formas de uso, contextos de utilização, hábitos dos parceiros, dificuldades no uso de preservativos sob efeito de álcool e outras drogas);
• Histórico de DST;
• A possibilidade de “janela imunológica”.
Também é de fundamental importância:
• Explicar o que é o teste anti-HIV; como ele é feito; o que mede e quais são suas limitações, explicitando o significado dos resultados negativo, indeterminado e positivo;
• Explicar os benefícios do diagnóstico precoce na gravidez, tanto para o controle da doença materna quanto para a prevenção da transmissão vertical, reforçando as chances dessa prevenção;
• Mencionar o caráter confidencial e voluntário do teste anti-HIV;
• Discutir as vantagens e implicações dos dois métodos utilizados para a realização do teste.

No caso do teste rápido, o período de espera do resultado poderá ser ocupado no aprofundamento da avaliação de riscos com a gestante e com a realização de atividades como, por exemplo, a disponibilização ou leitura de material educativo, esclarecimento de dúvidas com a equipe de saúde, atividades de sala de espera tais como vídeos, palestras ou grupos de discussão, que dependem da organização de cada serviço para sua realização. Dentre os temas que poderão ser abordados nos espaços coletivos, respeitando-se a linguagem e a profundidade adequadas à população de gestantes que se assiste, destacam-se:
• Agentes etiológicos e mecanismos de transmissão;
• Abordagem relativa aos conceitos de risco e vulnerabilidade;
• Significados da exposição ao risco, em situação atual e/ou pregressa, para a infecção pelo HIV, sífilis e outras DST;
• Diferença entre ser portador do HIV e desenvolver a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids);
• Mecanismos de prevenção, diagnóstico/tratamento e controle da infecção materna;
• Ações voltadas para a prevenção da transmissão vertical do HIV;
• Informações sobre o teste e os possíveis resultados. Após serem dadas as orientações necessárias para a realização do teste, tanto a gestante quanto o profissional de saúde deverão assinar o termo de consentimento ou recusa para a testagem, conforme modelo a seguir. Esse modelo pode ser adaptado conforme a realidade local, considerando-se as diferentes culturas e especificidades.

1.2 Aconselhamento pós- teste
Entrega do resultado: Neste momento, é importante garantir o sigilo, explicar o resultado do teste e orientar as gestantes, individualizando seu significado. O resultado deve ser anotado no Cartão da Gestante e no prontuário utilizando, preferencialmente, o CID 10 em casos positivos. É importante utilizar as informações já reveladas no momento anterior, complementando as informações sobre, por exemplo, orientação e práticas sexuais, uso de álcool e outras drogas, levantando o mínimo de dados necessários para contextualizar as orientações sobre medidas preventivas e redução das vulnerabilidades e dos riscos.

Resultado negativo
Nesta situação, a prioridade é reforçar as orientações sobre as medidas de prevenção para evitar futuras exposições de risco. É necessária a atenção do profissional, pois a sensação de alívio deste momento pode desvalorizar a intervenção para adoção de práticas seguras.
Neste momento é essencial:

• Explicar o significado do resultado negativo, reforçando que a testagem não evita a transmissão em novas exposições;
• Verificar a possibilidade de janela imunológica caso tenha ocorrido alguma exposição ao risco nas quatro semanas que antecederam a realização do teste, indicando retorno para retestagem após 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de prevenção;
• Lembrar que cada gestante tem suas especificidades. Assim, é necessário que as orientações considerem seu estilo de vida ou sua condição atual como, por exemplo, dificuldades na negociação do preservativo; uso de barreiras nas diferentes práticas sexuais, com os diferentes tipos de parceiros (fixos ou eventuais); práticas sexuais sob efeito de drogas (lícitas e /ou ilícitas, inclusive o álcool) e a ocorrência de violência doméstica e violência sexual.
• Reforçar as informações sobre vulnerabilidade e risco, orientando sobre a prevenção de DST e aids. Importante discutir com a gestante as possíveis estratégias de redução de vulnerabilidades e de riscos;
• Para as gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas: discutir estratégias de redução de danos, reforçando a necessidade do uso de preservativo e do não-compartilhamento de seringas e agulhas, no caso do uso de drogas injetáveis. Considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos (PRD) e/ou Centro de Atenção Psicossocial para tratamento da dependência química;
• Reforçar a importância de testagem do parceiro fixo;
• O apoio emocional deve permear todo o atendimento; quando necessário encaminhar o usuário para atendimento na área de saúde mental.

Resultado positivo
O impacto do resultado positivo costuma ser intenso, tanto para a gestante quanto para o profissional. Portanto, é fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional, respeitando o tempo da gestante, bem como a reação ao resultado. Informações sobre o significado do resultado, as possibilidades de tratamento para a gestante e a possibilidade de evitar a infecção de seu bebê, encaminhamentos necessários e discussão sobre as medidas de prevenção a serem adotadas, devem ser oferecidas e abordadas de acordo com a condição emocional das gestantes, assim como seu grau de escolaridade.
Neste momento é importante:
• Reafirmar o sigilo do resultado;
• Garantir à gestante o tempo necessário para assimilação do diagnóstico, exposição das dúvidas e expressão dos sentimentos (raiva, ansiedade, depressão, medo, negação etc.);
• Informar sobre a prevenção da transmissão vertical, ressaltando a possibilidade do bebê não ser infectado;
• Lembrar que o resultado positivo não significa morte, enfatizando os avanços do tratamento da infecção pelo HIV (melhora da qualidade e expectativa de vida, redução de morbimortalidade);
• Estimular a adesão, ressaltando a importância do acompanhamento médico e psicossocial para o controle da infecção e para a promoção da saúde, durante e após a gestação;
• Informar a importância da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido;
• Discutir estratégias de redução de riscos que levem em conta as informações coletadas no pré-teste, lembrando-se, principalmente, da vulnerabilidade, das questões relacionadas a gênero, de direitos reprodutivos, de diversidade sexual e de uso de drogas;
• Para as gestantes que fazem uso abusivo de álcool e outras drogas: discutir estratégias de redução de danos, reforçando a necessidade do uso de preservativo e do não compartilhamento de seringas e agulhas, no caso de uso de droga injetável, para que a usuária reduza seus riscos de reinfecção e de transmissão para seus pares. Novamente considerar o encaminhamento para Programas de Redução de Danos (PRD) e/ou Centro de Atenção Psicossocial para tratamento da dependência química;
• Indicar grupos de apoio existentes na comunidade, no serviço ou em ONG locais;
• Agendar consulta conforme fluxo do serviço.

Na situação em que a gestante resista ou apresente dificuldades em revelar o diagnóstico positivo para o(s) parceiro(s) sexual(ais), o profissional de saúde deverá respeitar o direito da mulher. No entanto, deverá esgotar os fortes argumentos para evidenciar as vantagens da revelação, inclusive disponibilizando-se para participar do momento da revelação. Caso o profissional de saúde tenha esgotado as possibilidades de sensibilização da gestante para a revelação de sua condição a seu (sua) parceiro(a), caracterizando-se a recusa, o médico da equipe poderá informá-la da possibilidade de contatar seu (sua) parceiro(a) para oferecimento do teste, conforme Resolução 1665/2003 do Conselho Federal Medicina: “O médico não poderá transmitir informações sobre a condição do portador do vírus da SIDA (AIDS), mesmo quando submetido a normas de trabalho em serviço público ou privado, salvo nos casos previstos em lei, especialmente quando disto resultar a proibição da internação, a interrupção ou limitação do tratamento ou a transferência dos custos para o paciente ou sua família.”

Resultado indeterminado
Orientar sobre a possibilidade de “janela imunológica” e a necessidade de nova coleta de exame após 30 dias.
Reforçar os cuidados de prevenção.
1.3 Aconselhamento nos serviços.

A - Programas de agentes comunitários de saúde
Os agentes comunitários de saúde têm um papel essencial na identificação tanto das gestantes que não realizaram o pré-natal e a testagem para o HIV nas comunidades que atuam, quanto das vulnerabilidades e risco dessas mulheres. Para isso, é importante que incluam na sua rotina um olhar sobre os diferentes contextos de vida das gestantes e tenham uma abordagem objetiva sobre a importância da saúde gestacional, da prevenção das DST e encaminhamentos para os serviços de saúde de referência. As ações do agente comunitário de saúde na comunidade contribuem para o aumento da procura pelo serviço, para a desmistificação da testagem anti-HIV e melhora a receptividade para o aconselhamento e mudança de práticas. É muito importante que o agente comunitário, como todo profissional da saúde, esteja atento para não emitir juízos de valor, atitudes de preconceito e quebra de sigilo.

Competência do agente comunitário de saúde
O atendimento qualificado do agente comunitário de saúde implica em:
• Prestar informações relacionadas às DST/aids;
• Disponibilizar insumos de prevenção;
• Encaminhar as gestantes para as unidades de saúde para realização da testagem, repassando para a equipe informações sobre as vulnerabilidades específicas de cada situação, preservando confidencialidade e sigilo;
• Oferecer apoio nas situações em que as gestantes compartilham suas angústias;
• Ter disponibilidade para o diálogo no processo de aceitar o resultado positivo, esclarecer dúvidas sobre práticas preventivas e identificar referências de apoio social.

B - Maternidades
A situação do parto não se constitui o momento ideal para o aconselhamento relacionado às DST/aids. Diante da necessidade de realização do teste anti-HIV para as mulheres que não tiveram a oportunidade durante o pré-natal, é importante que se estabeleça um vínculo e acolhimento mínimo para:
• Reafirmar sigilo;
Informar da necessidade e vantagens do teste;
• Obter o consentimento;
• Sinalizar sobre um encontro pós-parto, para uma abordagem mais pormenorizada;
• Obter o consentimento, por escrito, conforme descrito no item referente ao pré-teste.

ACONSELHAMENTO PÓS-TESTE NA MATERNIDADE:
Considerando o período curto de permanência na maternidade, é importante criar oportunidades para o aconselhamento pós-teste, proporcionando orientações importantes para a qualidade de vida.
No centro obstétrico
Resultado negativo
Considerar os conteúdos já referidos anteriormente, no item 1.2, Resultado Negativo – Entrega de Resultado
Resultado positivo
• Informar o resultado do exame;
• Orientar sobre as ações de prevenção da transmissão vertical do HIV a ser implementadas antes e durante o parto;
• Orientar quanto à via de parto de acordo com a indicação obstétrica e carga viral;
• Promover apoio emocional;
• Caso a parturiente esteja com acompanhante, verificar conjuntamente a possibilidade de incluí-lo no processo.
No alojamento conjunto:
Resultado negativo
Considerar os conteúdos já referidos anteriormente, no item 1.2, Resultado Negativo – Entrega de Resultado
Resultado positivo
• Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social;
• Enfatizar as condutas preventivas (não amamentação) e outros cuidados realizadas para a proteção do RN e outros procedimentos necessários para a saúde da mãe;
• Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adesão ao tratamento do binômio mãe-filho pós-alta;
• Rever e esclarecer informações e orientações recebidas no pré-natal e relacionadas às condutas realizadas durante e após o parto;
Informar sobre o direito ao acesso à fórmula infantil para alimentação do RN;
• Enfatizar a importância do uso de preservativos e oferecer apoio para as dificuldades encontradas para tanto.

C - Serviço de Referência
(conforme estabelecido pela estruturação da rede local)
Após o parto, o ingresso da mulher com teste positivo no serviço de referência, estabelece a necessidade de reforçar alguns aspectos que podem não ter sido adequadamente trabalhados no aconselhamento em função da fragilidade emocional que permeia essa situação. É preciso sempre verificar se o significado do resultado positivo do teste foi compreendido, enfatizar a necessidade de testagem do(a) parceiro(a) e iniciar o acompanhamento ambulatorial. É necessário avaliar se os aspectos relacionados ao aconselhamento pós-teste positivo foram adequadamente trabalhados e compreendidos pelas gestantes, reforçando os seguintes itens:
• Avaliar a necessidade de apoio para compartilhar o resultado com o parceiro e rede social;
• Verificar se o parceiro foi testado e a necessidade de apoio para encaminhá-lo;
• Enfatizar a importância da adesão ao acompanhamento e ao tratamento, para a eficácia da prevenção da transmissão vertical do HIV.
Aconselhamento da puérpera no Serviço de Referência
É importante que a puérpera que teve seu diagnóstico estabelecido na maternidade tenha um bom acolhimento e possa expor suas dúvidas e angústias sobre seu status sorológico e sobre o tratamento, que não tenham sido suficientemente esgotadas na maternidade.
Enfocar especialmente os seguintes aspectos:
• Significados e percepções da mulher a respeito do resultado positivo (processo de aceitação e fantasias que surgem a partir do resultado);
• Sentimentos em relação a sua condição sorológica;
• Sentimentos em relação ao bebê;
• Enfatizar a importância da adesão ao seu tratamento e à profilaxia do RN exposto;
• Avaliar as dificuldades enfrentadas pela puérpera na implementação das condutas preventivas para a proteção do RN e outros procedimentos necessários para a saúde da mãe;
• Esclarecer as orientações, já recebidas no pré-natal, sobre condutas após o parto para a prevenção da TV.
D - Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA)
Os CTA foram estruturados para possibilitar o acesso ao diagnóstico do HIV, com anonimato, para populações que se percebem em risco para a infecção pelo HIV. Têm como principal atribuição o atendimento de segmentos mais vulneráveis. A maioria destes centros estão organizados com equipes multidisciplinares dedicadas exclusivamente às ações de diagnóstico e aconselhamento em relação ao HIV, à sífilis e às hepatites virais B e C, permitindo um tempo maior de contato com o usuário e possibilitando, portanto, uma melhor avaliação de risco, fortalecendo as estratégias para redução de vulnerabilidades. Existe um número significativo de gestantes sendo atendidas nesses serviços, até que os serviços de pré-natal tenham efetivamente implantado o diagnóstico do HIV na rotina de trabalho. Neste ambiente é possível ter um tempo maior para abordagem, havendo oportunidade para maior detalhamento de conteúdos e para uma orientação que considere as especificidades de cada gestante.

Fonte:http://hivaidsclearinghouse.unesco.org/search/resource /bie_ministerio_da_saude_protocolo_prevencao_de_transmissao_vertical_de_hiv_sifilis_po.pdf