ENDOMETRIOSE

Sintomas

As queixas mais comuns são a dismenorréia (cólica menstrual), dor pélvica crônica, infertilidade, menstruações irregulares, dor na ovulação, dor na relação sexual e fadiga crônica. Nos casos mais avançados observam-se alterações urinárias e intestinais relacionadas ao ciclo menstrual, dor à evacuação, inchaço abdominal persistente, sangramento intestinal, diarréia, ardor ao urinar (disúria), sangramento pela uretra e urgência miccional.

Estas alterações, muitas vezes, provocam conseqüências ruins na vida das mulheres tanto no aspecto profissional como emocional e afetivo. Entre a repercussões profissionais alguns autores observaram a diminuição da produtividade, diminuição do ganho mensal e menor chance de promoção e evolução na carreira profissional. Acrescentam ainda que muitas pacientes referem exclusão social, problemas psicológicos (depressão) e problemas nas relações afetivas que podem chegar até a separação dos casais.

Exame Clínico

Os sintomas associados ao exame clínico ginecológica já podem dar uma idéia da presença da doença e do comprometimento dos órgãos pélvicos afetados. Os achados mais importantes no exame ginecológico são a presença de nódulos, dor no fundo de saco (região fúndica da vagina atrás do útero), mobilização dolorsa do útero, retroversão do útero (útero virado para traz)e a presença de cistos.

Exames laboratorias

Marcadores bioquímicos:

Os marcadores bioquímicos são substâncias dosadas no sangue que, indiretamente, podem dar indícios da presença da endometriose e indicar com maior precisão as pacientes que devem ser submetidas à videolaparoscopia. Existem vários marcadores, mas, o mais utilizado com este propósito é o CA-125 que deve ser dosado de preferência nos primeiros dias do ciclo menstrual. É um exame de fácil execução, realizado por laboratórios de análises clínicas comuns e deve ser solicitado logo na primeira suspeita da doença. Por outro lado, apesar da facilidade, tem o inconveniente de ser pouco específico, isto é, outras doenças como miomas e alguns tumores entre outras, podem provocar alterações semelhantes. A dosagem do CA-125 facilita a orientação terapêutica, principalmente se a razão da dor pélvica ou da infertilidade for inconclusiva.

Ultra-som pélvico

É um dos principais avanços no diagnóstico da doença. É fundamental e simples principalmente na avaliação do comprometimento dos ovários. Pode diagnosticar a doença neste órgão numa fase precoce. Nos casos mais avançados, em que a doença atinge órgãos mais profundos como o reto, bexiga e espaço retro-uterino, vem ganhando espaço no diagnóstico, dimensão e intensidade da doença, desde que seja realizado por profissionais experientes.

Ressonância Magnética Pélvica

É um método sofisticado que tem aplicação importante na doença ovariana e na profunda. Deve ser indicada quando houver suspeita da doença profunda.

Ecoendoscopia

Tem pouca aplicação e é específica quando houver forte suspeita de endometriose profunda. Tem limitação no custo e disponibilidade do método.

Colonoscopia

É um exame específico que avalia o comprometimento do intestino reto e sigmóide. É realizado por via retal e deve ser indicado sempre que houver suspeita do comprometimento desta região do organismo.

Videolaparoscopia: É considerado o “padrão ouro” para o diagnóstico pois é tida como a maneira mais objetiva e conclusiva para definir a extensão da doença. Em outras palavras, é o único exame que garante a certeza do diagnóstico. Sem esta avaliação que deve ser indicada com um planejamento cirúrgico imediato para que se evite duas internações, a endometriose pode ser considerada no máximo uma forte suspeita que ainda necessitará de esclarecimentos. Entretanto os exames complementares anteriormente citados não devem ser desconsiderados.

Endometriose (superficial) peritoneal

São lesões espalhadas na superfície do interior do abdômen. Podem estar disseminadas atingindo até mesmo o diafragma. Embora sejam superficiais, geralmente estão localizadas sobre órgãos nobres como no intestino, bexiga e ureter e, por isto os cuidados cirúrgicos devem ser bem observados para que se evitem complicações. Os sintomas mais comuns são: cólica, menstruação irregular e infertilidade. O exame clínico não apresenta alterações importantes, o ultra-som não demonstra imagens características e os marcadores que podem sugerir a presença da doença, dosados no sangue (CA125 e SAA) podem ou não estar alterados. O diagnóstico conclusivo e o tratamento é feito pela videolaparoscopia.

Endometriose Ovariana

A origem provável é de um implante superficial que atinge a face externa do ovário, provoca uma retração para o interior do mesmo e forma cistos. O tamanho dos cistos é variável e causa alterações da anatomia destes órgãos. O diagnóstico é fácil, feito pelo ultra-som. O tratamento quase sempre é cirúrgico por videolaparoscopia. O rigor da técnica cirúrgica utilizada é fundamental para que se evite o prejuízo da reserva ovariana, caso contrário, junto com o tecido do cisto, poderá ser retirado também tecido ovariano com óvulos de boa qualidade podendo levar até à falência ovariana precoce. O cisto pode estar associado a endometriose de outros órgãos formando aderências. Há situações em que a paciente não tem sintomas e o diagnóstico pode ocorrer em um exame ginecológico de rotina. A indicação cirúrgica vai depender do tamanho do cisto entre outras variáveis.

Endometriose Profunda

É a que apresenta sintomatologia mais agressiva comprometendo o bem-estar e a qualidade de vida das pacientes. Pode interferir na fertilidade mesmo quando são usadas as técnicas de Reprodução Assistida. Os implantes alcançam uma profundidade superior a 0,5 cm e envolvem outros órgãos como os ligamentos útero-sacros (que sustentam o útero), bexiga, ureteres, septo reto-vaginal (espaço entre reto, o útero e a vagina) e intestino. Nestes últimos, formam nódulos que atingem o reto, sigmóide, órgãos genitais, vagina e algumas vezes o intestino grosso e íleo (veja figura). A origem mais provável é a metaplasia (significa a transformação de um tecido embrionário em outro diferente).

Diagnóstico: O diagnóstico da endometriose infiltrativa e profunda deve ser suspeitado inicialmente pela queixa clínica. As queixas mais comuns são: a dor profunda e desconfortável na relação sexual, cólicas intensas e, principalmente, as queixas intestinais. Entre estas últimas estão: o inchaço abdominal permanente, a dor, e a dificuldade na evacuação e algumas vezes sangramento pelo reto na época da menstruação.

O médico que examina deve perceber no exame ginecológico de toque vaginal e retal nodulações na região posterior do útero, espessamentos e principalmente dor durante o exame desta região. Caso a doença esteja localizada no intestino em uma região superior, o profissional pode não perceber, mas os exames complementares associados ao histórico clínico da paciente, ajudarão a esclarecer o diagnóstico. Da mesma forma que os outros tipos de endometriose, os exames laboratoriais de sangue chamados de "marcadores" devem ser dosados nos três primeiros dias da menstruação e, embora não garantam o diagnóstico nem a extensão da doença podem ajudar a nortear a pesquisa.

Exames de imagens são fundamentais. Entre eles o ultra-som endovaginal, que deve ser realizado por um profissional experiente. É um ótimo exame pela sua precisão e facilidade. Infelizmente existem poucos médicos com experiência para um diagnóstico preciso. Esta avaliação deve ser precedida por um preparo intestinal que esvazia ("limpa") o intestino, elimina as fezes ajudando a visibilizar as imagens. Quando este exame for insuficiente para a conclusão diagnóstica, recomenda-se a Ressonância Magnética Pélvica e a Ecocolonoscopia. Este último é um exame mais complexo que exige a sedação da paciente, mas ajuda a localizar melhor as lesões e a profundidade delas nos órgãos atingidos. A colonoscopia é mais simples e tem o objetivo de avaliar as lesões que penetram para o interior do intestino.

Infertilidade x Endometriose

A associação da endometriose com a fertilidade tem sido alvo de discussão há muitos anos. Os debates em torno das proporções que esta doença afeta a capacidade da mulher em ter filhos têm causado, por muitas vezes, um "vai e vem" nas condutas e tratamentos médicos. Todos os tipos e graus de endometriose podem influenciar a fertilidade, entretanto, freqüentemente o diagnóstico não é tão evidente e fica como última opção na pesquisa, entre outras causas de infertilidade. Esta demora na iniciativa da pesquisa da doença, pode ser causada pela superficialidade dos sintomas, inconsistência das queixas clínicas e falta de evidências laboratoriais dos exames de sangue e ultra-som endovaginal. Somente após passar um certo período, onde foram realizados tratamentos sem sucesso, é indicada a videolaparoscopia, que conclui o diagnóstico. A espera por este esclarecimento atrasa a concepção e prolonga o sofrimento do casal.

A endometriose causa infertilidade pelos seguintes efeitos:

• Influencia os hormônios no processo de ovulação, e na a implantação do embrião.
• Altera também os hormônios prolactina e as prostaglandinas que agem negativamente na fertilidade.
• Prejudica a liberação do óvulo dos ovários em direção às trompas.
• Interfere no transporte do óvulo pela trompa, tanto pela alteração inflamatória causada pela doença, como por aderências (as trompas "grudam" em outros órgãos e não conseguem se movimentar).
• Alterações imunológicas - alterações celulares responsáveis pela imunologia do organismo (células NK, macrófagos, interleucinas, etc.).
• Receptividade endometrial. O endométrio, tecido situado no interior da cavidade uterina, local onde o embrião se implanta, sofre a ação de substâncias produzidas pela endometriose (ILH e LIF –leukemia innibitory factor) que atrapalham a implantação do embrião.
• Alterações no desenvolvimento da gestação. Pode interferir no desenvolvimento embrionário e aumentar a taxa de abortamento.

Observação:

O tratamento pela Reprodução Assistida (fertilização in vitro) pode evitar a ação da maioria destes mecanismos que atrapalham a fertilização e, por isto, esta pode ser uma ótima saída para a resolução do problema. Entretanto, mesmo com estas técnicas, a endometriose pode diminuir as chances de resultados positivos e ser necessário o tratamento cirúrgico por videolaoaroscopia.

Endometriose na adolescência

Cólicas fortes na adolescência já podem indicar endometriose. Desde a primeira menstruação ao redor dos 13 ou 14 anos, a doença pode se manifestar e progredir lentamente até a idade adulta, quando os sintomas ficarão mais evidentes e o comprometimento dos órgãos pélvicos poderão ser bastante acentuados. Entre 45 a 70% dos adolescentes com dor pélvica menstrual forte estão os potenciais portadores de endometriose. A cólica menstrual forte na adolescente não deve ser desconsiderada e sim bem avaliada por um ginecologista experiente e atualizado neste assunto, principalmente se houver histórico familiar. Quanto mais precoce o diagnóstico, menor será a chance de complicações futuras como um alto índice de falta na escola, alterações de comportamento ao se auto-excluirem? de reuniões sociais e problemas psicológicos em decorrência da cólica e dor pélvica (Gao e cols 2006 e Klein e cols 1981).

Como no adulto, o diagnóstico de certeza deve ser feito pela videolaparoscopia, o que dificulta a conclusão diagnóstica uma vez que frequentemente os pais, por medo dos riscos de internação, preferem adiar a realização deste procedimento. Isto se torna um agravante da doença, pois a demora do diagnóstico pode, segundo estatísticas, chegar até 12 anos, causando piora do quadro. Muitas vezes os sintomas são confundidos com uma outra doença chamada Adenomiose que necessita de acompanhamento e tratamento diferente da endometriose.

O papel da dieta na endometriose

Por Cristiane M. Godoy - Nutricionista Clínica do IPGO

Desconfia-se que o estilo de vida da mulher moderna como stress, falta de atividade física e má alimentação contribui para o desenvolvimento da endometriose. Aliado aos altos níveis de poluentes no ar e à adição de agrotóxicos nos alimentos, ocasiona o enfraquecimento do sistema imunológico, também fator desencadeador da endometriose. Desta forma, a alimentação tem um papel importantíssimo no aumento e manutenção da imunidade como também no favorecimento de um peso adequado, já que o aumento de tecido adiposo produz excesso de hormônios femininos que agravam a doença. Manter o intestino funcionando normalmente é imprescindível, uma vez que a retenção do bolo fecal no intestino aumenta a absorção de toxinas, muitas delas imunossupressoras.

A mulher que tem endometriose pode se beneficiar com uma dieta balanceada, com alimentos que comprovadamente têm ação nos principais sintomas da doença como dor, inflamação, irritabilidade, fadiga, insônia, edema , alergias e infertilidade. A vitamina E por exemplo, presente em óleos vegetais, no germe de trigo, ovos e cereais integrais, melhora a cicatrização dos ferimentos causados por hemorragias internas do endométrio. Basicamente, mulheres com endometriose devem se ater a uma dieta rica em fibras, com muitas frutas e vegetais, devendo eliminar alimentos fonte de gordura animal como carnes e laticínios; mas como a proteína é essencial para a manutenção da imunidade, dar preferência às carnes e laticínios pobres em gordura e aumentar o consumo de proteína vegetal como grãos.

Confira a seguir algumas vitaminas, minerais com suas respectivas funções e onde são encontrados nos alimentos.

Vitamina A: Desempenha funções básicas no organismo, além de ter função antioxidante, atua na integridade estrutural e funcional dos tecidos, no processo de reprodução, forma barreira protetora às infecções, como também participa na síntese dos linfócitos T (células de defesa do organismo).Os principais alimentos a serem consumidos relacionados à endometriose são os de fonte vegetal como a cenoura, o mamão, a abóbora, a manga, tomate e pimentão.

Vitamina B1: Envolvida na transmissão de impulsos nervosos, sabe-se que doses elevadas desta vitamina podem diminuir a dor, as melhores fontes são germe de trigo, semente de girassol, amendoim torrado, feijões, ervilhas e com um pouco mais de moderação a carne de porco magra, gema de ovo e peixes.

Vitamina B6: Mantém a resposta imunológica.Sua deficiência pode causar irritabilidade e depressão, alguns dos sintomas em mulheres com endometriose. Os alimentos mais recomendados são germe de trigo, cereais integrais, leguminosas, batatas, banana e aveia.

Vitamina B12: Esta vitamina quando combinada com a vit. B1 e B6, produzem efeito antiinflamatório e analgésico. As principais fontes são alimentos protéicos como leite, ovos, peixes e queijos. Escolha laticínios com menor teor de gordura.

Vitamina E: Desempenha poderoso efeito antioxidante quando comparada à vit. A e aos ácidos graxos poliinsaturados, como os ác.graxos essenciais. A função antioxidante se dá pela proteção de ác. graxos poliinsaturados essenciais (ômega 6 e ômega 3) que evitam a ação lesiva em tecidos, conhecido como estresse oxidativo. Os alimentos fontes são: óleos vegetais como soja e milho, germe de trigo, ovos, cereais integrais e sementes oleaginosas como nozes, amêndoas. Outra propriedade indireta antioxidante desta vitamina está na síntese de eicosanóides, que são substâncias biologicamente ativas e provenientes dos ác. graxos poliinsaturados. Eles participam de reações inflamatórias, estão diretamente ligados à resistência imunológica, os quais produzem uma resposta diferente no organismo,por exemplo, quando há deficiência de vit. E, existe o aumento do processo inflamatório, mediado pelos ác. graxos ômega 6; já quando há um aumento da vit. E ocorre um mecanismo de defesa do organismo, mediado pelos ác. graxos ômega 3. Os ác. graxos presentes em óleos de peixe podem inibir a formação de implantes endometriais. As principais fontes de ômega 3 são: salmão, sardinha, atum e sementes de linhaça.

Vitamina C: Esta vitamina também tem ação antioxidante, especialmente em conjunto com a vitamina E e A. Participa do processo de cicatrização e reduz a suscetibilidade às infecções. Combinada com bioflavonóides (substâncias antioxidantes encontradas como pigmentos de frutas, verduras e vegetais superiores), reduz a permeabilidade capilar e aumenta a resistência dos micro vasos, que leva a inibição de processos inflamatórios, diminuindo a formação de prostaglandinas inflamatórias e aumentando o catabolismo de ômega 6. São encontrados em frutas cítricas, couve, brócolis, pimentão, frutos da roseira e groselha preta.

Zinco: Exerce funções fisiológicas específicas como crescimento e replicação celular, maturação sexual, fertilidade, reprodução, funções fagocitárias e imunitárias. Sua deficiência pode causar alterações no comportamento, diminuição da imunidade, lesões de pele e alergia cutânea. Os alimentos fontes são: frutos do mar como ostras e mariscos, carnes vermelhas, castanhas, amêndoas e amendoim. Alguns fatores podem interferir na absorção de zinco como:

• Dietas exageradas em fibras e ricas em cálcio;
• Suplementação de sulfato ferroso isolado (deve-se suplementar também o zinco);

Selênio: Poderoso antioxidante poupador de vit. E em muitas reações metabólicas. Em conjunto com vit.A, C e E têm sido usados no tratamento da Endometriose como antiinflamatório. Suas principais fontes são: atum, sardinha, bacalhau, ostra,castanha do Pará, germe de trigo e farinha de trigo integral.

Adenomiose

É uma doença uterina caracterizada pela presença do endométrio no interior da musculatura do útero, diferente da endometriose que é definida pela presença do endométrio em outros órgãos.

A Endometriose tem cura?

Esta é uma pergunta que as pacientes fazem com freqüência, e talvez o maior motivo desta dúvida seja o número grande de mulheres que realizam tratamentos e cirurgias repetidas para este problema.

É impossível afirmar que uma intervenção cirúrgica será definitiva para acabar com a doença, mas o que temos observado é que muitas pacientes fazem tratamentos cirúrgicos insuficientes para extingui-la definitivamente. Talvez, muitas das intervenções sejam incompletas devido ao alto grau de complexidade e riscos de complicações. Por isso, alguns cirurgiões preocupados com estes riscos limitam o grau de invasão do procedimento e acabam não retirando a totalidade da doença dos órgãos afetados.

As cirurgias mais modernas envolvem detalhes de conhecimento anatômico importantes e têm conseguido um alto índice de cura definitiva e a restauração da fertilidade.

Tratamento Cirúrgico

O tratamento da endometriose profunda é sempre cirúrgico. Feito por videolaparoscopia, é extremamente complexo e exige médicos qualificados e experientes neste tipo de intervenção. Deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar que tenha pelo menos um ginecologista e um cirurgião geral especializados em cirurgia pélvica e com conhecimento da abrangência e envolvimento da doença com os outros órgãos. O planejamento da cirurgia deve ser feito com antecedência para que a paciente saiba das possíveis implicações, como a possibilidade de ressecção de uma parte do intestino (retosigmoidectomia), caso haja um comprometimento de várias camadas deste órgão, além de eventuais complicações. Tanto a paciente como a equipe devem estar prontos para estas possibilidades. O preparo intestinal pré-operatório é obrigatório para que a intervenção possa ser feita com tranqüilidade.

Tratamento Clínico

Podem ser indicados após o tratamento cirúrgico mas somente em casos especiais. O tratamento clínico com antiinflamatórios e pílulas anticoncepcionais antes da intervenção ajudam amenizar a dor, mas não curam a doença. O tratamento hormonal com objetivo de suspender a menstruação provocando uma menopausa temporária, após a cirurgia, tem demonstrado vantagens em casos isolados e por isto não deve ser receitado como rotina, entretanto, caso seja indicado, a duração não deve ser superior a três meses. O tratamento clínico isolado, sem cirurgia, não tem valor curativo.

Uma boa alternativa após a cirurgia, se a paciente não quiser engravidar no momento, são as pílulas de uso contínuo, os implantes hormonais e Levonorgestrel ou Etonogestrel (Mirena e Implanon) que suspendem a menstruação e restringem uma eventual evolução da doença e drogas que proíbem algumas ações hormonais.

Conclusão

Cada tipo de endometriose tem identidade própria cuja origem difere uma da outra e por isto cada uma merece um tratamento cirúrgico especializado, envolvendo muitos profissionais médicos de várias especialidades. A não observância dos critérios de diagnóstico utilizando-se exames inadequados e profissionais inexperientes poderá levar a cirurgias incompletas e a persistência da doença.

fonte: http://www.guiaendometriose.com.br/conclusao.html