ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

http://pt.slideshare.net/gersonsouza2016

quarta-feira, 5 de maio de 2010

Trauma do Aparelho Gênito-Urinário


Introdução

No politraumatizado, o tratamento das lesões que põem em perigo a vida é prioritário em relação às lesões urológicas e a avaliação diagnostica do traumatismo geniturinário pode ser adiada. Contudo o diagnóstico e o tratamento precoce das lesões urologicas são importantes para o restabelecimento da função urinária normal.


Manifestações Clínicas

É importante a execução de um exame cuidadoso no períneo para a avaliação de potencial traumatismo urológico. Qualquer presença de sangue ou lacerações deve ser documentada. Deve fazer-se um exame retal e de modo a registrar a posição da próstata, o tonus retal e a presença de sangue no reto. A avaliação do escroto inclui a verificação da presença de hematomas, equimoses, lacerações e roturas testiculares. O pênis deve ser examinado e deve verificar-se a presença de sangue no meato urinário. Nas mulheres, deve inspecionar-se os grandes lábios com o objetivo de verificar a presença de hemorragia. A presença de sangue na vagina requer um exame com espéculo. É necessária radiologia da cintura pélvica, de modo a registrar qualquer fratura pélvica.


Lesões Renais

O rim é um órgão bem protegido pelo arcabouço ósseo formado pelas últimas costelas e corpos vertebrais. Este órgão também é protegido pelo músculo psoas, pelo quadro lombar e pelas vísceras abdominais, além disso, o rim é envolto pela gordura perirrenal, contida pela fáscia da gerota. Mesmo assim a lesão renal é a forma mais freqüente de traumatismo geniturinário. Deve se lembrar que a hematúria, como veremos a seguir, é o sinal mais comum no trauma renal. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam hematúria macro ou microscópica e é importante ressaltar que a magnitude da hematúria não se relaciona diretamente à gravidade da lesão. Se há hematúria ou se o exame físico indicar suspeita deve-se realizar uma investigação radiologia. A urografia excretora é utilizada para avaliação do trato urinário superior. A primeira fase da urografia excretora é a realização de um raio X simples, no qual pode-se evidenciar fraturas ósseas, apagamento da margem do músculo psoas, velamento dos hipocôndrios com deslocamento das alças intestinais sugerindo sangramento e/ou vazamento de urina em retroperitôneo. A urografia deve estabelecer a presença ou ausência de ambos os rins, definir claramente os contornos renais e bordas corticais e demarcar os sistemas coletores e ureteres. Nos casos de exclusão renal à urografia excretora, está indicada a realização de uma arteriografia, para se firmar o diagnóstico de trombose da artéria renal. O ultra-som é útil para a demonstração de coleções líquidas ao redor dos rins e principalmente para acompanhamento de pacientes em manejo conservador. A Tomografia Computadorizada ( TC ) é um ótimo método a ser realizado, pois, permite a avaliação do funcionamento renal ao lado de um estudo minucioso do parênquima e de suas condições peri renais

Traumatismo Renal Penetrante

As lesões renais penetrantes associadas a feridas provocadas por armas de fogo ou arma branca, sendo a primeira mais comum. Cerca de 70% a 80% das lesões penetrantes estão associadas a lesões de outros órgãos abdominais. Qualquer ferida na área do flanco deve ser considerada como uma causa de lesão renal até que se prove o contrário.

As lesões renais penetrantes associadas a feridas por arma de fogo devem requerem exploração cirúrgica.

Traumatismo Renal Fechado

As lesões fechadas geralmente são conseqüentes à desaceleração do corpo humano, com compressão renal contra o arcabouço ósseo. A desaceleração brusca pode favorecer a ocorrência de trombose da artéria renal devido ao rápido deslocamento de sua camada íntima. Com o objetivo de determinar a extensão do trauma e a melhor conduta, associando-os, o trauma fechado foi classificado em:

- lesões menores: 70 a 80% dos casos apresentam contusão, laceração do parênquima renal e hematoma subcapsular. A lesão não apresenta comunicação com as vias excretoras.

- lesões maiores: 10 a 15% dos casos são constituídos por laceração córtico-medular que, geralmente, apresentam comunicação com as vias excretoras, podendo ter extravasamento de urina e sangue para o espaço peri renal.

- lesões graves: 10 a 15% dos casos em que há múltiplas roturas renais ou lesão do pedículo.

Contusão Renal

A contusão renal é responsável por 92% das lesões renais. A contusão renal é uma lesão renal relativamente menor associada a equimose parenquimatosa, lacerações menores e hematomas sub capsulares com uma capsula renal intacta. O pielograma intravenoso é geralmente normal, e a TC pode revelar edema e micro extravasamento de contraste. O tratamento é de manutenção, e devem ser verificados os sinais vitais seriados, o hematócrito e amostras de urina. Uma hematúria volumosa requer repouso total até à sua resolução. As contusões renais geralmente resolvem-se espontaneamente sem complicações.

Laceração Renal

A laceração renal é responsável por aproximadamente 5% das lesões renais. Os estudos radiológicos demonstram alteração do contorno renal, hematoma peri renal e possível extravasamento do contraste que está adjacente ao rim. Quase todas as lacerações corticais menores se resolvem sem seqüelas através de tratamento de manutenção. As lacerações maiores que envolvem a medula ou o sistema coletor podem desenvolver complicações , apesar de se encontrarem num estado hemodinamicamente estável. Está indicada cirurgia em casos de hemorragia retroperitoneal persistente associada a instabilidade hemodinâmica. A cirurgia também pode ser indicada em pacientes estáveis com extravasamento urinário extenso, grandes fragmentos renais desvitalizados e lesões do pedículo renal.

Rotura Renal

A rotura renal é responsável por 1% das lesões renais. Um grande hematoma expansivo conduz o doente a um estado clinicamente instável com hemorragia persistente. Os estudos radiológicos revelam lacerações múltiplas, fragmentos renais desvitalizados e extravasamento do contraste. É indicada cirurgia.

Lesão do Pedículo Renal

As lesões do pedículo renal incluem lacerações e trombose da artéria e da veia renal e de seus ramos. Estas lesões são responsáveis por 2% das lesões renais. As lesões provocadas por desaceleração a alta velocidade e o traumatismo penetrante são mecanismos típicos de lesão. No traumatismo não penetrante a lesão pedicular renal mais comum é a trombose da artéria renal. Com oclusão ou rotura arterial renal, não há alterações do pielograma intravenoso ( PIV ), o arteriograma revela contusão ou hemorragia arterial e a TC demonstra um rim pouco definido. A trombose da veia renal provoca um atraso na pielograma retrógrado. É necessária correção cirúrgica.

Rotura do Bacinete

A rotura do bacinete resulta em extravasamento de urina para o espaço peri renal e ao longo do músculo psoas. Esta lesão é rara e está muitas vezes associada a anomalias renais congênitas. O pielograma intravenoso revela uma função renal normal com extravasamento de contraste e sem visualização do ureter. Quando o diagnóstico é atrasado, o paciente desenvolve febre alta e dor abdominal crescente, à medida que se dá o extravasamento de urina para o espaço retroperitoneal. O diagnóstico é confirmado por um pielograma retrógrado. É necessária correção cirúrgica.

Complicações

As complicações podem ser classificadas em:

- recentes: a hemorragia é a complicação mais importante, devendo ser cuidadosamente monitorizada. O extravasamento urinário é outra complicação, aparecendo como processo expansivo para retroperitôneo, podendo causar abcessos e sépsis.

- tardias: hipertensão renal, hidronefrose, fístulas artério-venosa, formação de cálculo e pielonefrite.


Lesões Ureterais

Devido à sua situação anatômica e à sua mobilidade, o ureter é relativamente bem protegido dos agentes contusos. As lesões ureterais são o tipo de lesão GU provocadas por traumatismo mais raras ( <>

Diagnóstico

A hematúria não é um dado confiscável no trauma ureteral, assim como a clínica apresentada é inespecífica, sendo difícil ocorrer suspeitas clínicas.

A urografia excretora auxilia no diagnóstico pelas seguintes alterações encontradas: retardo ou não visualização incompleta do ureter.

A suspeita de lesão renal também pode ocorrer no intra operatório. A pielografia retrógrada é o método mais preciso e objetivo para o diagnóstico da lesão ureteral.

Tratamento

A conduta frente à lesão ureteral depende do tipo de lesão, das condições do paciente e do momento em que o diagnóstico é feito.

Nas lesões conseqüentes a ferimentos por arma de fogo, deve-se ressecar o ureter até obter-se um sangramento tissular adequado, para podermos realizar a anastomose uretero-uretral.

Os traumas das porções superiores do ureter são tratados por ureteroureterostomia. Também podem ser realizados, caso haja perda extensa do ureter, auto transplante renal. Os traumas da porção média do ureter são tratados por ureteroureterostomia. Os traumas da porção inferior são tratados preferencialmente, com implante uretero-vesical.

Em situações raras, quando há uma perda muito extensa do ureter, deve-se realizar nefrostomia, e a reconstrução ocorrerá quando houver melhora do paciente.

Lesões Vesicais

As lesões vesicais são a segunda lesão mais comum do aparelho geniturinário e estão normalmente associados a traumatismos não penetrante e a fraturas pélvicas e correspondem a 20% dos traumas geniturinários.

A bexiga encontra-se na pequena bacia, protegida superiormente pelo peritôneo e vísceras abdominais, inferiormente pelo diafragma urogenital e posteriormente pelo reto e estruturas ósseas da bacia, sendo assim bem protegida e dificilmente atingida pelos traumatismos externos, quando vazia. Quando a bexiga se encontra cheia aumenta a vulnerabilidade ao trauma, pois aumenta a superfície, diminuindo a mobilidade e a compressibilidade.

A bexiga pode ser lesada durante traumatismos abdominais fechados ou por ferimento penetrante. Os ferimentos penetrantes, por arma de fogo ou arma branca, geralmente estão associados a outras lesões viscerais. Os traumas fechados são responsáveis por 90% das lesões, sendo a maioria conseqüente a fratura da bacia ou trauma vesical direto.

O traumatismo fechado é dividido em dois grupos: contusão e rotura. A contusão é caracterizada por edema da mucosa e hematúria sem que haja perfuração da parede. A rotura pode ser intraperitoneal ou extraperitoneal e podem ser concomitantes ( menos freqüentes ). A rotura extraperitoneal está associada à fratura de bacia e secundária às espículas ósseas que perfuram a bexiga ou por ruptura na inserção dos ligamentos que fixam a bexiga à pélvis. A rotura intraperitoneal é vista em pacientes com distensão vesical que recebem impacto no abdome inferior. A lesão ocorre na região da cúpula vesical, ponto de menor resistência.

Diagnóstico

Geralmente há uma história de traumatismo abdominal inferior. O paciente pode referir incomodo e dores na região suprapúbica, hematúria, ou inclusive incapacidade de urinar desde o acidente. O exame físico poderá mostrar sinais de fratura da bacia e, como conseqüência possível, lesão vesical.

Sabendo que a rotura intraperitoneal ( normalmente secundária a uma lesão explosiva da bexiga repleta ) pode acarretar em extravasamento de urina para a cavidade peritoneal e rotura extraperitoneal pode acarretar extravasamento de urina para a região pré-vesical, o diagnóstico demorado de rotura vesical intraperitoneal pode evoluir para abdome agudo.

A inspeção radiologica inicia-se com um Raio X simples de abdome, que pode evidenciar fratura de bacia. Os hematomas pélvicos deslocam muitas vezes a bexiga e podem servir como um marcador para lesão pélvica em radiografias simples.

O diagnóstico de rotura vesical intraperitoneal é confirmado por cistograma que demonstra extravasamento intraperitoneal de contraste para a cavidade peritoneal. Nos casos de rotura vesical extraperitoneal o cistograma demonstra extravasamento de contraste para o espaço retroperitoneal.

Nos casos de contusão vesical associada a hematúria secundária a uma ferida da parede vesical o cistograma mostra que o contorno da bexiga está intacto.

Deve-se realizar uma uretrografia retrógrada para excluir lesão de uretra associada.

A urografia excretora é realizada nos casos de suspeita de acometimento do trato urinário superior. A bexiga, nesse exame, também pode ser avaliada.

Tratamento

Devido a possibilidade de outras lesões intra abdominais associadas, os traumas penetrantes de bexiga são sempre tratados cirurgicamente.

Nas contusões o tratamento é de manutenção, sendo trata clinicamente através de antibióticos e antiinflamatórios com eventual sondagem vesical.

As roturas vesicais necessitam de correção cirúrgica, com sutura do ferimento em dois planos. As roturas intraperitoneais são sempre corrigidas cirúrgicamente, assim que diagnósticado, sendo realizado a sutura e drenagem do espaço pré-vesical. As roturas extraperitoniais têm tratamento controverso, podendo ser tratado conservadoramente, através de sonda de demora durante 10 a 14 dias, ou de cistostomia. Mas nas lesões extraperitoneais em que há espículas ósseas no interior da bexiga, a correção cirúrgica imediata constitui a melhor opção. Quando há lesão de órgãos intra-abdominais associados que obrigam à exploração cirúrgica, deve ser realizada a ráfia da bexiga e sua drenagem.


Lesão Uretral

O trauma uretral ocorre quase que exclusivamente no sexo masculino, já que a uretra feminina, devido à sua extensão e disposição anatômica, raramente é acometida pelos traumatismos. O trauma da uretra ocorre em cerca de 12% dos traumas urogenitais.

A uretra é acometida por trauma fechado, normalmente por acidente automobilístico ou queda à cavaleiro, ferimento penetrante ou de causa iatrogênica. Esta última devido ao aumento do número de procedimentos endoscópicos.

A uretra masculina é dividida pelo diafragma urogenital em uretra anterior e posterior. A uretra anterior compreende ao segmento bulbar e peniano enquanto que a uretra posterior compreende o segmento prostático e membranoso.

A uretra anterior é geralmente lesionada devido a trauma direto, a chamada “queda a cavaleiro “. A uretra bulbar é comprimida contra o púbis, ocasionando a sua rotura, que pode ser completa ou parcial e a estrutura responsável pela ruptura da uretra é a aponeurose perineal. Nos casos onde a fáscia de Buck se mantém íntegra, o sangramento é restrito ao corpo peniano. Quando há sua ruptura, o sangramento é limitado pela fáscia de Colles, podendo estender-se para o abdome e região perineal. A uretra peniana geralmente é lesionada por ferimento penetrante, ataque de animais ou associados a fratura de corpos cavernosos.

A uretra posterior geralmente é lesionada devido aos grandes traumas da bacia com fraturas e luxações, sendo o segmento membranoso acometido. As lesões iatrogênicas, assim como os ferimentos penetrantes, podem ocorrer em qualquer porção da uretra.

Deve suspeitar-se de lesões uretrais femininas em fraturas extensas da cintura pélvica; 80% das lesões uretrais em mulheres apresentam-se com hemorragia vaginal. No caso de um diagnóstico feito demasiado tarde ou que se deixou escapar incluem edema dos grandes lábios, fasciite necrotizante e sépsis.

Diagnóstico

Há a suspeita de lesão uretral quando o paciente refere dor e incomodo retropúbico, dificuldade e incapacidade miccional e, uretrorragia.

Nas lesões de uretra membranosa há a suspeita devido ao tipo de trauma e verificação de instabilidade da bexiga. O toque retal evidencia próstata elevada, deslocada superiormente e presença de coleção retrovesical.

Nas lesões de uretra bulbar pode-se encontrar hematoma estendendo-se pelo corpo peniano, para a região perineal e abdome inferior.

O exame realizado para diagnóstico é uretrografia retrograda que evidenciara as condições da uretra: se esta integra ou se há lesão com extravasamento do contraste.

Nos causas de trauma de uretra esta contra indicado a sondagem uretral para fins diagnóstico, pois isto pode piorar o grau da lesão, levando uma ruptura parcial da uretra em total.

Nas contusões uretrais anteriores há a presença de sangue no meato externo, mas a uretrografia retrograda é normal. As lacerações uretrais anteriores são confirmadas por extravasamento de contraste associado à uretrografia retrograda. As lacerações parciais são manipuladas pela colocação coaxial de um cateter guiado por fio com controle fluoroscópico ou pela execução de uma cistostomia suprapúbica. As lacerações completas são diagnosticadas quando não há passagem de contraste proximalmente em relação à lesão quando da realização da uretrografia.

Tratamento

A correção das lesões da uretra devem ter como objetivo conservar o calibre uretral e restabelecer a continuidade da uretra. No tratamento de uma lesão completa de uretra membranosa, inicialmente, deve-se realizar uma cistostomia. Somente após 3 a 4 meses, quando o hematoma já fora reabsorvido, é que a lesão deve ser corrigida cirurgicamente.

O tratamento cirúrgico de uma lesão completa de uretra bulbar deve ser realizado assim que o diagnóstico for estabelecido.

Nas lesões parciais, tanto na uretra anterior quanto posterior, a conduta é expectante. Promove-se drenagem através de cistostomia ou através de sonda uretral por 7 a 10 dias. A passagem dessa sonda deve ser realizada por uma pessoa experiente, para não transformar essa lesão em uma lesão completa.

Os médicos do serviço de emergência podem ser confrontados com um doente com uma lesão uretral que impossibilite a cateterização, quando em casos em que a bexiga esta cheia. Pode-se fazer a colocação suprapúbica de um cateter venoso central de grande calibre na bexiga através da técnica de Seldinger. Deve inserir-se a agulha e dedos acima da sínfise púbica e aspirar-se a urina. O cateter deve ser suficientemente estreito, de modo a enrolar dentro do lúmen da bexiga. Deve-se injetar uma pequena quantidade de tinta de contraste na bexiga, e deve obter-se um raio X, de modo a confirmar a sua colocação.


Lesão da Genitália Externa

Os traumas da genitália externa no homem são relativamente pouco frequentes quando comparados a outras áreas do corpo. Isso se deve à mobilidade dos órgãos e a posição que ocupam.

Trauma Peniano

O trauma peniano pode ocorrer por avulsão da pele que recobre o pênis, por elementos que provoquem constrição sobre o pênis, ferimentos cortocontusos, assim como as amputações. A fratura dos corpos cavernosos ocorrem somente com o pênis ereto, devido a trauma durante ato sexual, rolar no leito durante o sono e tentativas vigorosas de reprimir uma ereção com as mãos.

A lesão peniana se manifesta por dor local e de início súbito, hematoma e edema local.

Lesões penianas por esmagamento requerem exploração cirúrgica imediata. As lesões por avulsão também devem receber reparo imediato.

As lesões provocadas por um aspirador e as lesões provocadas por laminas são geralmente provocadas pela próprias pessoa. As lesões provocadas por um aspirador causam danos extensos na glande peniana e perda de parte da uretra. Muitas vezes são necessários debridamento reconstrução cirúrgicos. As lesões provocadas por lamina variam desde lacerações superficiais até amputação completa. A amputação peniana é tratada através de reimplantação ( se o tempo de isquemia for inferior a 18 h) ou de reparação local.

Quando um pênis ereto colide violentamente contra um objeto duro ( púbis do parceiro sexual ou o chão ) pode ocorrer rotura traumática. Ouve-se um som de fratura seguido de dor, destumescência imediata, edema rápido, descoloração e distensão. As lesões uretrais podem estar associadas a rotura. São necessárias evacuação cirúrgica imediata do coágulo sangüíneo e reparação.

A perda de pele peniana por lesão avulsiva ou queimadura é tratada com enxerto cutâneo de espessura parcial. A pele avulsada não deve ser reaplicada.

As lesões peniana provocadas pelo zíper acontecem quando a pele peniana fica presa no zíper das calças. O óleo mineral e a infiltração de lidocaína são úteis na liberação da pele peniana. De contrário são utilizados alicates para cortar arame ou osso, de modo a dividir a faixa média do zíper, provocando assim sua separação.

As contusões que afetam o períneo ou o pênis são provocadas por uma abertura excessiva das pernas ou pelo assento no vaso sanitário. O tratamento é de manutenção com compressas frias, descanso e elevação. Se o paciente for incapaz de evacuar, deve ser requerido uma sonda de enteroclise.

Trauma de escroto

As lacerações superficiais do escroto podem ser debridadas e fechadas primariamente. O traumatismo contuso pode causar hematoma local e equimose, mas tais lesões desaparecem sem dificuldade.

Trauma Testicular

O trauma contuso é a forma mais comum de lesão testicular, seguido por casos de lesões penetrantes.

Caracterizado por dor intensa local irradiada, às vezes, para região inguinal, associado ou não a outros sinais e sintomas de acordo com a gravidade e tipo de lesão.

O tratamento de contusões menores pode ser conservador, enquanto que o manejo de traumas maiores, onde há hemorragia acentuada ou rotura testicular, deve ser cirrgico.


Lesões nos Órgãos Reprodutores Femininos

Raramente são visualizadas lesões aos órgãos reprodutores femininos após contusão ou traumatismo penetrante no abdome. Exceto nos casos de violência sexual, sendo extremamente raro ocorrer lesão do sistema reprodutor feminino nas pacientes não grávidas.