ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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terça-feira, 4 de maio de 2010

Aspectos Radiológicos do Trauma


Introdução

O estudo radiológico do politraumatizado, em conjunto com a história do trauma e os achados clínicos do paciente, são informações fundamentais na determinação da conduta a ser tomada pela equipe. Dependendo das condições físicas do local de atendimento pode-se então sugerir a realização de um estudo diagnóstico mais detalhado utilizando para isto, a ultra-sonografia, endoscopia, tomografia computadorizada, métodos invasivos ou mesmo indicar uma intervenção cirúrgica imediata.

As radiografias solicitadas inicialmente dependerão das queixas do paciente, bem como da história do trauma. Contudo, padronizou-se a realização de um estudo radiológico específico para o politraumatizado, consistindo em radiografias da coluna cervical, tórax, bacia e abdome, e se necessário complementa-se com radiografias do crânio e extremidades.

Este capítulo tem como finalidade apresentar os aspectos radiológicos mais freqüentes do trauma e citar superficialmente outros métodos específicos, já que a radiologia convencional, na maioria das vezes, é o único método diagnóstico disponível para o atendimento. hospitalar inicial do politraumatizado.


Trauma Abdominal

Técnicas Convencionais

A avaliação radiológica da cavidade peritoneal pode ser obtida por radiografias com o paciente em decúbito dorsal e em posição ortostática , que quando impossibilitada pelas condições do paciente, deve ser substituída por incidência em decúbito lateral com raios horizontais, sempre acompanhadas por uma radiografia de tórax, avaliando as condições respiratórias e diagnosticando lesões torácicas sem suspeitas clínicas.

Deve-se procurar lesões de partes moles , fraturas , pneumoperitôneo , além da possibilidades de sangramentos intra ou retroperitoneais , analisando também as dimensões e os contornos das vísceras abdominais e presença de corpos estranhos.

Sinais Radiológicos de Sangramentos na Cavidade Abdominal

O exame radiológico no trauma abdominal tem como propósito demostrar possíveis hematomas subcapsulares, intramurais, ou intraparenquimatosos, ocasionados por traumatismos menores, alterando os contornos normais das vísceras parenquimatosas , além de evidenciarem a presença de líquidos (sangue) na cavidade peritoneal, em casos de traumas abdominais graves, acompanhados de laceração de vasos calibrosos e lesão de peritôneo , que permitem o acúmulo do sangue no saco peritoneal.

Na radiografia com o paciente em DDH o sangue estará coletado nas porções mais baixas da cavidade abdominal, geralmente pélvis e nos flancos. Na pélvis o líquido hemorrágico deslocará cólon e delgado cranialmente , substituindo seus conteúdos gasosos (radiotransparentes) por um velamento difuso e homogêneo, envolvendo toda região pélvica, inclusive a bexiga urinária. Deve-se lembrar que outras patologias, onde há acúmulo de líquidos na cavidade peritoneal (cirrose ascítica, peritonite), apresentarão o mesmo quadro radiológico. Outros sinais radiológicos observados na hemorragia intraperitoneal são: surgimento de uma linha (pequeno volume de sangue) ou faixa (grande volume de sangue) regular e homogênea entre a goteira para cólica e a gordura retroperitoneal, separando o cólon da gordura retroperitoneal; ausência de visualização da sombra do psoas, sugerindo que o processo tem extensão retroperitoneal; borramento dos contornos inferior e lateral do fígado; abaulamento dos flancos; deslocamento das alças intestinais para a porção média do abdome; aumento da distância entre as alças intestinais; aumento difuso da densidade abdominal.

O estudo radiológico no trauma abdominal pode ainda demonstrar lesões específicas de algumas vísceras, com sinais radiológicos característicos.

• Lesões do Fígado e Vias Biliares

O fígado é facilmente delimitado na radiografia, mas raramente é possível uma demonstração direta da lesão ou ruptura hepática. A presença de hematomas intra-hepáticos pode ser avaliada por um aumento das dimensões, alteração dos contornos (abaulamentos) e deslocamento das vísceras vizinhas, avaliado pelas radiografias simples ou exames contrastados(EED). Se a ruptura é situada na face inferior, alças intestinais distendidas podem penetrar na fenda e esta ser evidenciada.

A ultra-sonografia e a tomografia computadorizada avaliam as dimensões e a extensão destes hematomas com precisão, sendo a angiografia utilizada como método suplementar.

A laceração das vias biliares geralmente são acompanhadas de outras lesões, podendo não ser observadas logo após o trauma, sendo a ultra-sonografia o estudo diagnóstico mais indicado.

• Lesões Esplênicas

Existem diversos sinais radiológicos diretos e indiretos de lesão esplênica que devem ser observados nas radiografias simples do abdome. Contudo este diagnóstico é freqüentemente difícil, sendo utilizado outros recursos, como a radiografia contrastada de estômago, a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada e a angiografia para a melhor precisão diagnóstica. Deve-se lembrar que no primeiro estágio, o baço é móvel com a respiração, mas logo se imobiliza. A fratura simultânea de costelas esquerdas deve levantar sempre a suspeita de ruptura do baço. Entre os sinais diretos, temos o aumento e a obliteração da sombra esplênica; entre os indiretos, deve-se destacar o deslocamento gástrico para a direita e para baixo, aumento da distância entre o diafragma e o fundo gástrico por interposição de líquido, reação pleural na base esquerda, dilatação gástrica , pregas mucosas espessadas na grande curvatura, rebaixamento do ângulo esplênico do cólon e das alças delgadas. Importante ressaltar que estes sinais, podem ocorrer certo tempo até que se manifestem, devido a contração espontânea do baço, combinada à alterações trombolíticas em pequenos vasos, o assim chamado tamponamento espontâneo.

• Lesões do Estômago

A laceração do estômago causa o extravasamento para a cavidade abdominal de grande quantidade de fluídos e gases, podendo dessa forma ser facilmente identificado o PNEUMOPERITÔNEO, nas radiografias com o paciente em posição ortostática ou então em decúbito lateral com raios horizontais. Nas radiografias com o paciente em DDH, quando impossibilitado de se mover, observa-se uma bolha de ar em meio ao fluído da cavidade abdominal e o reconhecimento do ligamento falciforme como uma linha vertical no abdome superior.

• Lesões do Duodeno

O duodeno é lesado com certa freqüência nos traumas abdominais, por ser pouco móvel e por cruzar a linha mediana na frente da coluna vertebral.

Os achados são diferentes se ocorrer perfuração na parede anterior ou posterior, ocorrendo extravasamento de ar e sangue, para a cavidade peritoneal ( produzindo pneumoperitôneo) ou para o espaço retroperitoneal (produzindo enfisema retroperitoneal com borramento do psoas e do contorno renal, além da presença de gás que não se mobiliza com diferentes decúbitos).

Pode ocorrer ainda, um hematoma intramural do duodeno, diagnosticado por estudos contrastados, que evidenciam espessamento da mucosa, podendo acarretar em obstrução parcial ou total da luz duodenal.

• Lesões do Delgado

Neste tipo de lesão o diagnóstico radiológico é muito difícil, sendo mais freqüentemente observado a presença de líquido na cavidade do que o pneumoperitôneo (menos de 50% dos casos), em razão de pequena quantidade de gás no intestino delgado e também porque este encontra-se agrupado, sendo que aderências e fibrina não deixam passar os gases. Isto pode também tamponar a perfuração e limitar a peritonite local.

Ao sinais radiológicos dependem inicialmente do tempo decorrido entre a lesão e o exame. Pode ocorrer também distensão gasosa, níveis hidroaéreos, hematoma ou retropneumoperitôneo.

• Lesões do Cólon

Produz geralmente grande pneumoperitôneo ou retropneumoperitôneo, além de se observar presença de líquido na cavidade. Hematomas de parede são diagnosticados por exames contrastados (enema opaco) com redução da luz.

Quando há lesão do reto, observa-se enfisema de partes moles na pélvis e coxas na radiografia simples.

• Lesões do Pâncreas

As lesões pancreáticas são geralmente acompanhadas de lesões duodenais. No estudo radiológico podemos observar a presença de alça sentinela, alargamento do arco duodenal, edema de mucosa, deslocamento anterior do estômago e duodeno por acúmulo de líquido no espaço pancreático retroperitoneal, além da presença de sangue na cavidade peritoneal devido à lesões do ligamento gastro-hepático ou do mesentério gastrocólico. A reação pleural pode estar presente nas radiografias de tórax.

O pseudocisto é uma complicação comum do trauma pancreático (cerca de 10% dos casos), sendo a ultra-sonografia e a tomografia computadorizada seguros métodos diagnósticos para a avaliação da extensão do trauma, bem como a localização de hematomas, abcessos e pseudocistos.

Trauma do Trato Urinário

Lesões Renais

A urografia excretora é o exame fundamental nos casos em que há suspeita de lesões do trato urinário alto. Toda urografia excretora deve ser precedida por uma radiografia simples para avaliação de partes moles e esqueleto. A seguir injeta-se o contraste intravenoso, sendo habitualmente um composto triiodado aquoso, dose de 1cc por Kg de peso para adultos e 1 a 2cc para crianças, injetando-se rapidamente em adultos e lentamente em crianças.

Este exame estuda dois aspectos renais, a parte funcional, estudada nos filmes precoces até 10 minutos e a parte morfológica nos filmes mais tardios. A urografia excretora é composta, portanto, de uma sequência de radiografias:

Inicial - 3 a 5 minutos

Compressão - 10 a 15 minutos

Descompressão - 20 a 25 minutos

Cistogramas, residuais e eventualmente filmes com retardo(1h, 2h, 4h, 6h, 12h, 24h, 36h)

Deve-se ressaltar que a urografia excretora para avaliação traumática, em casos de emergência, deve sempre que possível corresponder ao exame normal, à exceção da compressão ureteral que não deve ser aplicada.

As contra-indicações para a urografia se resumem em insuficiência renal ou processos que levam a taxa de uréia acima de 150-170mg, além da intolerância ao iodo.

• Sinais Radiológicos

Na radiografia simples as anormalidades encontradas incluem a obliteração da sombra do psoas e do contorno renal, traduzindo a hemorragia retroperitoneal, o aumento do contorno renal, a escoliose, o deslocamento das alças intestinais por massas retroperitoneal e o íleo paralítico. Fraturas das apófises transversas vertebrais e das últimas costelas deve-se suspeitar de possíveis comprometimento renal.

No trauma renal leve, representado por contusão do parênquima, caracteriza-se por urografia normal ou discreta assimetria da excreção renal, com diminuição da densidade do nefrograma ou do sistema pielocalicial, podendo não ser visualizada parte deste.

No trauma renal moderado podemos visualizar extravasamento do meio de contraste dos cálices e pélvis para o parênquima renal, causando compressão extrínseca com deformidades destas estruturas.

Nas lesões graves que causam secção da pélvis e ureter, observaremos boa excreção renal, cálices intactos, obliteração da sombra do psoas e visualização do contraste extravasado sem opacificação do ureter abaixo do local lesado. Quando há lesões dos vasos do pedículo com hemorragia, ocorre obliteração do contorno renal e o rim comprometido não se contrasta. Nestes casos a arteriografia renal é obrigatória.

O traumatismo penetrante mostra, na urografia excretora, alterações urográficas do tipo laceração, podendo apresentar fístulas arteriovenosas e aneurismas como complicações, que podem desaparecer espontaneamente.

A pielografia retrógrada é raramente utilizada no trauma já que a urografia fornece os dados suficientes, além dos riscos de infecção e de hemorragia recorrente.

A ultra-sonografia deve ser utilizada na presença de coleções líquidas perirrenais, como hematomas, e no seguimento de sua evolução.

Deve-se destacar que o trauma renal apresenta seqüelas importantes, observadas na urografia excretora, na ultra-sonografia e outros exames diagnósticos. Dentre eles, podemos citar: obstrução com hidronefrose, cistos traumáticos, calcificações renais e perirrenais, aneurismas e malformações arteriovenosas, hematoma subcapsular e infarto com atrofia de parte ou todo o rim comprometido.

• Lesões do Ureter

O traumatismo do ureter é raro por sua localização profunda no retroperitôneo, sendo mais freqüente no trauma penetrante por arma de fogo. Os sinais radiológicos incluem o extravasamento de contraste a partir da parede ureteral na urografia excretora; este extravasamento pode ser volumoso a ponto de produzir massas de partes moles com deslocamento de rim e do próprio ureter.

• Lesões da Bexiga

A urografia excretora como já foi citado deve ser realizada inicialmente para avaliar o trato urinário alto e ao mesmo tempo pode demonstrar extravasamento do contraste a partir de uma lesão vesical, mas a cistografia retrógrada é exame de melhor escolha para a avaliação do trauma vesical. Contudo na radiografia simples pode-se observar a presença de fraturas de ossos da bacia, de borramento da sombra do psoas e da faixa pré-peritoneal, além de fragmentos ósseos projetando-se na região vesical.

Quando ocorre ruptura intraperitoneal da bexiga, geralmente após trauma com bexiga distendida, o contraste mostra deformidade desta acumulando-se na cavidade pélvica peritoneal devido ao extravasamento, delineando as alças intestinais que contêm ar, provocando indentações nas haustrações cólicas. Contornos superiores da bexiga estarão velados, nas radiografias em pé, além de uma faixa de contraste nas goteiras para cólicas, junto da gordura preperitoneal e visualização dos contornos do baço, fígado e diafragma. Sinais de peritonite com íleo paralítico estão freqüentemente presentes.

A ruptura extraperitontal é uma lesão rara, que, como regra, é associada com trauma direto e fratura de pélvis, podendo ser difícil de ser reconhecida dependendo das dimensões e da localização da laceração. O padrão radiológico do contraste extravasado varia desde pequenas linhas densas extravesicais, até um aspecto em raios de sol, com apagamento da base da bexiga e concomitante hematoma perivesical. A diferenciação entre ruptura extra e intraperitoneal da bexiga nem sempre é fácil.

• Lesões da Uretra

Quando a radiografia simples evidencia lesões de bacia e o doente não consegue urinar espontaneamente, deve ser realizada uretrocistografia retrógrada para avaliação da integridade da uretra. Se o paciente com suspeita de trauma uretral já estiver cateterizado, não se deve retirar este cateter para realização de uretrocistografia, injetando-se o contraste por outro cateter colocado ao lado do já presente, método descrito por Mc Lawghlim e Pfister. Os sinais de ruptura de uretra posterior são os mesmos descritos para a ruptura extraperitoneal da bexiga sendo o diagnóstico diferencial impossível em termos radiológicos. Na ruptura da uretra anterior o contraste extravasado pode se estender ao períneo e ao escroto, sendo sua passagem para a pélvis impedida pelo diafragma urogenital.


Trauma Torácico

Sempre que possível, o estudo radiológico do tórax traumatizado deve ocorrer com o paciente em posição ortostática com incidências postero-anterior (PA) ou antero-posterior (AP), já que as radiografias de tórax com o paciente em decúbito não fornecem o mesmo número de informações. Além da radiografia torácica convencional, outras posições e incidências (decúbito lateral com raios horizontais) bem como outros métodos diagnósticos (tomografia, ultra-sonografia) podem ser utilizadas para identificar possíveis comprometimento das partes moles da parede torácica, lesões ósseas, pleurais, pulmonares, pericárdias, esofagianas, e outras estruturas localizadas no tórax.

Comprometimento das Partes Moles

Contusões superficiais com hemorragia e edema subcutâneo apresentarão na radiografia convencional de tórax um apagamento dos planos gordurosos com aumento da opacificidade no local da lesão.

A presença de ar nas partes moles (enfisema subcutâneo), com pontos radiotransparentes locais, indica provavelmente um acometimento pleural ou esofágico, mais comum nos traumas do tipo perfurante.

Lesões Ósseas

As fraturas mais comum incluem desde a 4ª até a 10ª costela, mas estas podem não ser observadas nas incidências convencionais, salvo a presença de um hematoma que simula espessamento pleural localizado, portanto será necessário a complementação do estudo com posições oblíquas e tangenciais, além de ser usado maior penetração.

Fraturas das primeiras costelas representam traumas torácicos graves e eventual comprometimento traqueal, bronquiolar e hilos pulmonares. Lesões das três últimas costelas podem estar associadas à lesões hepáticas ou esplênicas.

As clavículas e principalmente o esterno necessitam geralmente de incidências especiais e outros métodos para a melhor identificação da fratura e suas conseqüências.

Lesões Pleurais

A ruptura pleural leva ao acúmulo de ar, fluído ou ambos no espaço pleural com diversas manifestações radiológicas, sendo estas mais comum no trauma perfurante, contudo pode ocorrer no trauma fechado.

• Hemotórax

Pode ser causado por ruptura de vasos da parede torácica, do diafragma, dos pulmões ou do mediastino. O sangue penetra no espaço pleural e desloca-se para as porções mais baixas deste. Na radiografia postero-anterior em posição ortostática observa-se velamento do seio costofrênico; linha côncava característica de derrame pleural, podendo desviar o mediastino para o lado contralateral, quando há grandes coleções. Na radiografia obtida em perfil observa-se o diafragma elevado, perdendo sua nitidez e convexidade, além do aumento da distância entre a bolha gástrica e o parênquima pulmonar, se o hemotórax localizar à esquerda. Outra técnica que pode ser utilizada para visualização de hemotórax com pequenas coleções de sangue, são radiografias obtidas em decúbito lateral com raios horizontais.

As radiografias obtidas com o paciente em DDH, apresentarão diminuição difusa da transparência pulmonar do lado comprometido, sendo o diagnóstico dificultado.

• Pneumotórax

A visualização do pulmão parcialmente colapsado com a presença de ar entre este e a parede torácica, além de trama vasobrônquica não chegando até a periferia da parede torácica e uma linha fina, correspondendo à pleura visceral que delimita nitidamente a separação entre o pulmão e a coleção gasosa no espaço pleural, sendo demonstrações facilmente observadas na radiografia convencional de um pneumotórax. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais e lado suspeito para cima é muito útil para identificar pneumotórax com pequenas coleções de ar.

A superposição de curativos, faixas ou dobras de pele junto à periferia pulmonar pode equivocar o diagnóstico radiológico de pneumotórax.

Lesões Pulmonares

• Contusões

O padrão radiológico das contusões é muito semelhante ao da broncopneumonia, infiltrado peribrônquico reticular ou áreas de densidades mal definidas sem caracterização de lobo ou segmento, aumentando nas primeiras 48h, regredindo e desaparecendo em 8 a 10 dias. Em cerca da metade destes casos ocorre lesão óssea associada.

• Hematomas

Usualmente desenvolve-se a partir de laceração, mas inicialmente fica camuflada pela contusão pulmonar, apresentando-se mais nitidamente com sua regressão, como uma lesão do tipo nodular. Sua retração é lenta (5-6 semanas), persistindo como nódulo de pequenas dimensões por cerca de um ano e freqüentemente apresentando cicatriz fibrótica como seqüela tardia. Portanto no achado de um nódulo pulmonar solitário deve-se pesquisar história de traumas anteriores.

• Laceração Pulmonar

Observa-se uma cavidade de tamanho variável com presença de ar (ruptura de paredes alveolares - pneumatoceles), e sangue (extravasamento dos vasos alveolares),no seu interior, identificando-se portanto a existência de níveis hidroaéreos. A ruptura da cavidade para o espaço pleural pode ser observada na radiografia convencional.

Trauma Traqueobrônquico

A ruptura da traquéia e dos brônquios é mais comum em impactos com desaceleração violenta, sendo freqüentemente associado à fratura de uma das três primeiras costelas. Seus padrões radiológicos dependerão da integridade do tecido peribrônquico e pleural. Quando estiverem lesados, encontraremos pneumotórax de aspecto característico, com o pulmão colapsado nas porções mais baixas da cavidade pleural (base) ao invés de retrair-se no hilo, além da visualização de pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Quando os tecidos peribrônquicos e pleurais estiverem íntegros os achados são discretos, sendo necessário outros métodos para a identificação da lesão.

Trauma Esofágico

A ruptura do esôfago apresenta como sinal radiológico mais precoce, a presença de enfisema cervical ou mediastinal, podendo ser observado ainda, o aumento da silhueta mediastínica, que posteriormente apresentar-se-á alargado, com contornos irregulares, aspecto heterogêneo e com níveis hidroaéreos, devido a instalação de processo inflamatório (mediastinite) e conseqüente formação de abcesso. Pode ser observado pneumoperitôneo quando a ruptura ocorrer junto à cárdia. O diagnóstico definitivo é obtido pelo estudo contrastado do esôfago.

Trauma Diafragmático

Geralmente ocorre por traumatismo abdominal fechado ou difuso, sendo mais comum a ruptura à esquerda. Os sinais na radiografia de tórax incluem: herniação de vísceras ocas à esquerda e herniação hepática à direita; hemotórax; contorno anormal da cúpula frênica com aparente elevação do diafragma afetado; desvio contralateral do mediastino. Deve-se destacar que a ruptura diafragmática passa freqüentemente desapercebida, sendo descoberta 4 a 5 anos após o traumatismo, tornando sua correção mais dificultada.

Trauma Pericárdico e Cardíaco

A radiografia convencional ocupa papel secundário no diagnóstico precoce destas lesões, podendo ser utilizadas para identificar hemopericárdio com grandes volumes de sangue (maior de 300cc), que podem ser confundidos com aumento de câmaras cardíacas; pneumopericárdio, com o ar restrito à região dos grandes vasos, diferindo-o do pneumomediastino; localização de corpos estranhos (projéteis) e avaliação de aneurismas resultantes de lesões do miocárdio. Deve-se lembrar que a angiografia é utilizada após a fase de traumatismo agudo para verificar as extensões das lesões cardíacas.

Traumatismo da Aorta Torácica

A radiografia torácica convencional e em perfil esquerdo são muito úteis para a avaliação da aorta torácica, já que radiografias em decúbito deformam as imagens do mediastino. Os sinais radiológicos precoces são o borramento do contorno aórtico, causado pelo hematoma no local da lesão, além de fraturas das primeiras costelas. O aumento do hematoma causará deslocamento da traquéia para direita e do brônquio esquerdo para baixo e para frente, chegando ao velamento completo do ápice pulmonar esquerdo e mais tarde ao derrame pleural.

Quando ocorre lesão da aorta ascendente, intrapericádica, encontra-se sinais de hemopericádio.

Na suspeita de lesão, a aortografia é obrigatória para demonstração de possíveis extravasamento de contraste e de outras alterações da própria aorta e de seus ramos.


Referências Bibliográficas

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2. TOLEDO, P A-- Estudo Radiológico do Abdome Agudo, In Radiologia Básica Livraria Atheneu, São Paulo, XV, 227-228, 1978

3. TOLEDO, P. A.--Radiologia Pulmonar, In Radiologia Básica Livraria Atheneu, São Paulo, XVI, 271,275 e 277, 1978

4. BAUER, R. --.Diagnóstico Radiológico em Medicina Interna, Editora Manole, Chicago,1977

5. BIROLINI, D. --Aspectos Radiológicos do Trauma, In Cirurgia do Trauma

FONTE: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/aspectos_radiologicos_trauma_2.htm