ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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terça-feira, 8 de dezembro de 2009

INFECÇÕES


Os microrganismos estão em todos os lugares: no solo, na água doce e na água do mar, no fundo do oceano e no ar. Diariamente, comemos, bebemos e respiramos esses microrganismos. Não obstante, apesar de sua aparente presença, raramente os microrganismos invadem, multiplicam- se e produzem infecção em seres humanos. E mesmo quando eles o fazem, a infecção é algumas vezes tão discreta que não produz sintomas. Na realidade, uma quantidade relativamente pequena de microrganismos é capaz de causar doença. Muitos deles vivem normalmente na pele, na boca, nas vias respiratórias, no intestino e nos órgãos genitais (particularmente na vagina). O fato do microrganismo permanecer como um companheiro inofensivo em seu hóspede humano ou invadi-lo e causar doença depende de sua natureza e das defesas do corpo humano.

Flora Residente

Um indivíduo saudável convive harmoniosamente com a flora microbiana normal, que se estabelece (coloniza) em determinados locais do corpo. A flora microbiana normal que geralmente ocupa um local é denominada flora residente. Ao invés de causar doença, a flora residente geralmente protege o corpo contra os microrganismos causadores de doença. Quando alterada, a flora residente rapidamente se recupera. Os microrganismos que colonizam o hospedeiro durante algumas horas ou semanas, mas não de forma permanente, são denominados flora temporária.

Os fatores ambientais (p.ex., dieta, condições sanitárias, poluição do ar e hábitos de higiene) influenciam quais espécies compõem a flora residente de um indivíduo. Por exemplo, os lactobacilos são microrganismos que vivem comumente no intestino dos indivíduos que consomem uma grande quantidade de produtos laticínios. O Hemophilus influenzae é uma bactéria que coloniza as vias respiratórias dos indivíduos que apresentam doença pulmonar obstrutiva crônica. Sob certas condições, os microrganismos que fazem parte da flora residente podem causar doença.

Por exemplo, o Streptococcus pyogenes pode habitar a garganta sem causar danos, mas, quando ocorre um enfraquecimento das defesas do corpo ou quando os estreptococos pertencem a uma cepa particularmente perigosa, podem causar a faringite estreptocócica (infecção da garganta). De modo análogo, outros microrganismos que fazem parte da flora residente podem tornar- se invasores, causando doença em indivíduos cujas barreiras de defesa foram destruídas. Por exemplo, os indivíduos com câncer de cólon são vulneráveis à invasão por microrganismos que habitam normalmente o intestino. Estes microrganismos podem deslocar-se através do sangue e infectar as válvulas cardíacas. A exposição a doses maciças de radiação também pode permitir que esses microrganismos invadam o organismo e causem uma infecção grave.

Como a Infecção Evolui

A maioria das doenças infecciosas é causada por microrganismos que invadem o organismo e se multiplicam. A invasão pela maioria dos microrganismos começa quando eles aderem a células dos indivíduo. A aderência é um processo muito específico, envolvendo conexões do tipo “chave–fechadura” entre a célula humana e o microrganismo. A permanência do microrganismo próximo do local de invasão ou a sua disseminação a locais distantes depende de fatores como, por exemplo, a produção de toxinas, enzimas ou outras substâncias. Alguns microrganismos que invadem o corpo produzem toxinas, que são venenos que afetam células próximas ou distantes.

A maioria das toxinas contém componentes que se ligam especificamente a moléculas presentes em determinadas células (células-alvo), onde causam doença. As infecções nas quais as toxinas têm um papel central incluem o tétano, a síndrome do choque tóxico e a cólera. Algumas doenças infecciosas são causadas por toxinas produzidas pelos microrganismos fora do corpo como, por exemplo, a intoxicação alimentar causada por estafilococos. Após a invasão, os microrganismos devem multiplicar- se para produzir a infecção.

Em seguida, uma das três condições a seguir pode ocorrer. Em primeiro lugar, os microrganismos continuam a se multiplicar e a superar as defesas do corpo. Esse processo pode causar um dano suficiente para matar o indivíduo. Em segundo lugar, pode ser obtido um estado de equilíbrio, produzindo uma infecção crônica. Em terceiro lugar, o indivíduo, com ou sem tratamento médico, pode erradicar o microrganismo invasor. Esse processo restaura a saúde e, freqüentemente, provê uma imunidade duradoura contra uma outra infecção causada pelo mesmo invasor.

Muitos microrganismos que causam doenças apresentam propriedades que aumentam a gravidade da doença (virulência) e resistem aos mecanismos de defesa do corpo. Por exemplo, algumas bactérias produzem enzimas que rompem os tecidos, permitindo que a infecção dissemine- se mais rapidamente. Alguns microrganismos possuem mecanismos que bloqueiam a defesa do corpo. Por exemplo, um microrganismo pode ser capaz de interferir nos processos do corpo de produção de anticorpos ou de desenvolvimento de linfócitos T (um tipo de leucócito) especificamente armados para atacá-los.

Outros microrganismos possuem revestimentos externos (cápsulas) que impedem sua ingestão pelos leucócitos. De fato, o fungo Cryptococcus desenvolve uma cápsula mais espessa após invadir os pulmões. A razão para que isso aconteça é que a sua cápsula torna-se mais espessa quando é envolvida por dióxido de carbono, e existe uma maior quantidade desse gás nos pulmões do que no solo, onde o fungo normalmente vive. Por isso, os mecanismos de defesa do corpo não são tão eficazes quando o Cryptococcus invade os pulmões. Algumas bactérias resistem à lise (destruição) por substâncias que circulam na corrente sangüínea. Algumas chegam até mesmo a produzir substâncias químicas que se contrapõem aos efeitos dos antibióticos.


Que Tipo de Relação Existe?

Podem ocorrer três tipos de relação entre um microrganismo e seu hospedeiro humano:
• Simbiótica, na qual o microrganismo e seu hospedeiro são ambos beneficiados
• Comensal, na qual apenas o microrganismo é beneficiado, mas o hospedeiro não sofre nenhum dano
• Parasitária, na qual o microrganismo é beneficiado e o hospedeiro sofre danos As bactérias e os fungos representam a maioria dos microrganismos que estabelecem relações simbióticas e comensais.

Como a Infecção Afeta o Organismo

Determinadas infecções produzem alterações no sangue, no coração, nos pulmões, no cérebro, nos rins, no fígado ou nos intestinos. Por meio da identificação dessas alterações, o médico pode determinar se um indivíduo apresenta uma infecção.

Alterações Sangüíneas

Como parte das defesas do corpo contra infecções, a contagem leucocitária comumente encontra- se aumentada. Essa alteração pode ocorrer em poucas horas, em grande parte como conseqüência da liberação de leucócitos das reservas da medula óssea. O número de neutrófilos, um tipo de leucócito, é o primeiro a aumentar. Quando uma infecção persiste, o número de monócitos, um outro tipo de leucócito, aumenta. O número de um outro tipo de leucócito, os eosinófilos, aumenta nas reações alérgicas e nas infestações parasitárias, mas, geralmente, ele não aumenta nas infecções bacterianas. Determinadas infecções (p.ex., febre tifóide) reduzem verdadeiramente a contagem leucocitária. Essa diminuição pode ocorrer devido ao fato da infecção ser tão grave que a medula óssea não consegue produzir leucócitos suficientemente rápido para substituir aqueles destruídos no combate à invasão. A anemia pode ocorrer em decorrência do sangramento causado pela infecção, da destruição de eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias) ou da inibição da medula óssea. Uma infecção grave pode causar uma coagulação disseminada nos vasos sangüíneos, uma condição denominada coagulação intravascular disseminada. A melhor maneira para se reverter este distúrbio é tratar a doença subjacente, neste caso, a infecção. Uma queda da concentração de plaquetas no sangue sem qualquer outra alteração também pode indicar uma infecção subjacente.


Infecção Causada por Dispositivos Utilizados na Medicina

Em geral, pensa-se na infecção como se ela ocorresse apenas quando microrganismos invadem diretamente o corpo e aderem a células específicas. Contudo, os microrganismos também podem aderir a instrumentos ou dispositivos médicos colocados no corpo (p.ex., cateteres, articulações artificiais e válvulas cardíacas artificiais), e começam a formar colônias. Quando o dispositivo médico é inserido no organismo, os microrganismos podem disseminar-se, causando uma infecção.

Alterações Cardíacas, Pulmonares e Cerebrais

As possíveis alterações cardíacas durante uma infecção incluem o aumento da freqüência cardíaca e o aumento ou a diminuição do débito cardíaco. Embora a maioria das infecções aumente a freqüência de pulso, algumas (p.ex., febre tifóide) acarretam uma freqüência de pulso mais baixa do que a esperada frente à gravidade da febre. A pressão pressão arterial pode diminuir. Em uma infecção grave, a dilatação vascular pode acarretar uma queda acentuada da pressão arterial (choque séptico). A infecção e a febre geralmente produzem aumento da freqüência respiratória, o que significa que uma maior quantidade de dióxido de carbono é retirada do sangue e expirada, tornando o sangue mais ácido. A rigidez pulmonar pode aumentar, podendo interferir na respiração e acarretar uma condição denominada síndrome da angústia respiratória aguda. Os músculos respiratórios do tórax podem apresentar fadiga. Na infecção grave, podem ocorrer alterações da função cerebral, independentemente do microrganismo invadir ou não o cérebro. Os idosos são particularmente propensos à confusão mental. Uma febre elevada pode provocar crises convulsivas.

Alterações Renais, Hepáticas e Intestinais

As alterações renais podem variar desde uma pequena perda de proteínas na urina até a insuficiência renal aguda. O enfraquecimento cardíaco, incluindo a queda da pressão arterial, ou os efeitos diretos do microrganismo sobre os rins podem causar essas alterações. Muitas infecções podem alterar a função hepática, ainda que o microrganismo não ataque o fígado de modo direto. Um problema comum é a icterícia causada pelo refluxo da bile (icterícia colestática). A icterícia é um sinal preocupante quando é conseqüência de uma infecção. Uma infecção grave pode causar úlceras de estresse na porção superior do intestino, acarretando hemorragia. Normalmente, a perda sangüínea é pequena, mas, em uma pequena porcentagem de indivíduos, pode ocorrer uma hemorragia grave.

Defesas do Organismo Contra a Infecção

As defesas do organismo contra a infecção incluem barreiras naturais (p.ex., a pele), mecanismos inespecíficos (p.ex., determinados tipos de leucócitos e a febre) e mecanismos específicos (p.ex., anticorpos). Normalmente, quando um microrganismo consegue ultrapassar as barreiras naturais do corpo, os mecanismos de defesa inespecíficos e específicos o destroem antes que ele se multiplique.

Barreiras Naturais

A pele impede a invasão de muitos microrganismos, exceto quando ela se encontra lesada (p.ex., por um traumatismo, uma picada de inseto ou uma queimadura). No entanto, existem exceções, como a infecção pelo papilomavírus, que causa verrugas. Outras barreiras naturais eficazes são as membranas mucosas (p.ex., revestimentos das vias respiratórias e dos intestinos). Normalmente, as membranas mucosas estão cobertas de secreções que combatem os microrganismos. Por exemplo, as membranas mucosas dos olhos são banhadas por lágrimas, nas quais existe uma enzima denominada lisozima que ataca as bactérias e ajuda a proteger os olhos contra as infecções. As vias respiratórias filtram eficazmente as partículas de ar que se introduzem no organismo. As passagens tortuosas através do nariz, com suas paredes revestidas de muco, tendem a eliminar grande parte das partículas que entram. Quando um microrganismo penetra nas vias respiratórias inferiores, o batimento coordenado dos cílios (projeções finas semelhantes a pêlos) recobertos de muco o transporta para fora do pulmão. A tosse é um outro mecanismo que ajuda a eliminar esses microrganismos. O trato gastrointestinal possui uma série de barreiras eficazes, incluindo o ácido gástrico e a atividade antibacteriana das enzimas pancreáticas, da bile e das secreções intestinais. O peristaltismo (contrações intestinais) e a descamação normal das células que revestem o intestino ajudam a remover os microrganismos nocivos. O trato genitourinário do homem é protegido pelo comprimento da uretra (aproximadamente 20 centímetros). Por causa desse mecanismo protetor, as bactérias raramente invadem a uretra masculina, exceto quando são nela colocadas de modo acidental por meio de instrumentos cirúrgicos. As mulheres são protegidas pelo ambiente ácido da vagina. O efeito de enxágüe quando a bexiga é esvaziada é outro mecanismo de defesa para ambos os sexos. Os indivíduos com comprometimento dos mecanismos de defesa são mais vulneráveis a determinadas infecções. Por exemplo, os indivíduos cujo estômago não secreta ácido são particularmente vulneráveis à tuberculose e à infecção pela bactéria Salmonella. O equilíbrio entre os diferentes tipos de microrganismos na flora intestinal residente também é importante para a manutenção das defesas do organismo. Algumas vezes, um antibiótico utilizado no combate de uma infecção localizada em uma outra região do corpo desequilibra a flora residente, permitindo o aumento do número de microrganismos causadores de doença.

Mecanismos de Defesa Inespecíficos

Qualquer lesão, incluindo uma invasão bacteriana, causa inflamação. A inflamação serve, parcialmente, para dirigir certos mecanismos de defesa ao local de lesão ou de infecção. Na inflamação, o suprimento sangüíneo aumenta e os leucócitos podem passar da corrente sangüínea para a área inflamada mais facilmente. O número de leucócitos na corrente sangüínea também aumenta e a medula óssea libera grandes quantidades de suas reservas e, simultaneamente, começa a produzir novos leucócitos. O primeiro tipo de leucócito que entra em cena são os neutrófilos, que iniciam um processo de fagocitose (ingestão) dos microrganismos invasores e tentam conter a infecção em um pequeno espaço. Quando a infecção continua, os monócitos, um outro tipo de leucócito com uma capacidade de fagocitar microrganismos ainda maior, chegam ao local em quantidades crescentes. No entanto, esses mecanismos de defesa inespecíficos podem ser superados por uma grande quantidade de microrganismos invasores ou por outros fatores que reduzem as defesas do organismo como, por exemplo, determinados poluentes aéreos (inclusive a fumaça de cigarro).

Febre

A febre, definida como a elevação da temperatura corpórea superior a 37,7 °C (mensurada com a colocação de um termômetro debaixo do qbraço), é, na realidade, uma resposta protetora contra a infecção e a lesão. A temperatura corpórea elevada estimula os mecanismos de defesa do organismo e, ao mesmo tempo, causa um pequeno desconforto no indivíduo. Normalmente a temperatura corpórea oscila durante o dia.

A temperatura corpórea mais baixa é detectada em torno das 6 horas da manhã e, a mais elevada, em torno das 16 a 18 horas. Embora costume-se considerar a temperatura corpórea normal como sendo de 37 °C, a máxima normal às 6 horas da manhã é de 37,2 °C e a máxima normal às 16 horas é de 37,7 °C. A parte do cérebro denominada hipotálamo controla a temperatura corpórea e a febre é decorrente de um reajuste do termostato do hipotálamo.

O corpo eleva a sua temperatura para o novo nível do termostato (mais alto) desviando o sangue da superfície cutânea para o interior do corpo e, conseqüentemente, reduzindo a perda de calor. O indivíduo pode apresentar tremores para aumentar a produção de calor por meio da contração muscular. Os esforços do corpo para conservar e produzir calor continuam até o sangue com a nova temperatura mais elevada atingir o hipotálamo. A temperatura é então mantida da forma normal. Posteriormente, quando o termostato é reajustado ao seu nível normal, o corpo elimina o excesso de calor através da sudorese e do desvio do sangue à pele. Quando a temperatura diminui, o indivíduo pode apresentar calafrios.

A febre pode seguir um padrão no qual a temperatura atinge um máximo diário e, a seguir, retorna ao seu nível normal. Por outro lado, a febre pode ser remitente, isto é, a temperatura varia mas não retorna ao normal. Como uma resposta a uma infecção grave, determinados indivíduos (p.ex., alcoolistas, indivíduos muito idosos e muito jovens) podem apresentar uma queda da temperatura e não uma elevação. As substâncias que causam febre são denominadas pirógenos. Estes podem ser oriundos do interior ou do exterior do organismo. Os microrganismos e as substâncias por eles produzidas (p.ex., toxinas) são exemplos de pirógenos exógenos (formados fora do corpo). Os pirógenos exógenos causam febre por meio da estimulação do corpo para que ele libere seus próprios pirógenos.

Os pirógenos endógenos (formados no interior do corpo) são geralmente produzidos por um tipo de leucócito denominado monócito. Contudo, a infecção não é a única causa de febre. Ela pode ser resultante de uma inflamação, de um câncer ou de uma reação alérgica.

Determinação da Causa da Febre

Comumente, a causa da febre é evidente (p.ex., gripe ou pneumonia). Contudo, a causa algumas vezes é sutil, como por exemplo a endocardite bacteriana (infecção do revestimento do coração). Quando um indivíduo apresenta uma febre de pelo menos 38,3 °C e a investigação minuciosa não consegue detectar uma causa, o médico pode referirse a ela como uma “febre de origem desconhecida”.

As causas possíveis desta febre incluem qualquer distúrbio que aumente a temperatura corpórea, mas as causas comuns em adultos são as infecções, as doenças provocadas por anticorpos contra os próprios tecidos do corpo (doenças auto-imunes) e o câncer não diagnosticado (especialmente uma leucemia ou um linfoma). Para determinar a causa, o médico começa questinonando o paciente sobre os sintomas e as doenças atuais e prévias, as medicações que estão sendo utilizadas, a exposição a infecções, viagens recentes, etc.

O padrão da febre habitualmente não ajuda no diagnóstico. Contudo, existem algumas exceções. Por exemplo a febre que ocorre em dias alternados ou de três em três dias é típica da malária. Uma viagem recente, especialmente para regiões distantes, ou a exposição a determinados materiais ou animais pode fornecer indícios sobre a causa. Por exemplo, o sudoeste dos Estados Unidos é uma fonte conhecida de coccidioidomicose e os vales dos rios Ohio e Mississippi são reservatórios de histoplasmose.

Um indivíduo que consumiu água contaminada (ou gelo feito com água contaminada) pode apresentar febre tifóide, assim como alguém que trabalha em uma indústria de processamento de carne bovina pode apresentar brucelose. Após o interrogatório, o médico realiza um exame físico completo para detectar a origem da infecção ou evidências de uma doença. Dependendo da gravidade da febre e da condição do paciente, o exame é realizado em um consultório médico ou em um hospital.

Os exames de sangue podem ser utilizados para se detectar a presença de anticorpos contra um microrganismo, para a cultura de microrganismos e para determinar a quantidade de leucócitos. Pode ser observada uma concentração elevada de um anticorpo específico, o que pode ser útil na identificação do microrganismo invasor. O aumento da contagem leucocitária normalmente indica a presença de uma infecção.

A contagem diferencial (a proporção dos diferentes tipos de leucócitos) fornecem indícios adicionais. Um aumento do número de neutrófilos, por exemplo, sugere uma infecção bacteriana aguda. Por outro lado, um aumento do número de eosinófilos sugere uma infestação parasitária (p.ex., por cestóides ou nematódeos). A ultra-sonografia, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem auxiliar no diagnóstico. A cintilografia com leucócitos marcados pode ser utilizada para se identificar áreas de infecção ou de inflamação. Para a realização deste exame, o paciente recebe uma injeção de leucócitos marcados com um radioisótopo.

Os leucócitos dirigem-se às áreas de infecção e, como os leucócitos injetados são radiomarcados, a cintilografia consegue detectar uma área de infecção. Quando os resultados desses exames são negativos, pode ser necessária a realização de uma biópsia de fígado, de medula óssea ou de um outro local suspeito. Após a coleta do material, este é submetido ao exame microscópico. Tratamento da Febre Por causa dos potenciais efeitos benéficos da febre, discute-se se ela deve ser tratada de forma rotineira. Entretanto, uma criança que apresenta apresenta uma crise convulsiva em decorrência da febre (convulsão febril) deve ser tratada. Da mesma maneira, um indivíduo adulto com um distúrbio cardíaco ou pulmonar geralmente é tratado, pois a febre pode aumentar a demanda de oxigênio.

A demanda de oxigênio aumenta 7% para cada 0,5 oC de aumento da temperatura corpórea acima de 37 °C. A febre também pode causar alterações da função cerebral. Os medicamentos utilizados para reduzir a temperatura corpórea são denominados antipiréticos. Os antipiréticos eficazes e mais amplamente utilizados são o acetaminofeno e os antiinflamatórios não esteróides (p.ex., aspirina). Entretanto, a aspirina não é administrada a crianças e adolescentes para tratar a febre, pois ela aumenta o risco de síndrome de Reye, a qual pode ser fatal.


Principais Causas da Febre


• Infecção (p.ex., bacteriana ou viral)
• Câncer
• Reação alérgica
• Distúrbios hormonais (p.ex., feocromocitoma ou hipertireoidismo)
• Doenças auto-imunes (p.ex., artrite reumatóide)
• Exercício excessivo, especialmente em temperaturas elevadas
• Exposição excessiva ao sol
• Certas drogas (p.ex., anestésicos, antipsicóticos e anticolinérgicos, assim como uma dose excessiva de aspirina)
• Lesão do hipotálamo (parte do cérebro que controla a temperatura) como, por exemplo, em decorrência de um tumor ou de uma lesão cerebral

Mecanismos de Defesa Específicos

Uma vez desenvolvida a infecção, o sistema imune entra em ação com todo o seu potencial. O sistema de defesa produz diversas substâncias que atacam especificamente o microrganismo invasor. Por exemplo, os anticorpos ligam-se aos microrganismos invasores e ajudam a imobilizá-los. Além disso, eles podem destruir diretamente os microrganismos ou podem torná-los alvos mais fáceis para os leucócitos localizarem e destruirem. O sistema imune também pode enviar as células conhecidas como células T assassinas (um outro tipo de leucócito) para atacar especificamente o microrganismo invasor. Os medicamentos antiinfecciosos (p.ex., antibióticos, antifúngicos ou antivirais) podem ajudar as defesas naturais do organismo. No entanto, quando o sistema imune encontra-se gravemente comprometido, eles não são eficazes.