https://orcid.org/0000-0002-6084-7313
Anatomia e Função
A próstata um órgão exclusivo do sexo masculino. Está localizada abaixo da bexiga, na frente do reto. No homem adulto, a próstata tem o tamanho aproximado de uma ameixa, pesando cerca de 20 gramas. Ela envolve a uretra, que conduz para fora a urina que se acumula na bexiga.
A próstata é uma glândula que faz parte do sistema reprodutor do homem, produzindo (secretando) um líquido que se junta à secreção da vesícula seminal para formar o sêmen (esperma) e auxiliar no transporte dos espermatozóides, produzidos nos testículos até a sua ejaculação durante o orgasmo. É também dentro dela que ocorre a transformação do principal hormônio masculino - a testosterona - em diidrotestosterona, que, por sua vez, é responsável pelo controle do crescimento dessa glândula.
A glândula prostática é dividida em várias zonas: central, periférica, de transição, e assim por diante.
| Sintomas |
A próstata cresce pouco até a puberdade, quando passa a sofrer influências importantes de hormônios masculinos (testosterona/ diidrotestosterona), alcançando cerca de 20 g por volta dos 20 anos de idade. Estima-se que, a partir dos 31 anos, ela passa a crescer 0,4 g por ano.
Está comprovado que o crescimento normal da próstata relaciona-se com o avanço da idade do homem. Entretanto, em caso de câncer prostático ou principalmente de HPB (Hiperplasia Prostática Benigna), esse crescimento se torna acelerado e a próstata pode atingir volumes de 60g a 100g, necessitando de tratamento cirúrgico.
A glândula prostática tem uma disposição anatômica que a torna estrategicamente perigosa dentro do sistema urinário, pois seu crescimento exagerado (hiperplasia) afeta o diâmetro da uretra, dificultando a passagem da urina e o próprio funcionamento da bexiga, podendo também causar alterações renais importantes.
|
|
|
Quando associados à obstrução direta da próstata, esses problemas que alteram o fluxo urinário normal são conhecidos como "sintomas obstrutivos". Entretanto, quando estão relacionados às repercussões negativas deste próprio fluxo urinário anormal sobre a bexiga, são chamados de "sintomas irritativos" (veja as imagens de cistoscopia de uma bexiga de esforço pelo aumento de volume da próstata).
O importante é reconhecer que tais sintomas urinários estão associados ao aumento de volume da próstata que, por sua vez, pode ser provocado por três tipos principais de problemas:
- Hiperplasia Prostática Benigna (HPB);
- Câncer de Próstata;
- Prostatite.
A próstata nunca dói. Por isso, só e possível saber se ela está com problemas por meio de exames médicos. O grande segredo para prevenir qualquer doença ou, pelo menos, para minimizar seus problemas, é sempre procurar orientação médica tão logo apareçam seus primeiros sinais e sintomas.
Vale ressaltar também que a partir dos 40 a 45 anos, todo homem deve procurar um urologista anualmente para fazer uma avaliação clínica da próstata, ainda que esteja se sentindo bem e não tenha histórico de câncer na família.
Nos casos de enfermidades da próstata, a conduta é exatamente a mesma: não perder tempo com especulações e procurar imediatamente um médico quando surgirem os seguintes sintomas:
- jato urinário cada vez mais fraco;
- dificuldade ou demora para iniciar a micção;
- necessidade frequente de urinar;
- acordar à noite para urinar;
- interrupção involuntária do jato urinário;
- presença de sangue na urina;
- dor ou sensação de queimação durante a micção;
- urgência (sensação de que não pode segurar a urina);
- sensação de esvaziamento incompleto da bexiga.
Para facilitar a decisão terapêutica e determinar o grau de severidade dos sintomas, vem sendo recomendada a tabela do "Escore Internacional de Sintomas Prostáticos" pela Sociedade Brasileira de Urologia.
Converse com seu médico.
Escore de sintomas prostáticos
O Escore de Sintomas Prostáticos pode ser interpretado pelo seu médico considerando três categorias:
- Leve: 0 a 7;
- Moderada: 8 a 19;
- Severa: 20 ou mais.
Nota: A correta interpretação desses resultados somente pode ser feita com a participação direta de seu médico.
Muitos desses sintomas podem estar presentes em diferentes doenças da próstata:
- Prostatites infecciosas e não infecciosas;
- Hiperplasia Prostática Benigna;
- Câncer de Próstata.
 |
| Produto de Prostatovesiculectomia radical para câncer de próstata |
Excluindo o câncer de pele, o câncer de próstata é, hoje em dia, comumente diagnosticado em homens de todas as idades nos Estados Unidos. Em 1990 cerca de 100.000 novos casos de câncer de próstata foram diagnosticados, dos quais 20.000 afetavam homens com idade superior a 65 anos. Durante 1990, ocorreram 30.000 mortes causadas por câncer de próstata, o que faz com que esse tipo de câncer seja o segundo mais fatal para homens de todas as idades e o mais fatal para aqueles com idade superior a 55 anos. Estudos epidemiológicos indicam que 1 em cada 11 homens brancos nos Estados Unidos desenvolverão câncer de próstata clinicamente significativo. O risco entre os homens negros é ainda maior: 1 em cada 10 desenvolverão essa neoplasia. A incidência anual de câncer de próstata vem aumentando muito nas últimas seis décadas.
O câncer de próstata constitui, atualmente, a neoplasia mais freqüente do homem, representando 21% do total de casos e tendo ultrapassado em freqüência os tumores de pulmão e cólon. O comportamento biológico inconstante desta neoplasia, com crescimento por vezes indolente e pouco agressivo, faz com que a proporção de óbitos pela doença seja inferior a dos casos de câncer do pulmão e cólon.
O número de casos de câncer de próstata varia geograficamente, com áreas de maior ou menor prevalência. Na cidade de Shangai (China), a incidência de novos casos por ano é de 0,8% por 100.000 habitantes e em algumas cidades dos Estados Unidos, como Atlanta, a doença é identificada em 100 por 100.000 habitantes, o que corresponde a uma incidência 120 vezes maior. Na cidade de São Paulo (Brasil) são diagnosticados 22 novos casos novos por 100.000 habitantes a cada ano. Embora nos Estados Unidos o câncer de próstata seja duas vezes mais frequente nos indivíduos negros do que em brancos, isto não parece se repetir nos demais países. No Brasil esta forma de neoplasia parece ser menos comum em negros. Este tipo de câncer é bastante raro antes dos 50 anos e sua incidência aumenta progressivamente com a idade. Cerca de 60% dos homens acima dos 80 anos apresentam neoplasia primária da próstata quando a glândula é estudada através de cortes seriados. Apenas 5% desses casos manifestam-se clinicamente, indicando que os tumores descobertos incidentalmente têm uma evolução mais benigna.
Embora exista alguma controvérsia quanto ao comportamento biológico do câncer de próstata em indivíduos jovens, algumas observações sugerem uma maior agressividade do tumor nesse grupo etário.
A incidência de câncer de próstata é um pouco mais elevada em famílias de portadores da doença. Esta constatação e a maior prevalência destas neoplasias em certas áreas geográficas, sugerem a influência de eventual fator genético no aparecimento do câncer da próstata.
Os tumores da próstata só produzem manifestações clínicas quando a neoplasia atinge a cápsula prostática, ou seja, quando a doença já se apresenta relativamente avançada. Nas fases iniciais o tumor só pode ser identificado através de exames clínicos de rotina, o que justifica a realização do toque retal anual em todo o homem com mais de 50 anos de idade.
O toque retal representa a forma mais acurada de se identificar casos de adenocarcinoma da próstata, sendo sua sensibilidade de 67% a 69% (chance do exame ser positivo em caso da doença) e sua especificidade de 89% a 97% (chance de se encontrar câncer quando o exame é positivo). Comparado a nove outros métodos, o toque retal provou ser o mais eficiente no diagnóstico precoce do câncer de próstata (câncer urológico).
É qualquer condição associada à inflamação ou infecção da glândula prostática. Ocorre raramente em jovens, porém com muita frequência em homens adultos, aumentando a incidência com a idade. Estima-se que a prostatite seja responsável por cerca de 25% das consultas médicas anuais dos homens, em consequência de queixas referentes ao aparelho gênito-urinário. De fato, é a doença urológica mais comumente diagnosticada em homens. Cerca de 50% dos homens adultos desenvolvem alguma prostatite durante a vida.
 |
A prostatite é causada por bactérias ou outros organismos infectantes que chegam na próstata vindos da bexiga, dos rins ou de um contato sexual com uma pessoas infectada. O uso de camisinha durante o ato sexual pode prevenir uma infecção. Uma outra causa da prostatite pode ser devido à hiperplasia prostática benigna (HPB), que pode causar um refluxo da urina depois da micção, fazendo com que esta penetre na próstata. Um químico presente na urina irrita os tecidos da próstata, causando uma inflamação.
As prostatites podem ser classificadas como:
- Prostatites infecciosas:
Agudas: há sempre a participação de um agente infeccioso, representado em geral por certos micróbios, como bactérias. Em certos casos, podem surgir febre e calafrios, exigindo consulta médica sem perda de tempo;
Crônicas: a causa é sempre constituída também por uma bactéria. Seus sintomas, porém, são mais discretos muitas vezes representados por infecção repetida da bexiga (cistite).
Prostatites não-infecciosas: Embora sua causa permaneça desconhecida, a sintomatologia é muitas vezes expressiva, requerendo o uso de medicamentos, como os chamados "alfa-bloqueadores", que relaxam o tecido muscular da próstata, reduzindo a dificuldade de urinar.
A glândula prostática pode infectar-se por bactérias através da:
- Via ascendente, na qual a urina pode refluir para dentro dos dutos prostáticos, geralmente ocorrendo após instrumentação da uretra ou bexiga;
- Via hematogênica, por disseminação de bactérias, como infecções estafilocócicas agudas, tuberculose ou infecções fúngicas profundas;
- Contaminação direta a partir do reto, através de ductos linfáticos.
De modo geral, o risco de uma prostatite aumenta em pessoas que:
- Tiveram, recentemente, um instrumento médico inserido no trato urinário;
- Praticam sexo anal;
- Possuem alguma anormalidade no trato urinário;
- Tiveram recentemente, ou têm frequentemente, infecções de bexiga;
- Desenvolveram HPB.
Os sintomas de uma prostatite causada por bactérias são normalmente severos, fazendo com que a diagnose seja rápida. Incluem febre, calafrios, dor na porção baixa das costas e na região pélvica, fatiga e micção dolorida ou frequente. Os sintomas de uma prostatite causada por agentes não bacterianos são semelhantes, podendo também incluir desconforto nos testículos e na uretra, sangue na urina ou na ejaculação, dificuldades durante o ato sexual e micção frequente.
Além do escore de sintomas, o médico precisa reunir outras informações para diagnosticar com certeza o tipo de problema que o paciente prostático apresenta. Assim, se você já passou dos 40 anos e tem queixas urinárias sugestivas de alteração prostática, sua consulta médica vai obedecer às seguintes etapas:
História clínica - Interrogatório sobre suas queixas urinárias, passado cirúrgico, medicação em uso e outras eventuais doenças (no passado e/ou atuais);
Exame físico - Além do exame geral, seu principal ponto é o toque retal, através do qual o médico pode avaliar diversos aspectos da próstata: volume, consistência, nódulos, limites, sensibilidade. Contribui também para orientar sobre possíveis alterações neurológicas associadas.
Uma vez detectadas alterações prostáticas que precisam ser mais bem esclarecidas, seu médico vai encaminhá-lo para o urologista, especialista em doenças do trato urinário e do sistema reprodutivo masculino.
Toque retal
 | É uma técnica simples e importante. O médico insere o dedo no reto do paciente e sente a próstata através do tecido retal. É um teste rápido que pode revelar o tamanho, o formato e a textura da próstata, se ela está dura ou não, com ou sem calosidades. Com base no toque retal o médico decide se testes adicionais se fazem necessários. |
Exames complementares
Os exames de sangue e de urina servem sobretudo para verificar se o funcionamento renal já não foi comprometido pelo mal funcionamento da próstata:
Exame sequencial de urina: Este teste pode determinar a localização de uma infecção. São feitas três coletas de urina: a primeira deve ter medida certa para carregar somente bactérias que, possivelmente, estejam contaminando a uretra; a segunda amostra deve coletar líquidos resultantes de uma massagem prostática, para coletar fluido prostático; a amostra final deve conter a urina que estava retida na bexiga, para que se determinem possíveis infecções neste órgão.
Creatinina: É importante no estudo da função renal. Estima-se que 10% dos portadores de HPB evoluem com insuficiência renal;
PSA (antígeno prostático específico): É considerado marcador importante, embora não seja específico para câncer, uma vez que pode apresentar aumentos importantes também em casos benignos, como a própria HPB, as infecções e os infartos prostáticos;
Ultrassonografia transabdominal: Trata-se de um método não invasivo que permite avaliar o tamanho e a textura da próstata, resíduo urinário na bexiga e outras alterações do trato urinário;
Ultrassonografia transretal: É indicada quando há suspeita de câncer de próstata, em particular para orientar a biópsia prostática;
Outros exames com indicações específicas: Urofluxometria, Urodinâmica, Uretrocistoscopia, Urografia Excretora, Uretrocistografia, etc.
Hoje em dia alguns testes podem fornecer imagens da próstata. A tecnologia usada inclui o ultrassom, raio-x com auxílio de corante que é injetado no sangue, ressonância magnética e CAT scan. Estes dois últimos são feitos por equipamentos bastante sofisticados que simplesmente reproduzem imagens de tecidos moles do corpo.
Confirmado o diagnóstico de HPB, o primeiro ponto que você deve saber é que, se não for tratada, essa doença, apesar de benigna, pode provocar complicações graves:
- retenção de grandes volumes de urina;
- comprometimento dos rins;
- predisposição para infecções urinárias, etc.
É assustador, mas não se pode fugir da realidade de que um câncer de próstata representa hoje o tipo mais comum de câncer no homem. Estima-se que um em cada dez homens vai desenvolver câncer de próstata em alguma fase de sua vida.
O tumor se inicia na maioria das vezes na zona periférica, para depois crescer e invadir as demais áreas da próstata. Pode permanecer confinado à glândula, mas também pode se expandir, afetando as regiões vizinhas ou, em casos avançados, alcançar partes mais distantes, a exemplo dos gânglios (do sistema linfático) e dos ossos. São as conhecidas "metástases".
O diagnóstico de câncer prostático, em geral, fundamenta-se nos seguintes exames:
- Toque retal;
- Determinação do nível de PSA (antígeno prostático específico);
- Ultrassonografia transretal;
- Biópsia de Próstata.
O tratamento do câncer de próstata é quase sempre de natureza cirúrgica (prostatectomia radical), quando diagnosticado na fase inicial.
Outros tratamentos:
- Radioterapia;
- Hormonioterapia;
- Irradiação interstical;
- Criocirurgia.
| Radioterapia interna ou Braquiterapia |
O prefixo médico "braqui" significa curto. Braquiterapia é o termo dado à aplicação de fonte ou fontes radioativas o mais perto possível ou até dentro do tumor. Isto permite que seja dada uma dose muito mais alta ao tumor sem expor tecidos vizinhos, o que é impossível pela radioterapia externa. Outra vantagem da braquiterapia é que a radiação (queda de dose) ocorre muito mais rapidamente nos tecidos vizinhos, diminuindo nestes seus efeitos deletérios (no caso da próstata, retite, cistite e dermatite actínica).
Na indicação da braquiterapia, seu urologista concluiu que uma grande dose radiação é a melhor opção de tratamento para um câncer de próstata localizado. A braquiterapia é uma maneira de dar uma dose elevada de radiação num curto espaço de tempo, o que seria impossível com a radioterapia externa, pelas conseqüências nos tecidos vizinhos.
A braquiterapia ou radioterapia interna, coloca um implante radioativo o mais perto possível das células cancerosas. No lugar de um grande equipamento de radioterapia, o material radioativo é acondicionado e isolado em sementes ou cápsulas que serão introduzidas no seu organismo por meio de cateteres, agulhas ou tubos, colocados diretamente em contato com o tecido cancerígeno.As substâncias radioativas mais comumente usadas são o césio, o irídio, o iodo, o fósforo e o paládio.
A braquiterapia pode ser usada no tratamento de neoplasias malignas da cabeça e pescoço (tireóide), seios, útero, e próstata. Pode ainda ser associada à radioterapia convencional externa.
Você pode ainda ouvir os termos radioterapia intraluminal (tubos do corpo como esôfago, intestinos, estômago) ou intracavitária (cavidade natural do corpo, como a boca, vagina, narinas), mas o termo que ganhou força é a braquiterapia, e seu implante, sementes ou cápsulas.
Para a maioria dos implantes é necessária uma forma de anestesia, que pode ser regional ou geral. No caso da próstata, a mais utilizada é a regional (raquianestesia ou peridural), pois haverá apenas manipulação abaixo do umbigo. São ainda necessários equipamentos de imagem para determinar com precisão o local o implante das sementes, sendo a ecografia (ultrassom) e a radioscopia (RX em tempo real) os mais utilizados.
 |  |
A indicação da braquiterapia para o câncer de próstata se faz em homens com doença localizada (TMN:T1-T2a), Gleason baixo ou moderado (6 ou menos), próstatas pequenas ou menores que 60 gramas, expectativa de vida (condições clínicas) de pelo menos 10 anos e risco cirúrgico razoável. Algumas situações dificultam o implante das sementes e devem ser avaliadas pelo seu urologista antes da indicação da braquiterapia, como tratamento cirúrgico prévio (ressecção endoscópica ou prostatectomia transvesical), hormonioterapia prévia prolongada (oral ou injetável). Ainda, algumas situações contra-indicam o procedimento, como PSA elevado acima de 20ng/ml, próstatas volumosas acima de 60 gramas, doença a distância (metástases), cálculos prostáticos (corpos amiláceos) e algumas variações anatômicas muito fechadas do arco púbico (osso atrás do pênis) que impedem a exata localização das sementes. Tais considerações são para que a braquiterapia possa trazer benefício ao cliente e não gastos desnecessários e prejuízo à sua saúde. Como ficou bem claro, apenas alguns pacientes irão se beneficiar deste método. Para os que não se encaixam nas condições ideais, não haverá benefício algum. Esta seleção rigorosa é necessária para que o tratamento seja bem sucedido.
Não é um método isento de complicações, algumas graves como veremos a seguir. Estas podem ser agudas (logo após o procedimento) como a dor perineal (entre o escroto e o ânus), sangramento urinário (perfuração da uretra ou bexiga) e retenção urinária são as mais comuns. As complicações subagudas ocorrem após 2 a 4 meses do procedimento, sendo as mais comuns os sintomas irritativos e obstrutivos como urina frequente com pouco volume, ardência urinária, jato urinário enfraquecido, necessidade de urinar à noite e sensação de bexiga cheia. As complicações tardias mais comuns são as conseqüentes à radiação, como a proctite ou retite actínica, cistite hemorrágica (actínica) incontinência urinária e impotência sexual (disfunção erétil) pela irradiação da inervação erigente, a mesma que tentamos proteger na cirurgia radical durante a dissecção da próstata e vesículas seminais.
Geralmente após o procedimento o paciente volta para o quarto e não há risco algum de contaminação do médico, enfermagem e familiares. Podem ser instituídos cuidados com urina e fezes, dependendo do implante utilizado. Assim, após a alta o paciente pode voltar às suas atividades normais.
 |  |  |
| RX simples de pelve mostrando sementes de Braquiterapia na topografia da próstata. Note semente que migrou para o abdômen, acima do grupo da próstata. | Enchimento uretral na uretrocistografia. | Detalhe da uretra afinada no interior das sementes, com início do enchimento vesical. |
 |  |  |
| Bexiga cheia, prova miccional, note uretra afilada no centro das sementes. | Mesma imagem, lateral oposto. | Resíduo pós-miccional, confirmando queixas urinárias do cliente. |
 |  | |
| Detalhe lateral | Detalhe lado oposto. |
| Crioterapia, Criocirurgia ou Crioablação no Câncer de Próstata |
Consiste na introdução de uma sonda ou probe que produz temperaturas baixíssimas, que destroem o tecido por congelamento. Após, haverá necrose tecidual e o material necrótico será retirado pelos macrófagos (células que retiram do nosso organismo células mortas ou doentes), com posterior cicatrização do tecido normal, tendo o tecido canceroso teoricamente sido destruído. As indicações da criocirurgia são muitos semelhantes às da braquiterapia e as complicações mais graves, como congelamento e perfuração do reto, bexiga, uretra e suas conseqüências. A dificuldade da criocirurgia é ter certeza de que as margens cirúrgicas estão seguras (livres de tumor), uma vez que não se obtém material para exame anátomo-patológico.
Atualmente, o câncer de próstata já é o terceiro tumor maligno mais diagnosticado no Brasil e o quinto que mais mata. Como a doença não provoca sintomas em sua fase inicial, o Instituto Nacional do Câncer e a Sociedade Brasileira de Urologia recomendam que todo homem a partir dos 40 anos faça uma avaliação clínica anual, uma vez que, com a detecção precoce, esse tipo de câncer tem elevado potencial de cura.
Porque os casos de câncer de próstata vem sendo cada vez mais frequentes? |
Entre 1980 e 1990 houve um aumento de 65% na incidência dessa doença, muito provavelmente devido aos avanços dos métodos diagnósticos. Como 80% dos casos de câncer de próstata são detectados em homens com mais de 65 anos, é bem possível que a sua incidência cresça com a elevação da expectativa de vida do brasileiro, cuja tendência é ultrapassar a barreira dos 70 anos no ano 2020, segundo dados oficiais.
Como evitar que a doença atinja cifras alarmantes de mortalidade? |
O surgimento do câncer ainda não está totalmente esclarecido pela ciência, embora já se conheçam muitos fatores de risco para seus vários tipos. Assim sendo, a detecção precoce do câncer, ou seja, no estágio inicial da doença, ainda á a melhor forma de prevenção, visto que, nessa fase, há um grande potencial de cura com radioterapia ou cirurgia.
De que forma o homem deve proceder para se prevenir? |
A partir dos 40 a 45 anos todo homem deve procurar um urologista anualmente para fazer uma avaliação clínica da próstata, ainda que esteja se sentindo bem e não tenha histórico de câncer na família. Essa avaliação consiste no toque retal - dada a proximidade da próstata com o reto - , um exame indolor qu permite ao médico identificar possíveis lesões na região. Além disso, a Sociedade Brasileira de Urologia recomenda que, nessa faixa etária, todo homem realize um exame de sangue para dosar o Antígeno Prostático Benigno (PSA), substância que, quando apresenta níveis aumentados no organismo masculino, pode indicar problemas prostáticos.
E quem tem histórico de câncer na família? |
Para homens que têm antecedentes familiares de câncer de próstata, a preveção deve começar mais cedo, aos 40 anos, devendo incluir a avaliação clínica e a dosagem de PSA no sangue, anualmente. O mesmo vale para homens da raça negra, grupo no qual há uma incidência maior (37%) do câncer de próstata.
Se os exames preventivos forem suspeitos, o diagnóstico de câncer já fica confirmado? |
Não. Para a confirmação recorre-se, em geral, à ultrassonografia transretal, que possibilita a visualização da região e de seus eventuais comprometimentos, ainda que estes sejam imperceptíveis. O exame pode ser associado a biópsias dirigidas ou aleatórias nas áreas suspeitas, que consistem na retirada de minúsculos fragmentos da próstata para a análise de suas alterações.
Como a ultrassonografia é realizada? |
Uma sonda em forma de bastão, devidamente protegida por um preservativo, é introduzida no reto do paciente. Na ultrassonografia com biópsia, a única diferença reside no fato de que uma espécie de agulha é acoplada a essa sonda, de forma que possa extrair fragmentos da próstata. Para evitar sensibilidade, a região é anestesiada com xilocaína antes da realização desses exames.
Os sintomas característicos de problemas na próstata, como dor e dificuldade para urinar, podem ser sinais de câncer? |
A maioria desses sintomas decorre do aumento da próstata e, via de regra, está relacionada a alterações benignas. É importante salientar que o câncer de próstata em fase inicial, com grande chance de cura, não provoca sintomas. Daí a necessidade de avaliação anual com exame clínico e dosagem de PSA.
FONTE: http://www.uro.com.br/prostexto.htm
