ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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sexta-feira, 6 de novembro de 2009

Distúrbios do sono




Os distúrbios do sono são alterações relacionadas ao começo do sono, durante todo o sono ou a comportamentos anormais associados ao sono, como o terror noturno ou o sonambulismo. O sono é necessário para a sobrevivência e a boa saúde. No entanto, não se conhece a razão pela qual ele é necessário ou exatamente como ele beneficia o ser humano. As necessidades individuais do sono variam enormemente e, nos adultos saudáveis, elas podem variar de apenas quatro horas até nove horas de sono por dia. A maioria dos indivíduos dorme à noite. Entretanto, muitos necessitam dormir durante o dia devido ao horário de trabalho. Esta situação freqüentemente acarreta distúrbios do sono. A maioria dos distúrbios do sono são comuns.

A duração do sono e o grau de repouso apresentado por um indivíduo ao despertar podem ser influenciados por muitos fatores como, por exemplo, a excitação ou o estresse emocional. Os medicamentos também podem ser responsáveis. Alguns medicamentos causam sonolência enquanto outros dificultam a conciliação do sono. Mesmo alguns componentes ou aditivos alimentares como cafeína, temperos fortes e o glutamato monossódico (GMS), podem afetar o sono. O padrão do sono não é uniforme, apresentando diferentes estágios. Durante o sono noturno, ocorrem cinco ou seis passagens por esses estágios. O sono evolui do estágio 1 (o nível mais leve, durante o qual o indivíduo que está dormindo pode ser acordado facilmente) até o estágio 4 (o nível mais profundo, durante o qual é difícil despertar o indivíduo que está dormindo).

No estágio 4, os músculos encontram- se relaxados, a pressão arterial encontrase em seu nível mínimo e as freqüências cardíaca e respiratória encontram-se diminuídas ao máximo. Além desses quatro estágios, existe uma forma de sono que é acompanhada por movimentos rápidos dos olhos (rapid eye movements, REM) e atividade cerebral. Durante o sono REM, a atividade elétrica cerebral encontra-se incomumente elevada, lembrando um pouco a atividade do estado de vigília. As alterações dos movimentos oculares e das ondas cerebrais que acompanham o sono REM podem ser registradas em um eletroencefalograma (EEG).

No sono REM, ocorre um aumento da freqüência e da profundidade da respiração, mas os músculos estão bem relaxados – mais ainda que durante os níveis mais profundos do sono não- REM. A maioria dos sonhos ocorre durante o sono REM e no estágio 3, enquanto que o falar dormindo, o terror noturno e o sonambulismo ocorrem durante os estágios 3 e 4. Durante uma noite de sono normal, o sono REM segue imediatamente após cada um dos cinco ou seis ciclos de sono não-REM de quatro estágios. No entanto, o sono REM pode, na realidade, ocorrer em qualquer estágio.

Média Diária das Necessidades de Sono

Idade

Número Total de Horas

Sono REM (porcentagem do total)

Estágio 4 do Sono (porcentagem do total)
Recém-nascido
13 a 17
50%
25%
2 anos
9 a 13
30 a 35%
25%
10 anos
10 a 11
25%
25 a 30%
16 a 65 anos
6 a 9
25%
25%
Mais de 65 anos
6 a 8
20 a 25%
0 a 10%

Estágios do Ciclo do Sono

Normalmente, o sono atravessa fases distintas, cinco ou seis vezes durante a noite. O tempo do sono profundo é relativamente curto (estágios 3 e 4). Mais tempo é despendido no sono com movimento rápido dos olhos (REM) à medida que a noite vai transcorrendo. No entanto, esse estágio é interrompido por retornos breves ao sono leve (estágio 1). O indivíduo desperta diversas vezes durante a noite.

Insônia

A insônia é a dificuldade para conciliar o sono ou permanecer dormindo, ou uma alteração do padrão do sono que, ao despertar, faz com que o indivíduo tenha a sensação de ter dormido pouco. A insônia não é uma doença – é um sintoma que possui muitas causas diferentes, incluindo distúrbios emocionais e físicos e o uso de medicamentos. A dificuldade para conciliar o sono é comum tanto em indivíduos jovens quanto em idosos e, freqüentemente, ocorre em casos de distúrbios emocionais como a ansiedade, o nervosismo, a depressão ou o medo. Algumas vezes, os indivíduos apresentam dificuldade para adormecer simplesmente por que o seu corpo e o seu cérebro não estão cansados.

À medida que os indivíduos envelhecem, eles tendem a dormir menos. Os estágios do sono também mudam: o estágio 4 torna-se mais curto e, finalmente, desaparece. Além disso, aumenta a quantidade de despertares durante todos os estágios. Apesar de normais, essas alterações freqüentemente levam os indivíduos idosos a crerem que não estão dormindo o suficiente. No entanto, não existem provas de que os indivíduos idosos saudáveis necessitem da mesma quantidade de sono que os mais jovens, ou que eles necessitem de medicamentos que induzam o sono para evitar essas alterações normais relacionadas à idade.

O padrão de despertar no início da manhã é mais comum entre os indivíduos idosos. Alguns indivíduos adormecem geralmente, mas despertam algumas horas mais tarde e são incapazes de conciliar o sono novamente com facilidade. Algumas vezes, eles apresentam um sono agitado e não reparador. Em qualquer faixa etária, o despertar no início da manhã pode ser um sinal de depressão. Os indivíduos com alteração do padrão de sono podem apresentar reversão do ritmo do sono.

Eles adormecem em momentos inadequados e então não conseguem dormir quando deveriam. Essas reversões ocorrem freqüentemente em conseqüência da jet lag (defasagem horária, sobretudo quando o indivíduo viaja do leste para o oeste), do trabalho em horários noturnos de modo irregular, de alterações freqüentes do horário de trabalho ou do consumo excessivo de bebidas alcoólicas. Algumas vezes, essas reversões podem ser devidas a um efeito colateral medicamentoso. A lesão do relógio interno do cérebro (p.ex., causada por uma encefalite, um acidente vascular cerebral ou doença de Alzheimer) também pode alterar o padrão de sono.

Diagnóstico

Para diagnosticar a insônia, o médico avalia o padrão de sono do paciente, o uso de medicações, o consumo de álcool e drogas ilícitas, o grau de estresse psicológico, a história clínica e o nível de atividade física. Alguns indivíduos necessitam de um menor número de horas de sono que outros e, por essa razão, o diagnóstico da insônia é baseado nas necessidades individuais. Os médicos podem classificar a insônia como primária (distúrbio prolongado com pouca ou nenhuma relação aparente com qualquer estresse ou evento ocorrido na vida do indivíduo), ou secundária (condição causada pela dor, pela ansiedade, por medicamentos, pela depressão ou pelo estresse extremo).

Medicamentos para Dormir: Não Devem Ser Tomados sem Critério


Os hipnóticos (sedativos, tranqüilizantes menores, drogas ansiolíticas) encontram-se entre os medicamentos mais comumente utilizados. A maioria é bastante segura, mas todos podem perder a eficácica quando o indivíduo habitua-se ao seu uso. Os hipnóticos também podem causar sintomas de abstinência quando seu uso é interrompido. Após alguns dias de uso, a interrupção de um medicamento hipnótico pode agravar o problema original do sono (insônia de rebote) e aumentar a ansiedade. Os médicos recomendam a redução gradativa e lenta da dose. A supressão completa pode levar várias semanas. A maioria dos hipnóticos exigem prescrição médica, pois podem levar ao vício. Além disso, é possível a ocorrência de overdose (dose excessiva). Os hipnóticos são particularmente perigosos para os indivíduos idosos ou para aqueles que apresentam problemas respiratórios, pois essas substâncias tendem a inibir as áreas cerebrais que controlam a respiração. Os hipnóticos também reduzem o estado de alerta diurno, tornando arriscada a condução de um automóvel ou a operação de equipamentos (máquinas pesadas). Os hipnóticos são particularmente perigosos quando ingeridos com bebidas alcoólicas, outros hipnóticos, narcóticos, anti-histamínicos e antidepressivos. Todos esses medicamentos causam sonolência e podem inibir a respiração, tornando os efeitos combinados mais perigosos.

Os hipnóticos mais comuns e seguros são os benzodiazepínicos. Como eles não diminuem a quantidade total do sono REM, esses medicamentos não reduzem a capacidade de sonhar. Alguns benzodiazepínicos permanecem no organismo mais tempo que outros. Os idosos, que não conseguem metabolizar e excretar os medicamentos tão bem quanto os mais jovens, podem apresentar maior propensão à sonolência diurna, à fala pastosa e a quedas. Por essa razão, os médicos evitam prescrever benzodiazepínicos de ação prolongada como o fluorazepam, o clordiazepóxido e o diazepam. Os barbitúricos, um dos hipnóticos mais utilizados antigamente, e o meprobamato não são tão seguros quanto os benzodiazepínicos. O hidrato de cloral é relativamente seguro, mas ele é utilizado muito menos freqüentemente que os benzodiazepínicos. Alguns antidepressivos (p.ex., amitriptilina) podem aliviar a insônia associada à depressão ou o despertar muito precoce causado por crises de pânico, mas os seus efeitos adversos podem ser problemáticos, especialmente nos indivíduos idosos. A difenidramina e o dimenidrinato são dois medicamentos de venda livre de baixo custo, e que podem eliminar problemas de sono leve ou ocasional, mas não são utilizados primariamente como sedativos e podem causar efeitos adversos, sobretudo em indivíduos idosos.

Tratamento

O tratamento da insônia depende de sua causa e gravidade. Os indivíduos idosos que apresentam alterações do sono relacionadas ao processo de envelhecimento normalmente não necessitam de tratamento, uma vez que essas alterações são normais. Como o tempo total de sono pode diminuir com o envelhecimento, os indivíduos idosos podem achar que o ato de ir se deitar mais tarde ou de se levantar mais cedo pode ajudar. Os indivíduos com insônia podem beneficiar-se permanecendo calmos e relaxados na hora que antecede o momento de dormir e tornando o ambiente do quarto propício ao sono.

A iluminação suave, o ruído mínimo e uma temperatura ambiente confortável são necessários. Se a causa da insônia for o estresse emocional, o tratamento para reduzir o estresse é mais útil do que o uso de medicamentos sedativos. Quando um indivíduo com depressão apresenta insônia, esta deve ser cuidadosamente avaliada e tratada por um médico. Por possuírem propriedades sedativas, alguns medicamentos antidepressivos podem melhorar o sono. Quando os distúrbios do sono interferem nas atividades normais do indivíduo e na sua sensação de bem-estar, o uso intermitente de medicações para dormir (sedativos, hipnóticos) pode ser útil.

Hipersonia

A hipersonia é o aumento das horas de sono, aproximadamente de 25% do padrão de sono normal do indivíduo. Menos comum que a insônia, a hipersonia é um sintoma que freqüentemente indica a possibilidade de uma lesão grave. Indivíduos saudáveis podem apresentar hipersonia temporária durante algumas noites ou dias após um período contínuo de privação de sono ou um esforço físico incomum. Se a hipersonia perdurar mais do que alguns dias, ela pode ser sintoma de um distúrbio psicológico (p.ex., ansiedade ou depressão grave), uso abusivo de medicamentos hipnóticos, falta de oxigênio e acúmulo de dióxido de carbono no organismo em decorrência de uma apnéia do sono ou um distúrbio cerebral.

A hipersonia crônica que se inicia em uma idade precoce pode ser um sintoma da narcolepsia. Quando a sonolência é recente e súbita, o médico questiona sobre o humor do indivíduo, eventos atuais e qualquer droga que ele possa estar utilizando. Como a causa pode ser uma doença, o médico examina o coração, os pulmões e o fígado. Exames laboratoriais podem confirmar a doença.

A hipersonia recente, a qual não pode ser facilmente explicada por uma doença ou pelo uso excessivo de drogas, pode ser causada por um distúrbio psiquiátrico (p.ex., depressão) ou um problema neurológico (p.ex., encefalite, meningite ou um tumor intracraniano). O exame neurológico pode revelar sinais de depressão, de comprometimento da memória ou neurológicos anormais. O médico solicita uma tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM) para o indivíduo com sinais de um distúrbio neurológico e deve encaminhá-lo a um neurologista.

Narcolepsia

Um distúrbio do sono incomum, a narcolepsia caracteriza-se por episódios incontroláveis e recorrentes de sono durante as horas normais de vigília, assim como pela cataplexia, pela paralisia do sono e por alucinações. A causa da narcolepsia é desconhecida, mas o distúrbio tende a ocorrer em famílias, o que sugere uma predisposição genética. Embora a narcolepsia não tenha conseqüências clínicas graves, ela pode ser assustadora e pode aumentar o risco de acidentes.

Sintomas

Geralmente, os sintomas se iniciam na adolescência ou no início da vida adulta em indivíduos saudáveis e persistem por toda a vida. Um indivíduo com narcolepsia apresenta episódios súbitos de sono incontrolável que podem ocorrer em qualquer momento. O indivíduo pode resistir ao adormecimento por pouco tempo, mas ele pode ser facilmente despertado quando estiver dormindo. Podem ocorrer poucos ou muitos episódios em um mesmo dia, cada um durando uma hora ou menos. A probabilidade da ocorrência de um episódio de narcolepsia é maior quando o indivíduo depara-se com situações monótonas como, por exemplo, encontros enfadonhos ou longos períodos dirigindo em uma auto-estrada.

O indivíduo pode sentir-se descansado ao acordar, mas pode adormecer novamente alguns minutos após. O indivíduo com narcolepsia pode apresentar uma paralisia momentânea sem perda de consciência (condição denominada cataplexia), em resposta a uma reação emocional súbita (p.ex., raiva, medo, alegria, um acesso de riso ou surpresa). Ele pode apresentar fraqueza nas extremidades, deixar cair algo que esteja segurando ou sofrer uma queda. Além disso, ele também pode apresentar episódios ocasionais de paralisia do sono.

Logo após adormecer ou assim que ele acorda, o indivíduo deseja movimentar-se, mas é incapaz de fazê-lo. Essa experiência pode ser aterrorizante. No início do sono ou, menos freqüentemente, ao despertar, o indivíduo também pode ter alucinações vívidas, durante as quais ele vê ou ouve coisas inexistentes. As alucinações são similares às dos sonhos normais, porém mais intensas. Apenas aproximadamente 10% dos indivíduos com narcolepsia apresentam todos esses sintomas; a maioria apresenta apenas alguns deles.

A Ciência Desperta para os Distúrbios do Sono

Os laboratórios de estudo do sono avaliam, diagnosticam e tratam de pessoas que sofrem de todos os tipos de distúrbios do sono. Os sintomas a seguir podem sugerir o encaminhamento de um indivíduo a um laboratório de estudo do sono:
• Insônia
• Dependência de comprimidos para dormir
• Hipersonia
• Roncos intensos ou engasgamento
• Pesadelos
• Sono anormal segundo o testemunho de observadores

Uma avaliação inicial num laboratório de estudos do sono pode incluir:
• Uma história do sono, incluindo freqüentemente um relatório do padrão do sono
• Uma história clínica geral
• Um exame físico
• Exames de sangue
• Um teste laboratorial do sono
Dois exemplos de testes realizados num laboratório de estudos do sono são a polissonografia durante a noite e um teste de latência múltipla do sono. Na polissonografia durante a noite, o indivíduo passa uma noite num laboratório de estudos do sono com eletrodos instalados para medir os estágios do sono e outros parâmetros fisiológicos. O teste avalia a apnéia ou distúrbios do movimento durante o sono. Num teste de latência múltipla do sono, o indivíduo passa o dia num laboratório de estudos do sono, cochilando em intervalos. Esse teste avalia a sonolência diurna, especialmente nos casos de narcolepsia.


Diagnóstico

Apesar do diagnóstico geralmente ser baseado nos sintomas, sintomas similares não indicam necessariamente que um indivíduo apresenta narcolepsia. A cataplexia, a paralisia do sono e as alucinações são comuns em crianças de baixa idade e ocorrem ocasionalmente em adultos saudáveis. Se o médico tiver dúvidas quanto ao diagnóstico, o paciente deve ser encaminhado a um laboratório de estudo do sono. Um eletroencefalograma (EEG), que consiste no registro da atividade elétrica do cérebro, pode revelar a ocorrência de padrão de sono REM quando o indivíduo adormece, o que é típico da narcolepsia. Não foram observadas alterações estruturais no cérebro nem alterações nos exames de sangue.

Tratamento

Medicamentos estimulantes, como a efedrina, a anfetamina, a dextroanfetamina e o metilfenidato podem ser úteis no alívio da narcolepsia. Pode ser necessário o ajuste da dose para se evitar efeitos colaterais como espasmos, hiperatividade ou perda de peso. Por essa razão; o médico deve controlar rigorosamente o seu paciente no início do tratamento medicamentoso. A imipramina, um medicamento antidepressivo, normalmente auxilia no alívio da cataplexia.

Síndrome da Apnéia do Sono

A apnéia do sono é um grupo de distúrbios graves do sono nos quais a respiração é interrompida repetidamente durante o sono (apnéia), durante um tempo suficientemente longo a ponto de reduzir a oxigenação do sangue e do cérebro e aumentar a quantidade de dióxido de carbono. A apnéia do sono pode ser obstrutiva ou central. A apnéia do sono obstrutiva é causada por uma obstrução da garganta ou das vias aéreas superiores.

A apnéia do sono central é causada por uma disfunção da área do cérebro responsável pelo controle da respiração. Algumas vezes, em casos de apnéia do sono obstrutiva, a combinação da manutenção prolongada da concentração baixa de oxigênio e da concentração elevada de dióxido de carbono diminui a sensibilidade do cérebro a essas alterações, adicionando um elemento de apnéia central ao problema. Geralmente, a apnéia do sono obstrutiva ocorre em homens obesos, os quais, em sua maioria, tentam dormir em decúbito dorsal (apoiados sobre as costas). O distúrbio é muito menos comum em mulheres.

A obesidade, provavelmente em combinação com o envelhecimento dos tecidos orgânicos e outros fatores, acarreta um estreitamento das vias aéreas superiores. O tabagismo, o uso excessivo de bebidas alcoólicas e as doenças pulmonares (p.ex., enfisema) aumentam o risco de apnéia do sono obstrutiva. A predisposição à apnéia do sono – garganta e vias aéreas estreitas – pode ser hereditária, afetando diversos membros de uma família.

Sintomas

Como os sintomas ocorrem durante o sono, eles devem ser descritos por alguém que observe o indivíduo enquanto ele dorme. O sintoma mais comum é o ronco associado a episódios de respiração ofegante, engasgos, pausas da respiração e episódios de despertar súbito. Nos casos graves, os indivíduos apresentam episódos repetidos de engasgamento obstrutivo relacionado ao sono, tanto durante a noite quanto durante o dia. Finalmente, esses episódios interferem na atividade laborativa diurna e aumentam o risco de complicações. Uma apnéia do sono prolongada e grave pode causar cefaléia, sonolência excessiva durante o dia, atividade mental diminuída e, finalmente, insuficiência cardíaca e pulmonar. Nesta última fase, os pulmões não são capazes de oxigenar o sangue adequadamente nem de eliminar o dióxido de carbono.

Diagnóstico

Nos estágios iniciais, a apnéia do sono é freqüentemente diagnosticada baseando-se nas informações fornecidas pela pessoa que dorme com o paciente, a qual pode descrever roncos altos ou ruídos ofegantes e episódios de despertar com sobressalto associados ao engasgamento. Além disso, o indivíduo pode apresentar piora da fadiga durante o dia. A confirmação do diagnóstico e uma avaliação de sua gravidade são melhor realizadas em um laboratório de estudos do sono. Essas análises podem auxiliar o médico na diferenciação entre a apnéia do sono obstrutiva e a apnéia do sono central.

Tratamento

Para os indivíduos com apnéia do sono obstrutiva, as primeiras medidas a serem tomadas são deixar de fumar, evitar o uso excessivo de bebidas alcoólicas e perder peso. Aqueles que roncam muito e engasgam freqüentemente durante o sono não devem tomar tranquilizantes, medicamentos para dormir e outros sedativos. Os indivíduos com apnéia do sono central habitualmente são beneficiados com o uso de um respirador artificial, o qual é utilizado durante as horas de sono. A mudança de posição durante o sono é importante. Os indivíduos que roncam são aconselhados a dormir de lado ou com em decúbito ventral, com a face voltada para baixo.

Se esses procedimentos simples não eliminarem a apnéia do sono, pode ser utilizado um aparelho de pressão positiva contínua das vias aéreas com o auxílio de um dispositivo como, por exemplo, uma máscara de oxigênio que libera uma mistura de ar e oxigênio através das narinas. Esse aparelho mantém as vias aéreas abertas, auxiliando a respiração regular. Excetuandose os alcoolistas, quase todos os indivíduos adaptam-se a esses aparelhos. Dispositivos bucais, confeccionados por dentistas, podem reduzir as apnéias e o ronco em muitos indivíduos.

Raramente um indivíduo com apnéia do sono grave necessita de uma traqueostomia, um procedimento cirúrgico que cria uma abertura permanente na traquéia através do pescoço. Algumas vezes são realizados outros procedimentos cirúrgicos para alargamento das vias aéreas superiores, visando aliviar o problema. Contudo, essas medidas somente são necessárias em casos extremos e, normalmente, são realizadas por um especialista.

Parassonias

As parassonias são sonhos e atividades físicas vívidas que ocorrem durante o sono. Durante o sono, podem ocorrer diversos movimentos inconscientes, os quais, na sua maioria, não são lembrados e são mais freqüentes em crianças que em adultos. Imediatamente antes de adormecer, praticamente todas as pessoas ocasionalmente apresentam um espasmo breve e involuntário de todo o corpo. Algumas pessoas também apresentam paralisia do sono ou alucinações breves. Durante o sono, as pessoas geralmente apresentam espasmos ocasionais de membros inferiores.

Os adultos podem ranger os dentes intensamente, podem apresentar movimentos periódicos e ter pesadelos. O sonambulismo, os golpes de cabeça, os terrores noturnos e os pesadelos são mais comuns em crianças e causam angústia. As crises epilépticas podem ocorrer em qualquer idade. As pernas inquietas (acatisia) são um distúrbio relativamente comum que freqüentemente ocorrem um pouco antes do indivíduo adormecer, em particular entre os indivíduos com mais de 50 anos. Especialmente em situações de estresse, os indivíduos com acatisia sentem um leve desconforto nos membros inferiores, juntamente com movimentos espontâneos e incontroláveis dos mesmos.

A sua causa é desconhecida, mas um terço ou mais dos indivíduos com acatisia apresentam uma história familiar. Algumas vezes, o uso de um benzodiazepínico no momento de dormir alivia o quadro. Os terrores noturnos são episódios assustadores durante os quais o indivíduo grita, debate-se e, freqüentemente, são acompanhados por sonambulismo. É comum esses episódios ocorrerem durante as fases não-REM do ciclo do sono. O tratamento com benzodiazepínicos (p.ex., diazepam) pode ser útil. Os pesadelos são sonhos assustadores e vívidos que afetam crianças e adultos, sendo seguidos por um despertar súbito.

Os pesadelos ocorrem durante o sono REM, sendo mais comuns durante períodos de estresse, febre ou fadiga excessiva, ou após o consumo de bebidas alcoólicas. Não existe um tratamento específico disponível. O sonambulismo, mais comum no final da infância e na adolescência, é o ato de caminhar de forma semiconsciente, sem percepção da ação. As pessoas não sonham durante o estado de sonambulismo. De fato, a atividade cerebral durante o sonambulismo, apesar de anormal, indica mais um estado de vigília que um estado de sono.

Os sonâmbulos costumam murmurar de modo repetido e podem se ferir ao tropeçarem em obstáculos. A maioria dos sonâmbulos não se recorda do episódio. Não existe um tratamento específico disponível para esse distúrbio do sono, mas o sonâmbulo pode ser delicadamente conduzido de volta à cama. Algumas vezes, deixar uma luz acesa no quarto de dormir ou no corredor adjacente reduz a tendência ao sonambulismo. Não é recomendável despertar o sonâmbulo bruscamente, uma vez que ele pode reagir de forma violenta. Obstáculos ou objetos que podem se quebrar devem ser removidos do caminho do sonâmbulo. Além disso, as janelas baixas devem ser mantidas fechadas e bloqueadas.

Fonte: Manual Merck