ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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quarta-feira, 25 de novembro de 2009

Distúrbios do Colesterol e de Outras Gorduras



As gorduras, também denominadas lipídeos, são substâncias ricas em energia que servem como fonte principal de combustível para os processos metabólicos do corpo. As gorduras são obtidas dos alimentos ou são formadas no corpo (sobretudo no fígado) e podem ser armazenadas nas células adiposas para uso futuro. Além disso, as células adiposas isolam o corpo contra o frio e ajudam a protegê-lo contra lesões. As gorduras são componentes essenciais das membranas celulares, das bainhas de mielina que envolvem as células nervosas e da bile.

As duas principais gorduras presentes no sangue são o colesterol e os triglicerídeos. As gorduras ligam-se a determinadas proteínas para deslocar-se no sangue. As gorduras e proteínas combinadas são denominadas lipoproteínas. As principais lipoproteínas são os quilomícrons, as lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e as lipoproteínas de alta densidade (HDL). Cada tipo de lipoproteína serve para um propósito diferente e é decomposta e excretada de uma maneira discretamente diferente. Por exemplo, os quilomícrons originam-se no intestino e transportam certos tipos de gordura digerida dos intestinos para a corrente sangüínea. Em seguida, um grupo de enzimas remove a gordura dos quilomícrons para utilizá-la como fonte de energia ou para armazená-la nas células adiposas. Finalmente, o quilomícron restante, sem a maior parte de sua gordura (triglicerídeos), é removido do sangue pelo fígado.

O organismo regula as concentrações de lipoproteínas de várias maneiras. Uma delas é a redução da síntese de lipoproteínas e de sua entrada na corrente sangüínea. Uma outra maneira é o aumento ou a diminuição da velocidade com que as lipoproteínas são removidas do sangue. Concentrações anormais de gorduras circulantes na corrente sangüínea, sobretudo de colesterol, podem acarretar problemas a longo prazo. O risco de aterosclerose e doença das artérias coronárias ou carótidas (e, conseqüentemente, o risco de infarto do miocárdio ou de acidente vascular cerebral) aumenta com o aumento da concentração total de colesterol. Por essa razão, as concentrações baixas de colesterol geralmente são melhores do que as altas, embora as concentrações extremamente baixas de colesterol também possam ser prejudiciais. A concentração ideal de colesterol total é provavelmente de 140 a 200 miligramas por decilitro de sangue (mg/dl) ou menos.

O risco de infarto do miocárdio é mais do que o dobro quando a concentração de colesterol total aproximase de 300 mg/dl. Nem todas as formas de colesterol aumentam o risco de cardiopatia (doença cardíaca). O colesterol transporatado pela LDL (o chamado colesterol ruim) aumenta o risco; o colesterol transportado pela HDL (o chamado colesterol bom) diminui o risco e é benéfico. De modo ideal, a concentração de LDL-colesterol deve ser inferior a 130 mg/dl e a de HDL-colesterol deve ser superior a 40 mg/dl. A concentração da HDL deve representar mais de 25% do colesterol total.

Causas do Aumento da Concentração de Gorduras

Colesterol

- Dieta rica em gorduras saturadas e colesterol
- Cirrose
- Diabetes mal controlado
- Hipoatividade da tireóide
- Hiperatividade da hipófise
- Insuficiência renal
- Porfiria
- Hereditariedade

Triglicerídeos

- Excesso de calorias na dieta
- Abuso agudo de álcool
- Diabetes não controlado grave
- Insuficiência renal
- Certos medicamentos
• Estrógenos
• Contraceptivos orais
• Corticosteróides
• Diuréticos tiazídicos (até certo ponto)
- Hereditariedade


A concentração de colesterol total é menos importante como fator de risco de cardiopatias ou de acidentes vasculares cerebrais que a relação colesterol total: HDL-colesterol ou que a relação LDL:HDL. Não está claro se as concentrações elevadas de triglicerídeos aumentam o risco de cardiopatias ou de acidentes vasculares cerebrais. A concentração sérica de triglicerídeos superiores a 250 mg/dl são considerados anormais, mas não parece que as concentrações elevadas aumentem de modo uniforme o risco de aterosclerose ou de doença coronariana. Contudo, concentrações extremamente altas de triglicerídeos (superiores a 800 mg/dl) podem causar pancreatite.

Hiperlipidemia

A hiperlipidemia consiste em concentrações elevadas de gorduras (colesterol e/ou triglicerídeos) no sangue. As concentrações de lipoproteínas, sobretudo do HDL-colesterol, aumentam com a idade. As concentrações são normalmente mais altas nos homens que nas mulheres, mas começam a aumentar nas mulheres após a menopausa. Outros fatores que contribuem para as concentrações elevadas de determinados lipídeos (p.ex., VLDL e LDL) incluem a história familiar de hiperlipidemia, a obesidade, a dieta rica em gorduras, a falta de exercício, o consumo moderado a intenso de bebidas alcoólicas, o tabagismo, o diabetes mal controlado e a hipoatividade da tireóide.

Concentrações de Gorduras no Sangue

Exame Laboratorial
Faixa Ideal*
Colesterol total 120 a 200 mg/dl
Quilomícrons Nenhum (após 12 horas de jejum)
Lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL) 1 a 30 mg/dl
Lipoproteínas de baixa densidade (LDL) 60 a 160 mg/dl
Lipoproteínas de alta densidade (HDL) 35 a 65 mg/dl
Relação LDL:HDL Menos de 3,5
Triglicerídeos 10 a 160 mg/dl

A maioria dos aumentos das concentrações de triglicerídeos e de colesterol total é temporária e não é grave, sendo decorrente principalmente do consumo de gorduras. Cada indivíduo elimina as gorduras do sangue de uma maneira diferente. Um indivíduo pode consumir grandes quantidades de gorduras animais e nunca apresentar uma concentração de colesterol total superior a 200 mg/ dl, enquanto um outro pode seguir uma dieta hipogordurosa e jamais apresentar uma concentração de colesterol total inferior a 260 mg/dl. Essa diferença parece ser parcialmente determinada geneticamente e está em grande parte relacionada com as diferentes velocidades com que as lipoproteínas entram e são removidas da corrente sangüínea.

Sintomas e Diagnóstico

Normalmente, as concentrações elevadas de gordura não produzem sintomas. Ocasionalmente, quando as concentrações encontram-se particularmente altas, os depósitos de gorduras formam tumores denominados xantomas nos tendões e na pele. As concentrações extremamente elevadas de triglicerídeos (de 800 mg/dl ou superiores) podem provocar aumento do fígado e do baço e podem produzir sintomas de pancreatite (p.ex., dor abdomnal intensa). Em qualquer momento, pode ser coletada uma amostra de sangue para se mensurar a concentração de colesterol total. No entanto, as amostras de sangue para se mensurar as concentrações de HDL-colesterol, de LDL-colesterol e de triglicerídeos são mais confiáveis quando coletadas após um jejum de no mínimo 12 horas.

Tratamento

Uma dieta pobre em colesterol e em gorduras saturadas reduz a concentração de LDL. Os exercícios podem ajudar a reduzir a concentração sérica de LDL-colesterol e aumentar a de HDLcolesterol. A ingestão diária de uma pequena quantidade de bebida alcoólica pode elevar a concentração de HDL-colesterol e reduzir a de LDL-colesterol, embora a ingestão de mais de duas doses poder produzir o efeito oposto. Geralmente, o melhor tratamento para os indivíduos com concentrações elevadas de colesterol ou de triglicerídeos consiste na perda de peso (quando existe um sobrepeso), na interrupção do tabagismo, na redução da quantidade total de gorduras e de colesterol da dieta, no aumento dos exercícios e, quando necessário, no uso de um medicamento que reduz os lipídeos. No entanto, quando as concentrações séricas de gorduras são muito altas ou não respondem aos tratamentos habituais, o médico deve identificar o distúrbio específico através de exames de sangue especiais para poder elaborar um tratamento específico.

Hiperlipidemias Hereditárias

As concentrações de colesterol e triglicerídeos são mais elevadas nos indivíduos com hiperlipidemias hereditárias, também denominadas hiperlipoproteinemias, as quais interferem nos mecanismos de metabolização e eliminação de gorduras do organismo. Cada um dos cinco tipos principais de hiperlipoproteinemia produz um perfil diferente de gorduras no sangue e um conjunto diferente de riscos. A hiperlipoproteinemia do tipo I (hiperquilomicronemia familiar) é um distúrbio hereditário raro, presente ao nascimento, no qual o organismo é incapaz de eliminar os quilomícrons do sangue. As crianças e os adultos jovens com hiperlipoproteinemia do tipo I apresentam crises recorrentes de dor abdominal. Eles apresentam um aumento do fígado e do baço e desenvolvem depósito cutâneos de gordura de cor rosa-amarelado (xantomas eruptivos). Os exames de sangue revelam concentrações extremamente elevadas de triglicerídeos. Esse distúrbio não causa aterosclerose, mas pode causar pancreatite, a qual pode ser fatal.

Os indivíduos com esse distúrbio devem evitar o consumo de gorduras de todos os tipos (saturadas, insaturadas e poli-insaturadas). A hiperlipoproteinemia do tipo II (hipercolesterolemia familiar) é um distúrbio hereditário que acarreta aterosclerose acelerada e morte precoce, geralmente por infarto do miocárdio. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo II apresentam concentrações elevadas de LDLcolesterol. Os depósitos de gordura formam proeminências (xantomas) nos tendões e na pele. Um em cada seis homens com esse distúrbio sofre um infarto do miocárdio em torno dos 40 anos e dois em cada três sofre um infarto do miocárdio em torno dos 60 anos. As mulheres com hiperlipoproteinemia do tipo II também apresentam um maior risco, mas com um começo mais tardio. Aproximadamente uma em cada duas mulheres com esse distúrbio sofrerá um infarto do miocárdio em torno dos 55 anos. Os indivíduos que possuem dois genes para esse distúrbio (uma ocorrência rara) podem apresentar concentrações de colesterol total de 500 a 1.200 mg/dl e, freqüentemente, morrem na infância devido a uma doença coronariana.

O tratamento visa evitar os fatores de risco (p.ex., tabagismo e obesidade) e reduzir a concentração sérica de colesterol com medicamentos. É instituída uma dieta hipogordurosa ou sem gordura, especialmente as gorduras saturadas e o colesterol, e a prática de exercício. A adição de farelo de aveia à dieta, o qual se liga às gorduras nos intestinos, pode ser útil. Freqüentemente, é necessária a administração de um medicamento que reduz a concentração de lipídeos. A hiperlipoproteinemia do tipo III é um distúrbio hereditário incomum que acarreta concentrações altas de VLDL-colesterol e de triglicerídeos. Nos homens com hiperlipoproteinemia do tipo III, surgem acúmulos de gordura na pele no início da vida adulta. Nas mulheres, eles surgem 10 a 15 anos mais tarde. Em ambos os sexos, os depósitos surgem mais cedo quando existe sobrepeso. Freqüentemente, a aterosclerose obstrui artérias e reduz o fluxo de sangue para os membros inferiores em torno da meia-idade. Os exames de sangue revelam concentrações altas de colesterol total e de triglicerídeos. Nesses indivíduos, o colesterol é em sua maior parte VLDL-colesterol. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo III freqüentemente apresentam um diabetes leve e concentrações séricas altas de ácido úrico. O tratamento visa obter e manter um peso corpóreo ideal e a menor ingestão de colesterol e gorduras saturadas.

Medicamentos Utilizados para Baixar as Concentrações Séricas de Gorduras

Tipo de Medicamento Exemplos Como Atua
Absorvente dos ácidos biliares • Colestiramina
• Colestipol
Liga os ácidos biliares no intestino; aumenta a eliminação da LDL da corrente sangüínea
Inibidor da síntese de lipoproteínas • Niacina Reduz a velocidade de produção de VLDL (a VLDL é a precursora da LDL)
Inibidor da coenzima A redutase • Fluvastatina
• Lovastatina
• Pravastatina
• Simvastatina
Bloqueia a síntese de colesterol, aumenta a
remoção de LDL da corrente sangüínea
Derivado do ácido fíbrico • Clofibrato
• Fenofibrato
• Gemfibrozil
Ação desconhecida, possivelmente aumenta a degradação das gorduras

Normalmente, os medicamentos redutores de lipídeos são necessários. As concentrações séricas de gorduras quase sempre podem ser reduzidas aos valores normais, diminuindo a incidência da aterosclerose. A hiperlipoproteinemia do tipo IV é um distúrbio comum, o qual afeta freqüentemente vários membros de uma mesma família e produz concentrações elevadas de triglicerídeos. Este distúrbio pode aumentar o risco de aterosclerose. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo IV freqüentemente apresentam sobrepeso e um diabetes leve. A redução do peso, o controle do diabetes e a abstinência de bebidas alcoólicas são medidas benéficas. Também pode ser útil o uso de um medicamento redutor de lipídeos. A hiperlipoproteinemia do tipo V é um distúrbio incomum no qual o organismo não consegue metabolizar e eliminar suficientemente o excesso de triglicerídeos.

Sendo algumas vezes hereditário, este distúrbio pode ser provocado pelo uso abusivo de álcool, por um diabetes mal controlado, pela insuficiência renal ou pela ingestão de alimentos após um período de inanição. Quando é hereditário, esse distúrbio comumente manifesta- se pela primeira vez no início da vida adulta. Os indivíduos com hiperlipoproteinemia do tipo V podem apresentar um grande número de depósitos gordurosos (xantomas) na pele, aumento do baço e do fígado e dor abdominal. O diabetes leve e as concentrações elevadas de ácido úrico são ocorrências comuns. Muitos indivíduos apresentam sobrepeso. A principal complicação é a pancreatite, a qual é freqüentemente provocada pelo consumo de gorduras e pode ser fatal. O tratamento consiste em evitar gorduras na alimentação, perder peso e não consumir bebidas alcoólicas. Os medicamentos redutores de lipídeos podem ser úteis.

Hipolipoproteína

A hipolipoproteinemia (concentração sérica baixa de gordura) raramente representa um problema, mas pode indicar a presença de outras doenças. Por exemplo, um indivíduo com hiperatividade da tireóide, anemia, desnutrição ou câncer ou cuja absorção de alimentos do trato gastrointestinal é falha (má absorção) pode apresentar uma concentração baixa de colesterol. Conseqüentemente, o médico pode ficar atento quando a concentração cai para menos de 120 mg/dl. Alguns distúrbios hereditários raros reduzem as concentrações de gorduras o suficiente para causar conseqüências graves.

Os indivíduos com hipobetalipoproteinemia apresentam concentrações extremamente baixas de LDL-colesterol, mas, geralmente, são assintomáticos e não requerem tratamento. No entanto, os indivíduos com abetalipoproteinemia não possuem LDLcolesterol e não conseguem produzir quilomícrons, o que resulta na má absorção de gorduras e de vitaminas lipossolúveis, evacuações anormais, esteatorréia (fezes gordurosas), eritrócitos com formas anômalas e cegueira decorrente de retinite pigmentosa. Embora a abetalipoproteinemia não possa ser curada, o uso de doses maciças de vitaminas E e A podem retardar ou diminuir a lesão do sistema nervoso. Os indivíduos com doença de Tangier apresentam concentrações extremamente baixas de LDLcolesterol, acarretando uma função nervosa anormal e um aumento de linfonodos, das tonsilas, do fígado e do baço.

Lipidoses

As lipidoses, doenças causadas por anormalidades das enzimas que decompõem (metabolizam) as gorduras, produzem um acúmulo tóxico de subprodutos da gordura nos tecidos. Grupos de enzimas específicas ajudam o corpo a decompor cada tipo de gordura. As anormalidades dessas enzimas podem acarretar o acúmulo de substâncias gordurosas específicas que normalmente seriam metabolizadas pela enzima. No decorrer do tempo, o acúmulo dessas susbstâncias pode ser nocivo a muitos órgãos do corpo.

Doença de Gaucher

A doença de Gaucher é um distúrbio hereditário que acarreta o acúmulo de glicocerebrosídeos, um produto do metabolismo das gorduras. A anomalia genética que causa doença de Gaucher é recessiva. Um indivíduo afetado deve herdar dois genes anosmais para apresentar os sintomas. Esta doença produz um aumento de tamanho do fígado e do baço e a uma pigmentação acastanhada da pele. Os acúmulos de cerebrosídeos nos olhos provocam o surgimento de manchas amarelas denominadas pinguéculas. Os acúmulos na medula óssea podem causar dor. A maioria dos indivíduos com doença de Gaucher desenvolve o tipo 1, a forma crônica adulta, a qual acarreta um aumento do fígado e do baço e anormalidades ósseas.

O tipo 2, a forma infantil, ocorre durante o período da lactância. Os lactentes com a doença apresentam um baço aumentado de tamanho e alterações graves do sistema nervoso. O pescoço e as costas podem tornar-se rigidamente arqueados devido aos espasmos musculares. Esses lactentes geralmente morrem em um ano. O tipo 3, ou forma juvenil, pode começar em qualquer momento durante a infância. As crianças com a doença apresentam aumento de tamanho do fígado e do baço, anormalidades ósseas e alterações lentamente progressivas do sistema nervoso. As crianças que sobrevivem até a adolescência podem viver por muitos anos.

As alterações ósseas podem causar dor e edema nas articulações. Os indivíduos gravemente afetados também podem apresentar anemia e uma incapacidade de produzir leucócitos e plaquetas, com conseqüente palidez, fraqueza, suscetibilidade a infecções e sangramento excessivo. Quando o médico detecta um aumento de tamanho do fígado ou uma anemia e suspeita da doença de Gaucher, ele comumente realiza uma biópsia hepática ou da medula óssea para confirmar o diagnóstico. O diagnóstico prénatal pode ser estabelecido através do exame de células obtidas de uma amostra do vilo coriônico ou através da amniocentese.

Muitas pessoas com doença de Gaucher podem ser tratadas com a terapia de reposição enzimática, um tratamento caro no qual as enzimas são administradas pela via intravenosa, normalmente a cada 2 semanas. A terapia de reposição enzimática é mais eficaz para os indivíduos que não apresentam complicações do sistema nervoso. As transfusões de sangue podem ajudar a aliviar a anemia. Para tratar a anemia, a baixa contagem leucocitária ou plaquetária ou para aliviar o desconforto causado pela esplenomegalia (baço aumentado de tamanho), o baço pode ser removido cirurgicamente.

Doença de Niemann-Pick

A doença de Niemann-Pick é um distúrbio hereditário no qual a deficiência de uma enzima específica acarreta o acúmulo de esfingomielina, um produto do metabolismo das gorduras. O gene responsável pela doença de Niemann- Pick é recessivo, o que significa que uma criança com a doença possui um gene defeituoso herdado de ambos os genitores. A doença é mais comum em famílias judias. A doença de Niemann-Pick apresenta cinco ou mais formas, dependendo da gravidade da deficiência enzimática. Na forma juvenil grave, a enzima está totalmente ausente. Ocorrem alterações graves do sistema nervoso porque os nervos não conseguem usar a esfingomielina para produzir a mielina necessária para a formação da bainha de mielina que normalmente envolve muitos nervos.

As crianças com essa doença apresentam depósitos de gordura na pele, áreas de pigmentação escura e aumento de tamanho do fígado, do baço e dos linfonodos. Elas podem apresentar retardo mental. Comumente, essas crianças apresentam anemia e quantidades baixas de leucócitos e de plaquetas, o que as torna suscetíveis a infecções e a equimoses fáceis. Algumas formas da doença de Niemann-Pick podem ser diagnosticadas no período pré-natal através da coleta de uma amostra do vilo coriônico ou da amniocentese. Após o nascimento, o diagnóstico pode ser estabelecido através de uma biópsia hepática (coleta de um fragmento de tecido hepático para exame microscópico). A doença de Niemann-Pick não tem cura e as crianças tendem a morrer devido a um infecção ou a uma disfunção progressiva do sistema nervoso central.

Doença de Fabry

A doença de Fabry é um distúrbio hereditário raro que acarreta o acúmulo de glicolipídeos, um produto do metabolismo das gorduras. Como o gene defeituoso está localizado no cromossomo X, a doença completa manifesta-se somente nos homens, os quais possuem apenas um cromossomo X. O acúmulo de glicolipídeos acarreta a formação de angioceratomas (tumores cutâneos não cancerosos) na porção inferior do tronco. As córneas tornam-se opacas, causando dificuldade visual. O indivíduo pode apresentar uma sensação de queimação nos membros superiores e inferiores e episódios de febre. Geralmente, a morte é causada pela insuficiência renal, por uma cardiopatia ou por um acidente vascular cerebral, qualquer uma dessas condições podendo ser decorrente da hipertensão arterial. A doença de Fabry pode ser diagnosticada no feto através da coleta de uma amostra do vilo coriônico ou da amniocentese. O tratamento consiste na administração de analgésicos para aliviar a dor e a febre. A doença não tem cura, mas os pesquisadores vêm investigando um tratamento no qual é realizada a reposição da enzima em falta por transfusão.

Doença de Wolman

A doença de Wolman é um distúrbio hereditário que ocorre quando tipos específicos de colesterol e de glicerídeos acumulam-se nos tecidos. Esta doença causa um aumento de tamanho do baço e fígado. Os depósitos de cálcio nas glândulas adrenais fazem com que elas endureçam e também. O indivíduo também apresenta esteatorréia (diarréia gordurosa). Os lactentes com doença de Wolman geralmente morrem ao redor dos 6 meses de idade.

Xantomatose Cerebrotendinosa

A xantomatose cerebrotendinosa é uma doença hereditária rara que ocorre quando o colestanol, um produto do metabolismo do colesterol, acumula- se nos tecidos. Em última instância, esta doença produz incordenação dos movimentos, demência, catarata e depósitos de gordura (xantomas) nos tendões. Freqüentemente, os sintomas incapacitantes somente surgem após os 30 anos de idade. Quando a doença manifesta-se mais precocemente, o quenodiol ajuda na prevenção da sua progressão, mas ele não pode reparar as lesões já produzidas.

Sitosterolemia

A sitosterolemia é uma doença hereditária rara na qual as gorduras das frutas e dos vegetais acumulam- se no sangue e nos tecidos. O acúmulo de gordura acarreta a aterosclerose, a formação de eritrócitos anormais e de depósitos de gordura nos tendões (xantomas). O tratamento consiste na redução do consumo de alimentos ricos em gorduras vegetais (p.ex., óleos vegetais) e no uso da resina colestiramina.

Doença de Refsun

A doença de Refsum é distúrbio hereditário raro no qual o ácido fitânico, um produto do metabolismo das gorduras, acumula-se nos tecidos. O acúmulo de ácido fitânico acarreta lesões dos nervos e da retina, movimentos espásticos e alterações ósseas e cutâneas. O tratamento consiste em evitar o consumo de frutas e vegetais verdes que contêm clorofila. A plasmaferése, técnica na qual o ácido fitânico é removido do sangue, pode ser útil.

Doença de Tay-Sachs

A doença de Tay-Sachs é um distúrbio hereditário no qual os gangliosídeos, produtos do metabolismo das gorduras, acumulam-se nos tecidos. A doença é mais comum em famílias de origem judia do leste europeu. Em uma idade muito precoce, as crianças com essa doença apresentam um retardo progressivo, com paralisia, demência, cegueira e manchas cor vermelho cereja na retina. Geralmente, elas morrem em torno dos 3 ou 4 anos de idade. A doença de Tay-Sachs pode ser identificada no feto através da coleta de amostras do vilo coriônico ou da amniocentese. Ela não pode ser tratada ou curada.

Fonte: Manual Merck