ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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sexta-feira, 13 de novembro de 2009

Distúrbios da Articulação Temporomandibular


As articulações temporomandibulares são os dois locais (um em cada lado da face, bem em frente das orelhas) onde o osso temporal do crânio articula-se com a mandíbula. Os ligamentos, os tendões e os músculos que sustentam as articulações são os responsáveis pelos movimentos da mandíbula. A articulação temporomandibular é a articulação mais complicada do corpo. Ela abre e fecha como uma dobradiça e desliza para frente, para trás e lateralmente. Durante a mastigação, ela é submetida a uma grande pressão. A articulação temporomandibular contém uma peça cartilaginosa denominada disco, que impede o atrito entre a mandíbula e o crânio. Os distúrbios das articulações temporomandibulares (freqüentemente denominadas ATM) incluem os problemas relacionados às articulações e aos músculos que as circundam.

Mais freqüentemente, a causa do distúrbio da articulação articulação temporomandibular é uma combinação de tensão muscular com problemas anatômicos intra-articulares. Algumas vezes, também existe um componente psicológico. Esses distúrbios são mais comuns em mulheres com vinte a cinqüenta anos de idade. Os sintomas incluem cefaléias, sensibilidade dos músculos da mastigação e estalos ou bloqueio da articulação. Algumas vezes, a dor parece localizar-se próxima da articulação e não nela. Um distúrbio da articulação temporomandibular pode causar cefaléias recorrentes que não respondem ao tratamento clínico usual.

Os dentistas quase sempre diagnosticam um distúrbio da articulação temporomandibular baseando- se simplesmente na história clínica e no exame físico do paciente. Uma parte do exame consiste em pressionar a porção lateral da face ou em colocar o dedo indicador no ouvido do indivíduo e pressionar delicadamente para frente, enquanto o paciente, ciente abre e fecha a mandíbula. Além disso, o dentista palpa delicadamente os músculos da mastigação, com o objetivo de detectar a presença de dor ou sensibilidade e de observar se a mandíbula desliza enquanto o indivíduo morde.

As técnicas radiográficas especiais ajudam o dentista a estabelecer o diagnóstico. Quando o dentista suspeita que o disco está localizado à frente de sua posição normal (uma condição denominada subluxação interna), é realizado um estudo contrastado, no qual um corante é injetado no interior da articulação (artrografia). Apesar de caras, a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem ser utilizadas em casos especiais, para se verificar a razão pela qual o paciente não está respondendo ao tratamento.

Os exames laboratoriais raramente são úteis. Ocasionalmente, os dentistas utilizam a eletromiografia, que analisa a atividade muscular, para monitorar o tratamento e, menos comumente, para estabelecer o diagnóstico. Oitenta por cento dos pacientes melhoram sem nenhum tratamento em 6 meses. Os distúrbios da articulação temporomandibular que requerem tratamento, do mais comum ao menos comum, são a dor e a contratura muscular, a subluxação interna, a artrite, as lesões ou traumatismos, a mobilidade articular reduzida ou excessiva e as anormalidades do desenvolvimento (congênitas).

Dor e Contratura Muscular

A dor e a contratura muscular ao redor da mandíbula são devidas principalmente ao uso excessivo da musculatura, freqüentemente decorrentes de um estresse psicológico que faz com que o indivíduo aperte firmemente ou ranja os dentes (bruxismo). A maioria dos indivíduos consegue colocar as pontas dos dedos indicador, médio e anular verticalmente no espaço entre os dentes frontais superiores e inferiores sem forçar. Quando um indivíduo apresenta um problema relacionado à musculatura em torno da articulação temporomandibular, esse espaço geralmente é menor.

Sintomas

Os indivíduos com dor muscular geralmente apresentam muito pouca dor na articulação em si. Em vez disso, eles sentem dor e contratura nas porções laterais da face ao acordar ou após períodos estressantes durante o dia. A dor e a contratura são decorrentes de espasmos musculares causados pelo apertar repetido dos músculos ou dos dentes e pelo ranger dos dentes. O apertar e o ranger dos dentes durante o sono exercem muito mais força do que o ranger de dentes no estado de vigília.

Tratamento

Os indivíduos que percebem que apertam ou rangem os dentes podem tomar certas medidas para evitar esse hábito. Geralmente, a utilização de um protetor bucal constitui o tratamento principal. Uma placa plástica fina (protetor noturno) é confeccionada para a arcada dentária superior ou inferior (geralmente a superior), sendo ajustada para proporcionar uma mordida uniforme. A placa reduz o ranger de dentes diurno e noturno, permitindo que os músculos mandibulares repousem e se recuperem. Ela também pode evitar danos dos dentes que são submetidos a uma pressão excepcional devido ao ranger de dentes. O dentista pode prescrever fisioterapia, que pode consistir no tratamento com ultra-som, no biofeedback eletromiográfico, na aplicação de sprays e exercícios de alongamento ou massagem de fricção.

A estimulação nervosa elétrica transcutânea também pode ser útil. O controle do estresse, algumas vezes em conjunto com o biofeedback eletromiográfico, freqüentemente produz melhorias significativas. O dentista também pode prescrever medicamentos. Por exemplo, ele pode prescrever um miorrelaxante (relaxante muscular) para diminuir a contração e a dor, particularmente enquanto o paciente aguarda a confecção da placa. No entanto, os medicamentos não curam, geralmente não são recomendáveis para os idosos e são prescritos somente durante um breve período, em torno de um mês ou menos. Os analgésicos, como os antiinflamatórios não-esteróides (p.ex., aspirina) também aliviam a dor. Os dentistas evitam prescrever narcóticos porque essas substâncias podem levar à dependência. Os indutores do sono são utilizados ocasionalmente para ajudar aqueles que apresentam problemas para conciliar o sono devido à dor.

Subluxação Interna

Na subluxação interna, o disco localizado no interior da articulação está localizado à frente de sua posição normal. Na subluxação interna sem redução, o disco nunca desliza de volta para a sua posição normal e o movimento da articulação é limitado. Na subluxação interna com redução (mais comum), o disco esta localizado à frente de sua posição normal apenas quando a boca está fechada. Quando a boca é aberta e a mandíbula desliza para frente, o disco retorna à sua posição normal, produzindo um som (estalo ou estouro) ao retornar. Quando a boca é fechada, o disco desliza novamente para frente e, freqüentemente, produz um outro som.

Fisioterapia para a Dor e Contratura dos Músculos Mandibulares


• O ultra-som é um método de aplicação profunda de calor em áreas doloridas. Quando aquecidos pelo ultra-som, os vasos sangüíneos dilatam e o sangue elimina mais rapidamente o ácido lático acumulado, o qual pode causar dor muscular.

• O biofeedback eletromiográfico monitoriza a atividade muscular com um manômetro. O paciente tenta relaxar o corpo inteiro ou um músculo específico enquanto observa o manômetro. Dessa maneira, ele aprende a controlar ou a relaxar determinados músculos.

• Os exercícios com spray e os exercícios de alongamento envolvem a aspersão de um refrigerante cutâneo sobre a bochecha e a têmpora, para que os músculos mandibulares possam ser alongados.

• A massagem de fricção consiste na fricção com uma uma toalha felpuda sobre a bochecha e a têmpora, para aumentar a circulação e acelerar a remoção do ácido lático.

• A estimulação nervosa elétrica transcutânea envolve o uso de um aparelho que estimula as fibras nervosas que não transmitem a dor. Acredita-se que os impulsos resultantes bloqueiam os impulsos dolorosos que o paciente vinha sentindo.

Sintomas e Diagnóstico

Freqüentemente, o único sintoma da subluxação interna é o som de estalo ou de estouro da articulação quando a boca é bem aberta ou quando a mandíbula é movida lateralmente. Aproximadamente 20% da população apresenta subluxação interna assintomática, excetuando-se esses sons articulares. O dentista diagnostica subluxação interna realizando um exame enquanto o paciente abre e fecha a boca lentamente.

Tratamento

O tratamento é necessário quando o indivíduo apresenta dor mandibular ou dificuldade para mover a mandíbula. Se o tratamento for instituído assim que os sintomas se manifestam, o dentista pode ser capaz de empurrar o disco de volta à sua posição normal. Se o problema existir há menos de três meses, o dentista pode colocar um imobilizador que mantém a mandíbula projetada para frente. Esse imobilizador mantém o disco na posição, permitindo que os ligamentos de sustentação contraiam. Após dois a quatro meses, o dentista ajusta o imobilizador para permitir que a mandíbula retorne à sua posição normal, esperando que o disco permaneça no lugar.

O dentista orienta o indivíduo com subluxação interna para que ele evite abrir a boca exageradamente (p.ex., ao bocejar ou ao morder um sanduíche muito grande). Os indivíduos com esse problema devem abortar os bocejos, cortar os alimentos em pequenos pedaços e consumir alimentos de fácil mastigação. Se a condição não puder ser tratada através de métodos não-cirúrgicos, um cirurgião bucomaxilofacial pode realizar uma cirurgia para remodelar e fixar o disco em seu lugar. No entanto, a necessidade de cirurgia é relativamente rara. Freqüentemente, os indivíduos com subluxação interna também apresentam dor e contração da musculatura mandibular. Após o tratamento da dor muscular, os outros sintomas também desaparecem. Os dentistas têm mais êxito no tratamento da dor e da contração muscular que no tratamento da subluxação interna.

Artrite

A artrite pode afetar as articulações temporomandibulares do mesmo modo que afeta as demais articulações. A osteoartrite (doença articular degenerativa), um tipo de artrite no qual a cartilagem articular sofre degeneração, é mais comum em idosos. A cartilagem das articulações temporomandibulares não é tão forte quanto a cartilagem de outras articulações. Como a osteoartrite ocorre principalmente quando o disco está ausente ou apresenta perfurações, o indivíduo sente uma sensação de atrito na articulação ao abrir ou fechar a boca. Quando a osteoartrite é grave, a parte superior do osso da mandíbula achata e o indivíduo não consegue abrir a sua boca completamente. Algumas vezes, a mandíbula também é desviada em direção ao lado afetado e o indivíduo pode ser incapaz de fazer com que ela retorne à posição correta. Mesmo sem tratamento, a maioria dos sintomas melhoram após alguns anos, provavelmente porque a faixa de tecido localizada atrás do disco torna-se cicatrizada e atua como o disco original.

A artrite reumatóide afeta a articulação temporomandibular em apenas aproximadamente 17% dos indivíduos que a apresentam. Quando a artrite reumatóide é grave, especialmente em indivíduos jovens, a parte superior da mandíbula pode sofrer degeneração e diminuir de tamanho. Essa lesão pode acarretar um desalinhamento súbito de muitos ou de todos os dentes superiores e inferiores (má oclusão). Se a lesão for grave, a mandíbula pode fundir-se ao crânio (ancilose), limitando enormemente a capacidade de abrir a boca. Em geral, a artrite reumatóide afeta as duas articulações temporomandibulares de forma mais ou menos igual e isto é raro em outros tipos de distúrbios da articulação temporomandibular. A artrite de uma articulação temporomandibular também pode ser decorrente de uma lesão, em particular lesão que causa sangramento intra-articular. Essas lesões são razoavelmente comuns em crianças que recebem um golpe no lado do queixo.

Tratamento

Os indivíduos com osteoartrite em uma articulação temporomandibular precisam repousar a mandíbula o máximo possível, devem utilizar uma placa ou um outro dispositivo para controlar a contratura muscular e devem tomar um analgésico para aliviar a dor. Geralmente, a dor desaparece em 6 meses com ou sem tratamento. O movimento mandibular costuma ser suficiente para as atividades normais, embora a mandíbula não abra tanto quanto de costume. A artrite reumatóide da articulação temporomandibular é tratada com os medicamentos usados para a artrite reumatóide de qualquer articulação. Eles incluem os analgésicos, os corticosteróides, o metotrexato e os compostos do ouro. A manutenção da mobilidade articular e a prevenção de ancilose (fusão da articulação) são particularmente importantes. Comumente, o melhor modo para se atingir esses objetivos é o exercício orientado por um fisioterapeuta. Para aliviar os sintomas, em particular a contratura muscular, o indivíduo deve usar um imobilizador especial à noite que não limite os movimentos mandibulares. Se a ancilose “congelar” a mandíbula, pode ser necessário submeter o indivíduo à cirurgia e, raramente, à colocação de uma prótese artificial para restaurar a mobilidade mandibular.

Ancilose

A ancilose é a perda dos movimentos mandibulares resultante da fusão de ossos da articulação ou da calcificação dos ligamentos periarticulares (localizados em torno da articulação). Tipicamente, a calcificação dos ligamentos periarticulares é indolor, mas a abertura da boca é de 2,5 cm ou menos. A fusão dos ossos da articulação causa dor e limita com mais inten-sidade os movimentos mandibulares. Ocasionalmente, os exercícios de alongamento são úteis para os indivíduos com calcificação. No entanto, aqueles com calcificação ou ancilose geralmente necessitam de uma cirurgia para recuperar os movimentos articulares.

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Hipermobilidade

A hipermobilidade (frouxidão mandibular) é decorrente do estiramento dos ligamentos que unem a articulação. Na hipermobilidade, a mandíbula pode deslizar para frente, saindo completamente do soquete (luxação), causando dor e incapacidade de fechar a boca. Isto pode ocorrer repetidamente. Quando a luxação ocorre, o médico socorrista deve ficar em pé diante do indivíduo, colocar os polegares sobre as gengivas, próximo aos dentes inferiores posteriores e pressionar para baixo e, em seguida, para trás, sobre a superfície externa dos dentes. A mandíbula deve retornar ao seu lugar. O médico socorrista deve manter os polegares distantes das superfícies mastigatórias porque a mandíbula fecha com uma força considerável. A prevenção consiste em evitar abrir a boca exageradamente, para evitar o estiramento excessivo dos ligamentos. Portanto, o indivíduo deve conter os bocejos e evitar comer sanduíches grandes e outros alimentos que exigem uma grande abertura da boca. Se as luxações forem freqüentes, a cirurgia pode ser necessária para o reposicionamento ou o encurtamento dos ligamentos e para ajustar a articulação.

Anormalidades do Desenvolvimento

As anormalidades congênitas (detectadas ao nascimento) da articulação temporomandibular são incomuns. Algumas vezes, a parte superior da mandíbula está ausente ou é menor que o normal. Outras vezes, a parte superior da mandíbula cresce mais rapidamente ou por mais tempo que o normal. Essas anormalidades causam deformidades faciais e mal alinhamento das arcadas dentárias superior e inferior. Apenas a cirurgia pode corrigir esses problemas.