ENFERMAGE, CIÊNCIAS E SAÚDE

Gerson de Souza Santos - Bacharel em Enfermagem, Especialista em Saúde da Família, Mestrado em Enfermagem , Doutor em Ciências da Saúde - Escola Paulista de Enfermagem - Universidade Federal de São Paulo.

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sexta-feira, 23 de outubro de 2009

DOR



A dor é uma sensação desagradável que indica uma lesão real ou uma possibilidade de lesão do corpo. A dor se inicia nos receptores especiais da dor, os quais estão distribuídos por todo o corpo. Esses receptores da dor transmitem as mensagens sob a forma de impulsos elétricos ao longo dos nervos até a medula espinhal e, em seguida, ao cérebro. Algumas vezes, o sinal desencadeia uma resposta reflexa ao chegar à medula espinhal. Quando isto ocorre, um sinal é imediatamente reenviado ao longo de nervos motores até o local original da dor, desencadeando a contração muscular. Um exemplo de resposta reflexa é a reação imediata de afastamento quando tocamos inadvertidamente alguma coisa muito quente. O sinal da dor é também transmitido ao cérebro. Somente quando o cérebro processa o sinal e o interpreta como dor, o indivíduo passa a ter uma percepção consciente da mesma. Os receptores da dor e suas vias nervosas diferem nas diferentes partes do corpo.
Por essa razão, a sensação da dor varia de acordo com o tipo e a localização da lesão. Por exemplo, a quantidade de receptores da dor na pele é enorme e eles são capazes de transmitir informações precisas como, por exemplo, a localização de uma lesão e se a dor é aguda (p.ex., ferimento causado por uma arma branca) ou surda (p.ex., causada pela pressão, calor ou frio). Em contraste, os sinais da dor procedentes dos intestinos são limitados e imprecisos. O intestino pode ser pinçado, cortado ou queimado sem produzir um sinal doloroso. Entretanto, a distensão e a pressão podem causar dores intestinais muito intensas, mesmo quando sua causa for relativamente inofensiva como, por exemplo, a retenção de uma bolha de gás. O cérebro não consegue identificar a origem precisa da dor intestinal, que é de difícil localização e pode ser sentida sobre uma grande área. A dor sentida em algumas áreas do corpo pode não refletir acuradamente a localização do problema, porque pode tratar-se de uma dor referida, isto é, originária de um outro local.
A dor referida ocorre porque sinais de várias áreas do corpo freqüentemente são transmitidos pelas mesmas vias nervosas que vão à medula espinhal e ao cérebro. Por exemplo, a dor de um infarto do miocárdio pode ser sentida no pescoço, na mandíbula, nos membros superiores ou no abdômen, e a dor causada por um problema da vesícula biliar pode ser sentida no ombro. A tolerância à dor varia enormemente de um indivíduo a outro. Um indivíduo pode considerar a dor de um pequeno corte ou de uma escoriação intolerável, enquanto outro pode tolerar um acidente maior ou um corte com uma faca com muito pouca queixa. A capacidade de suportar a dor varia de acordo com o humor, a personalidade e as circunstâncias. Em um momento de excitação durante uma competição atlética, o atleta muitas vezes não percebe uma contusão grave, mas poderá perceber a dor após a partida, sobretudo se a sua equipe tiver perdido. A percepção da dor pode inclusive mudar com a idade. À medida que os indivíduos envelhecem, eles queixam-se menos da dor, talvez porque as alterações do organismo reduzem a sensibilidade à dor ou, simplesmente, porque se tornam mais estóicas que os indivíduos mais jovens.

Avaliação da Dor
A dor pode ser aguda ou surda, intermitente ou constante, latejante ou consistente, localizada ou generalizada. Algumas dores são muito difíceis de serem descritas com palavras. A sua intensidade pode variar de um certo desconforto até uma dor intolerável. Nenhum exame laboratorial é capaz de comprovar a presença ou a gravidade da dor. Para compreender totalmente as suas características, o médico interroga o paciente a respeito da história da dor. Algumas vezes, é utilizada uma escala de 0 (nenhuma dor) a 10 (intensa) para auxiliar os indivíduos a caracterizarem a dor. Para as crianças, é útil a utilização de uma série de desenhos de rostos (de uma face sorridente até uma preocupada e chorando).
Os médicos sempre tentam determinar as causas físicas e psicológicas da dor. Muitas doenças crônicas (p.ex., câncer, artrite ou anemia falciforme) e distúrbios agudos (p.ex., feridas, queimaduras, distensões musculares, fraturas ósseas, distensões ligamentares, apendicite, cálculos renais ou um infarto do miocárdio) causam dor. Além disso, as doenças psicológicas (p.ex., depressão e ansiedade) também podem causar dor, denominada dor psicogênica. Fatores psicológicos também podem fazer com que a dor de uma lesão física pareça mais ou menos intensa. O médico deve levar essas questões em consideração.
O médico também deve levar em consideração se a dor é aguda ou crônica. A dor aguda é aquela que apresenta um início súbito e, geralmente, não dura muito. Quando a dor é intensa, ela pode causar aceleração do ritmo cardíaco, aumento da freqüência respiratória, elevação da pressão arterial, sudorese e dilatação pupilar. A dor crônica é aquela que dura semanas ou meses. Este termo geralmente refere-se à dor que persiste por mais de um mês além da evolução habitual de uma doença ou lesão, à dor que retorna e desaparece ao longo de meses ou anos ou à dor associada a uma doença de longa evolução (p.ex., câncer). Normalmente, a dor crônica não afeta o ritmo cardíaco, a freqüência respiratória ou as pupilas, mas ela pode alterar o sono, diminuir o apetite e causar constipação, perda de peso, diminuição da libido e depressão.

 
Dor do Membro Fantasma
Um bom exemplo de dor neuropática é a dor do membro fantasma, a qual é sentida pelo indivíduo que perdeu um dos membros e sente a dor no membro perdido. Obviamente, a dor não pode ser causada por algo que esteja ocorrendo no membro. Ao contrário, ela deve ser causada pelos nervos situados acima do local da amputação do membro. O cérebro interpreta erroneamente os sinais nervosos, como se eles fossem provenientes do membro amputado.
 




Tipos de Dor
Os indivíduos apresentam muitos tipos diferentes de dor. Alguns dos tipos principais são a dor neuropática, a dor pós-operatória, a dor do câncer e a dor relacionada a distúrbios psicológicos. A dor crônica é também um aspecto importante em muitas doenças como, por exemplo, na artrite, na anemia falciforme, na doença intestinal inflamatória e na AIDS.
Dor Neuropática
A dor neuropática é causada por uma alteração localizada em qualquer ponto de uma via nervosa. Uma anormalidade altera os sinais nervosos, que são então anormalmente interpretados no cérebro. A dor neuropática pode causar dor profunda ou sensação de queimação, e outras sensações, como hipersensibilidade ao toque. As infecções, como o herpes zoster (cobreiro), podem acarretar inflamação dos nervos e produzir a neuralgia pós-herpética, um tipo de dor neuropática crônica e do tipo queimação que persiste na área infectada com o vírus. A distrofia simpática reflexa é um tipo de dor neuropática na qual a dor é acompanhada por edema e sudorese ou por alterações do fluxo sangüíneo local ou por alterações dos tecidos (p.ex., atrofia ou osteoporose). A rigidez (contratura) das articulações tornam essas estruturas incapazes de flexionar ou estender completamente. A causalgia é uma síndrome semelhante à distrofia simpática reflexa e pode ocorrer após uma lesão ou uma doença de um nervo importante. Assim como a distrofia simpática reflexa, a causalgia produz uma dor intensa do tipo queimação, juntamente com edema, sudorese alterações do fluxo sangüíneo e outros efeitos. O diagnóstico de distrofia simpática reflexa ou de causalgia é importante, pois alguns indivíduos podem ser extremamente beneficiados pelo tratamento com um tipo especial de bloqueio nervoso, denominado bloqueio de nervo simpático. Esse tratamento normalmente não é aventado para outros distúrbios.
Dor Pós-Operatória
Quase todos os indivíduos apresentam dor após uma cirurgia. Freqüentemente, a dor é tanto constante quanto intermitente, piorando quando o indivíduo movimenta-se, tosse, ri, respira profundamente ou quando é realizada a troca de curativo da ferida cirúrgica. Geralmente, analgésicos opióides (narcóticos) são receitados no pós-operatório. Esses medicamentos são mais eficazes quando administrados algumas horas antes da dor tornar-se intensa. Quando o indivíduo apresenta um aumento temporário da dor ou precisa exercitar-se ou antes da realização da troca de curativo, a dose pode ser aumentada ou pode ser complementada com um outro medicamento. Muito freqüentemente, uma preocupação excessiva no que diz respeito à dependência de opióides leva ao tratamento insuficiente da dor. No entanto, de acordo com a necessidade, devem ser administradas doses adequadas. A equipe de enfermagem e os membros da família devem ficar atentos aos efeitos colaterais dos opióides, como a náusea, a sedação e a confusão mental. Quando a dor é controlada, o médico deve reduzir a dose e receitar analgésicos não-opióides (p.ex., acetaminofeno).
Dor do Câncer
O câncer pode causar dor de diversas maneiras. O tumor pode crescer em ossos, nervos e outros órgãos, causando desde um leve desconforto até uma dor intensa e contínua. Alguns tratamentos para o câncer, como a cirurgia e a radioterapia, também podem causar dor. Os indivíduos com câncer freqüentemente temem a dor. No entanto, os pacientes e mesmo os médicos freqüentemente evitam doses adequadas de analgésicos devido aos medos infundados sobre a possibilidade de droga-adição (dependência). A dor do câncer pode e deve ser controlada. Sempre que possível, a dor é mais bem aliviada tratando-se o câncer. Ela pode diminuir quando um tumor é removido cirurgicamente ou quando o seu volume é reduzido através da radioterapia. Entretanto, é freqüentemente necessária a utilização de outros métodos de alívio da dor. Os medicamentos não-opióides (p.ex., acetaminofeno ou antiinflamatórios não-esteróides) freqüentemente funcionam bem. Se eles produzirem o efeito desejado, o médico pode prescrever um analgésico opióide.
Os opióides de ação prolongada são receitados mais freqüentemente por proverem um período mais prolongado de alívio entre as doses e, geralmente, permitirem uma noite de sono mais adequada. Sempre que possível, os opióides devem ser administrados pela via oral. Em alguns indivíduos, como aqueles que não toleram medicações orais, a administração de opióides é realizada através de uma outra via (p.ex., subcutânea ou intravenosa). As injeções podem ser aplicadas em intervalos de algumas horas, mas as aplicações freqüentes podem se tornar incômodas. O uso de uma bomba de infusão contínua pode evitar a freqüência de picadas. A bomba de infusão contínua é conectada a um cateter intravenoso ou subcutâneo. Quando necessário, a infusão contínua pode ser complementada por doses adicionais.
Algumas vezes, o indivíduo pode controlar a liberação do medicamento pressionando um botão. Em circunstâncias pouco usuais, os opióides podem ser administrados diretamente no líquido cefalorraquidiano através de uma bomba de infusão, provendo concentrações elevadas do medicamento no cérebro. No decorrer do tempo, alguns indivíduos passam a necessitar de doses mais elevadas de opióides para controlar a dor, pois o câncer aumentou de tamanho ou porque o paciente desenvolveu tolerância à droga. Contudo, os indivíduos com câncer não devem temer que o medicamento pare de funcionar. Eles também não devem ficar com medo de se tornarem dependentes. No caso do câncer ser curado, a maioria dos indivíduos é capaz de interromper o uso do opióide sem grandes dificuldades. Nos casos em que o câncer é impossível de ser curado, a eliminação da dor é essencial.
Dor Relacionada a Distúrbios Psicológicos
Geralmente, a dor é causada por uma doença e, por essa razão, os médicos buscam inicialmente uma causa tratável. Alguns indivíduos apresentam uma dor persistente sem que haja evidências de alguma doença que possa ser a causa da mesma. Muitos outros apresentam um grau de dor e de incapacitação desproporcional àquele que a maioria dos indivíduos com uma lesão ou uma doença similar apresenta. Freqüentemente, os distúrbios psicológicos são responsáveis por pelo menos uma parte dessas queixas. A dor apresentada pelo paciente pode ter origem predominantemente psicogênica ou pode ser causada por um distúrbio físico e exagerado, tanto em grau quanto em duração, por causa de tensões psicológicas. Mais freqüentemente, a dor de origem psicológica é do tipo cefaléia, lombalgia, facial, abdominal ou pélvica. O fato da causa da dor ser parcial ou totalmente de origem psicológica não significa que ela não é real. A dor psicogênica exige tratamento, que algumas vezes é realizado por um psiquiatra. Como em outros tipos de tratamento, o tratamento da dor psicogênica varia de indivíduo a indivíduo e o médico tentará adequá-lo às necessidades de seu paciente. Alguns indivíduos são submetidos a um tratamento que enfatiza a reabilitação e as psicoterapias. Outros são submetidos a um tratamento medicamentoso ou a outros tratamentos.
Outros Tipos de Dor
Algumas doenças (p.ex., AIDS) podem causar uma dor tão intensa e constante quanto a causada pelo câncer. O tratamento da dor relacionada a essas doenças é praticamente idêntico ao da dor causada pelo câncer. Outros distúrbios podem ou não ser progressivos e a dor é o problema principal. A dor da artrite, que pode ser causada pelo desgaste e destruição das articulações (osteoartrite) ou por uma causa específica (p.ex., artrite reumatóide), é um dos tipos de dor mais comuns. Enquanto define o tratamento da causa subjacente, o médico pode tentar aliviar a dor da artrite com medicamentos, exercícios e outros métodos terapêuticos. Uma dor é considerada idiopática, isto é, de causa desconhecida, quando o médico não detecta evidências de uma doença ou de uma causa psicológica.
Tratamento da Dor
Vários tipos de analgésicos (medicamentos que aliviam a dor) podem ajudar a aliviar a dor e são enquadrados em três categorias: analgésicos opióides (narcóticos), analgésicos não-opióides e analgésicos adjuvantes. Os analgésicos opióides são os medicamentos mais poderosos no combate à dor, sendo mesmo a base do tratamento da dor grave devido a sua grande eficácia.
Analgésicos Opióides
Quimicamente, os analgésicos opióides estão relacionados à morfina, uma substância natural extraída da papoula, embora alguns opióides sejam extraídos de outras plantas e outros sejam sintetizados laboratorialmente. Os analgésicos opióides são muito eficazes no controle da dor, mas apresentam muitos efeitos colaterais. Com o tempo, o indivíduo que utiliza analgésicos opióides pode necessitar de doses mais elevadas. Além disso, no caso de uso prolongado, a sua dose deve ser reduzida gradualmente, para que sejam minimizados os sintomas causados pela abstinência da droga. Apesar desses problemas, os indivíduos que apresentam dores intensas não devem evitar o uso de analgésicos opióides. A utilização adequada desses medicamentos ajuda a evitar efeitos colaterais.
Os vários analgésicos opióides apresentam vantagens e desvantagens diferentes. A morfina, o protótipo desses medicamentos, pode ser utilizada sob a forma injetável, oral ou oral de liberação prolongada. A forma oral de liberação prolongada provê um alívio da dor por um período de 8 a 12 horas e é amplamente utilizada no tratamento da dor crônica. Os analgésicos opióides freqüentemente causam constipação, especialmente nos indivíduos idosos. Os laxantes, normalmente os estimulantes (p.ex., sene ou fenolftaleína) são úteis na prevenção ou no tratamento da constipação. Freqüentemente, os indivíduos que necessitam de doses elevadas de opióides tornam-se sonolentos.
Para alguns, essa sonolência é bem-vinda, mas, para outros, é um efeito indesejável. Os medicamentos estimulantes (p.ex., metilfenidato) podem ajudar o indivíduo a permanecer acordado e alerta. Em alguns casos, os indivíduos com dor apresentam náusea e os analgésicos opióides podem piorá-la. Os medicamentos antieméticos (orais, injetáveis ou sob a forma de supositórios) ajudam a evitar ou a aliviar a náusea. Alguns antieméticos comumente utilizados são a metoclopramida, a hidroxizina e a proclorperazina. Uma dose excessiva de opióide pode causar reações graves, inclusive uma depressão respiratória grave ou mesmo o coma. Esses efeitos podem ser revertidos com a administração do naloxone, um antídoto administrado pela via intravenosa.
Analgésicos Não-Opióides
Todos os analgésicos não-opióides, excetuando- se o acetaminofeno, são antiinflamatórios nãoesteróides (AINEs). Esses medicamentos agem de duas maneiras. Primeiramente, eles interferem no sistema das prostaglandinas, um sistema de substâncias interativas que são parcialmente responsáveis pela sensação de dor. Em segundo lugar, a maioria desses medicamentos reduz a inflamação, o edema e a irritação que freqüentemente circundam uma ferida e pioram a dor. A aspirina, o protótipo dos AINEs, vem sendo utilizada há aproximadamente cem anos. Inicialmente, ela era extraída da casca do salgueiro. Apenas recentemente os cientistas compreenderam o seu mecanismo de ação. A aspirina é administrada pela via oral e provê um alívio moderado da dor que dura de 4 a 6 horas. No entanto, ela causa efeitos colaterais.
A aspirina pode irritar o estômago e acarretar úlceras pépticas. Por afetar a coagulação sangüínea, a aspirina aumenta a propensão de sangramento em todo o organismo. Em doses muito elevadas, pode causar efeitos colaterais muito graves (p.ex., respiração anormal). Um dos primeiros sinais da dose excessiva é o zumbido nos ouvidos (tinido). Os muitos AINEs disponíveis variam quanto à velocidade de ação e à duração de sua ação analgésica. Embora o grau de eficácia dos AINEs seja semelhante, os indivíduos respondem a eles de modo diferente. Por essa razão, um indivíduo pode achar determinado medicamento mais eficaz que outro ou que ele produz menos efeitos colaterais que outro.
Todos os AINEs podem irritar o estômago e causar úlceras pépticas, mas, em comparação com a aspirina, a maioria deles apresenta menor probabilidade de causar esses efeitos colaterais. A administração de um AINE com a alimentação e o uso de antiácidos são medidas que podem evitar irritação gástrica. O misoprostol pode ajudar a evitar a irritação gástrica e as úlceras pépticas, mas ele também pode causar outros problemas, inclusive diarréia. O acetaminofeno é um pouco diferente da aspirina e dos AINEs. Ele também atua no sistema das prostaglandinas, mas em um ponto diferente. Além disso, ele não afeta a coagulação sangüínea nem causa úlceras pépticas ou sangramento. O acetaminofeno é administrado pela via oral ou sob a forma de supositório e seus efeitos geralmente duram 4 a 6 horas. As doses muito elevadas podem causar efeitos colaterais graves (p.ex., lesão hepática).


Analgésicos Opióides
 
Droga

Duração do Efeito

Outras Informações
 
 
Morfina
  Intravenosa ou intramuscular – 2 a 3 horas Via oral – 3 a 4 horas Liberação prolongada – 8 a 12 horas   Começa a agir rapidamente. A forma oral pode ser muito eficaz no tratamento da dor causada pelo câncer  
 
 
Codeína
 
Via oral – 3 a 4 horas
  Menos potente que a morfina. Algumasn vezes, utilizada concomitantemente com a aspirina ou o acetaminofeno  
 
 
Meperidina
  Intravenosa ou intramuscular – cerca de 3 horas Via oral – não muito efetiva   Pode causar crises convulsivas, tremores e espasmos musculares  
 
 
Metadona
  Via oral – 4 a 6 horas, às vezes mais tempo   Também utilizada no tratamento da síndrome da abstinência da heroína  
 
 
Propoxifeno
 
Via oral – 3 a 4 horas
  Geralmente administrado juntamente com a aspirina ou o acetaminofeno no tratamento da dor leve  
 
 
Levorfanol
  Intravenosa ou intramuscular – 4 horas Via oral – cerca de 4 horas   A forma oral é forte. Pode ser utilizado no lugar da morfina  
 
 
Hidromorfona
  Intravenosa ou intramuscular – 2 a 4 horas Via oral – 2 a 4 horas Supositório retal – 4 horas   Começa a agir rapidamente. Pode ser utilizada no lugar da morfina. Útil na dor do câncer  
 
 
Oximorfona
  Intravenosa ou intramuscular – 3 a 4 horas Supositório retal – 4 horas  
Começa a agir rapidamente
 
 
 
Oxicodona
 
Via oral – 3 a 4 horas
  Usualmente, ela é utilizada em combinação com a aspirina ou o acetaminofeno  
 
 
Pentazocina
 
Via oral – até 4 horas
  Pode bloquear a ação analgésica de outros opióides. Quase tão potente quanto a codeína. Pode causar confusão mental e ansiedade, sobretudo nos idosos  


Analgésicos Adjuvantes
Os analgésicos adjuvantes são medicamentos geralmente administrados por outras razões que não a dor. Entretanto, em determinadas circunstâncias, eles podem aliviar a dor. Por exemplo, alguns antidepressivos também são analgésicos inespecíficos e são utilizados no tratamento de muitos tipos de dor crônica, incluindo a lombalgia, as cefaléias e a dor neuropática. Os medicamentos anticonvulsivantes (p.ex., carbamazepina) e os anestésicos locais orais (p.ex., mexiletina) são utilizados no tratamento da dor neuropática. Muitos outros medicamentos são analgésicos adjuvantes e o médico pode sugerir tentativas com medicamentos diferentes para os indivíduos que apresentam uma dor crônica de difícil controle.


Antiinflamatórios Não-Esteróides
     
Aspirina
Trissalicilato de colina magnésica Diclofenaco
Diflunisal
Fenoprofeno
Flurbiprofeno
Ibuprofeno
Indometacina
Cetoprofeno
  Meclofenamato
Nabumetona
Naproxeno
Oxaprozina
Fenilbutazona
Piroxicam
Salsalato
Sulindac
Tolmetina
 
A inflamação é a resposta de proteção do organismo frente a uma lesão. A circulação sangüínea na área lesada aumenta, levando líquidos e leucócitos que isolam o tecido lesado e limpam a área. Esse processo provoca aumento de volume, rubor, calor, sensibilidade e dor. Os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) interrompem a inflamação e diminuem esses sintomas. Tanto os AINEs quanto o acetaminofeno reduzem diretamente a dor e a febre.


   
 

Anestésicos Locais e Tópicos
Os anestésicos locais podem ser aplicados diretamente ou nas proximidades de uma área dolorida, para ajudar a reduzir a dor. O médico pode, por exemplo, injetar um anestésico local na pele antes de realizar uma pequena cirurgia. A mesma técnica pode ser utilizada no controle da dor causada por uma lesão. Quando a dor crônica é causada pela lesão de um único nervo, o médico pode injetar uma substância química diretamente no nervo, eliminando a dor de modo permanente. Os anestésicos tópicos como, por exemplo, uma loção ou pomada contendo lidocaína, são utilizados no controle da dor causada por alguns distúrbios. Por exemplo, determinados anestésicos misturados em um colutório podem aliviar uma dor de garganta. Algumas vezes, um creme contendo capsaicina (substância encontrada na pimenta malagueta) pode ser útil na redução da dor causada pelo herpes zoster, pela osteoartrite e por outras condições.
Tratamentos Não-Medicamentosos da Dor
Além dos medicamentos, muitos outros tratamentos podem ajudar no alívio da dor. Freqüentemente, o tratamento da doença subjacente elimina ou reduz a dor. Por exemplo, a imobilização gessada de uma fratura óssea ou a administração de antibióticos para combater uma inefecção articular ajudam no alívio da dor. Freqüentemente, os tratamentos aplicados diretamente na área da dor, como compressas frias e quentes, são úteis. Algumas técnicas recentes podem aliviar a dor crônica. O ultra-som produz um aquecimento profundo e pode aliviar a dor causada por rupturas ou lesões musculares e por inflamações ligamentares. No caso da estimulação nervosa elétrica transcutânea ( transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS ), uma corrente elétrica de baixa intensidade é aplicada sobre a superfície cutânea. Alguns indivíduos acham que isso alivia a dor.
Na acupuntura, pequenas agulhas são aplicadas em áreas específicas do corpo. O mecanismo de ação dessa técnica ainda é pouco conhecido e alguns especialistas duvidam de sua eficácia. No entanto, muitos indivíduos sentem um alívio importante com a acupuntura, pelo menos durante algum tempo. O biofeedback e outras técnicas cognitivas (p.ex., hipnose ou distração) podem aliviar a dor através da alteração do modo como o individuo concentra sua atenção. Essas técnicas treinam os indivíduos a controlar a dor ou a reduzir o seu impacto. A importância do suporte psicológico para os indivíduos com dor não deve ser subestimada. Como os indivíduos com dor sofrem, eles devem ser observados cuidadosamente, verificando- se a presença de sinais de depressão e de ansiedade que podem exigir o auxílio de um profissional da área da saúde mental.

FONTE: MANUAL MERCK