FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

O ciclo menstrual é o resultado dos eventos coordenados pelo eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano através de mecanismos de retroalimentação e de sua natureza cíclica. Para o melhor entendimento do ciclo menstrual normal, podemos dividi-lo em três fases: Folicular, Ovulação e Lútea. O controle é feito com a participação das gonadotrofinas (FSH e LH), e dos hormônios esteroides ovarianos. Além disso, mais três peptídeos também participam da regulação do ciclo: a inibina, a ativina e a folistatina que regulam a ação e produção do FSH. Por último, há também fatores de crescimento, dos quais o mais importante é o IGF, responsável pela atenuação ou amplificação dos efeitos do LH e FSH. A partir do estímulo feito pela liberação pulsátil do GnRH, as células gonadotróficas da hipófise anterior produzem e secretam os Hormônios Luteinizante (LH) e Folículo Estimulante (FSH). Esses, por sua vez, sofrem influência direta dos esteroides ovarianos (estradiol e progesterona) e pela inibina que modulam a frequência e a amplitude do pulso das gonadotrofinas.

FASE FOLICULAR
A fase folicular inicia-se no primeiro dia da menstruação e dura até o pico do LH, apresentando uma duração média de 10 a 14 dias. Nesta fase um pool de folículos é selecionado para iniciar seu crescimento, sendo que apenas um deles irá completar seu desenvolvimento até atingir a ovulação. É dividida em três estágios. 

FOLÍCULO PRÉ-ANTRAL

A diminuição nos níveis dos esteroides gonadais permite a elevação na secreção de FSH, por um mecanismo de feedback positivo na hipófise. O FSH, por sua vez, em níveis crescentes irá estimular o crescimento folicular até atingir o estágio antral.

FOLÍCULO ANTRAL

Na estrutura folicular pré-antral e antral, as células da teca apresentam os receptores de LH, enquanto as células da granulosa apresentam os receptores de FSH. Em tal situação, o LH estimula a produção de androgênio e o FSH induz a sua  aromatização em estrogênio. O folículo com maior número de receptores de FSH irá se desenvolver e os demais entrarão em atresia. Essa ocorre pela diminuição nos níveis de FSH consequente ao aumento dos níveis de estrogênios (feed back negativo). Os altos níveis estrogênicos intrafolicular do folículo dominante levam a um aumento de receptores de FSH e LH nas células da granulosa. Esse fenômeno irá promover uma melhor resposta do folículo ao pico de LH, responsável pela ovulação. Além disso, o folículo dominante possui maior vascularização, o que possibilita atuação mais eficaz do FSH.

FOLÍCULO PRÉ-OVULATÓRIO
Nessa fase há um aumento na produção de estrogênio, que, em níveis elevados, determina a elevação e pico de LH. O aumento desse hormônio inicia a luteinização da granulosa, que começa a produzir progesterona em baixos níveis, além de, induzir o aumento na síntese de FSH para formação de mais receptores do próprio LH e aumentar a libido devido à maior produção de androgênios pelos folículos atresiados. O pico de LH induz a retomada da meiose do oócito, passando de prófase I para metáfase II. A ovulação ocorre aproximadamente 36 horas após o inicio da elevação do LH e 18 horas após o seu pico.

FASE DE OVULAÇÃO
Há uma distensão do colágeno da parede do folículo devido à ação de enzimas proteolíticas, que, além disso, são responsáveis pela digestão no estigma folicular, o que culmina na ovulação. Os níveis de estradiol caem bastante quando o pico de LH se aproxima, devido aos feedbacks negativos promovidos tanto pela alta concentração de LH quanto de progesterona. Os níveis de FSH que sobem, devido ao estímulo da progesterona, ajudam a liberar o oócito das aderências foliculares, com a conversão de enzimas proteolíticas. Os altos níveis de FSH ainda garantem um bom número de receptores de LH no folículo, permitindo, assim, que a fase lútea seja adequada. 

 FASE LÚTEA

As células da granulosa, nessa fase, apresentam-se aumentadas e amareladas devido ao pigmento luteína. A produção hormonal do corpo lúteo depende da boa quantidade de receptores para o LH, desenvolvidos nas fases anteriores, e do próprio LH. Quando o corpo lúteo apresenta sua maior vascularização, por volta do oitavo ou nono dia, há uma maior disponibilidade de colesterol, que servirá de substrato para a produção de progesterona e estrogênio, pelo próprio corpo lúteo. Os elevados níveis de estradiol, progesterona e inibina, presentes nessa fase, inibem a produção de FSH e LH por feedback negativo pois limitam a produção de GnRH hipotalâmico. Isso ocorre para que não haja uma nova maturação folicular durante o ciclo. Além disso, o estrogênio atua aumentando a quantidade de receptores para a progesterona no endométrio. Caso não ocorra a gravidez, com a diminuição fisiológica dos níveis de LH, a sustentação do corpo lúteo será interrompida, com consequente queda nos níveis de estrogênio e progesterona, seguida da descamação do endométrio. Irá ocorrer atrofia do corpo lúteo devido a ação da prostaglandina F2-α, produzido no ovário. O tempo decorrido entre a ovulação e a menstruação é de 14 dias. Caso se concretize a gravidez, o corpo lúteo recebe o estímulo da gonadotrofina coriônica humana (hCG), secretada pelas células do sincíciotrofoblasto, que age de forma semelhante ao LH, sustentando o corpo lúteo e impedindo a sua involução. Com a manutenção do corpo lúteo, persiste a secreção de strogênio e progesterona, que estimulam o endométrio a se tornar receptivo à implantação embrionária. O hCG sustenta a atividade do corpo lúteo, até que a placenta assuma a produção dos esteroides, em torno da 8a à 12a semana de gestação.
PREPARO ENDOMETRIAL
Para que ocorra a gravidez, é necessário que ocorra também a preparação do endométrio. Assim, o estrogênio e a progesterona têm papel fundamental no desenvolvimento vascular, formação glandular e a manutenção dessas alterações. O endométrio, influenciado por esses hormônios, passa por duas fases: a proliferativa e a secretora.
Fase ProliferativaAo iniciar um novo ciclo, com o primeiro dia do sangramento
vaginal, o endométrio começa a se preparar novamente para
receber um possível embrião. Sob a influência estrogênica o
endométrio, que no início do ciclo tem suas glândulas curtas e estreitas e estroma compacto e com pouca atividade mitótica, passa a apresentar suas glândulas proliferativas, assumindo um espessamento com aspecto denso, no período pré ovulatório.
Fase Secretora
Depois da ovulação, o endométrio passa a ser estimulado, também pela progesterona produzida pelo corpo lúteo. As glândulas tornam-se espiraladas e secretoras, com, uma secreção de glicogênio em seu lúmen, e aumenta a vascularização e edema. Caso a gravidez se efetue, o endométrio desenvolvido se mantem. Se, no entanto, a gravidez não acontecer, o corpo lúteo não mais sustentado pelo LH interrompe a produção de progesterona, levando à descamação do endométrio.

Referência Bibliográfica:
Geber, Selmo Guia de bolso de ginecologia / Selmo Geber, Marcos Sampaio, Rodrigo Hurtado. -- São Paulo : Editora Atheneu, 2013.